妇科完整病历

合集下载

妇科病病历

妇科病病历病人信息：姓名：张某性别：女年龄：35岁婚姻状况：已婚职业：教师主诉：月经不调、腹痛现病史：患者于近三个月来月经周期不规律，间隔时间不一，有时提前，有时延迟，每次经量不多，伴有腹痛症状，疼痛程度轻重不一，但并未影响日常生活。

患者曾尝试过自行调理，但效果不佳，症状并未改善。

既往史：患者无手术史，无重大疾病史。

无过敏史。

个人史：患者平时作息规律，饮食习惯健康，无过度劳累或精神压力。

家族史：患者家族中无相关妇科疾病史。

体格检查：一般情况良好，精神状态正常。

体温、呼吸、脉搏、血压均在正常范围。

腹部无明显压痛，无包块，肝脾未触及。

初步诊断：月经不调伴腹痛辅助检查：患者进行了妇科B超检查，结果显示子宫大小正常，内膜稍厚，双侧卵巢未见明显异常。

血液常规检查显示血红蛋白正常，白细胞计数正常，无感染征象。

诊断依据：根据患者主诉、既往史、个人史、家族史以及体格检查结果，初步诊断为月经不调伴腹痛。

治疗方案：针对患者的病情，综合考虑患者年龄、婚育情况等因素，制定了以下治疗方案：1. 药物治疗：根据患者的月经不调情况，给予口服避孕药物调节月经周期，改善症状。

2. 中药调理：结合中医药理论，开具了逍遥丸，具有活血化瘀、调经止痛的功效。

3. 生活调理：建议患者保持良好的作息习惯，避免过度劳累，合理安排饮食，增加营养摄入。

随访计划：患者将于两周后进行复诊，观察治疗效果。

在此期间，患者需按时服药，遵循医嘱，注意个人卫生，避免性生活，以免感染。

结语：本次病历记录了患者张某的妇科病情况，初步诊断为月经不调伴腹痛。

根据患者的具体情况，制定了针对性的治疗方案，并提醒患者注意生活调理和随访计划。

希望患者能积极配合治疗，早日康复。

中医妇科门诊病历范文

中医妇科门诊病历范文
病历。

患者姓名，李女士。

性别，女。

年龄，35岁。

职业，家庭主妇。

主诉，月经不调、经期腹痛。

现病史，患者自述月经不调已有3个月，经期腹痛伴有头晕、乏力等症状，影响日常生活，遂来就诊。

既往史，未发现有重大疾病史，无手术史，无药物过敏史。

个人史，平素体质较弱，易感冒，饮食规律，睡眠不足。

家族史，无遗传病史。

体格检查，患者面色苍白，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。

辅助检查，血常规、B超、内分泌检查等。

诊断，中医诊断为月经不调、经期腹痛。

治疗方案，中药调理，针灸治疗。

处方，当归、川芎、熟地、白芍、茯苓、丹参等。

治疗过程，患者按时服用中药，每周接受一次针灸治疗，连续治疗2个月后，月经恢复正常，经期腹痛明显减轻，头晕、乏力等症状消失。

随访，患者康复出院，随访3个月，未见复发症状。

总结，中医治疗妇科疾病有其独特优势，患者在配合下取得了良好疗效。

希望患者继续保持良好的生活习惯，预防疾病的复发。

医师签名，日期，20XX年X月X日。

以上是一份典型的中医妇科门诊病历范文，患者因月经不调、经期腹痛等症状前来就诊，经过中医的治疗方案，患者取得了良好的疗效，康复出院后也未见复发症状。

这充分展示了中医在妇科疾病治疗中的独特优势，也为其他患者提供了借鉴和参考。

希望更多的患者能够重视中医治疗，找到适合自己的治疗方案，早日康复。

临床妇科完整病历范文

临床妇科完整病历范文
一、病史
1.1 主诉
详细记录患者主诉症状及症状持续时间。

1.2 现病史
详细记录患者此次疾病起病情况、症状及体征变化过程。

1.3 既往史
记录患者既往疾病史、手术史、外伤史、输血史等。

1.4 月经史及生育史
记录患者初潮年龄、周期、持续时间、量及经期是否伴有痛经等,生育史包括分娩次数、流产次数等。

1.5 家族史
记录患者直系亲属是否有相关遗传性疾病。

1.6 个人史
记录患者的生活习惯、工作环境等。

二、体格检查
2.1 一般情况
记录患者体态、营养状况、发育情况、神志等。

2.2 专科检查
包括腹部检查、盆腔检查(外阴、阴道、宫颈、宫体、附件等)、乳房检查等。

三、辅助检查
3.1 实验室检查
如血常规、肿瘤标志物等。

3.2 影像学检查
如超、、等。

3.3 病理检查
记录活检或手术标本的病理结果。

四、诊断分析
4.1 临床诊断
根据以上资料综合分析得出临床诊断。

4.2 诊断依据
列出支持该诊断的主要依据。

五、治疗计划
5.1 治疗原则
根据患者病情制定治疗原则。

5.2 具体治疗
包括药物治疗、手术治疗、放射治疗等。

5.3 治疗预防及并发症处理
对可能出现的并发症及处理方法做出评估。

六、随访计划
制定患者出院后的随访计划。

七、医嘱
开具医嘱,包括检查、治疗等。

八、签名及日期
书写医生签名及开具病历日期。

妇科大病历范文

妇科大病历范文之杨若古兰创作**病院手术记录姓名：*** 年龄：35岁性别：女手术日期：临床诊断：1、手术前左附件肿物性质待查：畸胎瘤？2、慢性宫颈炎手术后：1、左卵巢囊性良性畸胎瘤2、慢性宫颈炎麻醉方法：连硬外麻醉医师：*** 输血量：0手术名称：左卵巢囊肿剔除术手术医师：*** *** *** 手术护士：***手术时间：开始9 点分终了10 点5 分共用1 小时5 分钟手术经过：麻醉成功后，取仰卧位，惯例消毒手术野，铺无菌巾单，于下腹正中作一长约12cm纵形切口，梭形切除原手术疤痕，逐层开腹，电凝止血，洗手入盆腹腔探查：子宫前位，大小正常，质中，活动可，左卵巢增大别构成5×6×5cm3偏囊性肿物，沉甸感，概况光滑，活动可，右卵巢约2×1×2cm3大小，部分手术性缺如，双输卵管正常，考虑做左卵巢畸胎瘤，逐行左边肿物剔除术.徒手托出肿物，纱垫呵护四周组织，近找出肿物与正常卵巢分界，沿血管较少区弧形切开卵巢皮质，提起切缘，沿其与囊肿壁间隙钝性慢慢将肿物剥除，送冰冻为良性畸胎瘤.妥当出血，用3/ 0肠线间断缝合基底部，剩于卵巢其边沿连续锁扣式缝合以重建卵巢.查各创面无活动性出血，盐水清洗腹腔，置生物蛋白胶于创面处，清点纱布器械对数无误，逐层关腹.术中出血50ml，生命体征平稳，尿管肠，色清，麻醉满意，手术顺利，安返.标本肉眼所见：剔除之肿物5×6×5cm3大小偏囊性，概况光滑，切开内见油脂及毛发签名：妇科手术记录手术日期××年×月×日开始时间×××结束时间×××全程时间×时×分术前诊断：阴道前壁膨出术中诊断：阴道前壁膨出手术名称：阴道前壁修补术手术者：×××助手：××，×××护士：×××麻醉方式：硬腰联合手术经过：体位：膀胱截石位皮肤消毒：0.5％碘伏切口部位、方向、长度：无引流材料名称：导尿管数目：1根放置部位：膀胱送验标本名称：阴道壁术顶用药（麻醉药品除外）：×××输血：×××患者麻醉成功后取膀胱截石位，惯例消毒阴部皮肤，铺无菌巾单，安插术野.金属导尿管排空膀胱，唆使膀胱附着点.鼠齿钳夹持宫颈向下牵引，于宫颈前缘、阴道壁及两侧结缔组织内注入1:20万肾上腺素溶液.电刀于膀胱附着点下方做“⊥”型切开，达宫颈侧缘阴道壁.钝性分离其下筋膜及膀胱间疏松结缔组织，剪除多余的阴道前壁.3/0薇乔线2个荷包缝合膀胱筋膜，处女膜外缘2/0薇乔线间断“8”字缝合.阴道壁成形后阴道内塞入碘仿纱布2块.清点纱布、器械无误后，术毕.术程顺利，术中麻醉满意，血压平稳，术中导出尿液约400ml，色清，术中出血不多，补液1500ml，术后安返病房，剪除的阴道壁组织送病检.妇科手术记录姓名×××性别×病区××床号××住院号××××××手术日期××年×月×日术前诊断：子宫肌瘤CIN1 术中诊断：子宫肌瘤CIN1 手术名称：全子宫切除术手术医师：×××助手医师：×××麻醉方式：全麻手术经过：麻醉成功后，患者取仰卧位，腹部惯例消毒铺巾后，取下腹正中纵切口长约10CM，顺次切开皮肤，皮下组织,，剪开筋膜，切开腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌，打开腹膜，流露腹腔.洗手探查：见子宫如男拳大小，前壁，后壁及右宫角有多个肌瘤，大者4*3CM，小者如蚕豆大小，双侧附件无明显异常.两把长弯分别钳夹两宫角上提子宫，围垫纱布：1.处理圆韧带：流露左边圆韧带，两把中弯钳夹左圆韧带，钳间切断，7号丝线缝扎残端.同法处理右边圆韧带. 2.处理附件：流露左边附件，中弯钳夹左输卵管峡部和左卵巢固有韧带，钳尖达阔韧带无血管区，切断.7号丝线双重缝扎残端.同法处理右边附件. 3.下推膀胱：剪开膀胱腹膜返折，下推膀胱至宫颈外口下. 4.处理子宫血管：钳夹切断左宫旁疏松组织，流露左边子宫血管，钳夹切断.7号丝线双重缝扎残端.同法处理右边子宫血管. 5.处理宫骶韧带：流露宫骶韧带，紧贴宫颈钳夹切断左宫骶韧带.7号丝线缝扎残端.同法处理右边宫骶韧带. 6.处理主韧带：流露左边主韧带，一把COCOL钳垂直钳夹切断左主韧带.7号丝线缝扎残端.同法处理右边主韧带. 7.环切阴道壁：一块干纱布围垫宫颈，于宫颈前壁纵行切开宫颈至宫颈外口.两把组织钳钳夹宫颈外口断端，环形剪开阴道穹隆.组织钳钳夹阴道残端，0.5％活力碘消毒残端，并填入阴道. 8.缝合阴道残端：1号Dtxon线连续褥式缝合阴道残端，两侧韧带残端分别缝于阴道残端两侧.4号丝线间断缝合宫颈筋膜. 9.盆腔腹膜化：1号丝线间断缝合后腹膜，残端包埋于后腹膜外.术毕，清理盆腔，清点纱布及器械无误，惯例关腹，顺次缝合筋膜，皮下组织，皮内缝合皮肤.术后取出阴道内纱布.手术经过顺利，术中出血约**ML，输液**ML，导尿**ML.术中麻醉后果好.术后病人清醒，安返病房.术后剖视子宫，见子宫内包块成旋涡状，内膜无明显异常，给家属过目后送病检.妇科手术记录姓名：XXX 性别：女科室：妇床号：37 床住院号：575000 时间：****年**月** 术前诊断：后天性无阴道、始基子宫术后诊断：后天性无阴道、始基子宫手术方式：乙状结肠代阴道术手术者：XXX、XX 助手：XXX、XXX、XXX、护士1人麻醉液：腰麻液麻醉医师：XXX 麻醉方式：腰硬联合麻醉成功.摆放膀胱截石位.惯例消毒、铺巾、护皮.取下腹正中切口长约12cm，逐层开腹.探查：盆腔底腹膜镰形增厚皱襞，两侧延续连接梭性实性始基子宫（左边约2cm×1cm×1cm大小，右边约1cm×1cm×0.5cm大小），子宫外侧连接正常解剖结构的输卵管及卵巢.乙状结肠系膜反面浆膜与左边盆壁腹膜呈膜性粘连，乙状结肠供应血管分布略有变异.操纵：①分离乙状结肠系膜反面粘连延展系膜；试牵乙状结肠近端(CD)可达耻骨联合缘.展露乙状结肠系膜，对光反面观测其血供正常解剖分布略变异；根据乙状结肠动脉分布情况，标识表记标帜预取的所需肠段约14cm；②取肠段：试钳阻断乙状结肠动脉、左结肠动脉降支及乙状结肠直肠动脉的吻合支，确定拟切断肠管处血供良好；扇形剪开肠系膜腹膜；切断相干吻合支，缝扎；游离吻合口处系膜(1cm)；切取、游离所需乙状结肠段长约15cm待用；消毒，分两层惯例吻合乙状结肠，吻合口容拇指腹(2+cm)；缝闭肠系膜两面；缝闭AB端并包埋；③造穴成型阴道：展露前庭,可见完好痕迹处女膜，于该处作U型切口，钝锐性分离出现生理穴道间隙；扩延穴道容3指(6.0cm)，上达盆底腹膜.上下结合顺利贯通穴道, 定向下牵CD端肠段入穴达前庭处女膜缘；游离缘位于右边，系膜缘位左边；④缝闭系膜蒂缘于盆底腹膜并腹膜化,以防内疝构成.缝闭乙状结肠系膜腹反面.冲洗清理腹盆腔.清点器械、纱布无误，逐层关腹.⑤2-0 Dexon定向间断缝合CD缘于处女膜环地位；清理“阴道”，容3指(6cm)松，深>12cm；填压油纱;置12号Foley尿管；7号丝线U字缝阻大阴唇及纱布卷1针；肛诊:（—）.手术顺利，麻醉后果良好，血压平稳，术中出血约100ml，尿液200ml，淡黄清亮.补液15000ml，术后血压100/60mmHg，患者安返病房.标本检查：无.妇科手术记录姓名：XXX 住院号：****** 时间：****年**月**日术前诊断：子宫脱垂(II度轻)、膀胱重度膨出、宫颈耽误症、原发性高血压、冠芥蒂术后诊断：子宫脱垂(II度轻)、膀胱重度膨出、多发子宫肌瘤、宫颈耽误症、原发性高血压、冠芥蒂手术方式：经阴全子宫切除术+阴道前后壁修补术手术者：XXX 助手：XXX、XX、实习同学一人麻醉剂：1%利多卡因等麻醉医师：XXX等硬膜外麻醉成功后，患者取膀胱截石位，惯例消毒外阴、阴道术野，铺巾，护肛，导尿.钳夹宫颈前唇，阴道壁粘膜下打针10%催产素盐水50ml，上自尿道下沟，下至膀胱宫颈附着处稍下方倒三角形切除部分阴道前壁组织，并向后环形切开阴道侧壁及后壁，分离膀胱宫颈间隙推开膀胱.钳夹宫颈后唇，分离直肠宫颈间隙推开直肠.腹膜外流露骶韧带，钳夹、切断，10号线、7号线双重缝扎.腹膜外流露主韧带，分次钳夹、切断，10号线、7号线双重缝扎，留7号线备用.钳夹、切断、10号线、7号线双重缝扎子宫血管.打开膀胱子宫返折腹膜和子宫直肠返折腹膜，正中缝线标识表记标帜.向两侧扩大腹膜切口，将宫体翻出，沿子宫左旁分次钳夹、切断左边卵巢固有韧带、输卵管、圆韧带及宫旁组织，10号线、7号线双重缝扎各断端，留10号线备用.同法处理右边，切下子宫.检查双侧卵巢均正常，已萎缩.4号线连续缝合盆底腹膜，将各韧带残端置于腹膜外.双侧各韧带残端所留缝扎线对应打结.钝性+锐性分离阴道壁两侧至3点、9点，以4号线从膀胱后壁两侧缘荷包缝合及间断U型缝合使膀胱恢复生理地位.修剪阴道前壁多余组织，以2/0可接收线缝合阴道壁.沿阴道后壁粘膜边沿切开，分离阴道壁与直肠之间隙约至深6cm，正中剪开，两侧流露出肛提肌断端，以7号线对应缝合两侧肛提肌断端，剪除部分阴道后壁组织，以2/0可接收线缝合阴道壁及皮下组织.2/0可接收线皮内缝合皮肤.插无菌Foley尿管.阴道内填塞纱布一块.术后肛诊未及异常.手术顺利，出血约300ml，输血400ml，麻醉后果可.术中导尿2次，尿色清，量约300ml，术后血压14/9Kpa.术后送病人安返病房. 术后剖视子宫，切面肌层均质，宫腔内膜光滑，宫底有3×4×3cm大小肌瘤，切面成旋涡状，另有3个直径1cm摆布小肌瘤，已萎缩.术后标本送病理检查.妇科手术记录手术记录科室** 病房** 床号** 住院号** 姓名** 性别** 年龄** 时间** 术前诊断：子宫肌瘤记录时间** 术中诊断：子宫肌瘤手术名称：全子宫切除术手术大夫** 助手大夫** 器械护士** 麻醉方法：连硬外麻麻醉师** 手术经过：1.患者取仰卧位，惯例消毒腹部手术野、铺巾.取腹部纵切口，逐层切开腹壁进入腹腔. 2.探查：子宫稍大，外形尚规则，宫体左边壁近宫底部肌瘤，增大约16×15cm大小，向左边阔韧带内生长，与肠管有多处粘连，双侧输卵管、卵巢未见明显异常，手术行全子宫切除术. 3.分离肌瘤与肠管粘连，钳夹、切断、缝扎左边子宫圆韧带，沿肌瘤概况打开阔韧带，钝锐性分离肌瘤与四周组织，留意勿损伤左边输卵管，流露肌瘤蒂部，钳夹、切断、缝扎，行肌瘤切除. 4.提起子宫，大纱垫排开肠管. 5.钳夹、切断、缝扎右边子宫圆韧带. 6.钳夹、切断、缝扎左边输卵管峡部与作卵巢固有韧带，同法处理对侧. 7/.打开膀胱子宫腹膜返折，下推膀胱. 8.分离子宫旁疏松结缔组织，流露子宫血管，平子宫峡部钳夹、切断、缝扎左边子宫动静脉，同法处理对侧. 9.紧贴子宫钳夹、切断、缝扎左边子宫主韧带，同法处理对侧. 10.紧贴子宫钳夹、切断、缝扎左边子宫骶韧带，同法处理对侧. 11.沿阴道穹隆顶端环切，行子宫切除，断端以络合碘棉球消毒3次，以1/0可接收线连续缝合阴道残端.残端两侧分别与同侧子宫主骶韧带残端缝合加固. 12.结扎出血点，左边阔韧带创面行止血纱2块及止血海绵2块压榨止血，检查创面无渗血，盆腔腹膜化. 13.清理腹腔，清点器械、纱布无误，惯例关腹. 14.术中患者生命体征波动，手术经过顺利，麻醉后果满意，术中出血约100ml. 15.切除物给家属过目送病检.剖视标本：子宫稍大，左边壁肌瘤，剖面见旋涡状结构，内膜光滑.妇科手术记录姓名：*** 性别：女年龄：**岁术前诊断：后天性无阴道无子宫拟施手术：乙状结肠代阴道成形术术后诊断：后天性无阴道无子宫手术大夫：*** 第一助手：*** 第二助手：*** 麻醉方法：手术过程：1.取膀胱截石位，麻醉成功后，惯例消毒皮肤及外阴，铺巾，流露手术野，上导尿管，分离腹直肌，游离腹膜外脂肪，剪开腹膜，打开腹腔. 2.术中见子宫缺如，双侧输卵管及卵巢未见异常，左边附件与乙状结肠系膜粘连，钝性分离粘连，创面电凝止血，盆腔无积液及其它粘连. 3.测量乙状结肠系膜长度和盆腔深度，估计所取乙状结肠长度18cm,在乙状结肠与直肠远端部缝二针作为标识表记标帜，为所取肠段的远侧端，由此向上取18cm，再缝一针作为标识表记标帜，为所取肠段的近侧端. 4.观察所拔取肠段肠管盲端与系膜血管搏动良好，保存乙状结肠动脉骨干，于造取肠段的远侧端缝线标记处自乙状结肠动脉根部切口系膜的摆布处结扎脉根部终末支及其系膜中的小血管.同法切开近侧端肠系膜，结扎切断在结肠动脉降支及其系膜间的小血管.在切取肠段的两切点处，游离乙状结肠肠管各约2-3cm长，分别于此两切点各钳夹两把查肠钳，于两钳之间切开肠管，消毒肠腔. 5.切取肠段的远侧端用1#丝线间断缝合封闭，并保存缝线以作牵援用.其近侧端用1#丝线连续缝合封闭，以备阴道用. 6.分别用4#丝线荷包缝合保存肠管的两断端，分别放置肠道吻合器安装，固定吻合肠管，吻合口渗血处1#丝线间断缝合，检查吻合良好. 7.于阴道前庭凹陷处，相当于处女膜环部V形切口，切开黏膜并向上游离，分离尿道，膀胱与直肠间隙，中转盆腔腹膜处，于痕迹子宫结节下方横形切开盆底腹膜约6cm，在阴道造穴顶用卵圆钳向上顶，使上、下相连，并扩大通道可容三横指. 8.将切取肠段远侧端牵引缝线下置阴道口，于缝线下约0.5cm 处切断肠管缝合封闭端，用1#丝线分别于上、下、左、右四点，绝对应缝合阴道穴口与结肠断端.同法缝合其余部分.术后缝合处无出血，保存所有的缝合丝线尾部，盆底腹膜切口与乙状结肠前后摆布，用1#丝线各间断固定一针，再用1#丝线连续缝合肠系膜前后叶腹膜，并固定游离下置的乙状结肠系膜和后腹膜，将切取肠血管，近侧端固定于相当于骶岬处的后腹膜上. 9.用甲硝唑溶液冲洗代阴道的肠腔，然后用反士林碘仿纱布和硅胶管制成的阴道横置于阴道内，再将所保存的丝线置上、下、左、右，绝对应打结，再包裹凡士林纱布、硅胶管，接引流袋，置正敷料. 10.检查吻合肠管，血运良好，清理腹腔.于肠管吻合处放置引流管，经腹腔引流，清点器械纱布无误后逐层关腹，固定引流管. 11.手术经过顺利，术中麻醉后果可，失血约600ml,补液约3000 ml,尿色清亮，量约200 ml，生命体征平稳，术毕安返病房.妇科手术记录手术记录科别：妇科住院号：****** 日期：**年**月**日姓名：*** 性别：女年龄：43岁术前诊断：子宫腺肌病，子宫肌瘤术后诊断：子宫腺肌病，子宫肌瘤手术名称：阴式子宫切除术手术大夫：*** 助手：*** 手术日期：*年*月*日*时*分麻醉方式：硬膜外麻醉麻醉者：*** 手术经过：麻醉成功后患者取截石位于手术台上，惯例消毒外阴、阴道，铺无菌巾.用金属导尿管导尿，阴道拉钩拉开阴道，见宫颈下唇轻度糜烂，宫颈钳钳夹宫颈并向外牵拉，于阴道前壁的膀胱沟下弧形切开阴道壁，两侧达侧穹隆，分离膀胱与阴道间隙，上推膀胱达膀胱子宫反折处，打开反折腹膜，置拉钩于腹膜腔，牵开切口；将宫颈向前上方牵引，在阴道后壁与宫颈接合处环行切开阴道壁，两侧与前壁切口相连，分离宫颈与直肠间隙，打开后穹隆的腹膜，向两侧扩大切口，置拉钩，牵开切口.Ligasure钳夹左边主骶韧带，闭和血管，切断.Ligasure钳夹左边子宫动静脉，闭和血管，切断.同法处理右边.将宫体自后穹隆牵出.Ligasure钳夹右边输卵管根部、卵巢固有韧带、闭和血管，切断.钳夹右圆韧带，闭和血管，切断.同法处理左边.子宫如60+天妊娠样大小，概况见多个结节，质硬，直径约1—2厘米，双侧附件未见异常.剖开子宫，见内膜欠光滑，前壁增生明显，无肌层侵润，查无出血.清点器械敷料如数.0/1号可接收线同时缝合盆腔腹膜及阴道壁.碘伏纱布2块阴道填塞压榨.术中麻醉满意，血压平稳，出血约80ml，输液1500ml，置入弗雷氏尿管，尿液清.术后标本送病理.妇科手术记录手术记录科别：妇科住院号：****** 日期：**年**月**日姓名：*** 性别：女年龄：28岁术前诊断：腹膜后盆腔包块术后诊断：腹膜后表皮样囊肿手术名称：腹膜后囊肿剥除术手术大夫：*** 助手：*** 手术日期：*年*月*日*时*分麻醉方式：硬膜外麻醉麻醉者：*** 手术经过：患者麻醉成功后平卧位于手术台上,惯例消毒手术野，铺无菌单.取耻骨联合上横切口长约8cm，切开皮肤、皮下脂肪，剪开腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌，剪开腹膜探察：子宫正常大，概况光滑，双侧附件未见明显异常.右边子宫骶骨韧带前下方扪及囊性肿块，肿块大部及下界突向阴道与直肠间隙，鸿沟清不活动，因肿块地位较深，没法完好分离取出，决定行包块中、上部分钝性分离后切开囊壁，将囊内灰白色黏稠脂样物吸尽（量约200 ml）后，钝性将囊壁完好分离剥除.冰冻病理：腹膜后表皮样囊肿.温盐水冲洗腹腔，查无活动出血，1/0肠线8字缝合关闭囊腔，术中肛诊检查直肠黏膜光滑无异常.核对器械敷料无缺后逐层关腹，术中血压平稳，出血约50ml，尿管通畅，色淡黄量约200ml.术中输液1000ml 妇科手术记录姓名：XXX 时间：****年**月**日历时360分钟术前诊断：卵巢癌、直肠癌术后诊断：卵巢癌黏液性囊腺癌（IIIc期）、直肠低分化腺癌手术方式：双侧附件切除+大网膜切除术+直肠癌根治术手术者：XXX、XXX（普内科）助手：XX、XXX、XXX、护士等麻醉剂：安氟醚麻醉医师：XXX等取平卧位，复合引诱，气管插管成功，施行全麻，麻醉成功后，惯例消毒、铺巾、护皮，切除下腹正中左旁刀口疤痕长约14cm，逐层切开腹壁.探查：见腹膜与大网膜部分粘连，分解粘连.淡黄色腹水约400ml.探查右结肠沟、肝、膈、脾、左结肠沟、肠管概况脏、壁层腹膜无异常，大网膜多枚实性结节，直径0.5cm～2cm.腹主动脉旁淋凑趣无肿大.子宫缺如.双侧卵巢囊实性包块，右边约20cm×15cm×12cm大小；左边约12cm×10cm×8cm大小，包膜局部有破裂约5cm，四周无明显粘连.双侧输卵管未见异常.直肠与乙状结肠交界处及一5cm×4cm×4cm大小质硬实性包块，乙状结肠与直肠间挛缩成角明显.决定行双侧附件切除+大网膜部分切除术并请普内科医师台上会诊.操纵：双附件切除术：穿刺抽吸右卵巢肿瘤囊性区，吸出约1500ml暗红色液体，减张后提出腹腔.打开右边骨盆漏斗韧带，高位钳、断、扎、缝扎卵巢血管，切除右边卵巢肿瘤及输卵管，送冰冻病理检查，缝扎断端.同法切除左边附件.大网膜切除术：沿横结肠由左至右分次钳、断、扎大网膜根部，切除大网膜.快速病理报为：“右卵巢癌黏液性囊腺癌”.直肠癌根治术：请普内科XXX副主任医师、XXX主治医师上台会诊，游离乙状结肠与直肠上段，切取直肠包块概况部分组织送冰冻检查，快速病理报为：直肠旁低分化腺癌.台下收罗家属定见，同意切除肠道癌块，行骶前直-结肠吻合术，并签字为据.分离直肠侧窝及骶前间隙，清除淋巴脂肪组织.距肿瘤外5cm选定吻合口，打开响应肠系膜，结扎响应血管.游离吻合口处1cm肠壁，与选定点切断肠管，切除肿瘤，消毒断端.患者摆放膀胱截石位，由肛门送入CDH33肠吻合器，惯例吻合断端.台下检查切缘肠环完好.检查无活动出血，5%GS 反复冲洗腹腔，间断缝合后腹膜与直肠浆膜.清点纱布器械无误，逐层关腹.腹腔内留置引流管一根，骶前留置腹膜外引流管一根.手术顺利，麻醉满意，血压平稳，出血约500ml，持续导尿清.补液3250ml，血浆250ml，红细胞2u.术后血压120/70mmHg，患者送至苏醒间，苏醒后安返病房.标本检查：卵巢肿瘤、大网膜大体如术中所述，直肠剖视见粘膜有一2cm×2cm大小火山口样溃疡，质硬，达浆膜层.肠切缘分别送检.妇科手术记录姓名：XXX 性别：女科室：妇科室：加3 住院号：****** 时间：****年**月**日术前诊断：卵巢癌Ⅲ期术后诊断；卵巢癌Ⅲ期手术方式：全子宫+双附件+腹膜内双侧盆腔淋凑趣清扫+大网膜+阑尾切除术手术者：XXX 助手：XXX、XXX、XX、护士1人麻醉剂：全麻液等麻醉医师：XXX等麻醉方式：全麻麻醉成功后患者取平卧位，惯例消毒、铺巾、护皮，取下腹部左旁正中切口长约16cm，逐层开腹至腹腔.吸出淡黄色浑浊腹水约3000ml.探查：子宫正常大，质韧，包裹于右卵巢肿瘤间，后壁与直肠前壁粘连；右边卵巢一囊实性菜花样包块约10×10×10cm大小，无明显包膜，质脆，与阔韧带后叶、右边盆壁及后穹隆粘连；左边附件囊实性包块4×3×3cm；壁层腹膜增厚，大网膜概况可探及数个灰白色结节，约0.2—0.5cm大小；乙状结肠脂肪垂及直肠前壁有粟粒样结节，膀胱后壁片状侵润，其余肠管及胃、肝脏、脾脏、膈肌未探及异常，腹主动脉旁未触及明显肿大淋凑趣.安顿主动拉钩，悬吊膀胱，排垫肠管.子宫+附件切除：钝性分离右边卵巢包块四周粘连，游离、高位钳、断、扎右边漏斗韧带，钳、断、扎输卵管及固有韧带，切下包块送检快速病理，提示腺癌；分别钳、断、扎双侧圆韧带及左边漏斗韧带，剪开阔韧带腹膜；，钳、断、扎双侧骶韧带；剪开前反折腹膜，下推膀胱，分别钳、断、扎双侧子宫血管及主韧带，环切阴道穹窿，切除子宫.断端消毒，以1-0Dexon线连续锁边缝合阴道壁.剥除乙状结肠脂肪垂包块，细丝线缝扎创面.腹膜内双侧盆腔淋凑趣清扫术：流露左边髂血管区顺次清除髂总、髂外、腹股沟深、髂内、闭孔窝四周脂肪淋巴组织；同法处理右边；双侧淋凑趣明显肿大.查无活动出血，间断缝合后腹膜.大网膜部分切除术：提出大网膜，沿横结肠由右至左分次钳、断、扎大网膜根部，切除大部分大网膜.阑尾切除术：提出阑尾，分次钳、断、扎阑尾系膜，7号线于阑尾根部结扎，切除阑尾.石碳酸、酒精、生理盐水棉球顺次消毒残端，4号丝线荷包缝合包埋残端，间断缝合2针加固.检查无活动出血，残存癌灶小于0.5cm，蒸馏水反复冲洗腹腔.清点纱布器械无误，逐层关腹.腹腔留置引流管一根.手术顺利，麻醉满意，血压平稳，出血约150ml.持续导尿色清.补液3000ml，输红细胞2单位.术后血压100/60mmHg.标本检查：大体病理如上所述.送病理.妇科手术记录姓名：XXX 性别：女科室：妇科床号：16 住院号：575144 时间：****年**月**日术前诊断：左边输卵管卵巢囊肿宫颈残端肌瘤术后诊断：左边输卵管卵巢囊肿宫颈残端肌瘤手术方式：盆腔粘连分离术、宫颈残端切除术、右附件切除术、大网膜部分切除术手术者：XXX 助手：XX、XXX、XXX、护士1人麻醉剂：腰麻液等麻醉医师：XX 麻醉方法：腰硬联合麻醉成功后患者取平卧位，惯例消毒、铺巾、护皮，切除下腹正华夏刀口疤痕长约12cm，逐层开腹.探查：大网膜与腹膜广泛粘连，切除部分大网膜后，见盆底宫颈残端地位上方偏左突起一质硬包块，固定，向下方耽误至全部盆底深处，向前方突起与膀胱后壁粘连固定，共约10cm×8cm×19cm大小.右卵巢约4cm×2cm×0.5cm大小，萎缩状，伏于肿瘤概况，与右输卵管、四周肠管粘连固定；左卵巢较正常略小，与左输卵管粘连固定于肿瘤后下方.鉴于盆腔粘连严重，患者已48岁，拟行双侧附件切除，但台下收罗家属定见，请求保存一侧附件.拟行宫颈肌瘤挖除、宫颈残端切除、右附件切除术.放置拉钩、悬吊膀胱、排垫肠管.钝、锐性分离右附件四周粘连，钳、断、缝扎、重扎右边骨盆漏斗韧带.分离左附件与肿瘤间粘连，使之游离，钳、断、缝扎、重扎远侧左卵巢固有韧带及输卵管.钳、断、缝扎双侧圆韧带.钳、断、缝扎双侧部分阔韧带组织、钳、断、缝扎双侧子宫血管.切开肿瘤概况腹膜，沿间隙钝、锐性分离使肿瘤上方、后方游离.分离肿瘤前方与膀胱后壁间隙时，见膀胱后壁血管迂曲粗大，试行分离即出现大量出血.遂立即填压纱布止血，同时向上耽误刀口至脐上3cm，流露腹主动脉下端，用手压榨阻断腹主动脉血流并计时.盆腔出血明显减少，敏捷分离肿瘤与膀胱及盆底间隙，分两块切除全部肿瘤送冰冻病理检查，切除右附件，分别钳、断、缝扎双侧宫颈主韧带，切除残留宫颈，阴道残端消毒后以1/0Dexon线连续锁边缝合，局部加强缝合.钳、缝扎膀胱后壁、盆底出血点，无明显出血后放开腹主动脉（阻断时间共约20分钟），查盆底肿瘤剥离面仍有渗血，多点缝扎止血.病理报为：（宫颈）平滑肌瘤，局部细胞丰富.查无活动出血，清点纱布器械无误，连续缝合后腹膜，包埋各残端，并将左附件悬吊于侧盆壁.再次清点纱布器械无误，逐层关腹.手术较困难，。

妇科门诊病历书写范文模板

妇科门诊病历书写范文模板
妇科门诊病历书写是一项非常重要的医疗工作，因为它能够记录患者的病情、病史、诊断和治疗方案，为后续的医疗工作提供重要的参考依据。

以下是一个妇科门诊病历书写范文模板，供您参考：
妇科门诊病历
患者姓名：XXX
性别：X
年龄：XX岁
就诊日期：XXXX年XX月XX日
主诉：月经不规律，下腹部疼痛。

现病史：患者自述月经周期不规律，伴有痛经和下腹部疼痛。

曾有过盆腔炎病史，经过治疗已痊愈。

无其他慢性疾病史。

体格检查：体温正常，心肺听诊无异常，腹部平坦柔软，无压痛和反跳痛。

妇科检查显示子宫正常大小，附件区无异常。

实验室检查：血尿常规、肝肾功能、血糖血脂等检查结果正常。

性激素六项检查结果显示雌激素水平偏低。

初步诊断：月经不调，痛经。

治疗建议：药物治疗，调节月经周期，缓解痛经症状。

建议定期复查性激素水平，监测排卵情况。

注意事项：注意饮食营养均衡，保持良好的作息时间，避免过度劳累和精神压力。

如有不适，及时就诊。

医生签名：XXX
以上是一个妇科门诊病历书写范文模板，您可以根据实际情况进行修改和调整。

妇科病历书写范文

妇科病历书写范文病历。

姓名，张三性别，女年龄，35岁职业，家庭主妇。

主诉，不规则阴道出血半年，伴有下腹部疼痛。

现病史，患者半年前出现不规则阴道出血，不伴有明显的诱因，每次出血量不多，但持续时间较长，伴有下腹部隐痛，不适程度可忍受，无放射痛。

未就诊前未予治疗。

近1周来下腹部疼痛加重，伴有恶心，食欲下降，体重减轻2公斤。

无头晕、头痛、乏力等不适。

既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。

否认手术史、输血史、药物过敏史等。

个人史，否认吸烟、饮酒史，月经初潮年龄18岁，周期28-30天，经量中等，经期5-7天，无月经不规则史。

家族史，否认遗传性疾病史。

体格检查，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，全身皮肤无黄染，无皮疹、出血点。

查体，生命体征，体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。

颈软，无抵抗，气管居中。

心肺听诊未见异常。

腹部，腹壁柔软，未见膨隆，肝、脾未及，移动性浊音阴性，压痛点，无压痛。

双下腹部无包块，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性。

肠鸣音正常。

双下肢无水肿。

辅助检查，血常规，WBC 7.5×10^9/L，RBC 4.2×10^12/L，Hb 120g/L，PLT 200×10^9/L。

肝肾功能、凝血功能、电解质、尿常规等检查未见明显异常。

B超，宫颈、宫体大小、形态正常，宫腔内未见异常回声，双附件未见明显异常。

盆腔腔内见一囊性回声区，大小约6×5cm，边界清晰，内部见分隔，后方回声增强。

子宫内膜厚度约0.6cm。

CT检查，盆腔腔内见一囊性占位，CT值约20Hu，增强后实性部分CT值约90Hu。

诊断，1. 子宫内膜异位症；2. 子宫内膜息肉。

治疗方案，予以宫腔镜下宫腔镜手术取出子宫内膜异位症病灶及息肉，术后给予抗感染、止血等对症治疗。

观察指标，观察术后出血情况、疼痛缓解情况，观察术后恢复情况。

妇产科病历书写范例

妇产科病历书写范例妇产科病历书写范例病人信息姓名：XXX，性别：女，年龄：45岁，婚姻：已婚，民族：汉族，职业：职员，籍贯：北京，住址：北京市西城区胡同。

入院信息入院日期：2002年1月10日，病历采集日期：2002年1月10日。

病史陈述者病史陈述者为病人本人，可靠程度可信。

主诉病人的主诉为月经量增多3年以及尿频1年。

现病史病人平素月经规律，4/30天，量中等，无痛经。

3年前开始月经量增多，经期延长，周期缩短，6-7/26天，每次月经多用一包卫生巾。

当时无头晕乏力、无腹痛、无尿频、尿急、尿痛、无肛门坠胀及里急后重感。

同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米，之后定期复查。

1年前自觉尿频，每日小便10多次，夜间小便1次，有尿不净感，无尿急、尿痛，偶感腰酸。

当时在我院查子宫增大如孕12周大小，建议手术，患者拒绝。

1年来自己可于下腹部触及包块，自觉逐渐增大，尿频加重，经量较前无明显增多，无其他不适。

近日于外院查子宫如孕14周大小，B超示：子宫多发肌瘤，最大者9.2x9.0x8.0cm，为进一步诊治收入院。

患者自发病以来精神、食欲、睡眠可，小便如前所述，大便如常，体重无明显变化。

既往史病人患有糖尿病Ⅱ型5年，间断口服降糖灵、优降糖等药物，2个月前查空腹血糖7.0mmol/L。

23年前妊娠时患妊娠高血压综合征，10多年来血压增高，自述最高达150/100mmHg，未正规诊治。

否认肝炎、结核、心脏病、肾病史，无手术外伤史，无输血史。

系统回顾头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血或声音嘶哑。

循环系统：无咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗。

循环系统：无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增高、无皮肤苍白、粘膜出血、黄疸、淋巴结肿大、骨骼疼痛。

消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸或黑便。

泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压增高、颜面水肿。

妇产科完整病历

妇产科完整病历病人信息- 姓名：[病人姓名]- 年龄：[年龄]- 性别：[性别]- 婚姻状况：[婚姻状况]- 职业：[职业]- 联系方式：[联系方式]主诉[病人的主要症状或原因]现病史[病人目前的症状和病情描述]既往史- 婚史：[婚史情况]- 孕史：[孕史情况]- 分娩史：[分娩史情况]- 引产史：[引产史情况]- 月经史：[月经史情况]- 其他既往史：[其他与妇产科相关的既往病史]家族史- 妇科相关疾病：[家族中是否有与妇科相关的疾病]体格检查- 一般情况：[病人整体情况的描述，如神志、面色等]- 体温：[体温数值]- 脉搏：[脉搏数值]- 呼吸：[呼吸频率数值]- 血压：[收缩压/舒张压数值]- 其他相关体格检查：[详细描述其他相关体格检查的情况]辅助检查- 实验室检查：[列举相关实验室检查的结果，如血液检查、尿液检查等]- 影像学检查：[列举相关影像学检查的结果，如超声检查、CT 扫描等]- 其他辅助检查：[列举其他相关辅助检查的结果]诊断- 主要诊断：[针对病人目前的症状和检查结果给出的主要诊断] - 次要诊断：[针对病人可能存在的其他诊断给出的次要诊断]治疗- 药物治疗：[详细描述给予病人的药物治疗方案]- 手术治疗：[如果需要，详细描述病人需要进行的手术治疗] - 其他治疗措施：[列举其他针对病人病情的治疗措施]随访- 随访计划：[描述病人的随访计划，包括随访时间和内容]- 随访结果：[随访过程中的观察结果和疗效评估]注意事项- [给予病人的注意事项，如饮食、活动、用药等]以上是病例的完整内容，请按照实际情况填写和调整。

妇科医疗机构门诊通用病历

妇科医疗机构门诊通用病历一、基本信息患者姓名：XXX 性别：女年龄：XX岁职业：XXX就诊日期：XXXX年XX月XX日二、主诉患者主诉XXXXXXXXXXXXXX。

三、现病史患者于XXXX年XX月XX日开始出现XXXX症状，逐渐加重。

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。

四、既往史1. 婚育史：患者已婚X年，共生育X胎，顺产/剖宫产X次，XXXXX。

2. 月经史：患者月经初潮年龄X岁，经期规律/不规律，持续X天，量多/中/少，伴有痛经/不伴痛经，周期X天。

最近一次月经开始日期：XXXX年XX月XX日。

3. 病史：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。

五、个人史患者XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。

六、家族史患者家族成员XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。

七、体格检查1. 一般情况：患者精神好，面色红润，体型匀称，营养状况良好。

2. 体温：XX℃ 口腔黏膜湿润，无充血、溃疡。

3. 血压：XXX/XX mmHg 脉搏：XX次/分钟呼吸：XX次/分钟。

八、专科检查1. 外阴检查：外阴正常/异常，无肿物、溃疡、出血等。

2. 阴道检查：阴道正常/异常，无分泌物异常，宫颈无异常。

3. 子宫大小：正常/异常，无压痛，无包块。

4. 附件检查：附件正常/异常，无包块、压痛。

九、辅助检查1. 实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功能、血型、凝血功能等，具体检查结果如下：- 血常规：XXXX- 尿常规：XXXX- 肝肾功能：XXXX- 血型：XXXX- 凝血功能：XXXX2. 影像学检查：如有拍片、超声、CT等检查，结果如下：- XXXX- XXXX十、诊断根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，结合临床经验，初步诊断为XXXX。

需排除XXXX。

十一、治疗方案1. 针对诊断，给予相应的治疗措施，如药物治疗、手术治疗等。

2. 给予相关的护理指导和建议，如休息、饮食、生活习惯等方面的调整。

妇产科病历范文

妇产科病历范文病历。

姓名，王小姐年龄，28岁性别，女。

住院号，2022001 科室，妇产科床号，302。

主诉，患者自述孕38周，今日下午开始出现阵发性腹痛，伴有阴道流血，无头晕、恶心、呕吐等不适。

现病史，患者孕38周，既往体健，孕期一切正常。

今日下午开始出现阵发性腹痛，伴有阴道流血，约每隔10分钟一次，每次持续约30秒，疼痛程度为6-7分，伴有阵发性腹痛，无恶心、呕吐、头晕、头痛等不适。

患者未有外伤史、手术史、输血史，无过敏史。

既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，否认手术史、外伤史，否认输血史，否认过敏史。

个人史，否认吸烟、饮酒史，否认药物过敏史。

家族史，否认家族遗传性疾病史。

体格检查，T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。

患者神志清楚，精神状态良好，查体，心肺听诊无异常，腹部平坦，胎心率140次/分，宫底高度约38cm，宫缩每10分钟一次，持续约30秒，子宫收缩后宫底高度约36cm，无压痛，无反跳痛，无叩击痛，无包块，无明显出血。

阴道检查，宫颈口闭合，宫颈口无出血，宫颈口无明显肿胀。

初步诊断，孕妇产科急性腹痛、阴道流血。

处理措施，1. 予以静脉输液，保持水电解质平衡；2. 监测宫缩情况，观察子宫收缩情况；3. 监测胎心情况，观察胎心率；4.予以清宫术，排除宫内异物；5. 予以抗感染治疗，防止感染。

医嘱，1. 卧床休息，避免剧烈运动；2. 观察宫缩情况，如宫缩增多或加剧，应及时就诊；3. 观察阴道流血情况，如出血增多或伴有血块，应及时就诊；4. 饮食清淡，多食新鲜蔬菜水果，避免辛辣刺激性食物；5. 定期复查产科检查，密切观察胎儿情况。

预后，预后良好，待产程顺利结束，母儿平安出院。

以上病历由本院妇产科医生王医生填写，如有不适或疑问，请及时就诊。

妇科护理病历

妇科护理病历一、患者基本信息姓名：[XXXXX]性别：女年龄：XX岁住院号：XXXXXX二、病史及家族史1. 主诉：下腹部胀痛XX天，阴道不规则出血XX天。

2. 既往史：无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、输血、外伤史。

3. 家族史：无家族遗传病史。

三、身体状况描述1. 生命体征：体温[XXXXX]，脉搏[XXXXX]，呼吸[XXXXX]，血压[XXXXX]/[XXXXX]。

2. 身高：XXcm3. 体重：XXkg4. 身体状况：患者神志清楚，精神状态良好，营养良好，发育正常。

四、诊断及治疗方案1. 诊断：子宫肌瘤2. 治疗方案：全子宫切除术+双侧附件切除术。

五、护理计划与措施1. 术前护理：（1）术前评估：评估患者的健康状况，了解其生活习惯和心理状态。

（2）术前准备：完善相关检查，如心电图、血常规、凝血功能等；进行皮肤准备、肠道准备等。

（3）心理护理：向患者及家属介绍手术及术后注意事项，减轻患者的焦虑和恐惧情绪。

2. 术后护理：（1）密切监测生命体征及病情变化。

（2）观察手术部位的渗血、渗液情况，保持引流管通畅。

（3）预防性应用抗生素，防止感染。

（4）鼓励患者早期下床活动，促进肠蠕动恢复。

（5）加强疼痛管理，提高患者舒适度。

3. 健康指导：指导患者保持良好的生活习惯，定期复查，如有异常及时就诊。

六、病情观察与记录1. 观察患者的生命体征、意识状态及腹部体征等变化情况。

2. 记录引流液的量、颜色和性质，评估患者恢复情况。

3. 观察并发症的征兆，如发热、寒战、气短、恶心、呕吐等，发现异常及时处理并报告医生。

妇科病历书写范文

妇科病历书写范文病历。

姓名，王小姐年龄，32岁性别，女职业，教师婚姻，已婚住址，XX市XX区XX街XX号电话，XXXXXXXXXXX。

主诉，不规则阴道流血半年余，加重1周。

现病史，患者半年前出现不规则阴道流血，间断性出血，颜色鲜红，无明显痛经，伴有乏力、头晕等症状。

未及医治。

1周前流血量加重，伴有腹痛，无恶心、呕吐，无腹泻、便秘，无尿频、尿急、尿痛等症状。

无畏寒、发热，无乳房胀痛，无乳头溢液。

无心悸、胸闷，无咳嗽、咳痰，无血痰。

无头痛、头晕，无视物旋转。

无恶心、呕吐，无腹泻、便秘，无尿频、尿急、尿痛。

无乏力、盗汗，无体重减轻。

无尿频、尿急、尿痛。

无其他不适。

既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病、肾脏病等慢性疾病史。

否认手术史、输血史。

否认输卵管结扎史。

否认药物过敏史。

个人史，否认吸烟、饮酒史。

否认药物过敏史。

家族史，父母无类似疾病史。

体格检查，患者神志清楚，精神状态良好，营养一般。

面色无苍白、黄染，无皮肤黏膜出血点、瘀斑。

查体无压痛，无包块，肝、脾未及。

生殖器检查，外阴无红肿、溃疡、分泌物。

阴道镜检查，宫颈光滑，无异常分泌物，宫颈无异常。

宫体大小约为75cm，质地较硬。

双附件未及明显包块。

初步诊断，不规则阴道流血。

辅助检查，血常规，白细胞计数7.210^9/L，中性粒细胞百分比60%，淋巴细胞百分比30%。

血红蛋白112g/L，血小板计数18010^9/L。

凝血功能，凝血酶原时间13.2秒，凝血酶原时间延长。

B超，宫体大小约为75cm，质地较硬，双附件未及明显包块。

宫颈涂片，宫颈上皮细胞增生，未见恶性细胞。

诊断依据，根据患者的主诉、病史、体格检查及辅助检查结果，初步诊断为不规则阴道流血。

治疗方案，1. 处方，复方麻黄碱片，每日3次，口服。

2. 注意休息，避免性生活。

3. 加强营养，多食新鲜蔬菜水果。

随访及预后，患者病情稳定，预后良好。

下次复查时间为3天后。

医生签名，XX医生日期，XXXX年XX月XX日。

妇科病历模板

妇科病历模板患者基本信息：姓名：年龄：性别：民族：体重：身高：婚姻状况：病例号：职业：住址：联系电话：初诊日期：主诉：患者主诉：现病史：（请详细描述患者的现病情况，包括症状、发生时间、持续时间、发作频率等）既往史：（包括手术史、其他疾病史、药物过敏史等）个人史：（包括生活习惯、饮食习惯、吸烟饮酒情况等）家族史：（包括家族中是否有类似病症、遗传疾病等）婚育史：（包括婚嫁史、孕育史、分娩史、流产史等）一般情况：（包括面色、精神状态、体型等）体温：（正常/异常，具体数值）血压：（正常/异常，具体数值）心率：（正常/异常，具体数值）呼吸：（正常/异常，具体数值）皮肤黏膜：（包括色泽、湿润程度等观察结果）头颈部：（包括头颅、眼耳鼻口、颈部等检查结果）乳房：（包括乳房外观、触诊等检查结果）外阴：（观察外阴情况，存在异常请详细描述）阴道：（观察阴道情况，存在异常请详细描述）宫颈：（观察宫颈情况，存在异常请详细描述）子宫：（观察子宫情况，存在异常请详细描述）附件：（观察附件情况，存在异常请详细描述）辅助检查：实验室检查：（请列举实验室检查项目及结果）影像学检查：（请列举影像学检查项目及结果）诊断：（根据患者病史、体格检查及辅助检查结果进行诊断）治疗方案：（根据诊断结果制定治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等）注意事项：（针对患者的病情、治疗方案等进行说明，如避免剧烈运动、注意休息等）随访计划：（根据患者的诊断及治疗情况，制定随访计划，包括随访时间、随访内容等）建议转诊：（如需要转诊，请填写转诊相关信息）备注：（可根据具体情况填写其他备注信息）该妇科病历模板为患者病情记录提供了清晰的框架，医生可以根据具体情况填写相关信息，以帮助医务人员全面了解患者的病情和诊治过程，并为患者提供更加精准的医疗服务。

妇产科病历书写范文

妇产科病历书写范文患者信息：姓名：XXX 性别：女年龄：32岁主诉：阴道异常流血现病史：患者自述近一周来出现阴道异常流血，每次经量较多，颜色鲜红，无臭味。

伴有下腹部轻度隐痛，无伴随恶心、呕吐、腹泻等症状。

排尿、排便正常，身体无其他不适。

未做任何自行药物治疗。

既往史：1. 妊娠史：患者已婚，有1次自然分娩史，无流产史。

2. 手术史：无。

3. 疾病史：无慢性疾病史，无重大传染病史，无过敏史。

个人史与家族史：患者生活规律，无不良嗜好。

无特殊家族病史。

妇科检查：外阴、阴道、宫颈无明显异常。

阴道镜检查发现宫颈粘膜异常，呈现红斑状，有明显出血迹。

其他妇科检查相关指标均正常。

初步诊断：1. 阴道异常流血；2. 宫颈糜烂。

辅助检查：1. 白带常规检查：未见明显异常；2. 念珠菌和滴虫常规检查：阴性；3. 妇科B超：子宫大小、形态正常，附件无异常发现。

进一步处理：1. 给予宫颈糜烂治疗，并注意个人卫生；2. 开立血常规、凝血功能、妇科血常规等常规化验；3. 根据检查结果，合理处理。

治疗计划：1. 给予宫颈糜烂治疗：局部膳妇颗粒拌涂治疗，每日1次，连续7天；2. 持续观察患者症状变化及阴道出血量情况；3. 根据化验结果并结合需进一步检查情况，进行进一步治疗及调整治疗方案。

随访计划：1. 患者于治疗结束后1周复诊，进一步观察症状变化及阴道出血量情况；2. 根据随访结果，进一步调整治疗方案。

备注：本次病历仅供参考，请结合具体情况及医生诊断进行医疗决策。

妇科病历

妇科入院记录（一）主诉：阴道不规则出血21天，量多3天。

现病史：患者既往月经规律，周期28天，经行6天。

患者自述2013-6-27月经来潮，延后两天，前三天经血色红，以后阴道少量褐色分泌物，2013-7-3突发腹痛，出血量多，排出圆形大血块，排出后腹痛缓解，但仍有阴道流血，量少于平时经量未予重视，近3天阴道流血量增多，多于经量，来我院查彩超示：内膜厚20mm.平素带下量尚可，色白，无异味，无阴痒。

病程中无发热，无心慌头晕，饮食及大小便尚可，为求进一步系统治疗遂入住我科。

既往史：平素健康情况：1. 良好 2. 一般 3. 较差传染病史：1. 无 2. 有其他预防接种史：无有不详预防接种药品：手术外伤史：手术：无有外伤：无有输血史：无有输血时间输血反应：无有药物过敏史：无有不详过敏药物名称：个人史：经常居住地地方病居住史吸烟史：无有平均支/日，饮酒史：无有平均克（两）/日毒品接触史：无有毒品名称时间婚育史：结婚年龄岁妊娠次流产次早产次配偶健康状况：体健妇科入院记录（二）月经史：初潮年龄岁经期天周期天末次月经时间家族史：（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）父：健在患病名称已故死因母：健在患病名称已故死因其他以上病史记录已经陈述者认同。

陈述者签名：时间2011.3.10体格检查全身情况：T36.4℃ P70次/分 R 19次/分 BP 100 / 70 mmHg检查合作：是√否发育正常营养中等体态对称神态神清表情自然体位自主步态如常皮肤无黄染浅表淋巴结未及肿大头部：头颅大小：畸形：其他：眼眼睑：正常结膜：正常巩膜黄染：无角膜：正常瞳孔：等大等圆左3.5mm 右 3.5mm 对光反射：正常其他耳：耳廓：正常外耳道异常分泌物：无乳突压痛：无听力障碍：无其他鼻：鼻翼扇动：无异常分泌物：无鼻窦压痛：无口：唇：正常粘膜：正常舌：正常齿：正常咽部无充血扁桃体无肿大颈部：颈部强直：无气管：居中甲状腺：无肿大颈静脉：正常肝颈静脉回流征：阴性其他胸部：左右对称无畸形乳房发育正常肺部：视：两肺呼吸运动对称触：两肺语颤对称叩：叩诊阴性听：双肺呼吸音清，无干湿罗音科入院记录（三）触：未触及心间震颤叩：心界不大腹部：视诊：外形胃型肠型腹壁静脉曲张手术疤痕触诊：全腹柔软压痛：反跳痛：肝脏：未触及脾脏：未触及肾脏：未触及Murphs征：阴性叩诊：肝浊音界：存在肝上界位于右锁骨中线6肋间叩痛：无移动性浊音：阴性听诊：肠鸣音：正常气过水音：无直肠肛门：未查。

妇科门诊病历书写范文

妇科门诊病历书写范文一、基本信息:•患者姓名: XXX•年龄: XX岁•性别: 女•就诊日期: XXXX年XX月XX日•就诊医生: XXX医生二、主诉:患者主诉下腹疼痛和异常阴道流血。

三、现病史:患者于XXXX年XX月XX日开始出现下腹疼痛和异常阴道流血的症状，疼痛性质为隐痛，不伴随发热和呕吐。

月经周期规律，量正常，末次月经是在XX日，历时X天。

此次异常阴道流血无规律，颜色为鲜红色，量较多，并伴有血块排出。

没有其他明显不适症状。

四、既往史:1.生育史:–婚育史: 已婚X年，生育X次，闭经X年。

–分娩史: 顺产X次，剖宫产X次。

–流产史: 无。

2.婚育情况:–结婚年龄: XX岁。

–月经初潮年龄: XX岁。

–年经期: 28天左右。

–末次月经: XX年XX月XX日。

3.病史:–过敏史: 无。

–高血压病史: 无。

–糖尿病史: 无。

–心脏病史: 无。

–性病史: 无。

–其他病史: 无。

五、家族史:患者父母及兄弟姐妹经常健康，没有类似病史。

六、体格检查:1.患者一般情况: 清醒，自主呼吸，心率X次/分，血压X/XmmHg，体温X℃。

2.皮肤: 建自然色泽，无黄染。

3.甲状腺: 未触及异常肿大。

4.颈部淋巴结: 未触及异常肿大。

5.心肺听诊: 心音有力，无杂音；肺呼吸音清晰，无啰音。

6.腹部触诊:–脐部: 未见任何结块或肿胀。

–观察阴道口: 见红色分泌物。

–其他腹部区域: 未触及明显异常。

七、辅助检查:1.血常规:–血红蛋白(Hb): XX g/dL (参考范围: 12-15 g/dL)–白细胞计数(WBC): XX /mm³ (参考范围: 4000-10000/mm³)–血小板计数(PLT): XX /mm³ (参考范围: 150000-400000/mm³)2.盆腔B超检查:–子宫大小及形态: 正常–卵巢: 未见明显异常–输卵管: 双侧未见明显异常3.阴道分泌物常规检查:–pH值: X–外阴及阴道镜检: 见鲜红色流血，无其他明显异常。

妇产科病历书写范文

妇产科病历书写范文——病历范文1——患者基本情况：姓名：李某性别：女年龄：28岁就诊日期：2021年5月22日主诉：腹痛，阴道流血5天现病史：患者于5月18日开始感觉下腹部隐痛，同时出现阴道流血，血量不多。

初时患者未予重视，并未及时就医。

然而，症状并未改善，反而逐渐加重，腹痛加剧，血量增多，伴有不适感。

因此，患者于5月22日来我院就诊。

既往史：无特殊疾病史。

个人史：婚史：已婚，未生育。

生活史：日常饮食习惯正常，无不良嗜好，未曾吸烟、饮酒或注射毒品等。

体格检查：体重：55kg；身高：160cm；体温：36.8℃。

全身情况：一般情况良好，神志清楚，精神状况较好，表情自如，无恶心呕吐、头晕等不适。

腹部检查：腹壁柔软，压痛明显，肝、脾未触及，无腹水。

盆底检查：阴道口处红肿，子宫颈口闭合；左右卵巢未触及异常。

实验室检查：血常规：白细胞计数14.5×10^9/L，中性粒细胞占80.0%。

内分泌：FSG 8.99mIU/ml；LH 7.23mIU/ml；E2211.2pg/ml；P 1.31ng/ml。

B超检查：子宫增大，内部混合性低回声区，左附件见低回声形态不规则区，不清楚是实质性疾病还是囊性病变，伴有点状回声。

诊断：慢性宫颈炎合并子宫内膜异位症，宫腔内占位待明确，左侧附件病变。

备注：患者病情紧急，需进行进一步治疗，请尽快安排手术。

——病历范文2——患者基本情况：姓名：王某性别：女年龄：32岁就诊日期：2021年8月2日主诉：妊娠32周，腰骶痛现病史：患者怀孕32周，自8月1日开始出现腰部疼痛感，伴有下腹部轻微疼痛，恶心，呕吐。

就诊时患者腰骶痛持续存在，并伴有腰椎周围肌肉紧张，宫缩不规律，宫底高度为27cm。

既往史：患者曾患有过敏性鼻炎，否认其他相关疾病史。

个人史：婚史：已婚，现在怀孕。

生活史：日常饮食习惯良好，无不良嗜好，未曾吸烟、喝酒或注射毒品等。

体格检查：体重：64kg；身高：165cm；体温：36.7℃。

妇产科完整病历

妇产科完整病历姓名：×××籍贯：福建省南安市性别：女住址：福建省南安市成功街XX号年龄：44岁入院日期：2007－10－15婚姻：已婚记录日期：2007－10－16职业：干部病史陈述者：患者本人民族：汉族可靠程度：可靠主诉：月经期延长，经量增多3年余。

现病史：患者平素月经规则，初潮16岁，5/27 LMP:2007.10.5,月经量中等，色鲜红，无血块，无痛经，白带正常，无异味。

患者于2004年7月份开始无明显诱因出现月经量增多，第2～4天时经量明显增多，每天用卫生巾约10片，每天较前多用5～6片，伴有暗红色小凝血块。

经期由4～5天延长至8～10天，月经周期无明显变化。

月经期偶有便秘及尿频、尿急、夜尿增多，每晚夜尿5～6次，无尿痛、排尿困难、腹痛，当时外院就诊，行B超检查，提示“冠心病40，直径约2cm大小“，随后定期复查，发现肌瘤逐渐增大，入院前3月再次B超检查，提示”冠心病40直径约4cm“，今为进一步治疗收入我科。

起病以来，患者偶有月经期面色苍白，四肢乏力，无头晕、眼花、心悸、气促，无腰酸、下腹坠胀感，无鼻腔鼻窦癌1、畏寒，无服用激素类药物，精神、胃纳、睡眠可，大便正常，每天1次，小便色清，体重无明显下降。

既往史：既往体健，否认“高血压、糖尿病、心脏病、肾病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史否认药物食物过敏史，否认手术外伤史，否认输血史。

系统回顾：呼吸系统：无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘，无手足多汗症3发作，无呼吸困难及胸痛史。

循环系统：无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史，无高血压史。

消化系统：无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。

血液系统：无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史，无全身骨痛史。

泌尿生殖系：除现病史外，无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史，无生殖器溃疡史。

代谢及内分泌系统：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显著消瘦或肥胖史，无性格异常改变等。

妇科大病历模板范文

妇科大病历模板范文患者基本信息：姓名：XXX 性别：女年龄：XXX岁婚姻状况：已婚主诉：XXX现病史：患者自XXXX年开始出现XXXXX的不适感，主要表现为XXXXX，经过自行缓解/就诊医院诊治/其他治疗措施后症状有/无明显改善。

既往史：1. 既往病史：（如高血压、糖尿病等）2. 手术史：（如剖宫产、子宫肌瘤切除等）3. 过敏史：（如对药物、食物等过敏）家族史：患者有无家族性疾病史，如病毒感染、子宫肌瘤等。

月经史：1. 初潮年龄：XXXX岁2. 月经周期：XXXX天3. 经期：XXX天4. 末次月经： XXXX年XX月XX日5. 流量：正常/多量/少量/少而不正常/伴有血块等婚育史：1. 婚龄：XXX年2. 生育史：孕X次，产X次，自然/剖宫产。

3. 有无不孕不育史。

个人习惯：1. 饮食习惯：XXXXX2. 生活习惯：XXX（如吸烟、饮酒等）体格检查：（根据病情，结合所述的主诉，进行相应的妇科体格检查）1. 外阴检查：（如局部红肿、异常分泌物等）2. 阴道检查：（如白带异常、宫颈出血等）3. 子宫大小和位置：（如增大/缩小，前位/后位等）4. 附件检查：（如肿块触及、压痛等）辅助检查：1. 实验室检查：如血常规、白带常规、血糖、血脂等。

2. 影像学检查：如B超、MRI等。

3. 病理检查：如切片检查。

诊断及治疗计划：（根据患者的病情，制定合理的诊断和治疗计划，包括药物治疗、手术治疗等）注意事项：1. XXXX2. XXXX3. XXXX随访及预后：患者需要XXXX时间随访，并定期进行相关检查，以评估治疗效果和疾病进展。

以上仅为妇科大病历模板的范文，具体的内容需要根据患者的实际情况进行填写。

中医妇科大病历

中医妇科大病历
中医妇科大病历是中医医生对妇科疾病患者进行诊断和治疗的重要依据。

以下是一个中医妇科大病历的示例：
患者姓名：XXX 性别：女年龄：45岁
主诉：月经不调半年，加重1个月。

现病史：患者半年前开始出现月经不调，经期延长，经量增多，伴有腰酸乏力，头晕耳鸣等症状。

近一个月来，症状加重，经期延长至10天以上，经量增多，伴有腹痛、腹胀等不适感。

患者曾自行服用中药调理，但症状未见明显改善。

既往史：无特殊疾病史。

个人史：无吸烟、饮酒等不良习惯。

体格检查：神志清楚，面色晦暗，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。

腹部软，无压痛及包块。

初步诊断：中医诊断为“月经不调”，辨证为“气血两虚”。

西医诊断为“功能性子宫出血”。

治疗方案：中药调理为主，配合针灸、艾灸等辅助治疗。

具体方剂为“四物汤加减”，每日一剂，分两次服用。

针灸穴位为“关元”、“气海”、“足三里”等，每周一次。

艾灸穴位为“神阙”、“关元”等，每日一次。

同时建议患者注意休息，避免过度劳累和情绪波动。