压疮的培训课件

湿性愈合的优点
促进毛细血管的形成。 有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。 促进多种生长因子释放。 保持创面恒温，利于组织生长。 无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损 伤。 • 保护创面神经末梢，减轻疼痛。 • • • • •
III-IV期压疮处理
清除换死组织 控制感染 伤口渗液管理 伤口潜行和窦道的处理
IV期压疮
• 全层组织缺失 • 伴有骨、肌腱或肌肉外露 • 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 • 常常有潜行或隧道 进一步描述（补充说明）： • 第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异 • 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮 可能是表浅溃疡 • 可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节 囊） • 有可能造成骨髓炎 • 可以直接看见或触及骨头/肌腱
组织缺氧
ห้องสมุดไป่ตู้解除压力 压疮 压力持续存在
反应性充血
组织灌注不足 缺氧缓解 组织水肿
组织缺血
代谢废物的积累
问题解决
毛细血管渗透压增加 蛋白质外渗
压疮分期更新
压疮如何分期 分几期 四期+2个特殊阶段
压疮分期
I期压疮 II期压疮 III期压疮 IV期压疮 可疑的深部组织损伤 难以分期的压疮
可疑的深部组织损伤
I期压疮
• 在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局 限性红斑。 • 深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色 可能与周围组织不同。 进一步描述（补充说明）： • 受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬 块、表面变软、发热或者冰凉。 • 此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。 • 可表明“处于危险状态”。
三 触
• • • •
疼痛 肿胀 软硬度 温度
四 量
• 长 • 宽 • 深 • 潜行 伤口测量二维测量：长宽
伤口潜行的测量
顺时针方向测量及记录
• 潜行：是指伤口边缘 下无法用肉眼看到的 深部组织坏死。用棉 棒或探针沿伤口四周 逐一测量
• 头
• 12
• 左9
• 10点潜行3cm • 6
右3
五 摄
主要内容
1 2 3
压疮的定义 分期
压疮预防
压疮处理
压疮定义更新
• 传统定义
局部组织长期受压，
血液循环障碍，局 部持续缺血、缺氧、
最新定义
是皮肤或皮下组织由于压力、剪切 力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和 皮下组织的局限性损伤，常发生的 骨隆突处。
营养不良而致的软
组织溃烂和坏死。
压疮发生病理生理
压力
血管闭塞
营养支持
• 营养不良在压疮发生发展中是第二大因素 1、营养评估 2、措施 • ①注意营养物质尤其是蛋白质的摄取 • ②必要时提供肠外或肠内营养支持
皮肤护理
每天评估皮肤
保持皮肤清洁
• 保持和提高 皮肤组织对 压力的耐受 度
适当的皮肤湿度
保持皮肤的温度和ph值 摄取足够的营养和水分
皮肤保护--为皮肤提供辅料
5、水肿病人：降低皮肤抵抗力
6、疼痛病人：处于强迫体位，活动减少 7、石膏固定病人：翻身活动受限 8、大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激
9、发热病人：排汗过多
10、使用镇静剂病人：自身活动减少
现代护理的发展方向——防治结合
“预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。
压疮的预防措施
皮肤保护 翻身与体位
难以分期的压疮
• 全层组织缺失 • 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色 、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（ 碳色、褐色或黑色） 进一步描述（补充说明）： • 只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口 床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、 确定分期 • 足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完 整但没有发红或者波动感）可以作为人体自 然的（生物学的）覆盖而不被去除
II期压疮
真皮部分缺失 表现为一个浅的开放性溃疡 伴有粉红色的伤口床（创面） 无腐肉 也可能表现为一个完整的或破 裂的血清性水疱 进一步描述（补充说明）： • 表现为发亮的或干燥的表浅溃 疡 • 无腐肉或瘀伤（bruising) • 此阶段不能描述为皮肤撕裂伤 、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍 或者表皮剥脱 • 瘀伤表明有可疑的深部组织损 伤 • • • • •
减压装置
健康教育
• 定时对身体各部位缓 解压力 • 避免造成摩擦力和剪 切力的活动 • 确保有足够的水分摄 入和营养均衡的饮食 • 每天检查皮肤是否有 发红迹象或损伤 • 鼓励频繁的运动和改 变体位
压疮伤口评估内容
• • • • • • 1、伤口大小 2、深度 3、潜行深度 4、组织形态 5、渗出液 6、伤口周围皮肤或组织
• • • • • • •
同一照相机 同一部位 同一体位 同一角度 同一距离 同一光亮度 同一时间点：上午、下午
压疮描述
• • • • • • • • • 部位：骶尾部 组织损伤程度：不可分期 大小：14×12cm 无潜行和窦道 基底组织颜色：黑红黄混合色，50%黑色坏死组织， 50%红黄相间 伤口渗液：大量渗液，无异味 伤口周围皮肤：轻度增生、浸渍及色素沉着、创缘有 上皮爬行 伤口感染：无 疼痛：轻度
剪切力是施加于相邻物体的表面，引起相 反方向的进行性平滑的力量，剪切力作用 于深层，引起组织的相对位移，能切断较 大区域的小血液供应，导致组织缺血、缺 氧，因此它比垂直方面的压力更具危害。
摩擦力
• 摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增 加皮肤的敏感性。 • 可使局部皮肤温度增高，温度升高1℃，能加快 组织代谢并增加氧的需要量10%。 • 床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖 、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。
潮湿的刺激
皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物
的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤
组织极易破损。
除了 使皮肤潮湿外，更有化学的刺激
压疮发生的内源性因素
1、移动能力受限 2、营养不良 3、合并症 4、衰老的皮肤
压疮的好发部位（Sites)
压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌
肉包裹或肌层较薄骨隆突处。并与卧位有密切的 关系。
不要按摩发红的部位 或发红的周边部位。
预防摩擦力的误区
1.频繁、过度清洁皮肤 2.酒精等消毒剂擦拭皮
肤
3.独自搬动危重患者
避免使用 碱性清洁 剂
预防潮湿的误区
• 使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代 谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、 甚至坏死。 不要使用粉剂（滑石粉）拍到皮肤皱 折处
•
各级压疮的局部处理方法
I度压疮------减压、保护
局部可以不用任何敷料 避免再受压，观察局部皮肤颜色消褪情况 减少局部摩擦力，观察局部皮肤颜色的变化
使用水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）——促进血运，改善压红
II期压疮------吸收渗液、促进愈合
1.未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂, 促进水泡自行吸收。
2.大水泡可用无菌注射器抽出泡内
液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷 料包扎。
湿性愈合！！
传统的伤口处理方式
• 消毒清洁，自然愈合
伤口变干，伤口愈合时间长
湿性愈合理论基本原理
• 无痂皮形成 • 湿润和低氧环境→毛细血管的生成,成纤维细胞和内皮 细胞的生长,角质细胞的增殖。 • 发挥了渗液的重要作用,不粘连创面,避免再次机械性 损伤,减轻了疼痛,为创面的愈合提供了适宜的环境。 • 保留在创面中的渗液→释放并激活多种酶和酶的活化 因子, 渗液还能有效地维持细胞的存活,促进多种生长 因子的释放,刺激细胞增殖。 • 密闭状态下的微酸环境→抑制细菌生长,有利于白细胞 繁殖及发挥功能
预防措施 营养支持 健康教育
减压装置
翻身--减压
注意
900
300
更换体位
• 2小时更换一次体位吗 ？ 如果可能，应该鼓励每 个人每30分钟变换体 位或减轻压力。 根据病人情况，适时翻 身。
减轻剪切力与摩擦力
• 卧床患者尽量避免长时间抬高床头30度。 • 因病情需要半卧时，臀部给予必要的支撑。 • 保持床垫、床单、衣裤等清洁、干燥平整。
III期压疮
• 全层皮肤组织缺失 • 可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露 • 有腐肉存在 • 但组织缺失的深度不明确 • 可能包含有潜行和隧道 进一步描述（补充说明）： • 此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同 • 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮 可能是表浅溃疡 • 相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡 • 骨头或肌腱不可触及或无外露
压疮发生的危险因素
外源性因素 内源性因素
压疮---外源性因素
目前公认的四种因素 压力 剪切力 摩擦力 潮湿
垂直压力
1. 与持续时间、压力强度有关
• • • 一般认为≥毛细血管平均压32mmHg,即可阻断毛细血管对组织的灌 注，导致组织缺氧。 表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的33%； 承受69mmHg的压力持续2小时以上即可发生不可逆损伤。 ——翻身间隔时间不得大于2小时。 ——手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮！
预防和处理压疮的误区
对于水肿和肥胖者，气垫圈使
局部血循环受阻，造成静脉充 血与水肿同时妨碍汗液蒸发而
刺激皮肤，不宜使用。
Maklebust(1991), AHCPR(1994)： 局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿 ，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。
当用于1期PU的部 位，局部血供减少 10-15%。
（Suspected deep tissue injury)
• 皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出 现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。 • 与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块 、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。 进一步描述（补充说明） • 在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。 • 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。 • 足跟部是常见的部位。 • 这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发 展，致多层皮下组织暴露。
2. 机体组织的压力耐受性：皮肤>肌肉组织
• • 压力造成的损害是由深至浅的； 长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见的皮 肤损害。 ——局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面；
剪切力
• 当抬高床头时，病人骨架向下滑动，而骶骨皮肤 与床单、床垫相贴，摩擦、牵拉，深部筋膜与骨 骼向下滑动，而浅筋膜与真皮附着，这就产生了 牵张而致筋膜下及肌肉内穿出供应皮肤的血管牵 拉、痉挛后撕脱，结果大大损害了皮肤下的血供 ，形成剪切性溃疡。
1、仰 卧 位
足 跟 部
骶 尾 部
肘 部
肩 枕 胛 部 部
2、侧 卧 位
内 外 踝 部
膝关节的 内外侧
髋 部
肋 部
肩 峰
耳 部
3、俯 卧 位
足 趾
膝 部
生殖器 乳房 肩 面颊和 峰 耳 廓 （男性） （女性）
坐位
高危人群
1、神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压
2、老年人 3、肥胖者：加大了承受部位的压力 4、身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护
伤口评估方法---五步法
5 4 3 2 1 触 嗅 视 查：作必要的诊断性检查 量 摄
记：记录评估结果和各种有价 值的检查结果
一 视
• • • • • •
伤口部位 伤口基底的颜色 腐肉及肉芽组织所占的比例 渗出液的量 渗出液的性质 周围皮肤情况
二 嗅
• 1、距离伤口5~10cm处辨别伤口散 发的气味 • 2、若发现伤口有异味，应注意是否 因敷料更换次数不当引起 • 3、去除敷料，辨别渗出液的气味 • 4、清洗伤口后，辨别伤口气味。