关于压疮预防讲课文稿课件
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• 经常检查受压部位（抬空足跟，床单平整，避免膝部 过度伸展
潮湿的干预措施
• 保持皮肤干燥 • 使用防湿产品 • 使用吸水性好的护理垫
潮 湿 管 理
- 使 用 隔 绝 潮 湿 和 保 护 皮 肤 的 护 理 产 品 - 使 用 吸 收 垫 或 干 燥 垫 控 制 潮 湿 - 如 果 可 能 ， 找 出 发 生 潮 湿 的 原 因 并 避 免 - 按 照 翻 身 计 划 表 提 供 床 上 便 盆 / 尿 壶 ， 以 及
发生压疮的危险因素
• 活动受限不是发生压疮的唯一风险因素 • 尚有许多风险因素置于病人于危险中
瘦弱者 肥胖者
大小便失禁者
发热
CO中毒 休克
老年人 瘫痪者 意识不清者 疼痛者
何时测量压疮的风险
• 责班护士每天下午要对新入院病人填写评 估表
• 急诊病人由当班护士进行评估 • 转科病人、术后病人重点交接并评估 • 在危险因素的基础上建立护理计划 • 记录结果
进 小 发 觉 体 瘫强 躁 蛋 热 器 尿
食 不 足 1
便 失 禁 各
生 压 疮
丧活 失动
受 限
、迫 偏体 瘫位
2
昏 迷
白 血
症多 <2 汗
8g
衰病 竭 各
/L
1
2
重 重禁
2 度 2 食1
2
2
10 1 1
2
制 动2 4
3
1
11
压疮的风险管理
• 基于子分项和其它情况建立一个护理计划 • 不能移动=在床上每2h改变体位 • 不能活动=在轮椅、座椅上每1h改变体位 • 失禁=保护皮肤避免暴露于潮湿 • 营养不良=增加进口进食 • 剪切力=保持床头位置尽可能处于最低位 • 意识受限=每日评估皮肤
使用体表 压力缓 释设备 ，当患 者有不 可 控制的疼 痛时， 或者翻 身导致 剧痛加 重 时，或有 其他额 外出现 的危险 因素
我们医院的压疮评估表与伯顿评分表 对比
一般情况
感觉与体位
神 疾病情况
志
总签 评名
分
年肥 龄胖
≥
75 岁
极水
度 肿湿 消 中疹
瘦 度轻
11
大 已 感肢 截
烦 低 高 脏糖
二 压疮的评估与干预措施
• 评估
•
评估工具
•
评分标准
• 干预措施
•
潮湿的干预措施
•
剪切力和摩擦力的干预措施
•
营养的干预措施
•
其它干预措施
压疮护理最重要的环节－预测
护理工作：预测 — 预防—治 疗
最重要的是 发现压疮高危患者：使用风险
评估工具 伯顿评分…
评估：Braden危险因素评分法 （简表）
病因：长期受压 血液循环受限 缺血导致细胞受
限 组织坏死
定义： 原因：压力未解除 结果：潜在组织受
损 部位：骨隆突
目前临床主要存在问题
1.护士教育不够重视（责任不到人，须 加强流程以及制度建设，比如：发生 的关键环节有：手术室与病房交接以 及转科的病人）
2.对压疮评估不够准确 3.在压疮预防和治疗方面还在使用一些 过时或不恰当的方法和手段 4.病人及家属知识的缺乏
营 养 管 理
- 增 加 蛋 白 质 的 摄 入 - 增 加 热 量 的 摄 入 以 分 解 蛋 白 质 - 补 充 多 种 维 生 素 （ 必 须 含 有 V itA ， C ， E ） - 以 上 措 施 需 迅 速 执 行 ， 以 缓 解 营 养 缺 乏 - 咨 询 营 养 师
其他护理注意事项
摩 擦 营力 养和 的剪 切 干力 预的 措管 理 施
- 床 头 抬 高 不 得 超 过 30º
••---与 少量营必 使 如 养多要 用 果 时 过 肘 团餐部 使 床 以队和 用 单 合及足 牵 移 跟 吊 动 作摄易 装 患 入受 置 者 营摩 擦 养， 点则 心需 保 护 • 补充每日所需的维生素及矿物质
感觉
1完全受限 2极度受限 3轻度受限 4没有改变
潮湿
1一直潮湿 2 潮湿 3 偶尔潮湿 4 很少潮湿
活动方式
1 卧床 2 轮椅 3 偶尔行走 4经常行走
移动能力
营养
1完全不能移动 2重度受限 3轻度受限 4没有改变
1非常差 2可能不足 3充足 4营养摄入 极佳
摩擦剪力
1已存在问 题 2潜在问题 4没有明显 问题
15—18=低危 13 - -14=中危 10——12高危 ≤9=极高危 最高分为23分 最低分6分
当总分小于16分时，需要在护理记录单上记录，小于12分时。90%——100%可能发生压 疮
有 危险 （ 15-18） *
经常翻身 最大限度 的活动 如果是卧 床或依 靠轮椅 ，要使 用床面 或 椅面减压 设备 中 度危 险（ 13-14） *
关于压疮预防讲课文稿
主要内容
• 一 总述
• 二 压疮的评估与干预措施
• 三 压疮监控流程
目标
• 能做好评估，能根据评估结果进行相应 的干预措施。
• 能做好交接，能依据相应流程做到主动 预防。
一 总述
• 压疮的定义及病因 • 目前临床主要存在问题 • 发生压疮的危险因素 • 何时测量压疮的风险
压疮的病因及定义
使用翻身 计划表 使用楔形 海绵垫 ，保证30 º侧卧姿 势 使用床面 或椅面 减压设 备 最大限度 的活动 高度危险（ 10 -12）
保证翻身 频率 增加小幅 度的移 位 使用楔形 海绵垫 ，保证30 º侧卧姿 势 最大限度 的活动 极高度危险（ 9或以下）*
采取以上 所有措 施
压疮的具体危险因素
• 影响压力持续时间和强度的因素：感知 力↓活动能力↓移动能力↓
• 影响组织耐受力的外部因素：潮湿↑摩擦 力↑剪切力↑
• 影响组织耐受力的因素：营养↓年龄↑
减少压力持续时间和强度的措施
• 完全解除、减轻压力(翻身表卧床Q2h,预防压疮使用的 支持物--泡沫垫，气垫，水床，纤维垫，楔形垫，凝 胶)
其 他 护 理 注 意 事 项
- 不 得 按 摩 骨 突 压 红 的 部 位 - 不 得 使 用 气 圈 类 的 装 置 - 维 持 足 够 的 水 分 摄 入 - 避 免 皮 肤 干 燥
饮 用 水
剪切力和摩擦力的干预措施
减少剪力：用置体位、转运和翻身 技术将摩擦力、剪力对皮肤的损伤 减到最低 病人移动时要先抬空病人 勿在床上拖拉病人 使用可减少摩擦力的产品
摩 擦 力 和 剪 切 力 的 管 理
- 床 头 抬 高 不 得 超 过 30º - 必 要 时 使 用 牵 吊 装 置 - 使 用 过 床 单 移 动 患 者 - 如 果 肘 部 和 足 跟 易 受 摩 擦Βιβλιοθήκη Baidu， 则 需 保 护
潮湿的干预措施
• 保持皮肤干燥 • 使用防湿产品 • 使用吸水性好的护理垫
潮 湿 管 理
- 使 用 隔 绝 潮 湿 和 保 护 皮 肤 的 护 理 产 品 - 使 用 吸 收 垫 或 干 燥 垫 控 制 潮 湿 - 如 果 可 能 ， 找 出 发 生 潮 湿 的 原 因 并 避 免 - 按 照 翻 身 计 划 表 提 供 床 上 便 盆 / 尿 壶 ， 以 及
发生压疮的危险因素
• 活动受限不是发生压疮的唯一风险因素 • 尚有许多风险因素置于病人于危险中
瘦弱者 肥胖者
大小便失禁者
发热
CO中毒 休克
老年人 瘫痪者 意识不清者 疼痛者
何时测量压疮的风险
• 责班护士每天下午要对新入院病人填写评 估表
• 急诊病人由当班护士进行评估 • 转科病人、术后病人重点交接并评估 • 在危险因素的基础上建立护理计划 • 记录结果
进 小 发 觉 体 瘫强 躁 蛋 热 器 尿
食 不 足 1
便 失 禁 各
生 压 疮
丧活 失动
受 限
、迫 偏体 瘫位
2
昏 迷
白 血
症多 <2 汗
8g
衰病 竭 各
/L
1
2
重 重禁
2 度 2 食1
2
2
10 1 1
2
制 动2 4
3
1
11
压疮的风险管理
• 基于子分项和其它情况建立一个护理计划 • 不能移动=在床上每2h改变体位 • 不能活动=在轮椅、座椅上每1h改变体位 • 失禁=保护皮肤避免暴露于潮湿 • 营养不良=增加进口进食 • 剪切力=保持床头位置尽可能处于最低位 • 意识受限=每日评估皮肤
使用体表 压力缓 释设备 ，当患 者有不 可 控制的疼 痛时， 或者翻 身导致 剧痛加 重 时，或有 其他额 外出现 的危险 因素
我们医院的压疮评估表与伯顿评分表 对比
一般情况
感觉与体位
神 疾病情况
志
总签 评名
分
年肥 龄胖
≥
75 岁
极水
度 肿湿 消 中疹
瘦 度轻
11
大 已 感肢 截
烦 低 高 脏糖
二 压疮的评估与干预措施
• 评估
•
评估工具
•
评分标准
• 干预措施
•
潮湿的干预措施
•
剪切力和摩擦力的干预措施
•
营养的干预措施
•
其它干预措施
压疮护理最重要的环节－预测
护理工作：预测 — 预防—治 疗
最重要的是 发现压疮高危患者：使用风险
评估工具 伯顿评分…
评估：Braden危险因素评分法 （简表）
病因：长期受压 血液循环受限 缺血导致细胞受
限 组织坏死
定义： 原因：压力未解除 结果：潜在组织受
损 部位：骨隆突
目前临床主要存在问题
1.护士教育不够重视（责任不到人，须 加强流程以及制度建设，比如：发生 的关键环节有：手术室与病房交接以 及转科的病人）
2.对压疮评估不够准确 3.在压疮预防和治疗方面还在使用一些 过时或不恰当的方法和手段 4.病人及家属知识的缺乏
营 养 管 理
- 增 加 蛋 白 质 的 摄 入 - 增 加 热 量 的 摄 入 以 分 解 蛋 白 质 - 补 充 多 种 维 生 素 （ 必 须 含 有 V itA ， C ， E ） - 以 上 措 施 需 迅 速 执 行 ， 以 缓 解 营 养 缺 乏 - 咨 询 营 养 师
其他护理注意事项
摩 擦 营力 养和 的剪 切 干力 预的 措管 理 施
- 床 头 抬 高 不 得 超 过 30º
••---与 少量营必 使 如 养多要 用 果 时 过 肘 团餐部 使 床 以队和 用 单 合及足 牵 移 跟 吊 动 作摄易 装 患 入受 置 者 营摩 擦 养， 点则 心需 保 护 • 补充每日所需的维生素及矿物质
感觉
1完全受限 2极度受限 3轻度受限 4没有改变
潮湿
1一直潮湿 2 潮湿 3 偶尔潮湿 4 很少潮湿
活动方式
1 卧床 2 轮椅 3 偶尔行走 4经常行走
移动能力
营养
1完全不能移动 2重度受限 3轻度受限 4没有改变
1非常差 2可能不足 3充足 4营养摄入 极佳
摩擦剪力
1已存在问 题 2潜在问题 4没有明显 问题
15—18=低危 13 - -14=中危 10——12高危 ≤9=极高危 最高分为23分 最低分6分
当总分小于16分时，需要在护理记录单上记录，小于12分时。90%——100%可能发生压 疮
有 危险 （ 15-18） *
经常翻身 最大限度 的活动 如果是卧 床或依 靠轮椅 ，要使 用床面 或 椅面减压 设备 中 度危 险（ 13-14） *
关于压疮预防讲课文稿
主要内容
• 一 总述
• 二 压疮的评估与干预措施
• 三 压疮监控流程
目标
• 能做好评估，能根据评估结果进行相应 的干预措施。
• 能做好交接，能依据相应流程做到主动 预防。
一 总述
• 压疮的定义及病因 • 目前临床主要存在问题 • 发生压疮的危险因素 • 何时测量压疮的风险
压疮的病因及定义
使用翻身 计划表 使用楔形 海绵垫 ，保证30 º侧卧姿 势 使用床面 或椅面 减压设 备 最大限度 的活动 高度危险（ 10 -12）
保证翻身 频率 增加小幅 度的移 位 使用楔形 海绵垫 ，保证30 º侧卧姿 势 最大限度 的活动 极高度危险（ 9或以下）*
采取以上 所有措 施
压疮的具体危险因素
• 影响压力持续时间和强度的因素：感知 力↓活动能力↓移动能力↓
• 影响组织耐受力的外部因素：潮湿↑摩擦 力↑剪切力↑
• 影响组织耐受力的因素：营养↓年龄↑
减少压力持续时间和强度的措施
• 完全解除、减轻压力(翻身表卧床Q2h,预防压疮使用的 支持物--泡沫垫，气垫，水床，纤维垫，楔形垫，凝 胶)
其 他 护 理 注 意 事 项
- 不 得 按 摩 骨 突 压 红 的 部 位 - 不 得 使 用 气 圈 类 的 装 置 - 维 持 足 够 的 水 分 摄 入 - 避 免 皮 肤 干 燥
饮 用 水
剪切力和摩擦力的干预措施
减少剪力：用置体位、转运和翻身 技术将摩擦力、剪力对皮肤的损伤 减到最低 病人移动时要先抬空病人 勿在床上拖拉病人 使用可减少摩擦力的产品
摩 擦 力 和 剪 切 力 的 管 理
- 床 头 抬 高 不 得 超 过 30º - 必 要 时 使 用 牵 吊 装 置 - 使 用 过 床 单 移 动 患 者 - 如 果 肘 部 和 足 跟 易 受 摩 擦Βιβλιοθήκη Baidu， 则 需 保 护