闭角型青光眼

临床急性发作期
1视力下降（急遽，指数或光感） 2疼痛（通常充血明显则疼痛也明显） 3眼压升高（一般>40mmhg，24－48内失明－－爆发性青光眼） 眼压升高（一般>40mmhg，24－48内失明－－爆发性青光眼） 4充血 5角膜水肿（>40mmhg,滴甘油一般无效），虹视－角膜板层扩张，中断光学连续， >40mmhg,滴甘油一般无效），虹视－角膜板层扩张，中断光学连续，
裂隙灯下
分期
临床前期（无任何损害，一般难以区分，关注对 侧眼） 先兆期（1/3者可有小发作史，如暗室，近距眼球 先兆期（1/3者可有小发作史，如暗室，近距眼球 胀痛，虹视等） 急性发作期 缓解期（激发试验眼压增高，及时行周边虹膜切 除术） 慢性期（房角广泛粘连，及时治疗） 绝对期（眼失明后，高眼压，角膜钙化，虹膜纤 维血管膜，白内障等）
. . .
病理生理机制
晶状体相对位置前移达一定程度－使瞳孔括约肌所在区域 晶状体相对位置前移达一定程度－使瞳孔括约肌所在区域 晶状体位置超过虹膜根部附着点－瞳孔括约肌和瞳孔开大 肌向晶状体方向分力增加－阻力增加－ 1后方压力增加－克服瞳孔阻滞力－房水进入前房。 2后方压力增加－周边前房膨隆－房角未关闭。 3后房压力增加－周边前房膨隆－房角关闭。 其他— 其他—1晶状体稳定性（阅读，附卧，缩瞳剂，剥脱综合症） —2虹膜组织结构，（薄，弹性差者易膨隆，黑人，亚 洲人厚，故慢闭多见） —3瞳孔括约肌和扩大肌（用缩瞳剂对抗散瞳剂所致散 瞳状态，瞳孔中等大小，瞳孔阻滞最强）
治疗
1药物治疗 醇口服）(1-3g/kg),30-60min内滴完，10ml/min(60d/min),1-2h内下降 醇口服）(1-3g/kg),30-60min内滴完，10ml/min(60d/min),1-2h内下降 至最低，维持4 至最低，维持4－6h.肾病者慎用 口腹Diamox,首次500mg,后250mg,bid，呕吐者注射钠盐，500mg/次， 口腹Diamox,首次500mg,后250mg,bid，呕吐者注射钠盐，500mg/次， （10ml,5ml肌注，5ml静推） 10ml,5ml肌注，5ml静推） B受体阻滞剂，0.5％Timolol,bid. 受体阻滞剂，0.5％ 眼压下降至中等时，可使用缩瞳剂，2 Pilocarpine,每数min点到半小时 眼压下降至中等时，可使用缩瞳剂，2％Pilocarpine,每数min点到半小时 一次(注意防止中毒），维持1 2h，后改为qid. 一次(注意防止中毒），维持1－2h，后改为qid. 其他：注射0.5ml吗啡止痛缩瞳，硫酸美30mg/60ml水口服通便降压。 其他：注射0.5ml吗啡止痛缩瞳，硫酸美30mg/60ml水口服通便降压。 2氩激光联合Nd:YAG激光 氩激光联合Nd:YAG激光 3手术治疗：停药48小时后（临床前期，先兆期和缓解期）眼压下降至正 手术治疗：停药48小时后（临床前期，先兆期和缓解期）眼压下降至正 常且房角开放>1/2者－周边虹膜切除术，未下降至正常且<1/2者－滤 常且房角开放>1/2者－周边虹膜切除术，未下降至正常且<1/2者－滤 过性手术（复合式小梁切除术）。
>50mmhg(缩瞳剂无效），首选20％mannitol(糖尿病者选用等量异山梨 50mmhg(缩瞳剂无效），首选20％mannitol(糖尿病者选用等量异山梨
障碍）
11虹膜后粘连和周边虹膜前粘连 11虹膜后粘连和周边虹膜前粘连 三联征－青光眼斑，虹膜阶段性萎缩，色素性kp 三联征－青光眼斑，虹膜阶段性萎缩，色素性kp
角膜水肿，瞳孔散大固定，房角极窄
青光眼斑
虹膜膨隆和瞳孔后粘连
急性闭 角型青光眼， 虹膜节段性 坏死，有 时，这些 坏死相当 于做了一 个虹膜激 光打孔， 有降低眼 压的作用。
. 1前房深度－晶状体表面和虹膜根部附着点之间的相对位置。 1前房深度－晶状体表面和虹膜根部附着点之间的相对位置。 － 不同时间，不同状态，不同时期都不同。青者晚<白。 不同时间，不同状态，不同时期都不同。青者晚< －<2.5mm时，瞳孔阻滞易发生。 <2.5mm时，瞳孔阻滞易发生。 2晶状体位置和晶状体厚度－和眼球发育有关，厚度大的易靠前。 2晶状体位置和晶状体厚度－和眼球发育有关，厚度大的易靠前。 －一生中不断变化，随年龄增长厚度/ －一生中不断变化，随年龄增长厚度/眼轴值增加。 3晶状体前曲率半径－随年龄增长而变小。 晶状体前曲率半径－随年龄增长而变小。 4房角结构－房角宽度（虹膜膨隆程度，虹膜根部长度厚度，虹膜根部附着 房角结构－房角宽度（虹膜膨隆程度，虹膜根部长度厚度，虹膜根部附着 点）青者窄 －房角隐窝深度（巩膜突与虹膜根部和睫状体连接处的距离）青者 浅
缘的虹膜面射入，采用鼻侧虹膜宽度和鼻侧虹膜被照亮的光带宽度比值作分 析。（1/5者窄3 4,2/5窄 析。（1/5者窄3－4,2/5窄2－3,3/5窄1－2,4/5宽） 3,3/5窄 2,4/5宽）
2周边前房深度
将裂隙灯调至最窄，与颞侧周边部角膜垂直照入，再将显微镜与裂隙 光调至60度角，观察角膜内皮层和虹膜表面的距离PAC（ 光调至60度角，观察角膜内皮层和虹膜表面的距离PAC（PAC>=1/2 宽，<=1/4，窄） 宽，<=1/4，窄） 推荐周边前房深度≤１／４角膜厚度（ＣБайду номын сангаас）和斜照法≤ 推荐周边前房深度≤１／４角膜厚度（ＣＴ）和斜照法≤１／４虹膜光 带比（ＩＬＢＲ）作为原发性闭角型青光眼的初步筛选临界值
房角关闭的诱发因素
A 型性格 自主神经功能不平衡（副交感神经功能减 弱） 血浆心钠素受体高
特殊检查方法
1中央前房深度（视轴方向角膜内皮到晶状体表面的距离）
手电光照法:将手电灯光距受检者颞侧角膜缘30－40cm处，光线平行于角膜 手电光照法:将手电灯光距受检者颞侧角膜缘30－40cm处，光线平行于角膜
鉴别治疗
头痛消化道症状－－与内科疾病鉴别 急性虹睫炎（眼压低，瞳孔缩小，注意青 睫综合征） 急性结膜炎 恶性青光眼（眼前段更加狭小，虹膜和晶 状体表面一致性隆起，用缩瞳剂后恶化， 可用CAIs和阿托品治疗） 可用CAIs和阿托品治疗）
治疗
目的： 1解除瞳孔阻滞 2重新开放房角 3预防视神经进一步损害 注意：1争分夺妙2高眼压不可手术3 注意：1争分夺妙2高眼压不可手术3忌突然 停药（先停全身，再停局部用药）4对侧眼 停药（先停全身，再停局部用药）4 滴用缩瞳剂，尽早周切
闭角型青光眼
概念
目前尚不完全清楚的原因导致的房角突然 关闭，周边虹膜阻塞小梁网使房水排出受 阻，眼内压急遽升高的一类青光眼。 特点
1房角关闭
2眼压升高 3突然性
房角解剖
窄房角解剖
Schlemm's
极浅前房，远视
原发性闭角型青光眼的解剖特征
特点：眼轴较短，前房浅，角膜曲率半径 小，晶状体曲率半径小，晶状体厚，晶状 体相对位置靠前－－远视眼较多 体相对位置靠前－－远视眼较多
3房角检查
1房角镜检查（注意动态和静态） 房角镜检查（注意动态和静态）
前房角的各种结构必须利用前房角镜(goniscope)，通过光线的折射（直接房角镜）或 前房角的各种结构必须利用前房角镜(goniscope)，通过光线的折射（直接房角镜）或 反射（利用间接房角镜配合裂隙灯显微镜）才能查见。前房角镜下可见三部分，即前 壁、后壁及隐窝。前壁最前为Schwalbe线，为角膜后弹力层终止处，呈白色、有光泽、 壁、后壁及隐窝。前壁最前为Schwalbe线，为角膜后弹力层终止处，呈白色、有光泽、 略微突起；继之为小梁网，上有色素附着，是房水排出的通路，Schlemm管即位于它 略微突起；继之为小梁网，上有色素附着，是房水排出的通路，Schlemm管即位于它 的外侧；前壁的终点为巩膜突，呈白色。隐窝是睫状体前端，呈黑色，又称睫状体带。 后壁为虹膜根部。Shaffer按所见的虹膜平面与小梁表面所形成的夹角分 Shaffer按所见的虹膜平面与小梁表面所形成的夹角分
衍射光栅将白光分解，蓝绿色最近光源，其他晕轮发光一般无颜色） 衍射光栅将白光分解，蓝绿色最近光源，其他晕轮发光一般无颜色） 6瞳孔散大（散大呈卵圆型，可与虹睫炎鉴别，多固定）
7虹膜萎缩（发生在近瞳孔区者可阻滞瞳孔阻滞再发生） 8房水闪辉 9房角闭塞（虹膜和小梁相贴） 10晶状体改变：瞳孔区晶状体前囊下可见浑浊白色斑点－青光眼斑（营养 10晶状体改变：瞳孔区晶状体前囊下可见浑浊白色斑点－青光眼斑（营养
2超声生物显微镜
房角解剖
SC—小梁网（此处呈红因为Schlemm's管内血流形成，一般为咖啡 SC— 此处呈红因为Schlemm's管内血流形成，一般为咖啡
色，部分青年人也呈黑色）
SS—巩膜突 SS— CB—睫状体带 CB—
激发试验
1)俯卧试验 病人于暗室内取俯卧位；试验前先测眼压一次。然后，病人俯卧于 检查床上，15－30度头低脚高位，再将前额靠于手背上放平，勿使 眼球受到压迫。1h后测量眼压（老年人取两小时）。眼压升高 1．04kPa(8mmHg)或眼压≥4．5kPa(30mmHg)者为阳性。本试验为 俯卧或暗室两试验合并进行；两者协同作用，阳性率较高。 (2)散瞳试验 用l％后马托品或l％新福林滴眼，使瞳孔散大。眼压升 高．2kPa(9mmHg)以上者为阳性。但要观察4h~6h，并用缩瞳剂缩 小瞳孔，以防止引起急性发作的危险。
类，此角＞20o为宽房角，不可能发生闭角型青光眼，＜20o为窄角， 类，此角＞20o为宽房角，不可能发生闭角型青光眼，＜20o为窄角， 有房角关闭的可能，且此角愈窄，发生闭角型青光眼的可能性愈大。 Scheie则提出在眼球处于原位时（静态）能看见房角的全部结构者为 Scheie则提出在眼球处于原位时（静态）能看见房角的全部结构者为 宽角，否则为窄角，并进一步将窄角分为四级，即在改变眼球位置或 施加少许压力后（动态）才能看到睫状体带者为窄Ι 施加少许压力后（动态）才能看到睫状体带者为窄Ι，能看见巩膜突者 为窄Ⅱ，能见前部小梁者为窄Ⅲ，只能见到前界线者为Ⅳ 为窄Ⅱ，能见前部小梁者为窄Ⅲ，只能见到前界线者为Ⅳ。小梁被虹 膜根部贴附粘连为房角堵闭，否则为房角开放。