药店连锁总公司筹建材料模板

筹建********

申

请

材

料

2016年11月07日

筹建材料目录

1、申办人筹建申请

2、药品经营企业筹建申请表

3、工商行政部门出具的“企业名称预先核准通知书”或《营业执照》复印件；

4、拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量管

理机构负责人、学历证明、执业资格或职称证书复印件及个人简历

5、拟设经营场所及仓库方位图、平面图（标明具体位置）

6、申办人以及拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量管理机构负责人无《药品管理法》第75条、第82条规定情形的自我保证声明及拟办企业所在地药品监督管理部门的考核证明材料

7、自我保证声明

8、所在地药监部门初审意见的证明

9、附下属各门店及相关资料

10、行政许可申请材料保证声明

拟筹建********的申请

市食品药品监督管理局：

为进一步满足广大人民群众的用药需求，本着方便群众购药的原则，经考察，现拟开办********，我公司将严格按照《药品经营质量管理规》以及《开办药品零售连锁企业验收实施标准》要求，高标准筹建，配备一流的设备和信息系统软件，严格把好药品进、存、销等各个环节的质量关，守法经营，服务群众，现特向贵局提出筹建申请。

申请人：********

二零一六年十一月零七日

二、《药品经营许可证》（零售）申请书（省局网上审批系统填报后打印）

企业负责人简历

质量负责人简历

质量管理机构负责人简历

自我保证声明

市食品药品监督管理局：

********申办法定代表人、企业负责人********，质量负责人******，质量管理机构负责人******，未有违反《药品管理法》第75条、第82条规定的情形，并保证在以后的药品经营活动中遵守各种法律、法规、规章。所提供的资料真实有效、无虚假。

********

2016年11月07日

企业所属药品经营单位情况表

行政许可申请材料保证声明

友情提示：

1、请在与申请事项相关栏目□打√。

2、法人企业（含分支机构）应由法人企业提请，其他企业或个体工商户应由负责人或实际出资人提请。

3、本声明是企业或个人诚信记录的主要依据，请认真负责填写。

4、本表由市食品药品监督管理局制定。