抗感染专业临床药师案例进修进修考核
如何进行临床药师病例考核
三
如何成功地组织病例考核
Follow steps 1、2 、3 and 4
Step 1:选择合适的病例
考核的病种必须在要求掌握的范围之内
患者应思路清晰、普通话流利且能积极配合被 考核者
针对不同的被考核者，选择的病例应有所不同
Most important Step 1
针对不同的被考核者，选择的病例应有所不同
Case
瑞金医院临床药师培训试点基地 抗感染药物专业学员的毕业考核
被考核者
为培训基地招收的学员 为高等医药院校药学本科以上毕业生，且在医 疗机构药学部门工作3年以上 且已经过一年临床药师规范化培训，为全脱产 学习培训 培训全年实际工作（学习）日为49周1960小时
考核专家组成员
组长，1名，药剂科主任，主任药师 临床医学专家，2名，主任医师／副主任医师 临床药学专家，1名，主任药师／副主任药师
临床微生物学专家，1名，主任医师／副主任医 师
带教药师介绍病例摘要
患者基本情况： 男性，68岁 有高血压8年，平素服用珍菊降压片、非洛地平 降压治疗，最高血压160/110，平时维持在 140/90。有蛀牙史二十余年，咳嗽咳痰二十余 年，有夜间睡眠憋醒史。慢性肝炎40余年，肝 硬化20余年。
即专业理论知 识的考核
口试
即病例考核 比理论考核更 能反映临床药 师的真实水平
二
病例考核的类别
步骤
1
床边问诊 病例分析
2
床边问诊
时间：10分钟左右 内容：被考核者在病床旁向患者进行自我介绍、 问诊、回答患者提出的问题以及对患者进行用 药教育 目的：考核临床药师与患者沟通交流的能力
病例分析
如何进行临床药师 病例考核
抗感染临床药师培训案例考核
案 例 介 绍
辅助检查：
肺CT示：双肺炎症，右侧支气管痰栓，双侧胸腔积液，
心包积液，心脏增大，冠状动脉钙化。 血气分析(常规通气)：pH 7.39，PO2 68mmHg， PCO2 40mmHg，SO290%。
入院诊断：
1、重症肺炎（双）2、胸腔积液（双） 3、心包积液 5、高血压病？
5Hale Waihona Puke 4、糖尿病？•赖氨匹林0.9g iv prn •持续冰袋物理降温 •血培养+药敏 多巴胺12ug/kg/min 泵入，据血 压调节用量
血压下降 60/30mmHg
尿培养白念 尿管通畅 肉眼无浑浊
• 更换尿管
•复查尿常规、尿培养
13
主要治疗经过
入院 d5
入院 d8 入院 d10
患者神志清、精神不振。持续呼吸机辅助呼吸，人 机配合好，血压平稳。体温最高37℃。右肺呼吸音 低于左肺，可闻及痰鸣音。 患者神志清、精神可。体温36.3℃。双肺呼吸音粗， 可闻及散在痰鸣音。 ALT、AST升高3倍以上，加用保肝药物。 昨日行支气管检查+灌洗术，痰栓明显减少，术后无 发热，各项生命体征平稳。 间断停机，今日复查血气，符合气管拔管指征，给 予拔管，接鼻导管吸氧。 已停用甲泼尼龙、美罗培南。 神志清、精神可，病情平稳，无发热，间断吸出白粘痰， 双肺呼吸音粗，右肺呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音。 复查肺CT:右肺斑片影较前缩小。 肝肾功指标正常。 14
白色念珠菌 ＞105 cfu/ml
10
对氟康唑、伏立康唑等 均敏感
主要治疗经过
入院d2
神志清，精神不振 痰多，有喘憋，给予吸痰后好转，黄粘痰，无发热。 右肺呼吸音较左肺低，可闻及湿啰音及痰鸣音， 双下肢无明显水肿。 尿常规：尿潜血++，尿蛋白+。 DDi 1.44mg/L↑ (0-0.55) BNP 199pg/ml 心肌标志物：CK-MB＜1.0ng/ml（0-4.3）、MYO 202 ng/ml↑（0-107）、CTN＜0.05ng/ml（0-0.4）
抗感染专业临床药师下临床的经验总结和心得
抗感染专业临床药师下临床的经验总结和心得临床护士理论技能总结经我多年的临床经验施今墨对药临床经验集护士临床工作经验总结篇一：0012 临床药师培训基地带教工作的经验与体会临床药师培训基地带教工作的经验与体会张威甄健存李静、毛璐、卞静北京积水潭医院100035[摘要]：北京积水潭医院作为2005年12月卫生部批准的19家临床药师培训基地之一，至今已培养4批学员，共9人。
现将带教经验从教学目标的制订、培训计划的执行、培训方式、教学方法、理论学习、技能培训、经验与体会等方面进行总结，供临床药师的带教老师交流分享。
[关键词]：临床药师临床药师培训基地教学卫生部与国家中医药管理局于2002-01-21联合颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》中，提出了药学部门开展临床药学工作的要求,目的在于规范药事管理,促进合理用药,提升药物治疗水平,维护病人权益[1]。
为适应医疗改革发展对临床药学人才的需要,推动临床药师培养工作。
北京积水潭医院作为卫生部批准的首批19家临床药学培训基地之一，至今培养了四批学员。
现就抗感染专业带教心得小结如下。
1 制订培训计划,明确培训要求1.1了解学员的基础，因材施教进入临床药师培训基地的学员教育背景参差不齐，学历教育从大专到博士，有药学专业背景也有临床专业背景的学员，工作年限从2、3年到10余年，因此了解学员的基础及培训目的有利于带教老师合理安排学习内容和学习方式，如硕士毕业工作年限短的学员，学习能力强但药学及临床经验少就尽量多安排实践学习，查阅文献和专业知识的补充作为作业布置。
对于药剂科工作年限长的学员，教学过程中应注重药物知识的应用部分教学，发挥其药学知识丰富的所长，而减少其临床课题设计思路和查阅英文文献进行综述的内容。
这样可以在有限的时间内尽可能将学员的特点与临床工作相对接，为出基地后能迅速独立工作做准备。
1.2根据特点明确培训目标，制定培训计划1.2.1培训目标：培训目标是通过基地的学习后能够胜任临床药师的工作。
抗感染专业临床药师案例进修进修考核
抗感染专业临床药师案例进修进修考核案例考核病史摘要：患者，男性，54岁。
主诉：发热20余天，左侧胸痛18天，咳黄脓痰2天现病史：患者近20天前无明显诱因出现发热，体温最高达40.0℃，18天前出现左侧胸痛，深吸气时明显加重，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、晕厥、黑曚、寒战等症状，近2天出现咳嗽，咳黄脓痰，伴有血丝，无血块及果冻样痰，于当地医院就诊，给予抗感染、止咳化痰等对症支持治疗（具体用药不详），左侧胸痛较前减轻，但体温无下降，3天前就诊于解放军***医院，入院后相关检查示血象升高，血沉加快，胸部CT示左下肺心膈角区片状混杂密度灶，左肺舌叶炎症，肺大泡，双肺胸膜增厚，未行特殊治疗，建议转院。
现为求进一步诊治来我院，门诊以“发热待查”收入我科。
起病以来，患者精神、食欲、睡眠欠佳，大小便如常，体力无明显变化，体重减轻3kg。
既往史：1.慢性支气管炎30余年，未行正规治疗。
2.右下肢静脉曲张2年，未行诊治。
3.发现“高血压”半年，血压最高达200/120mmHg，现间断服用口服硝苯地平缓释片（倪福达10mg,bid）,血压波动在110-120/70-80 mmHg。
4.发现“乙肝大三阳”3天，未行诊治。
5.先天性腹股沟疝，多年前已行手术。
6.否认输血史，否认冠心病、糖尿病等系统性疾病史，否认结核、血吸虫等传染病史，否认外伤史。
个人史：出生生长于原籍襄阳，无异地久居史，无疫区疫水接触史。
吸烟平均20支/日，时间30年，戒烟半年；无饮酒史。
家族史：父母中风，已故；配偶健康；其他无。
过敏史：否认食物、药物过敏史。
体格检查：T 36.5℃，P 80次/分，R 20次/分，Bp 124/67mmHg。
患者神志清晰，精神差，步入病房，自动体位，查体合作。
全身皮肤及巩膜未见黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无充盈。
双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿啰音。
心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
临床药师参与抗感染治疗典型病例分析
小结 ：通 过临床药师 对此病例 的重点监护 ，可 以及时为 临床医师 提供 药物方面 的信 息 ，避免 了临床医师 因选药 不当、延误治疗情 况的 发生 ；当选用对 中枢 神经影 响相对 较小的药物 、及 时根据肝功 能调整
药物剂量 ，同时也选 用血脑屏 障穿 透力较好 的药物 ，不仅可尽快 减轻
给药 ，万古霉素 应用２ ５ ０ ｍＬ 液体 ，滴人时 间不少于 １ ０ ０ ｍ ｉ ｎ 。 ②考虑导
患者的经济负担也大有益处。 ２氟喹诺酮类药物的应用
患 者 女 性 ，５ ６ 岁 ，体 质 量 ６ ｌ ｋ ｇ ，急 性 腹膜 炎 。入 院 检查 ：Ｔ ３ ８ ． ３ ℃、ＷＢ Ｃ １ ２ ． １ ×１ ０ ／ Ｌ， Ｎ ８ ７ ３ ％ 。尿 、粪便常规正常 ，既往病史 为糖 尿病 肾病 ，２ 年前行 “ 膀胱 造瘘术 ” 。患者 入院后 给予左氧 氟沙 星０ ． ３ ｇ ｂ ｉ ｄ 静滴３ ｄ ，治疗效果不佳 。 药师查房 建议 ：调整左 氧氟沙 星０ ． ６ ｇ ，ｉ ｖ ｄ ，ｑ ｄ ，用药 第３ 天 ，患 者体 温开始 下 降。治疗 第６ 天 ，患者 临床症 状 明显好转 ，Ｔ ３ ６ ． ７ ℃，
临床药师参与抗感染治疗典型病例分析
曲 莉
（ 吉林市第二人 民医院，吉林 吉林 １ ３ ２ ０ ０ ２ ）
【 关键 词 】 临床 药 师 ；抗 感 染 ；病 例分析 中 图分类 号 ：Ｒ ９ ５ 文 献标 识码 ：Ｂ 文章 编号 ：１ ６ ７ １ — ８ １ ９ ４（ ２ ０ １ ３ ）０ ３ — ０ ２ ７ ９ — ０ ２
国匣
曩疆同
２ ０ １ ３年 １ 月第 １ １ 卷 第 ３期
科 大学 学 报， ２ ０ １ １ ， ３ １ （ １ ） ： １ ７ ５ １ ７ ９ ．
抗感染专业案例考核之一
案例分析考核——新华医院抗感染专业之一病史摘要：患者，陈某某，女，72岁，体重：卧床。
主诉：发热1天伴头痛、神志模糊。
现病史：患者于入院前1天无明显诱因下出现寒战、发热，当时自测体温38.7℃，2h后出现意识改变，神志模糊，头痛、烦躁、呕吐，体温上升为39.3℃。
患者无胸闷、气急、无肢体偏瘫、大小便失禁等，遂至附近医院（新华医院崇明分院）就诊，查血常规示WBC 12.8×109/L，N 92.5%，头胸部CT示“两侧基底节区腔隙灶，老年脑改变；右中肺及左肺舌段条片状模糊影，右下肺小结节灶；心影增大。
”心电图示“房早，短阵房速。
”予抗感染、改善心功能、抑酸等治疗（参麦、头孢呋辛、环磷腺苷葡胺、法莫替丁、利巴韦林等），病情无改善，遂转来我院就诊，当时心率88次/分，血氧饱和度95%，血糖：7.2mmol/l，查脑电图：中度异常；腰穿脑脊液：浑浊、米汤水样，压力25cmH2O，白细胞10492×106/L，白细胞分类多个核75%、单个核25%，蛋白4094.9mg/L，葡萄糖1.2mmol/L。
考虑化脓性脑膜炎，予头孢曲松、万古霉素抗感染治疗，甘露醇、神经节苷脂及对症支持治疗，拟“化脓性脑膜炎”收入我科。
既往史：高血压史10余年，服药血压控制可；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史，否认输血及血制品使用。
个人史：生于原籍，无疫水疫区接触史。
否认烟酒嗜好史。
否认冶游史。
家族史：家族中无遗传病史，无精神病史。
过敏史：青霉素过敏，否认其它食物药物过敏史。
体格检查：（入EICU时）T 37.5℃，HR 80次/分，RR 20次/分，BP 140/75 mmHg，SPO2 98%。
神志模糊，全身皮肤黏膜无黄染，双瞳孔直径0.25cm，双侧等大等圆，对光反射迟钝，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，颈亢，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺无肿大、未及结节、未及震颤。
两肺呼吸音清，两肺未及明显干湿罗音。
最新抗感染临床药师实践中典型案例分析-药学医学精品资料
痰中未找到抗酸杆菌及恶性肿瘤细胞，找到真菌。 痰培养（07-02送检）：曲霉菌+。 痰培养（07-03送检）：鲍曼不动杆菌++。 3次痰培养：克柔假丝酵母菌，伊曲康唑、氟康唑均耐药。
病例1
入院诊断：支气管扩张合并 感染，给予哌拉西林他唑巴 坦4.5g q12h联合环丙沙星 0.4g qd，静脉滴注，治疗4d 后，体温、白细胞、中性粒 细胞降至正常。查房时诉输 液处疼痛，将环丙沙星调整 为阿奇霉素0.5g qd。经积极 抗感染、抗炎解痉平喘及止 咳化痰等治疗后，患者症状 稍有改善，D15再次出现咳嗽 、咳黄痰，痰粘不易咳出， 活动后气喘明显。
结构性肺病，反复发作，抗菌药 物选择应覆盖铜绿等G-杆菌 对多数革兰阳性菌和革兰阴性菌 均有良好抗菌活性，尤其对革兰 阴性菌作用强
输液中加入电解质溶液10%KCl ，稳定性会有所降低，且输液中 加入氢化泼尼松，会掩盖可能出 现的输液反应，使得输液安全性 下降。
抗感染方案调整是合理的，但出 现了肝功损害
病例1
经积极抗感染、抗炎解痉平 喘及止咳化痰等治疗后，患 者症状稍有改善，D15再次出 现咳嗽、咳黄痰，痰粘不易 咳出，活动后气喘明显。
痰培养 3 次查到真菌（ 2 次为克柔 假丝单胞菌，1次为曲霉菌），药 敏示对伏立康唑、两性霉素 B 敏 感。临床仅给予哌拉西林他唑巴 坦+环丙沙星抗细菌感染。结合患 者既往 COPD 病史，长期用药且 加用抗真 多次住院，药师建议加用抗真菌 菌药物 药。考虑到其转氨酶偏高，建议 谨慎选择伏立康唑。临床最终选 择加用卡泊芬净行抗真菌治疗。
病例特点： 老年男性，长期吸烟； 反复咳嗽、咳痰、气喘40余年，抗感染治疗后症状可好转； 胸部CT（2014-03-31）提示两肺内囊、柱状扩张支气管影； 20天前患者出现咳嗽、咳痰及气喘加重 查体桶状胸，听诊两肺散在湿啰音； 血气分析（2014-07-01，本院，未吸氧）：酸碱度 7.49，二氧化碳分压 45.0mmHg， 氧分压 77.0mmHg，碳酸氢根 34.3mmol/L，剩余碱 9.9mmol/L，氧饱和度 96%； 入院后查血WBC↑、NE%↑、CRP↑ 入院诊断：支气管扩张合并感染
广西医科大学附属肿瘤医院临床药师培训基地学员理论考核(抗感染专业)[整理] (2)
![广西医科大学附属肿瘤医院临床药师培训基地学员理论考核(抗感染专业)[整理] (2)](https://img.taocdn.com/s3/m/ccc58dd06e1aff00bed5b9f3f90f76c661374cb2.png)
广西医科大学附属肿瘤医院临床药师培训基地学员理论考核（抗感染专业）[整理]2021.5.23一、多选题（即X型题，从每道题五个选项中选择出恰当的答案，多选、少选、错选均不得分，每题2分）1. 患者，男，39岁，颅脑小桥肿物行肿物切除并脑室减压引流术，给予丙戊酸钠控制抽搐。
体温39.8℃，肺部CT片提示：右下肺斑片状影。
考虑肺部感染，痰培养：金黄色葡萄球菌3+，铜绿假单胞菌2+，给予经验性抗感染治疗，最佳的抗菌药物联用方案为（） *A、万古霉素(正确答案)B、红霉素C、比阿培南D、哌拉西林他唑巴坦(正确答案)E、青霉素G2. 患者，男，78岁。
肝硬化病史，入院复查血生化提示肝功能轻度损害，在使用下列药物中，需要调整剂量的是（） *A、伏立康唑(正确答案)B、阿奇霉素C、克林霉素(正确答案)D、阿米卡星E、头孢他啶3. 患者，男性，68岁。
因血流感染，使用美罗培南抗感染治疗，关于该药物下列说法正确的是（） *A、是一种广谱的β-内酰胺类抗菌药物(正确答案)B、推荐的每天最高总剂量不超过每天6克(正确答案)C、肝功能不全时不用调整剂量(正确答案)D、嗜麦芽窄食单胞菌感染时不宜选用(正确答案)E、肾功能不全时不用调整剂量4. 患者，女性，68岁，下肢水肿，尿少2个月，血压171/110mmHg，尿常规：尿蛋白(++++)，红细胞6～9个/HP，白细胞12～15个/HP，颗粒管型5～10个/HP，肾功能：BUN34mmol/L，Cr743μmol/L，血红细胞13.5×1012/L，该病人诊断慢性肾炎、尿毒症合并泌尿系感染，在治疗药物选择时，可优先选择的药物有（） *A、莫西沙星(正确答案)B、头孢曲松(正确答案)C、克林霉素(正确答案)D、头孢哌酮(正确答案)E、替考拉宁5. 患者，男，45岁，曾做心脏瓣膜手术，术后出现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌心内膜炎。
拟用万古霉素治疗，关于万古霉素治疗描述正确的是（） *A、对金黄色葡萄球菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌具有较强的抗菌活性(正确答案)B、组织穿透力强C、耳毒性、肾毒性较常见(正确答案)D、对组织具有强刺激性，不宜肌注或静脉注射(正确答案)E、肾功能不全者无需调整用量6. 患儿，女，6岁，因间断发热咳嗽3天入院，血常规提示WBC 23.9×109/L，NEUT 0.91，颈部反应阳性，潘氏试验(+)，诊断化脓性脑膜炎，下列哪种抗菌药物穿透脑脊液效果较好（） *A、替考拉宁B、克林霉素C、头孢匹罗(正确答案)D、氟康唑(正确答案)E、头孢曲松(正确答案)7. 患者，女，75岁，诊断糖尿病伴慢性肾功能不全，长期进行血液透析治疗，3天前因受凉后发热，咳嗽咳痰，诊断“上呼吸道感染”，给予阿奇霉素口服，临床药师对其用药教育不正确的是（） *A、进食可影响阿奇霉素的吸收，故需在饭前1小时或饭后2小时口服B、服药与透析互不干扰(正确答案)C、服药期间监测肾功能，中度肾功能不全须调整剂量(正确答案)D、服药期间监测肾功能，轻度肾功能不全无须调整剂量E、无须监测肝功能(正确答案)8. 患者，女，48岁，糖尿病史3年，外阴痒2月余，白带无异味，妇检：阴道粘膜充血，白带多，呈凝乳块状。
卫生部临床药师培训案例考核
卫生部临床药师培训案例考核(2014.8.26)病史摘要：1.患者，女性，70岁，身高168cm，体重50kg，体重指数17.01kg/m2，腰围70cm，臀围80cm，腰臀比0.875。
2.主诉：口干、多饮、多尿6年，右足疼痛6月，溃疡2月3.现病史：患者于6年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿症状，每日约饮水2000ml，在当地医院诊为2型糖尿病，间断服用二甲双胍肠溶片、阿卡波糖片，空腹血糖控制在9.0-11.0mmol/L；半年前，出现双足疼痛，活动好好转，就诊于当地医院，应用精蛋白生物合成人胰岛素注射液30R（诺和灵30R）控制血糖，上述症状有所缓解，未规律监测血糖，自觉在午餐前有饥饿感、心慌等低血糖症状；2月余前无明显诱因出现右足肿胀、皮肤破溃、无疼痛，未予诊治，破溃面积逐渐增加，无局部活动障碍；3天前患者出现畏寒、寒战，随后发热，体温在37.0-38.5℃，伴胸闷、喘憋、心慌，无神志不清，偶有咳嗽，无咳痰，在当地诊所，给予“头孢呋辛3g.ivgtt.qd”，连续应用3天，病情无明显改善，10月30日遂来我院就诊，收治入院。
4.既往病史：高血压病史10年，血压最高时达200/110mmHg，间断服用硝苯地平控释片、缬沙坦胶囊，血压控制在140/60mmHg左右。
冠心病史3年，服用美托洛尔片、复方丹参滴丸、速效救心丸治疗5.家族史及婚育史：父母已故，20岁结婚，爱人已故，育有2子，均体健。
6.过敏史：否认药物及食物过敏史7.查体：T 37.3℃，P 68次/min，R 18次/min，BP 160/70mmHg。
老年女性，神志清，精神差，半卧位，查体合作。
右足内侧肿胀外突明显，可见约3cm×4cm的皮肤破溃，周围红肿明显，暗红色肉芽组织填充，有黄色脓性分泌物，中间窦道直径约1cm，深约2.5cm，探及骨组织。
双侧足背动脉搏动减弱。
8.辅助检查：空腹血糖15.4mmol/L入院诊断：1.2型糖尿病：①糖尿病周围血管神经病变；②糖尿病足2.高血压病（3级，极高危）3.冠心病诊治过程第1天（2013-10-30）主诉：口干、多饮、多尿6年，右足疼痛、溃疡2月体格检查：T 37.1℃，P 68次/min，R 19次/min，BP 150/65mmHg。
临床药师参与抗感染治疗的病例分析
临床药师参与抗感染治疗的病例分析发布时间：2021-07-22T15:57:55.480Z 来源：《医师在线》2021年16期作者：罗春红[导读] 临床药师参与抗感染治疗的方式，能够更好地加入临床治疗团队，促进抗菌药物的合理使用。
罗春红贵州省平塘县卡罗卫生院 558303摘要：临床药师参与抗感染治疗的方式，能够更好地加入临床治疗团队，促进抗菌药物的合理使用。
与此同时，临床药师通过参加专科查房、全院会诊、病例讨论以及对重点患者进行药学监护等方式参与抗感染治疗，在抗菌药物品种选择、特殊人群剂量调整、药物相互作用关注、药物疗效与不良反应监测等方面发挥了重要作用。
关键词：临床药师；参与；抗感染；治疗；病例分析引言新形势下，临床药学是以患者为中心、以合理用药为核心，参与临床药物治疗、提供药学专业技术服务的应用型学科。
临床药师参与会诊、疑难和危重患者病例讨论及死亡病例讨论等工作，在临床药物治疗和医院用药安全等方面起到一定积极作用。
基于此，为临床药师开展会诊相关工作提供参考，以期提高临床药师为患者和医护的服务能力。
现报告如下。
1病例一患者，男，31岁，因“右下肢肿痛3d”于2018年8月15日入住骨科。
患者入院1周前受凉后出现咽痛、发热等不适，在外院给予抗感染治疗3d后体温恢复正常，咽痛缓解，继之出现右侧踝关节肿胀，疼痛明显。
辅助检查：8月14日血常规WBC16.02×109/L、Neut%62.8%，尿常规、肾功能正常；8月15日右踝部CT示右内踝软组织肿胀，右踝关节腔积液。
入院诊断：右踝部软组织感染。
入院后给予静滴头孢西丁2g，q12h抗感染治疗10d，体温正常，两次复查血常规基本正常，局部红肿较前消退，但仍感疼痛。
因关节腔积液量少，未做穿刺引流。
8月17日血沉（ESR）68mm/h，超敏C反应蛋白（hs-CRP）7.62mg/dL，抗链球菌溶血素O（ASO）定量114IU/mL，类风湿因子＜20IU/mL，补体C3、C4正常；8月20日查风湿免疫相关抗体谱均阴性，结核菌免疫反应检测阴性，结核菌感染T细胞斑点试验（TSPOT）（-）。
临床药师-病例分析-抗感染-二重感染
临床药师-病例分析-抗感染-二重感染二重感染是指在一种感染的过程中又发生另一种微生物感染。
这通常是由于使用抗菌药物所诱发的。
在正常情况下，人体口咽、皮肤、肠道、呼吸道及泌尿道内存在大量的寄生菌，这些菌群在相互制约下处于平衡状态，一般不足为害。
但抗菌药物的使用会导致菌群改变，使得耐该种抗菌药物的微生物引发新的感染。
新感染的细菌可能是在正常情况下对身体无害的寄生菌，由于菌群改变，其他能抑制该菌生长的无害菌为药物所抑制后转变为治病性菌。
作为一名临床药师，我参与了一例长期使用广谱抗菌药物致二重感染的治疗，并对该病例进行了分析。
病例资料：患者XXX，男，101岁，ID号:1004***268.于2015.4.24因咳嗽、咳痰1周入院。
患者于1周前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为少量白色粘痰，不易咳出，伴憋喘，无发热，未予治疗。
1天前受凉后出现发热，最高体温38.0℃，咳嗽加重，咳较多白粘痰，较黏稠，不易咳出，憋喘加重，可闻及痰鸣音，无畏寒、寒战，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻、腹胀，为求诊治，来我院急诊就诊，给予吸痰、吸氧治疗后，憋喘稍缓解，今日以“肺部感染”收入呼吸内科治疗。
既往史：平素身体一般，既往有“冠心病”病史30余年，具体治疗不详。
“高血压”病史半年，最高血压190/100mmHg，未规律服药，血压控制不详。
否认糖尿病病史，否认乙肝、结核病史及其密切接触者，3余年前曾因“腰部摔伤”后在我院行手术治疗，具体诊断及手术方式不详，未遗留功能障碍。
40余年前曾行“左眼白内障手术”。
吸烟5支/日×30年，已戒烟30年，饮酒100g/日×10年，已戒酒10年。
查体：T36.7℃，P57次/分，R20次/分，BP133/69mmHg，身高170cm，体重45kg，双肺呼吸音低，双肺闻及少量干湿性啰音，无胸膜摩擦音。
相关检查结果：2015.4.25：真菌培养：白色假丝酵母菌2015.4.27：真菌培养：白色假丝酵母菌敏感菌株2015.5.12痰培养示嗜麦芽窄食单胞菌2015.5.5：WBC5.39×10^9/L、N61.7 %、RBC3.35×10^12/L、Hb 102g/L、PLT174×10^9/L， 11.3U/L、TP 30.8g/L。
临床药师-病例分析-抗感染-持续血滤(CRRT)抗感染治疗
一例透析患者使用抗真菌药物的分析一、前言：目前抗生素仍是临床应用较广泛的一类药物，尤其是重症监护室、感染科、呼吸科、急诊室等的使用更为广泛。
对于接受连续性肾脏替代治疗的危重患者，合理的抗菌药物治疗对危重患者感染的控制至关重要。
连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacementtherapy, CRRT）是模仿肾小球的滤过原理，以缓慢的血液流速和透析液流速，通过弥散和对流进行溶质交换和水分清除的血液净化治疗方法。
接受CRRT 的危重病患者可因其病理生理学方面的原因引起抗菌药物的药动学参数出现很大变异，因此其抗菌药物给药方案是否正确是对患者抗感染治疗起到至关重要的地位。
作为一名临床药物参与了一例进行连续性肾脏替代治疗患者的抗感染治疗，在此期间我对患者的抗菌药物的使用尤其抗真菌药物的使用进行了合理性分析，用药是否能够达到疾病的治疗目的。
剂量和频次是否正确，对临床用药提供用药参考，为临床医生对连续性肾脏替代治疗的患者进行更合理使用抗菌提供理论依据。
二：病案资料患者李** 、女、69岁、ID号：10******53。
患者因“发现肾功异常14年，憋喘、恶心11天。
”入院。
患者14年前于当地医院发现肾功异常，完善相关检查后考虑原发病因为“慢性肾盂肾炎”，当时口服利尿剂，病程中复查血肌酐逐渐升高。
4年前因下肢水肿至当地医院化验血钾升高，大于6.0mmol/l ，肾功异常，诊断为慢性肾衰竭（尿毒症期），开始腹膜透析治疗，期间反复出现腹腔感染。
后发现血糖升高，诊断为“糖尿病”，给予胰岛素降糖治疗。
3年开始血液透析治疗，起初应用动静脉内瘘为透析血管通路，血流量不佳，2年余前于右侧颈内静脉置入半永久性导管。
患者每周透析3－4次，2个月前开始出现发热，体温最高大于39℃，有寒战，伴憋喘，无胸痛，有腹泻，为水样便，无腹痛，当时给予“左氧氟沙星、甲硝唑”治疗4天，腹泻好转，仍有发热，遂将抗生素更换为“头孢他啶”，治疗3天后未再发热。
临床药师对临床抗感染治疗典型病例分析
临床药 师对 临 床抗 感 染 治 疗 典 型病 例 分 析
张 小盼 ，于秋 影 ，王 文静 ，石 磊 （解 放军 第 一五 五 中心 医院 药械 科 开 封 ４７５０００）
摘要 ：目的 探讨临床药师参与临床抗感染治疗方法，为临床药师工作积累经验。方 法 对我院临床药师参与抗感染治疗案例进行分析。结 果 通过对抗感染治疗案例的分析 ，提 高 了临床抗感染治疗水平。 结 论 通过 临床药 师的工作提 高 了我 院抗 茵药物 的合理使 用水平 ，减少 了 细 茵 耐 药 的 产 生 。 关键 词 ：临床药师；抗感染；病例分析
在此次观察 当中，１２２例 患者 均需 要在 术后 使 用定 量 的 抗 菌药物 ，通过 对患者的随机分组 ，对 照组进行常规的抗菌药 物使 用安排 ，而观察 组则 经过药剂 科干 预使用 抗菌 药物 。依 据结 果显示 ，６１例经药 剂科 干预 使用抗 菌药 物 的患 者 ，抗 菌 药物使用过程 中，出现更换药 品、联合 用药以及用药剂量不 当
ｑｌ２ｈ抗感 染 ，第 二次用 药 １ｈ后 患者 出现全 身抽 搐症 状 伴意 识丧失 ，约 ２ｒａｉｎ后 自动缓解 ，３０ｍｉｎ后再 发上述 症状 ，持 续时 间稍延 长 ，给予地 西泮 ｌＯｍｇ静推 约 ３ｒａｉｎ后 自动恢 复 ，意识恢 复稍 晚 ，第二 日晚患者 再次使 用头孢替 安后 又出现之前 全身 抽搐伴 昏迷症状 ，给予地西泮 ｌＯｍｇ静推后缓解 。
Ｓｔｒａｉｔ Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌ Ｊｏｕｍ ａｌ Ｖｏｌ ３０ Ｎｏ．８ ２０１ ８
组患 者用药及住院天数对 比 ，观察组患者低 于对 照组 ，差异 存 在统 计学意义 （Ｐ＜０．０５）（见表 ２）。 ３ 讨论
临床药师培训学员考核案例
临床药师培训学员考核案例（说明：本资料系经多处修改调整后仅用作教学目的，请勿对号入座）病史摘要：患者，男，50岁，身高176cm，体重61kg，体重指数19.7kg/m2。
于2015.6.24收入院。
主诉：侵袭性肺曲霉菌病治疗5月余。
现病史：患者8个月前感冒后出现咳嗽、咳痰，为黄粘痰，院外先后应用多种抗菌药物治疗，症状无明显好转，后出现活动后憋气，痰中带血，就诊某医院，行支气管镜检查诊断为“侵袭性肺曲霉菌病”，静脉应用“伊曲康唑”治疗20天后复查肺CT提示肺内病灶较前略减小，序贯口服伊曲康唑胶囊，仍咳嗽咳痰，活动后憋气。
自2015-1-23至今先后多次入住呼吸科，给予伏立康唑静脉及序贯口服规范治疗，同时反复行支气管镜灌洗及冷冻治疗，病情好转，于2015-5-16出院。
出院后继续口服伏立康唑0.2g bid，病情尚稳定，5天前患者出现喘憋加重，夜间较重，仍有咳嗽、咳痰，偶能咳出痰中带黑色块状物，伴头痛、恶心，无发热、寒战，无胸痛，无呕吐。
今日为进一步治疗收入院，此次患病以来饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显改变。
既往史：两年半前行颌下腺肿瘤切除手术，术后行放疗一次。
无外伤史，否认肝炎、肺结核、疟疾、菌痢等传染病史。
否认输血史，预防接种随当地。
既往用药史：伏立康唑片 0.2g po bid。
个人史及家族史：生于当地，无烟酒嗜好。
23岁结婚，婚后育有1儿1女，孩子和爱人均体健，家庭关系和睦。
父亲因“骨肿瘤”去世，母亲死因不详，否认家族中有遗传病、传染病史。
过敏史：无食物、药物过敏史。
查体：T 36.2℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 110/74mmHg。
中年男性，神志清，精神可，口唇无紫绀，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音及哮鸣音。
余未见明显阳性体征。
辅助检查：2015-06-24 心电图：大致正常范围心电图。
血气分析：pH 7.45 PO2 85mmHg PCO242mmHg2015-06-16 右肺中间干支气管粘膜病理：大部分为纤维蛋白样渗出物、退变坏死组织及炎性渗出物，另见少许粘膜组织及纤维结缔组织，局灶区域见钙盐沉着。
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抗感染专业临床药师案例进修进修考核形，肌力肌张力可。
右手无名指近端指间关节肿胀，有轻压痛，余关节无明显红肿及压痛。
生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：2013-8-4 解放军***医院1、血常规：WBC17.1×109/L↑，N75.2%↑，HB102g/L↓，PLT299×109/L。
2、血沉：60mm/h↑。
3、胸部CT：1.左下肺心膈角区片状混杂密度灶，多考虑食管裂孔疝或胸腔胃，不除外其它，建议复查；2.左肺舌叶炎症；3.肺大泡；4.双侧胸膜增厚。
入院当天检查结果：1、血常规 WBC18.19*109/L↑，N(%)87.2%↑，N(#)15.84*109/L↑，HB96g/L↓。
2、肝功能 ALT20U/L，AST15U/L，白蛋白29.5g/L↓，球蛋白39.8g/L↑，前白蛋白105mg/L↓，乳酸脱氢酶116U/L↓，胆碱酯酶4177U/L↓。
3、肾功能尿素6.42mmol/L，肌酐110umol/L↑， eGFR60.5ml/min↓。
4、电解质钾5.16mmol/L↑，余正常。
5、血脂总胆固醇2.84mmol/L↓，高密度脂蛋白0.68↓，余正常。
6、出凝血凝血酶原时间15.5s↑，凝血酶原活动度71.0↓，纤维蛋白原8.51g/L↑，活化部分凝血活酶时间57.6秒↑，D-D二聚体1.03ug/mL↑。
7、血糖6.71mmol/L↑。
8、CRP 206.3mg/L↑；血沉81mm/H↑；降钙素原3.87ng/mL↑，氨基端脑钠肽前体（NT-proBNP）678pg/mL↑。
9、尿常规、大便常规、心肌钙蛋白、肿瘤标志物正常。
入院诊断：发热待查主要治疗药物：药品日期8.8 8.9 8.15 8.16 8.19 8.20 8.23比阿培南（天册）0.3g 静滴q8h体温曲线：36.53938.537.836.737.137.137.237.036.336.536.436.636.736.536.83535.53636.53737.53838.53939.5day12345678910111213141516体温病程记录：日期（day 2）（2013.08.08）一般情况：患者昨晚仍有发热，体温最高38.6℃，不伴有寒战及畏寒，仍有咳嗽咳痰，咳大量黄脓痰，伴有恶臭，左侧胸痛，吸气时明显，无胸闷、恶心、呕吐，无头晕、头痛症状。
T 37.7℃，P 73次/分，R 20次/分，Bp 124/67mmHg 。
辅助检查：1、昨入院查 SPO 2 94%↓（未吸氧），Bs 7.9mmol/L ↑。
2、床边心电图示：1.窦性心率；2.左心室肥大。
治疗过程：1. 鼻导管给氧，2-3L/min ，使用心电监护仪。
2.连续送痰涂片及培养。
3.拟行纤支镜及肺功能检查。
去甲万古霉素（万讯） 800mg 静滴q12h奥硝唑氯化钠注射液（妥苏） 1000mg 静滴qd头孢哌酮钠他唑巴坦钠(凯斯)4g 静滴bid左氧氟沙星氯化钠注射液(左克)0.6 静滴qd盐酸氨溴索针（沐舒坦） 150mg 静滴qd桉柠蒎肠溶软胶囊（切诺）0.3g 口服tid复方甘草合剂（自制） 10mL 口服tid硝苯地平缓释片(倪福达) 10mg 口服bid4.长期医嘱：比阿培南 0.3g + NS 100ml 静滴 tid奥硝唑氯化钠注射液1000mg 静滴 qd去甲万古霉素800mg + NS 250ml静滴 bid氨溴索注射液 150mg + NS 100ml 静滴 qd硝苯地平缓释片10mg 口服 bid临时医嘱：双氯芬酸钠栓 6.25mg 纳肛。
日期（day 3）（2013.08.09）一般情况：患者昨晚仍有发热，伴有寒战，体温最高39.7℃,给予双氯芬酸钠栓后,患者体温今晨降至37.5℃，现仍有咳嗽咳痰，痰为脓痰，伴有恶臭，左侧胸痛稍好转。
口唇无发绀，咽无充血。
双肺呼吸音粗，左肺底可闻及湿罗音，未闻及明显哮鸣音。
今日下午纤支镜检查操作过程顺利，患者未诉明显不适。
辅助检查：1、三次痰涂片中1次找到阳性球菌和阴性杆菌，未找到抗酸杆菌和真菌。
2、胸部增强CT：1.左肺下叶高密度影并厚壁空洞，考虑为感染性病变并肺脓肿形成可能，建议治疗后复查除外合并肿瘤；2.双肺上叶泡性肺气肿；右肺下叶肺大泡；3.右肺下叶小结节，建议随访复查；4.双侧胸腔积液；5.心脏增大。
3、心脏彩超：1.左心肥厚；2.升主动脉近端增宽；3.少量心包积液。
4、纤支镜示：喉和气管未见异常，右下叶见较多脓性分泌物，未见新生物，抽吸分泌物送培养；内镜诊断为左下肺炎症改变。
治疗过程：1.今日行纤支镜检查。
2.长期医嘱：桉柠蒎肠溶软胶囊0.3g 口服 tid复方甘草合剂（自制）10ml 口服 tid3.临时医嘱：复方甲氧那明胶囊2粒口服双氯芬酸钠栓 6.25mg 纳肛日期（day8）（2013.08.14）一般情况：患者近3天未再发热，偶有咳嗽咳痰，痰量明显减少，左侧胸痛稍好转。
T 36.4℃，P 66次/分，R 20次/分，Bp 120/70mmHg。
口唇无发绀，咽无充血，双肺呼吸音粗，左肺底可闻及湿罗音，未闻及明显哮鸣音。
腹软，无压痛及包块，双下肢不肿。
辅助检查：1、胸腔超声示：双侧胸腔积液（左侧已定位）。
今日行胸腔穿刺抽液术，化验胸水排除结核及肿瘤相关性疾病。
2、纤支镜灌洗液培养：草绿色链球菌2+，奈瑟菌属2+，未培养出真菌。
3、T-spot结果示有反应性。
治疗过程：治疗方案不变。
日期（day10）（2013.08.16）一般情况：患者病情趋稳定，较前无明显变化。
T 36.3℃，P 95次/分，R 20次/分，Bp 120/70mmHg。
双肺呼吸音粗，左肺底可闻及湿罗音，未闻及明显哮鸣音。
辅助检查：1、8.15日复查：1.血常规、肾功能、电解质、血糖示正常。
2.肝功能：白蛋白24.6g/L↓，球蛋白42.7g/L↑，前白蛋白181mg/L↓，乳酸脱氢酶100U/L↓，胆碱酯酶5079U/L↓。
3.CRP 10.0mg/L↑；血沉50mm/H↑；降钙素原0.1ng/mL↑，氨基端脑钠肽前体（NT-proBNP）80pg/mL。
2、微生物结果回报：3次痰培养示正常口腔菌群，未培养出真菌；3次血培养（需氧+厌氧）示无细菌生长。
治疗过程：1、暂不排除肿瘤性病变可能，建议择期复查胸部CT或PET-CT。
2、停比阿培南，改为长期头孢哌酮钠他唑巴坦钠4g+ NS100ml 静滴bid。
日期（day13）（2013.08.19）一般情况：患者无发热，咳嗽咳痰症状明显减轻，左侧胸痛稍好转。
T 36.6℃，口唇无发绀，咽无充血，双肺呼吸音粗，左肺底可闻及少许湿罗音。
治疗过程：停奥硝唑和去甲万古霉素针，加用左氧氟沙星氯化钠注射液0.6g 静滴qd。
日期（day17）（2013.08.23）（今日出院）出院情况：患者一般情况可，无发热，稍有咳嗽、咳痰，无咯血、头晕、头痛，左胸稍有疼痛。
T 36.7℃，口唇无发绀，咽无充血。
双肺呼吸音稍粗，左肺底可闻及少许湿罗音，未闻及明显哮鸣音。
腹软，无压痛及包块，双下肢不肿。
辅助检查：昨日复查：1.血常规、肾功能、出凝血及电解质基本正常。
2.肝功能：白蛋白30.7g/L↓，球蛋白35.7g/L↑，余正常。
3.CRP 2.3mg/L，降钙素原0.07ng/mL↑。
治疗过程：由于经费有限，患者及家属强烈要求出院，予以办理。
建议 1、回当地医院继续静脉使用抗生素治疗（头孢类+喹诺酮类），2、注意休息，加强营养；3、定期复查血常规及肾功能，治疗一月余门诊复查肺部CT；4、不适随诊。
出院诊断：1.肺部感染肺脓肿2.肺气肿肺大泡3.高血压病4.肾功能不全5.其它待排出院带药：1.桉柠蒎肠溶软胶囊0.3g*12s，0.3g，po, tid 2盒2.盐酸氨溴索片 30mg*20s，30mg，po, tid 2盒问题:1、肺脓肿的临床特征？常见的病原菌有哪些？答:肺脓肿(lungabscess)是肺组织坏死形成的脓腔。
临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。
胸部X线显示一个或多发的含气液平的空洞，如多个直径小于2cm的空洞则称为坏死性肺炎。
本病男多于女。
病原体常为上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厌氧和兼性厌氧菌。
90%肺脓肿患者合并有厌氧菌感染，毒力较强的厌氧菌在部分患者可单独致病。
常见的其他病原体包括金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌。
大肠埃希菌和流感嗜血杆菌也可引起坏死性肺炎。
2、肺脓肿如何抗菌治疗？分析该患者的抗菌方案？答：肺脓肿应先给予经验治疗,然后根据药敏结果和临床疗效调整方案。
常是多种细菌的混合感染,一般应选择2种或2种以上抗生素联合应用。
疗程:一般为1～2个月,直至症状消失,X线片显示脓腔及炎症完全消散,仅残留条索状纤维阴影为止。
患者入院时有高热、咳嗽、大量脓臭痰症状，相关检查示血象升高，血沉加快，CRP、PCT 均升高，体格检查示双肺呼吸音增粗，结合外院CT及病史资料主要考虑肺脓肿，应进行抗感染治疗。
初始经验治疗重拳出击，选择药物应“全覆盖”肺脓肿的常见病原体，如金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌及厌氧菌等，联合给予抗多重耐药菌治疗(比阿培南)、抗革兰氏阳性球菌治疗(去甲万古霉素)和抗厌氧菌治疗(奥硝唑)，同时给予祛痰、退热等相关支持治疗。
入院第五天（8.11）患者体温恢复正常，病情趋稳，考虑降阶梯抗感染治疗，联用了头孢哌酮钠他唑巴坦钠及左氧氟沙星氯化钠。
整个抗菌治疗过程遵循了敏感、联合、足量、足程的原则,获得了较好的疗效。
3、常用碳青霉烯类药物的比较（亚胺培南、美洛培南、比阿培南）？答： 1.抗菌谱：三者对阳性菌、阴性菌、需氧菌、厌氧菌都有很好的活性。
对阴性菌的作用比阿培南>美罗培南>亚胺培南，特别是铜绿及不动。
2.药代学：比阿培南及美罗培南对肾脱氢肽酶较稳定，不需要联用酶抑制剂，亚胺培南需要联用。
3.中枢神经系统毒性：碳青霉素类中亚胺培南对中枢毒性最大，最易引起癫痫发作。
其毒性比较亚胺培南>美罗培南>比阿培南。
4、该患者的用药注意事项？答：1.比阿培南：控制比阿培南滴速，0.3g比阿培南滴注时间不宜低于30-60分钟。
1天的最大给药量不得超过1.2g。
关注比阿培南使用疗程，长期用药可致二重感染及肠道菌群失调。
2.头孢哌酮他唑巴坦：长期使用可致中性减、血小板减少，嗜酸性粒细胞增多，谷草、谷丙转氨酶、血胆红素一过性升高。
监测电解质，对同时使用利尿药患者，警惕低血钾症。
可引起维生素K缺乏和低凝血酶原症，用药期间监测凝血功能。
3.左氧氟沙星：快速静脉滴注或者推注可能导致低血压，每100ml滴注时间不得少于60分钟；避免过度阳光暴晒或接触人工紫外线；避免饮酒；可能会引起高血糖或低血糖，应注意监测血糖变化。