实现无纸化电子病历的基本条件
《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准(试行)》
电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。
一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。
二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级电子病历系统应用水平划分为8个等级。
每一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。
（一）0级：未形成电子病历系统。
医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。
（二）1级：部门内初步数据采集。
1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。
2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。
（三）2级：部门内数据交换。
1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。
信息系统不支持部门之间的信息共享。
2.整体要求：（1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
（2）部门内有统一的医疗数据字典。
（四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。
病历无纸化的必要条件
4 展望
电子病历与医院信息化建设新趋势
医疗信息共享是医疗信息化的最终目标之一。 医疗病历无纸化是必然过程。病历无纸化的推进过 程，是促进医疗过程数字化建设的过程，是促进医 疗数字化规范的过程，也是促进医疗数据安全保存 以及更为深入利用的过程。要真正实现病历资料的 无纸化，技术上需要具备一定条件，管理和政策上 也需要跟得上，还有很多工作要做。
电子病历与医院信息化建设新趋势
2 病历无纸化的必要条件
电子病历与医院信息化建设新趋势
电子病历从几个方面展现了其功能可能性。总体 上可归纳为三个方面：
医疗信息的记录、存储和访问功能； 利用医学知识库辅助医生进行临床决策的功能； 为公共卫生和科研服务的信息再利用功能。
这三个方面只是高度概括，在具体的功能形态方 面有广泛的多样性和伸缩性。
电子病历与医院信息化建设新趋势
依据《电子病历基本架构与数据标准（试 行）》中对电子病历的定义：是由医疗机 构以电子化方式创建、保存和使用的，重 点针对门诊、住院患者（或保健对象）临 床诊疗和知道干预信息的数据集成系统。 是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产 生和被记录的完整、详细的临床信息资源。
电子病历与医院信息化建设新趋势
与浙江大学联合开发了电子病历系统，实现医生病历书 写的电子签名。
电子病历与医院信息化建设新趋势
病案扫描系统，对病历资料（不包含检验报告）进行扫 描存储。主要目的是解决调阅和复印的问题。
2010年国家科技部十一五科技支撑计划“军民协同共建 医疗服务示范工程”顺利结题，对区域内医疗信息的共 享进行了探索和实践。
3病历内容的可追溯数据长期存储和安全电子病历与医院信息化建设新趋势法律层面的条件2004年颁布的中华人民共和国电子签名法中明确电子签名法不适用于法律行政法规规定的不适用电子文书的其他情形2009年7月卫生部印发电子病历基本架构与数据标准征求意见稿2009年12月试行2009年9月卫生部发布电子病历基本规范征求意见稿明确了电子病历的用途2010年2月试行电子病历与医院信息化建设新趋势医疗信息的全数字化依据医疗机构病历管理规定病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字符号图表影像切片等资料的总和包括门急诊病历和住院病历
医院的病历无纸化管理制度
一、目的为提高医院病历管理水平，实现病历管理的规范化、科学化、信息化，保障医疗质量和医疗安全，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于我院所有医务人员、病案管理人员及相关部门。
三、管理制度1. 病历无纸化建设（1）医院应建立健全病历无纸化管理系统，实现病历的电子化存储、传输、归档、查询等功能。
（2）医务人员应按照病历无纸化管理系统要求，规范书写、录入电子病历。
（3）医院应定期对病历无纸化系统进行维护、升级，确保系统稳定运行。
2. 病历书写与录入（1）医务人员应按照《医疗机构病历管理规定》和《病历书写规范》的要求，客观、真实、准确、及时、完整、规范地书写病历。
（2）病历书写过程中，应使用统一的病历模板，确保病历格式统一。
（3）病历录入时，应确保信息准确无误，如有修改，应注明修改原因和修改时间。
3. 病历质控与审核（1）医院应建立健全病历质控制度，对病历书写、录入、审核、归档等环节进行全程质控。
（2）病历审核人员应严格按照《病历审核规范》进行审核，对不符合要求的病历及时退回修改。
（3）病历审核过程中，发现病历书写不规范、内容不完整等问题，应及时反馈给医务人员。
4. 病历归档与存储（1）病历归档应按照《医疗机构病历管理规定》和《病历归档规范》的要求进行。
（2）电子病历归档后，应按照档案管理要求进行存储，确保病历安全、完整。
（3）病历存储过程中，应定期备份，防止数据丢失。
5. 病历查询与利用（1）医务人员、病案管理人员及其他相关部门可按照规定查询电子病历。
（2）病历查询应确保信息安全，防止泄露患者隐私。
（3）病历查询过程中，如发现病历信息错误，应及时反馈给相关科室进行修正。
四、责任与奖惩1. 医院领导应对病历无纸化管理工作负总责，确保制度落实到位。
2. 医务人员应严格遵守病历无纸化管理制度，提高病历书写、录入质量。
3. 病案管理人员应做好病历质控、归档、存储、查询等工作，确保病历安全、完整。
4. 对违反病历无纸化管理制度的，医院将视情节轻重给予警告、记过、降职等处分。
电子病历系统应用水平分级评价方法及标准
电子病历系统应用水平分级评价方法及标准（征求意见稿）以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。
一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。
二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级电子病历系统应用水平划分为8个等级。
每一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。
（一）0级：未形成电子病历系统。
医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。
（二）1级：部门内初步数据采集。
1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。
2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。
（三）2级：部门内数据交换。
1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。
信息系统不支持部门之间的信息共享。
2.整体要求：（1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
（2）部门内有统一的医疗数据字典。
（四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。
电子病历基本规范实施细则
电子病历基本规范实施细则第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历建立和管理，维护医患双方合法权益，根据卫生部《电子病历基本规范(试行》》和《病历书写基本规范》制定本实施细则。
第二条本实施细则适用于在广东省内的医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用计算机信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。
使用文字、图形、影像等处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本细则所称的电子病历第四条电子病历系统是指医院内部支持电子病历信息的采集、存储和访问，为医疗卫生服务提供信息处理和智能化服务功能的一者医疗、保健相关的计算机信息系统产生数据都应纳入电子病历。
电子病历系统的建立应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
第二章实施电子病历基本条件第五条建立电子病历系统应当具备以下条件：(一)具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建立、运行和维护。
（二）电子病历系统具有独立的服务器，备份服务器，有条件的医院可以建立时间戳服务器。
(三)计算机机房符合《计算站场地安全要求》(GB9316-88)。
第六条建立和健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程。
第七条电子病历系统具备健全的应用日志和系统日志的管理机制，所有日志保留不少于90天。
第八条电子病历系统运行应当符合以下要求(一)具备保障电子病历数据安全的制度和措施，有数据备份机制，有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。
应当能够落实系统出现故障时的应急预案，确保电子病历业务的连续性。
(二)对操作人员的权限实行分级管理，保护患者的隐私。
(三)具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。
(四)电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规范要求。
(五)病历的归档，支持以PDF等版式电子文件独立保存(需提供相应阅读软件)，文件的格式必须符合病历书写要求，保留其格式与外观不变。
电子病历管理规定
电子病历管理制度第一章总则第一条(目的)为促进我院电子病历的应用与发展，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据卫生行政主管部门《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件，结合实际情况制定本制度。
第二条(适用范围与实施步骤)本制度适用于电子病历当事人在本院内运用电子病历进行的各类医疗活动。
第三条(主管部门及其职责)石家庄市卫生局是本院电子病历的主管部门，其主要职责是：(一)制订并实施电子病历管理的规范和发展规划;(二)负责医疗机构实施电子病历的审批工作;(三)指导、协调电子病历的实施;(四)监督、稽查电子病历的使用;(五)保障电子病历实施过程中的信息安全和当事人权益。
第四条(医疗机构电子病历管理部门职责)(一)贯彻执行国家有关电子病历的法规和规定;(二)制定本单位电子病历工作的各项规章制度;(三)保证电子病历的安全运作;(四)负责对本单位或所属单位工作人员的业务培训。
第六条(实施原则)参与电子病历活动的当事人应当遵守有关法律、行政法规，遵守诚实信用原则。
第二章电子病历实施的基本要求第七条(医疗机构准入)(一)实施电子病历的医疗机构应当向长安区卫生局提出申请，经审批后实施。
(二)医疗机构申请实施电子病历时应具备以下基本条件：1.具有保证电子病历实施的技术设施。
2.使用卫生行政主管部门认可的电子病历软件、标准代码和接口。
3.具备保证电子病历实施的各种安全措施。
4.专业人员取得电子病历使用资格。
5.法律、法规规定的其他条件。
第八条(医疗机构的义务)实施电子病历的医疗机构应遵循以下义务：(一)实施电子病历的医疗机构应公开自己的基本资料，包括医院名称、地址、电话、传真、电子邮件及合法实施电子病历资格的证明等。
(二)实施电子病历的医疗机构不得利用电子病历牟取不正当利益;不得以垄断手段或其他非法方式损害电子病历当事人的合法权益。
电子病历无纸化整体解决方案
电子病历无纸化整体解决方案《电子病历无纸化整体解决方案》随着科技的发展，医疗领域也迎来了数字化的时代。
传统的纸质病历慢慢地被电子病历取代，这不仅为医院带来了便利，也提高了医疗质量和效率。
针对电子病历无纸化的整体解决方案，是当下越来越受到医疗机构和患者们的关注。
电子病历无纸化整体解决方案，主要解决的问题是从病人就诊到出院的整个流程中，如何通过电子方式进行记录、储存和管理。
这一解决方案不仅仅是一个软件或者硬件的技术产品，更是涉及到医院信息化建设和医疗流程的优化。
首先，电子病历无纸化整体解决方案需要一个稳定、安全的电子病历系统来支持。
这个系统要能够包含病人的基本信息、就诊记录、检查结果、诊断意见等内容，并且能够和医院其他信息系统进行无缝的对接。
同时，对于这样一个庞大的电子病历数据库，也需要有科学的备份和灾难恢复机制，以确保数据的完整和安全。
其次，电子病历无纸化整体解决方案还需要配套的硬件设施和技术支持。
比如，需要配备符合医疗行业标准的电子病历终端设备，协助医生和护士进行记录和查阅。
还需要有网络设备和安全技术来确保病历数据的互联互通和安全性。
最后，电子病历无纸化整体解决方案也需要在医疗流程和人员管理方面进行相应的调整和规范。
这包括重新设计医疗流程，让电子病历系统能够更好地结合到医生和患者的实际操作中；还需要对医护人员进行培训，让他们能够熟练操作电子病历系统，并且理解和遵守相关的信息安全和隐私规定。
总的来说，电子病历无纸化整体解决方案是一个涉及到技术、设备、流程和人员的综合性解决方案。
只有整体进行规划和实施，才能够真正达到提高医疗质量和效率的目的。
随着医疗信息化建设的深入推进，电子病历无纸化整体解决方案也将会得到越来越多医院和患者的认可和支持。
病历无纸化归档项目建设要求
病历无纸化归档项目建设要求一、项目概况结合XX医院信息化建设现状，结合已建立的病案无纸化归档系统，继续优化建设项目，进而提高病案管理的科学性和工作效率，使得珍贵的病案资源得以充分地为社会服务。
医院无纸化病案项目前期已实现了医院部分业务无纸化（除新生儿科、生殖内分泌科），其中包含了检验单、医嘱文书、电子病历文书、护理文书、超声报告、病理报告、放射报告、心电图、麻醉记录单，从临床审核阶段到病案室归档整个过程都通过系统进行实现，并且在无纸化过程中解决了原有纸质病历存在的问题，如文档的修改权限，在无纸化系统中，文档的修改权限进行了严格控制，例如医技文档收到后就无法再次修改，必须在申请修改并且病案室工作人员审核通过后才允许文档的修改上传。
二、项目内容三、技术要求（一）总体要求1．通用指导原则（1）总体规划、分步实施、结合实际、保护现有投资医院信息系统建设是一件复杂的工程，它是一个涉及到医院方方面面的、复杂而相互关联的子项目的集合。
为了充分体现数字化医院的综合效益，避免独立孤岛建设，应坚持总体规划，分步实施的原则。
同时，总体规划也要切合中国的实际情况，并最大化利用医院现有信息系统的建设成果，保护现有投资。
（2）集成整合、标准规范、灵活架构、面向未来整个系统建设应遵循集成整合的基本思路，各子系统的软、硬件设计均应考虑到符合项目要求的规范进行建设，积极参考国际国内的标准化成果，尽量推动医学信息标准化（如IHE、HL7、ICD-10、SNOMED、DICOM3.0等）的使用，并在此基础上架构一个灵活的信息化环境，使得医院信息系统建设在一个标准化、结构化的框架下展开，从而为医院提供一个灵活的面向未来的架构体系。
（3）系统稳定可用性高、数据安全可靠性强信息系统成为医院管理、运营各方面的支撑环境，要求系统设计与实施充分考虑系统的稳定性，并具有高可用性，要求系统支持7×24连续安全运行，稳定可靠，易于维护。
在管理上，要求系统建设多层次的安全体系，保证系统和数据的安全可靠。
医院无纸化实施方案
医院无纸化实施方案随着信息技术的不断发展，医疗行业也在不断迈向数字化、智能化的进程。
而医院无纸化是其中的重要一环，它不仅可以提高医院工作效率，还可以改善医疗服务质量，为患者提供更便捷的医疗体验。
因此，制定一套科学合理的医院无纸化实施方案显得尤为重要。
一、建立电子病历系统。
首先，医院无纸化的核心是建立完善的电子病历系统。
通过将患者的病历信息进行数字化管理，不仅可以减少纸质病历的使用，还可以方便医护人员随时查阅患者的病历信息，提高工作效率。
同时，电子病历系统还可以实现与医学影像系统、实验室信息系统的无缝对接，为医生提供更全面的患者信息，有利于提高诊疗水平。
二、推行电子处方系统。
其次，医院无纸化还需要推行电子处方系统。
传统的纸质处方不仅容易造成信息丢失、错漏，还存在着易被篡改的风险。
而电子处方系统可以实现医生开具处方、患者领取药品的全程电子化管理，大大减少了处方错误的可能性，提高了用药安全性。
三、建设电子病床管理系统。
此外，医院无纸化还需要建设电子病床管理系统。
通过该系统，医院可以实现对病床的实时监控和管理，包括病床的占用情况、清洁消毒情况、病人的基本信息等。
这不仅可以提高病床的利用率，还可以为医院管理提供更精准的数据支持。
四、推广电子签约服务。
最后，医院无纸化还需要推广电子签约服务。
患者可以通过电子方式完成挂号、缴费、预约等服务，避免了纸质流程的繁琐，提高了患者就诊的便捷性和舒适度。
综上所述，医院无纸化实施方案需要从建立电子病历系统、推行电子处方系统、建设电子病床管理系统以及推广电子签约服务等方面全面推进。
只有在全面推进医院无纸化的基础上，才能更好地提高医院的管理效率，提升医疗服务质量，为患者带来更好的就诊体验。
希望各位医务人员能够共同努力，推动医院无纸化工作的顺利实施。
电子病历怎么打印,电子病历能作为证据吗
电子病历怎么打印,电子病历能作为证据吗一、电子病历怎么打印，电子病历能作为证据吗电子病历也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录。
它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。
它的内容包括纸张病历的所有信息。
电子病历据国家卫生部颁发的《电子病历基本架构与数据标准电子病历》中定义为：电子病历是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。
电子病历是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人医疗记录，取代手写纸张病历。
电子病历具有主动性、完整和正确、知识关联、及时获取等特征，是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化医疗服务工作记录。
电子病历是可以进行打印的，打印的时候需要医生去打印，一般病历是属于病人的隐私，需要经过病人本人的同意。
目前，南海、深圳等地一些医院推行的患者处方电脑处理，属于国家电子病历的试点地区。
电子病历和纸病历在打医疗官司中，法律效力其实是一样的，只不过记录方式不同而已。
目前法院在庭审时，要求提供的庭审证据须为书面的，因此若要将电子病历作为法院庭审采信的证据，患者应即时要求打印病历，同时别忘了找当事医生签名和医院盖章，这样电子病历就具备了手写病历的功能。
患者打医疗官司时，可以作为举证证据向法院或是医疗事故鉴定部门出示。
二、实施电子病历基本条件医疗机构建立电子病历系统应当具备以下条件：（一）具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护。
（二）具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施，确保电子病历系统的安全、稳定运行。
（三）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程，出现系统故障时的应急预案等。
三、电子病历及计算机打印病历的证据效力认定电子病历及计算机打印病历是随着计算机技术发展和普及而出现的新生事物，对传统病历书写和管理带来很大挑战。
病历无纸化管理制度
病历无纸化管理制度一、项目背景随着信息化技术的不断发展，医疗行业也在不断改进和创新。
传统的病历管理方式主要通过纸质记录，存在着病历易丢失、难以共享、存储空间有限等问题。
因此，无纸化病历管理制度的建立和实施对于提高医疗信息的安全性、保密性、使用效率具有重要意义。
二、无纸化病历管理的内容和要求1. 建设无纸化病历系统（1）采用高效的信息技术手段，建设健全的无纸化病历管理系统，实现病历的电子化、数字化管理。
（2）整合对医院内各个部门的患者信息进行统一管理，实现信息的共享和互通。
（3）实现对患者病历的快速查询、修改和存储，提高医疗信息的管理效率和安全性。
2. 加强信息安全管理（1）建立完善的电子病历管理制度，规范医护人员对病历信息的查阅、修改和备份操作。
（2）设立权限分级管理机制，严格控制不同人员对病历信息的访问权限。
（3）加强对系统安全的监控，及时发现和解决可能存在的安全风险。
3. 健全数据备份和恢复机制（1）建立有效的病历数据备份机制，确保病历信息的安全性和完整性。
（2）定期进行病历数据的备份和恢复测试，确保备份数据的可靠性。
（3）在发生数据丢失或损坏时，能够及时进行数据的快速恢复。
4. 推动医疗信息的互联互通（1）通过与其他医疗机构的信息系统互联互通，实现医疗信息的共享和查询。
（2）为患者提供便捷的电子病历查询服务，满足患者对病历信息的快速获取需求。
（3）加强对医疗信息标准化的推广和应用，实现医疗信息的互联互通。
5. 抓好技术支持与人员培训（1）建立健全的技术支持体系，确保无纸化病历系统的稳定运行。
（2）加强对医护人员的培训，提高他们使用无纸化病历系统的能力和水平。
（3）定期开展无纸化病历管理新技术、新应用的宣传和培训活动。
6. 完善与法律法规的合规性（1）严格遵守有关医疗信息安全、保密和管理的法律、法规和政策。
（2）加强对无纸化病历管理制度的宣传和执行，确保其符合法律法规的规定。
（3）建立健全的违法违规行为的监督和投诉处理机制，及时处理相关问题。
电子病历分级评价方法及标准
综合考虑医疗机构电子病历系统评价总分、基本项目和选择项目实现情况，确定该医疗机构电子病历应用水平的等级（见附件2）。医疗机构达到某个应用水平等级必须同时满足以下条件：
（一）电子病历系统评价总分。医疗机构电子病历系统评价总分不低于该级别要求的最低总分标准。例如，医疗机构电子病历系统要评价为第2级水平，则医疗机构电子病历系统评价总分不得小于60分。
2.局部功能状态评价方法：就37个评价项目分别对电子病历系统功能、有效应用两个方面进行评分，将两个得分相乘，得到此评价项目的实际评分。各项目实际评分相加，即为该医疗机构电子病历系统评价总分。
（1）电子病历系统功能评分。对37个评价项目均按照电子病历应用水平0-7等级对应的系统局部要求，确定每一个评价项目对应等级的功能要求与评价内容（评为某一级别必须达到前几级别相应的要求）。根据各医疗机构电子病历系统相应评价项目达到的功能状态，确定该评价项目的得分。
1
01.01.0
病房医师
病房医嘱处理（有效应用按近3个月的出院患者人次比例计算）
根据“评分标准表”中各个级别的要求，统计出近3个月达到各个级别要求病人的人次数。计算各级别人次数与全部出院病人数比例。
医师手工下达医嘱或仅使用单机作为字处理工具
0
1
01.01.1
（1）在计算机上下达医嘱并记录在本地
（2）通过磁盘、文件方式与其他计算机交换数据
0
2
01.02.1
（1）在计算机单机中选择项目，打印检验或检查申请单
（2）部门内有统一的医疗数据字典。
（四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。
1.局部要求：医疗业务部门可通过任何方式（如界面集成、调用信息系统数据等）获得部门外数字化数据信息，本信息系统的数据信息可供整个医疗机构共享。信息系统具有至少1项自动规则检查功能。
电子病历评分标准.doc
电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。
一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。
二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级电子病历系统应用水平划分为8个等级。
每一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。
（一）0级：未形成电子病历系统。
医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。
（二）1级：部门内初步数据采集。
1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。
2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。
（三）2级：部门内数据交换。
1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。
信息系统不支持部门之间的信息共享。
2.整体要求：（1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
（2）部门内有统一的医疗数据字典。
（四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。
梁志刚-电子病历无纸化及可信归档系统建设
首都医科大学宣武医院 梁志刚
目 录
CONTENT
章节名称 01 重新认识电子病历
02 无纸化电子病历及可信归档
03 收益分析
医疗健康信息化进入互联融合新阶段 以电子病历为核心，优化流程、互联共享、上下联动、方便就医
二级医院
大医院
基层医疗卫生机构
公共卫生机构
医联体
无纸化
患方无纸化
患方电子签名环节
医疗全流程无纸化，还需要解决病人、家属等服务对象 的电子签名应用，实现涉及该群体签署的医疗凭据在诊 疗中电子流转
手术同意书电子签名
入院记录电子签名 知情同意书电子签名
医疗工作者 电子签名 医疗对象 电子签名
患者授权书电子签名 其他……
患者电子签名特色
CA中心
数字签名
患者或患者家属电子签名、时间戳
移动查房、护理记录电子签名
无纸化下业务流程的梳理 患者用药管理
住院医生站 住院护士站 住院药房
确认执行医嘱信息
扫码取药、 摆药、配药
药师审查药品单
口服药确认上 账后，用摆药 机摆药，并打 印药品标签 针剂药品打印 拣药单，预先 摆药
智能药柜取药 口服药
TPN药房按药 单配液，并 打印二维码 标签，以便 护士扫码确 认药品
的业务功能。
可信电子病案的技术实现
本产品按照《中华人民共和国电子签名法》的相关要求，将可靠的电子签名技术应用 到电子病案中，创新性的实现了对过程电子病历电子签名和归档病案的电子签名整合， 保证了归档电子病案的合法可信，为医院全面无纸化扫清了法律障碍。
可信电子病案系统的核心功能
归档后主目录结构
电 子 病 案 收 集 整 合
病历无纸化改造方案
病历无纸化改造方案1. 引言传统的病历管理方式使用纸质病历，对于医院和患者都存在一定的缺陷。
纸质病历容易丢失、难以管理，同时查阅和共享也不便利，影响了医院工作效率和患者就医体验。
为解决这一问题，病历无纸化改造方案应运而生。
本文将介绍病历无纸化改造的目标和原则，以及相应的技术方案和实施步骤。
2. 病历无纸化改造的目标和原则2.1 目标病历无纸化改造的目标是实现医院内部医疗信息的数字化管理，包括病历的电子化、存储和共享。
通过病历无纸化改造，可以提高医院工作效率，降低医疗事故发生率，提升患者就医体验。
2.2 原则病历无纸化改造的实施应遵循以下原则：•安全性原则：确保病历数据的安全性，采用合适的数据加密和访问控制措施，防止非法获取和篡改。
•可靠性原则：确保病历数据的可靠性，建立完备的数据备份和恢复机制，防止数据丢失和不可找回。
•便利性原则：提高病历查阅和共享的便利性，提供快速的检索和分享功能，方便医生之间的沟通合作。
•兼容性原则：确保病历无纸化系统与其他医院系统的兼容性，方便病历数据的传输和共享。
•可扩展性原则：满足不同规模医院的需求，支持系统的横向扩展和纵向扩展。
•成本效益原则：尽可能减少病历无纸化改造的成本，提供合理的投资回报。
3. 技术方案3.1 病历数字化病历数字化是病历无纸化改造的基础，可以通过以下步骤实现：•扫描纸质病历：将纸质病历通过扫描仪转换为电子文件格式（如PDF、JPG等）。
•图像识别与文字提取：利用光学字符识别（OCR）技术，提取扫描文件中的文字信息。
•数据结构化和归档：将提取到的文字信息按照特定的数据结构进行归档和分类，建立符合标准的病历数据格式。
3.2 电子病历系统电子病历系统是病历无纸化改造的关键组成部分，可以采用以下技术实现：•数据库：建立病历数据库，用于存储和管理所有病历数据。
•前端界面：提供用户友好的前端界面，方便医生录入和查阅病历信息。
•后端逻辑：实现病历数据的增删改查功能，确保数据的一致性和完整性。
11[137]卫生部办公厅关于印发《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准(试行)》的通知
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卫生部办公厅关于印发《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》的通知卫办医政发〔2011〕137号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：按照深化医药卫生体制改革有关工作要求，我部于2010年启动了以电子病历为核心医院信息化建设试点工作（以下简称试点工作）。
为保障试点工作顺利开展，客观、科学评价各医疗机构以电子病历为核心的医院信息系统功能状态、应用水平，有效引导医疗机构合理发展医院信息系统，我部组织有关专家，在充分借鉴国际经验的基础上，结合我国电子病历发展实际，起草了《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》（以下简称《方法及标准》）。
现印发给你们，请遵照执行。
我部将按照《方法及标准》要求，组织对卫生部电子病历试点医院进行电子病历系统应用水平分级评价。
各省级卫生行政部门应当根据本辖区实际情况，组织辖区内在以电子病历为核心医院信息化建设工作中取得成效的医院，按照《方法及标准》的要求，开展电子病历系统应用水平分级评价工作，并及时将分级评价工作有关情况报送我部医政司。
联系人：卫生部医政司徐凯、胡瑞荣、焦雅辉电传?附件：电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准.doc二○一一年十月二十四日电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。
一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。
二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
第三篇 电子病历基本规范实施细则
第三篇电子病历基本规范实施细则第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历建立和管理，维护医患双方合法权益，根据卫生部《电子病历基本规范（试行）》和《病历书写基本规范》制定本实施细则。
第二条本实施细则适用于在广东省内的医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用计算机信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
使用文字、图形、影像等处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本细则所称的电子病历。
第四条电子病历系统是指医院内部支持电子病历信息的采集、存储和访问，为医疗卫生服务提供信息处理和智能化服务功能的一套计算机信息系统。
一切与患者医疗、保健相关的计算机信息系统产生数据都应纳入电子病历。
电子病历系统的建立应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
第二章实施电子病历基本条件第五条建立电子病历系统应当具备以下条件：（一）具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建立、运行和维护。
(二）电子病历系统具有独立的服务器，备份服务器,有条件的医院可以建立时间戳服务器。
(三)计算机机房符合《计算站场地安全要求》（GB9316-88）。
第六条建立和健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程。
第七条电子病历系统具备健全的应用日志和系统日志的管理机制，所有日志保留不少于90天。
第八条电子病历系统运行应当符合以下要求：（一）具备保障电子病历数据安全的制度和措施，有数据备份机制，有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。
应当能够落实系统出现故障时的应急预案，确保电子病历业务的连续性。
（二）对操作人员的权限实行分级管理，保护患者的隐私。
（三）具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。
（四）电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规范要求。
医院电子病历无纸化系统建设方案
医院电子病历无纸化系统建设方案1.引言随着信息技术的发展和进步，电子病历无纸化系统在医院管理中的重要性日益凸显。
电子病历无纸化系统可以极大地提高医院的工作效率和服务质量，减少纸质病历的使用，方便医护人员和患者的交流与协作。
本文将详细介绍医院电子病历无纸化系统的建设方案。
2.系统架构医院电子病历无纸化系统的架构主要包括前端数据采集与展示系统、后端数据存储与处理系统、以及中间中转、交互系统。
前端系统通过电子设备（如电脑、智能手机）采集患者的电子病历信息，后端系统负责存储和处理这些数据，并提供数据的备份和恢复功能，中间中转、交互系统则负责患者与医院工作人员之间的数据传输和交互。
3.功能设计3.1.患者注册功能：患者可以通过个人信息注册功能，创建属于自己的电子病历账户，方便后续的病历上传和查询。
3.2.病历上传功能：医生可以通过系统将患者的纸质病历扫描或输入到系统中，系统会自动识别和解析病历内容，并按照一定的规范进行存储和分类。
3.3.病历查询功能：患者和医生可以通过系统查询和浏览已上传的电子病历，包括病历内容、诊断结果、检查报告等。
3.5.病历共享功能：医生可以通过系统将患者的病历共享给其他医生，以便多学科协作和意见交流。
3.6.病历备份与恢复功能：系统会定期对电子病历数据进行备份，以防止数据丢失，同时提供数据恢复功能，保证数据的安全和完整性。
4.系统实施与推广4.1.培训与宣传：医院可以组织培训班，为医生和患者提供系统的使用指导，同时在医院内开展宣传活动，增加系统的知名度。
4.2.制定奖励政策：医院可以制定奖励政策，对使用系统上传电子病历的医生和患者进行奖励，以鼓励用户的积极参与。
4.3.逐步推广：医院可以从一个或几个科室开始推广电子病历无纸化系统的使用，通过演示和实际操作，增加用户的接受度和信任感，然后逐步推广到全院范围。
5.风险与挑战在医院电子病历无纸化系统建设过程中，可能会遇到以下挑战和风险：5.1.数据安全问题：电子病历数据的安全性和隐私保护是系统建设的重要问题，医院需要采取措施确保数据的安全存储和传输。
病案无纸化管理系统的需求
病案无纸化管理系统的需求系统功能（一）纸质病案无纸化功能1.院纸质归档病历进行翻拍、上传系统并储存功能。
高拍仪拍摄系统拍摄过程中应能够预览拍摄效果。
系统拍摄过程中可以随时维护系统分类，并支持补拍，重拍。
数字化存储为加密格式,防止被复制后出现信息泄露。
使用高速扫描仪速度每分钟60张以上并支持双面扫描方式。
针对特殊病案或原件损坏病历具有标记功能，形成台账并支持查询。
2.有对翻拍的纸质病历进行审核功能。
具备智能自动审核机制，能够审核出质量不合格的图片包括手影、模糊、空白页、歪斜、截断、黑边、重复的病历。
支持对已审核病案进行抽查，复核质量。
（二）病案数字化、信息化功能1.纸质病历管理功能。
有病案归档上架管理功能，对完成完整性质控及翻拍的病案打包上架流程，具有完善的上架条码打印机制。
显示病历踪迹与位置。
3.电子病历采集、集成功能。
医生完成电子病历点击归档后,自动归集HlS系统中电子病历、检查结果、检验结果、护理记录、医嘱、手术麻醉记录等病历资料，并将资料自动归类功能。
通过检索住院号、住院次数等条件查询病案的采集详细情况，包含采集状态、采集类别、采集时间轴等；可以手动把需要的病案加入重采队列，系统可自动执行重新采集。
实时监控当前各报告单接口运行状态、启用状态、服务器IP、最新采集成功及通信时间等。
4.电子病历归档、存储与召回功能。
医生完成电子病历有点击归档后，对已经归档的病历发现问题可以提交召回申请，病案统计室审核通过的召回申请单后，医生可以对电子病历进行整改。
病案的召回有时间限制，时间可自由设置，时间结束后，病案自动重新归档，重新归档的病案可系统自动重采也可由管理员在采集管理页面手动点击重采按钮完成电子病历等内容的重新采集。
5.病案质控功能。
病历质控员、质控专家等有终末病历质控权限的用户，可对已归档的病案进行终末病历质量评分。
评分规则来源于病历质量评分标准。
病历质量评分标准可以由管理员进行增加、删减及修改。
2023年医院无纸化方案
2023年医院无纸化方案摘要：随着技术的发展，医疗信息化已经成为医院管理的趋势。
无纸化办公是医院信息化的重要组成部分，可以提高工作效率、降低成本、减少错误等。
本方案将介绍2023年医院无纸化的全面计划，包括硬件设备更新、软件系统整合以及培训和管理等方面。
一、背景目前，大多数医院还在使用纸质病历、处方等文书进行管理。
这种方式存在效率低下、易丢失、不易查找等问题。
而且，纸张消耗也增加了医院的成本。
因此，实现医院无纸化办公已经成为迫切需要解决的问题。
二、硬件设备更新1. 电子设备：所有科室将配备电子设备，包括电脑、平板电脑和智能手机等，以便医务人员随时随地进行工作。
2. 扫描仪：每个科室将配备高速扫描仪，用来将纸质文书数字化。
3. 服务器：医院将建立中央服务器来存储和管理所有电子文档，保证数据的安全性和可靠性。
三、软件系统整合1. 电子病历系统：引入先进的电子病历系统，包括患者信息管理、病历录入、检查报告等功能，实现病历的电子化。
2. 电子处方系统：建立电子处方系统，包括医生开具处方、药品管理和患者取药等功能，减少纸质处方的使用。
3. 病案管理系统：建立完整的病案管理系统，包括病案登记、编码、存储和查询等功能，方便医院管理和医学研究。
四、培训和管理1. 培训：医院将开展全员培训，包括电子病历系统和电子处方系统的使用等方面，提高医务人员的信息化素养。
2. 过渡期管理：医院将设立过渡期，同时使用纸质和电子文书，逐步将纸质文书转变为电子文档，确保信息的连续性和可靠性。
3. 日常管理：建立专门的信息化管理部门，负责系统的运行和维护，及时解决出现的问题。
五、预期效果1. 提高工作效率：通过无纸化办公，医务人员可以随时随地访问和管理病历、处方等文档，节约了大量的查找和整理时间。
2. 降低成本：减少纸张和印刷耗材的使用，节约了医院的经济支出。
3. 提升服务质量：通过电子病历、电子处方等系统，可以减少因为人为因素产生的错误，提高医疗质量。
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实现无纸化电子病历的基本条件
2010-06-17 10:37
2010年，在中国电子病历乃至卫生信息化发展史上一定会写下浓重的一笔。
经过10多年的努力和多方呼吁，卫生部顺应历史发展潮流，制定了《电子病历基本规范(试行)》(以下简称《规范》)，承认了无纸化电子病历的合法性。
相信随着《规范》的试行、逐步完善和正式生效，它必将对我国电子病历的应用和发展产生巨大的推动作用。
但在欣喜的同时，我们也必须保持清醒的头脑。
毕竟，真正实现无纸化电子病历还面临巨大的挑战，无论是内容、技术、标准、安全还是法律规范，都还需要进一步地明确和细化。
对《电子病历基本规范》的几点意见
《规范》的出台，对于推动我国电子病历的发展，无疑具有重大意义。
但是，
仔细研读《规范》后笔者认为，还有一些地方需要商榷。
一是电子病历的概念不够明确。
《规范》第三条对电子病历进行了定义，指出“电子病历是指医务人员在医
疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、
影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种
记录形式。
”
该定义只是指出了电子病历的信息来源，而没有电子病历的内涵。
美国国立
医院研究所对电子病历的定义是: 电子病历( Electronic Medical Record,
EMR )是以电子化方式管理的个人医疗保健信息，涉及保健和临床信息的采集、
存储、传输、处理和利用。
它可在医疗卫生服务中作为主要的信息源，取代纸张
病历，并提供超越纸张病历的服务，满足所有的医疗、管理和法律的需求。
《规范》第八条及后面大量出现电子病历系统概念，但却没有进行定义。
其
实电子病历和电子病历系统还是不一样的，电子病历系统应该是对电子病历进行
有效存储、管理、检索、利用的系统工具。
当然有时并不严格区分电子病历与电
子病历系统，统称电子病历，但作为国家法律性的文件，建议应严格规范。
二是缺乏实施无纸化电子病历基本条件细则。
《规范》第二十三条规定，“归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必
要时可打印纸质版本”，也即承认无纸化电子病历的合法性。
尽管第三章也制定
了实施电子病历基本条件，在其它条目也都对电子病历提出了不少要求，但基本
都是零散的和原则性的，缺乏可操作的实施细则。
如果不制定更加严格的实施细
则，可能会从一个极端走到另一个极端，即从“原来是有车不让开(打印病历然
后手工签字都不允许)，走向没有驾照就可以开车(缺乏基本条件都可以无纸化归
档)”。
实现无纸化电子病历的基本条件
在讨论无纸化电子病历应具备的基本条件之前，我们必须明确，电子病历绝不仅是病历的电子存储，它实质上是医疗过程的全面信息化，是全面的面向医护人员的临床信息系统。
电子病历绝不是纸质病历的简单电子化，取代纸质病历不是发展电子病历的唯一目标，电子病历已是智能化和知识化的信息源。
笔者非常赞同华美医信总裁雷健波先生对电子病历的定位。
即电子病历的重要核心价值是满足临床诊疗现场的信息需求及能够有效地改善医生的临床决策，主要表现在具有医疗过程管理能力、电子化临床路径、闭环医嘱、临床知识库和临床辅助决策支持系统的实施应用等。
那么，实现无纸化电子病历，应该具备哪些基本条件?
日本制定了医疗信息电子存储的三原则，即真实性、可读性和保存性。
美国在1996年通过的医疗保险流通与责任法案(Health Insurance Portability and Accountability Act，HIPAA)建立了医生、医院以及其他医疗卫生机构在处理电子健康信息时(例如，医疗记录和病人账户)需要达到的基本标准和行动指南，为医疗信息的共享奠定了基础。
参照日本、美国电子病历的管理规范，根据卫生部对病历管理的相关要求，结合中国实际情况，本人认为实现无纸化电子病历应具备以下主要条件: 一是全面性。
也就是电子病历至少应包括纸质病历的所有内容。
这就要求医院要实施非常完整的以病人为中心的临床信息系统并进行很好的集成。
二是可读性。
可读性体现在保存格式和病历内容的标准化。
也就是电子病历的保存和管理不能依附于任何独立厂商的数据格式，而应采用国际公认的标准数据语言如XML、DICOM等来进行存储和管理。
为了确保记录的数据和信息持久、准确的可用，必须依赖于一套统一的受控医学词汇表(Controlled Medical Vocabulary)，一般需要使用标准术语体系来建设CMV，广泛使用的标准术语体系包括ICD-10、LOINC、SNOMED-CT等。
至少也应采用可理解的自然语言进行描述，绝不能采用非标准的编码进行描述。
三是真实性。
真实性主要体现在实时性和不可篡改性。
也就是能够实时记录从各种临床信息系统采集来的诊疗信息和医护人员记录的主客观信息，应具备符合“电子签名法”要求的数字签名，记录的内容应具备防篡改功能和不可抵赖性，即使因某种原因需要修改，应详细记录修改人和修改时间。
四是隐私性。
能够尊重和保护患者的隐私权，除经治医生外，没有经过患者同意，一般用户不得以任何形式访问病历内容。
若确因科研需要访问电子病历，应采用技术手段对患者个人信息与电子病历信息分别建模，最大程度地获得安全保障，并能够方便地为临床研究提供匿名的电子病历数据。
五是安全性。
应采用完备的技术和管理手段确保电子病历信息的安全，如双机热备、异地备份等，如果实现了无纸化电子病历，而没有完备的备份措施，一旦出现故障，那将是灾难性的。
对发展我国电子病历的几点建议
一是推行电子病历要循序渐进。
在这里本人要特别强调推行电子病历一定要遵循循序渐进的原则，毕竟在我国绝大部分医院还达不到以上无纸化电子病历的五个原则，达到第一个原则即全面性的医院都很少，这就意味着绝大部分医院是手工与电子在并轨运行，电子部分也可能是部分符合规范部分不太符合规范，而且要持续很长时间。
在这种情况下推行电子病历分三个阶段、并分别制定不同的规范可能更为合适。
第一阶段，要承认打印病历并手工签名的合法性。
当医院仅部分病历内容实现电子化时，如果能够承认这部分内容打印并手工签名归档的合法性，一定会极大改善医院的流程和工作效率，提高医院及医护人员实施电子病历的积极性。
在这方面总后卫生部就做得很好，去年总后卫生部制定了《军队医院电子病历管理办法》就是基于打印病历的合法性进行规范，有效促进了军队医院电子病历的发展。
第二阶段，承认PDF格式病历电子化的合法性。
PDF文档是国际公认的符合规范的标准化文档格式，使用电子签名后的PDF文档可以安全可靠的用于企业之间电子文档交换和电子合同签署。
当医院实施了全面的临床信息系统，病历的全部内容都可以实现电子化但又达不到无纸化电子病历的五个原则时，可以以PDF 格式进行归档，解放军251医院在这方面就进行了很好的尝试，也取得不错的效果。
但由于PDF格式仅能进行一般的阅读和浏览，无法进行深层次的数据挖掘、分析和处理，以PDF格式保存的病历仅能称为病历的电子化，还不是真正意义上的无纸化电子病历。
第三阶段，承认无纸化电子病历的合法性。
当医院构建完整的临床数据中心，达到以上五个原则时可以承认其无纸化电子病历的合法性。
但为了既认真又严肃
地对待这个问题，个人认为应按照无纸化电子病历五原则即全面性、可读性、真实性、隐私性和安全性，制定可操作的实施细则，确保电子病历健康发展。
不过，要达到第三阶段难度非常大，目前在国内我尚未看到哪家医院能够达到第三阶段，在这种情况下推行无纸化电子病历，是否可以进行试点、试行到正式生效更为稳妥和有效呢?
当然，笔者把推行电子病历分为三个阶段，主要是从宏观上和历史发展的角度进行归类，并不是说医院推行电子病历一定要经历第一阶段、第二阶段才能达到第三阶段。
具体到某一家医院特别是新建的医院，如果条件具备，完全可以直接实现无纸化的电子病历。
二是实行电子病历准入制度。
现在医疗仪器的生产和销售、药品的生产和销售都有相应的认证机制，由于电子病历对安全性有很高的要求，更应该有相应的认证机制进行安全和有效性保证。
虽然现在法律承认电子病历的合法地位，也不能保证所有医院的电子病历都具有合法和有效性，只有那些经过安全认证的电子病历系统才具有合法和有效性。
电子病历认证机构的设置主要有两种途径: 一种是由政府组建的或者授权的机构担任，以政府信用作为担保; 另一种则是通过市场的方式建立，在市场竞争中建立信用。
为了保障我国电子病历的健康发展，由政府组建的或者授权的机构担任电子病历的的安全认证机构还是非常有必要的。
三是加强电子病历系统研究。
前面已经讲过，取代纸质病历不是发展电子病历的唯一目标，其核心价值是满足临床诊疗现场的信息需求及能够有效地改善医生的临床决策，这就对电子病历系统提出了更高的要求，无论是电子病历与电子病历系统的概念与联系，电子病历的内容、标准化，电子病历系统的内涵与外延等都需要进一步研究。
中国医药信息学会电子病历专业委员会作为国内一个比较权威的学术机构，应联合政府、专家和厂商等多方面力量，加强对电子病历的研究，积极对政府部门献计献策，推动我国电子病历健康发展。