留守儿童问卷调查表调

留守儿童问卷调查表调

姓名：性别：年级：民族：年龄：亲爱的同学：你好！这是一份问卷调查表．你的意见相当宝贵，就你的个人情况和感受如实填答，谢谢参与!

1、父母外出打工,你和谁生活在一起? ()

A (外)祖父母B亲戚C其他人D自己住

2、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾? ()

A经常有B偶尔有C几乎没有D没有

3、平时和他们有矛盾时,你怎样处理? ()

A吵架B闷不吭声C向父母诉苦D采取某种行为发泄4、平时你是否有零花钱? ()

A有B没有

5、每个月生活费是多少？()

A少于50B 50C 100D 100以上

6、是否明白父母外出打工的原因? ()

A明白B不明白

7、你多久和父母联系一次? ()

A平均一周一次B平均每月一次

C不定时的经常联系D很少联系

8、你是否担心父母在外打工的人生安全? ()

A很担心B有点担心C不担心

9、你父母在外打工,多久回来一次? ()

A一个月B半年C一年D一年以上

10、平时学习上是否有困难? ()

A有B没有

11、如果遇到困难,你会采取什么方式解决? ()

A求助老师B求助同学C求助亲戚D自己解决

12、如果考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的? ()A自己平时不够努力B没有老师或家长指导

C客观原因D自己本来就不行

13、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做? ()A承认错误,下次不再犯B有点气愤,但只在心里想

C无所谓,听完就算D当面顶撞,对着干

14、你在学校里,和你玩得好的同学多不多? ()

A很多B一般C很少D没有

15、每天是否按时吃饭？()

A按时B不按时

16、平时吃饭是否荤素搭配？()

A荤多素少B荤少素多C全是素的D全是荤的

17、平时经常生病吗？()

A、经常生病

B、偶尔生病

C、不生病

18、你平时做家务吗？()

A经常做B偶尔做C不做

19、你会做饭吗？()

A会B不会

20、平时有时间玩吗？()

A有B没有

21、你觉得身边的人关心你吗？()

A很关心B很少关心C不关心

22、父母不在身边，你觉得自己性格变了吗？()

A变了B没变

23、你觉得学校，社会对你的关心程度如何？()

A很关心B很少关心C不关心

24、你放学回家先做的第一件事是()

A、吃东西

B、做作业

C、看电视

D、玩

25、当你和别人发生矛盾是，你会()

A、和对方较量

B、主动谦让

C、找老师帮忙调解26、当你遇到困难时，你会找谁帮忙()

A、伙伴

B、老师

C、邻居

D、家长

27、当你取得成功时，想与()分享快乐。

A、父母

B、老师

C、同学

28、当别的同学遇到困难向你求助时，你会()

A、热心帮助解决

B、拒绝

C、勉强应付

29、是否经常吃的可口的饭菜？A经常吃到B偶尔吃到C基本吃不到30、你觉得学习是一件快乐的事吗？()

A、是

B、不是

31、你会时常感到孤独吗？()

A、会

B、不会

32、当你学习、生活上遇到困难时，是否会觉得孤立无助？()A、是B、否

33、当你有心事时，是否会找人倾诉？()

A、是

B、否

34、你会自己洗衣服吗？()

A、会

B、不会

35、你晚上能按照自己的作息时间准时睡觉吗？()

A、是

B、否

36、你愿意和老师成为朋友吗？()

A、愿意

B、不愿意

37、你觉得父母对你的学习是否关心？()

A、是

B、否

38、你是否愿意主动与老师交谈？()

A、愿意

B、不愿意