三甲评审对病历的要求

病历质量管理三甲评审解读

医院等级评审要求甲级病历应达90%以上无丙级病历
科室质量与安全管理内容
科室质量与安全管理小组科室质量与安全管理教育培训质量与安全数据监控： 1、运行病历质量管理 2、单病种与临床路径管理 3、平均住院日和住院超过30天管理 4、住院重点疾病 5、住院重点手术
科室质量与安全管理小组主要职责
三级查房记录书写要求
病程记录须及时准确的反映三级查房情况，住院医师应详尽记录上级医师查房时，对病情的分析意见、重要医嘱及更改医嘱的理由，如用药及更改用药的理由等。
主治医师查房记录书写要求（1）
首次上级医师查房记录时间要求病危者—入院后12小时病重者—入院后当天或次日一般病人—入院后48小时以内
签名、主要内容）；培训的课件；留存考试、考核资料与结果二、培训对象：全体员工。重点培训对象：住院医师、轮转医师、新入
职人员；
三、主要培训内容：
参加院级举办的质量与安全教育培训，并积极开展科室质量与安全培训，有记录。
常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成
急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
术前讨论
病情较重、手术难度较大（中等以上手术）、致残或新开展的手术。副主任以上医师主持。术前讨论详细内容记入《术前讨论记录本》。
主任、副主任医师首次查房记录时间要求急诊危重入院病人：12小时内应有正、副主任医师查
房记录普通病人48小时以内应有正、副主任医师查房记录病程记录中的上级医师查房记录要求病危者——每天病重者——48小时以内病情稳定者——3天内
首页与病程中的三级医师

三甲评审对病历的要求

关于创三甲医院对整理、规范病历的要求
各临床科室：
为规范病历的书写，经研究决定对创三甲活动中对有关病历的整理工作做出如下要求：
1．各临床科室按照三甲中医医院评审对病历的要求整理。

对病历的要求附后。

2．每个带护理单元的临床科室整理、规范、修理评审前3年(2012、2013、2014年度)的病历。

3．按照上述科室先期按照每个月规范整理10份病历，即评审前3个年度每个科室要整理规范360份病历。

4．应严格按照三甲要求认真书写现运行病历。

5．要求在8月份之前完成
医务科
2015.7.2
三甲中医医院评审对病历的要求
1.关于中医药方面的要求：
1
2
3
4
2.关于手术病历的要求：
5
6
7
8
9
3.关于输血病历的要求：
10
11
4.关于沟通、术前谈话、知情同意等方面的要求：
12
5.其他
13
14
15
16。

病历考评基本要求

兰州中西医结合医院病历质量考评基本要求一、签字原则1、首次病程记录必须有科主任签字。

2、查房记录必须有查房者签字；3、病例讨论记录必须有科主任签字；4、抢救记录必须有上级医师签字；5、手术记录必须有手术者签字；6、患者出院前一天必须有上级医师查房同意出院的记录，患者要求出院的由患者或家属签署“本人要求出院，出院后所发生的一切后果与院方无关并签名”。

二、三级查房原则1、科室无主治医师查房的，可由副主任医师以上职称的医师代替主治医师查房。

2、科室无副主任医师以上职称查房的，可书写科主任查房记录。

三、病历考评原则1、科室病历考评：科室主任、质控医师、质控护士对照《兰州中西医结合医院住院病历质量评价表》要求考评，达到甲级病案方可出科，并做好科室病历考评记录；2、医院病历考评：医院病历评审员按照如下要求评审：（1）、要求评审的每份病案必须按规定的时间内完成首次病程记录8小时内必须完成入院记录24小时内必须完成入院前三天每天必须有一次病程记录病情危重的患者每天最少有一次病程记录，时间具体到分钟病重的患者两天记录一次病程记录病情稳定的患者三天记录一次病程记录住院超过30天的要有阶段小结抢救记录，抢救结束后6小时内必须补记交班记录，交班前必须完成；接班记录，接班后24小时内完成转出科记录，转科前必须完成（特殊情况例外）；转入科记录，转入科室后24小时内完成有创诊疗记录，操作结束后立即完成急、会诊记录10分钟内完成，平会诊记录48小时内完成手术记录，术后24小时内完成术后首次病程记录，手术结束后立即完成术后三天每天必须有病程记录出院记录，患者出院后24小时内完成死亡记录，患者死亡后24小时内完成死亡病例讨论记录，患者死亡后一周内完成护理记录，按规定要求立即完成，时间具体到分钟（2）、要求每份病历按规定的内容书写不缺项首页医疗信息未填写；传染病漏报；缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据，鉴别诊断及诊疗计划；缺由主治医师以上的医师签名确认的诊疗（手术）方案；危重患者住院期间缺科主任或副高以上人员查房记录；新手术（技术）、大型手术缺科主任或其授权的医师签名；缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（受托人）签名；缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单；缺整页病历记录或空缺造成病历不完整；在病历中摹仿他人或代替他人签字；48小时内科主任签字；缺入院记录；缺首次病程记录缺交班记录缺转出、入记录缺术前小结缺手术记录、手术记录缺术者签字；缺阶段小结缺三级医师查房记录缺入院后及手术后三日病程记录；缺抢救记录缺出院（死亡）记录；缺危重、疑难病例讨论；缺死亡病例讨论或死亡报告单字迹潦草、难以辨认；病历整体质量太差，缺漏项太多；医务科质控科二0一二年十二月十二日。

三甲条款中有关病历的内容

三甲评审中对病历书写的要求答：（1）、门急诊病历：门（急）诊病历书写符合《中医病历书写基本规范》，体现中医理念和思维。

病历中需体现四诊内容，主病或主症采用中医治疗方法，理法方药保持一致性，同时做到合理用药、不重复用药。

（2）、住院病历：①住院部科室应根据科室实际情况制定并执行科室优势病种诊疗方案，优势病种的住院病历的基本诊断、治疗思路、方法和技术应用与诊疗方案相一致。

②住院部科室应根据科室实际情况制定并执行科室围手术期中医诊疗方案，手术病例应正确配合使用中医药治疗。

③执行《中医住院病案首页数据填写质量规范》，按照《中医住院病案首页数据质量管理与质控指标》和《中医住院病案首页质控考核细则》，住院病案首页书写规范, 与病程记录、医嘱、收费相符合。

④病历四诊资料必须完整，四诊资料足以支持辨证。

入院记录以及病程记录体现理法方药一致性、病案首页或首次病程记录中有中医医疗技术应用的，病程中应有具体记载（如）部位、穴位等）。

中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求、中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求、电子病历管理符合《中医电子病历基本规范（试行）》、辨证使用中成药（含中药注射剂）⑤病程记录体现上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作：查房记录中上级医师必须有中医药查房内容，包括中医诊断、辨证分析与治则治法、处方，上级医师对病情有指导作用,有用药要点讲解记录，或有对用药要点的指导，对下级医师的诊疗缺陷应及时纠正。

（入院第二天的主治查房与第三天的（副）主任查房，上级意见不能雷同）。

⑥住院病历正确记录中医辨证使用中成药，包含重要注射制剂、院内制剂，不重复用药，不重复使用中医医疗技术，合理使用中医医疗技术。

⑦住院病历的康复医疗服务项需体现中医特色（有中医技术参与）；急性期、重症及疑难病例有中医特色康复医疗项目；开展疾病床旁早期康复医疗。

⑧住院病例中的临床路径病历需执行中医临床路径（诊断、症型、用药、治疗以及检验检查项目，首记的诊疗计划有描述进入临床路径的语句）。

三甲评审对病历的要求

关于创三甲医院对整理、规范病历得要求
各临床科室:
为规范病历得书写,经研究决定对创三甲活动中对有关病历得整理工作做出如下要求: 1．各临床科室按照三甲中医医院评审对病历得要求整理。

对病历得要求附后。

2．每个带护理单元得临床科室整理、规范、修理评审前3年(2012、2０１3、2０１4年度)得病历、
3．按照上述科室先期按照每个月规范整理1０份病历,即评审前3个年度每个科室要整理规范36０份病历。

4．应严格按照三甲要求认真书写现运行病历、
5．要求在８月份之前完成
医务科
20１５。

７.2
三甲中医医院评审对病历得要求
1.关于中医药方面得要求:
2.关于手术病历得要求:
3.关于输血病历得要求:
4.关于沟通、术前谈话、知情同意等方面得要求:
5.其她。

医院等级评审对病历书写与管理的要求

病历书写注意事项
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任
上级医师应用红笔审病历,并签名，注明日期进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实
际情况认定后书写病历实习生书写完相应记录后，应主动请带教老师作必
要的修改和补充，修改内容较多，应将该记录重抄不得摹仿他人或代替他人签名
病历管理
34分
评审指标
1.建立院、科两级管理体制，落实《病历书写基本规范》，定期培训临床医师和相关技术人员，加强环节质量监控（运行病历）和终末质量监控（归档病历）。每月应有病历质量统计报表和缺陷原因分析报表（7分）
评审要点及判定方法
病历质量管理组织机构完善，实现院科两级负责制、职责清楚、制度健全、工作有记录（1）
病重：
2天记录1次
病情稳定：
3天记录1次
病程记录书写要求（3）
及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察
更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施
辅助检查结果正常，是否需要记入病程记录？
诊治过程中须向患者及家属交待的病情、诊治情况以及他们的意愿（医患沟通记录）
记录会诊意见及其处理情况
评审指标
6.实施终末病历（归档病历）质量监控。（4分）
评审要点及判定方法
规范书写住院病历（4）
抽查30份归档病历未按《基本规范》和《住院病历评审标准》书写病
历，1份病历扣0.2分发现乙级病历1份扣5分发现丙级病历1份倒扣10分
无丢失病历？
病历书写基本规范核心医疗制度在病历中的体现
三级查房内容
主治医师查房对所管病人进行系统查房，尤其对新入
院、重危、诊断未明确、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点查房

三甲评审对病历的要求

关于创三甲医院对整理、规范病历的要求
各临床科室：
为规范病历的书写，经研究决定对创三甲活动中对有关病历的整理工作做出如下要求：
各临床科室按照三甲中医医院评审对病历的要求整理。

对病历的要求附后。

每个带护理单元的临床科室整理、规范、修理评审前3年(2012、2013、2014年度)的病历。

按照上述科室先期按照每个月规范整理10份病历，即评审前3个年度每个科室要整理规范360份病历。

应严格按照三甲要求认真书写现运行病历。

要求在8月份之前完成
医务科
三甲中医医院评审对病历的要求
关于中医药方面的要求：
关于手术病历的要求：
关于输血病历的要求：
关于沟通、术前谈话、知情同意等方面的要求：
其他。

河南省三级医院病历质量评价标准

择期中等以上手术无术前讨论记录
3
3、应有手术者术前查看患者的记录
无手术者术前查看患者的记录
2
4、有手术前一天病程记录
无手术前一天病程记录
2
5、有麻醉师术前查看、术后访视患者的记录
无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录
单项扣分
6、＊手术记录于手术者在术后24小时内完成,内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本等情况
缺项或写错或不规范
0.5/项
3、使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书
使用自费项目无患者签名的知情同意书
1
4、选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名的医疗文书
放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书
1
5、患者不能亲自签署时，代签者应有患者的授权委托书
非患者签名又无授权委托书
2
无有创检查(治疗）操作记录或未在操作结束后即刻完成
单项扣分
10、有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录应书写操作时间、名称、步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、患者有无不良反应及术后注意事项，以及操作者姓名（1分）
有创诊疗操作(介入、胸穿、骨穿等)记录未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名（按操作次数）
＊无手术记录或未在患者术后24小时内完成
单项扣分
非手术者或一助手书写的手术记录
5
缺项或写错或不规范
0.5/项
无手术医生签字（包括由一助手书写的）
5
7、麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成。包括患者一般及特殊情况、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药、特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等

病历评审要求

病历评审要求病历评审是临床医学中的重要环节，对于提高医疗质量、确保医疗安全、优化治疗方案等具有重要意义。

为了确保病历评审的有效性及其对医疗质量的促进作用，以下是病历评审的要求。

一、病历书写规范要求1.准确记录病情，包括主要症状、病史、体征等信息，排除遗漏、虚假、误诊等情况。

2.书写清晰，字迹工整。

3.符合医疗规范要求，如病历签字、盖章、时间、页码等。

二、病历评审流程要求1.医生在书写病历时应按照规范要求进行填写。

2.医生在病历填写完成后，应及时提交至相关科室的质控工作人员，进行初步审核。

3.质控工作人员应审核病历是否完整、规范，同时保证个人信息的保密。

4.初步审核通过后，病历将进入组织部门进行统一的评审。

三、病历评审内容要求1.询问病人症状及病史，了解各项医学检查、实验室检查以及药物治疗的结果。

2.对病历各项记录进行分析、提出意见，同时应根据实际情况和实际治疗过程进行细致的讨论。

3.评审应针对医生的诊断和治疗方案提出意见与建议，为医生提供改进医疗技术的建议，推动医学研究和医学进步。

四、病历评审人员要求1.病历评审组应由具有丰富临床经验的专家组成，对重要病例建立纵向管理制度，保证对该病例的全程严格管理。

2.评审人员应及时分享自己在临床工作中的研究和经验，为整个专业提供参考标准。

3.坚持以患者为中心，充分尊重和保护患者的隐私权和知情权。

五、病历评审结果要求1.及时把评审意见反馈给医生，做到有针对性地指导医生的后续治疗。

2.对于重要病例，应进行跟踪管理，保证病人能够在最短的时间内得到及时的救治。

3.通过评审，和改进医疗诊疗质量，为医生提供实验依据和指导标准，促进医疗质量的不断提高。

病历评审是医院完善医疗服务质量和保障患者权益的一个重要环节，必须在严格质控的体制下展开。

只有做到全面、细致、客观地评价病历，才能在诊疗中真正把握病情、准确判断治疗方案，为患者提供更加全面有效的医疗服务。

三甲医院住院病历书写要求

三甲医院住院病历书写要求1 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

1.1 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

1.1.1入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

1.1.2再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。

要求及内容基本同入院记录。

主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

1.1.3患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。

内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

1.1.4患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。

内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。

1.2病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。

内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

1.2.1首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。

全国三级综合医院病历质量评价标准

全国三级综合医院病历质量评价标准（卫生部医政司，2009.10）一、入院记录25分书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值一般项目 1 一般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/项主诉 21.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未导出第一诊断 22.主要症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的1 现病史81.现病史与主诉相关相符现病史与主诉不相关、不相符 22.起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱 1因3．主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随症状与体征描述部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚1/项4.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要隐形症状与体征1/项5.疾病演变情况，入院前诊治经过及效果疾病演变情况或入院前诊治经过，未秒胡或描述有缺陷1/项6.一般情况（饮食、睡眠、二便等）一般情况未描述或描述不全 1既往史 3 1.既往一般健康情况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项2.手术、外伤史，重要传染病史、输血史缺手术史、外伤史、传染病史、输血史1/项3.药物过敏史缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致1个人史 1 1、记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及不洁性生活史缺个人史、或遗漏与诊治相关的个人史0.5 2.婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.5家族史 1 1．记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史缺遗传史 1如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭0.5 2.直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.5书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值体格检查 5 1．项目齐全，填写完整、正确，心界及某些阳性体征（如肝脾大等）必要时用图解释头颈无关、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；明显扩大的心界、1/项明显肿大的肝脾大、明显的腹部包块未用图表示2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的检查项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结2/项3.专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病历）专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全2/项辅助检查 1记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称有辅助检查结果未记录或记录有缺陷1诊断 3 1.初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主次排列有序无初步诊断 2仅以症状或体征待查代替诊断；诊断不合理、不规范、排序有缺陷12.有医师签名缺医师签名 23.＊入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小＊无入院记录；或入院记录未在患者单项时内完成入院后24小时内完成；或非执业医师书写入院记录扣分二、病程记录40分书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值首次病程记录51.＊首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成＊无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成单项扣分2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点。

三甲科室备查病历质量要求

阜阳市第二人民医院“创三甲”备查病历质量要求一、备查病历数目要求：床位数达到35张的科室要求准备近三年（08-10）每年至少100份归档病历备查。

床位数35张以下的科室要求准备近三年（08-10）每年至少60份归档病历备查。

三年的备查病历中包括三年全部死亡病历、20份输血病历（不足的按实际数目准备）、三新项目病历（每项5份准备）、20份疑难危重抢救病历（不足的按实际数目准备）。

如果准备的必备技术项目病历符合以上要求，技术项目病历可以作为备查病历，可以不再单独准备备查病历。

二、必备技术项目病历准备要求：感染病区按照《安徽省三级传染病专科医院评审标准2010版》、综合病区按照《安徽省三级综合医院临床技术标准2010版》所列项目准备。

每年每项5例，按08-10年准备，确实病例较为稀少的，可以放宽到5年之内。

三、备查病历和技术病历书写质量具体要求：1、首页：填写完整、规范、诊断和其他诊断明确。

2、出院记录：应详细提供诊断、诊治过程、治疗效果、出院带药（每种药名、剂量、方法和天数），出院注意事项、随诊或复诊，康复意见明确，且有主治以上职称医师签字。

3、入院记录：主诉产生第一诊断，病史完整、体格检查无漏项，书写者须有执业医师资格且要有上级医师审签。

4、诊断要及时、准确、全面规范，次要诊断无遗漏、入出院诊断符合率及三日确诊率符合要求。

5、首次病程录应有病史特点、诊断及诊断依据、鉴别诊断和对病情的分析评估，制定详细的诊疗计划。

6、病程记录：①要体现三级查房制度，住院医师每天查房≥2次，主治医师每天1次，副高以上医师每周≥2次，科主任全面查房每周≥1次。

病程记录的次数：危重病人病情变化随时记录，医嘱更改、重要的检验检查结果分析、输血、有创操作要及时记录；病情稳定的患者，至少3天记录一次，对病情稳定的慢性病或恢复期患者，至少5天应记录一次。

每周应有1-2次规范的主治医师查房和副高以上医师查房记录。

手术病人必须有“术前小结”，术后病程记录要连续三天。

三级医院评审标准之二十六病历管理与持续改进

二十六、病历（案）管理与持续改进评审标准评审要素与方法备注MQI.26.1病历（案）管理符合《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。

MQI.26.1.1【达到“ C”级】按照《医疗机 1. 医院设置病案科。

构病历管理规 2. 非相关专业的人员<50%。

定》等有关法3. 有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科室。

规、规范的要4. 配设计算机系统等相应的设施、设备与人员梯队。

求, 设置病案科 , 由具备专【达到“ B”级】门资质的人员除达到“ C”的标准外，还应：负责病案质量 1.高、中、初级人员结构梯队合理。

管理与持续改 2.有从事病案管理五年以上，高级以上职称的人员负责。

进工作。

配设 3.非相关专业人员 <20%.相应的设施、设备与人员梯队。

MQI.26.1.2【达到“ C”级】制定病案管 1. 有病案工作制度的文件。

理、使用等方 2. 有病案工作流程的文件。

面的制度、规 3. 知晓本岗位要履行的职责要求。

范、流程等执行文件。

并对相关人员进行【达到“ B”级】培训与教育。

除达到“ C”的标准外，还应：1.有人员培训的规划。

2.有参加病案专业继续教育的记录。

3.科室要按照制度和流程落实监督检查并记录（问题与缺陷）。

4.职能部门按照制度和流程落实监督检查并记录（问题与缺陷）。

MQI.26.2 为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。

MQI.26.2.1【达到“ C”级】按规定为门 1.医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。

诊、急诊、住 2.保存每一位来院就诊患者的基本信息。

院患者写书病 3.住院患者的姓名索引：历记录。

（ 1）患者个人的基本信息。

（ 2）项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。

应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。

还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。

三甲医院日间手术病历记录规定

三甲医院日间手术病历记录规定1. 目的和适用范围本文档的目的是规范三甲医院日间手术病历记录的内容和格式，适用于所有日间手术患者的病历记录。

2. 病历记录的要求2.1 必要信息每份日间手术病历记录应包含以下必要信息：- 患者个人信息：包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等；- 就诊日期和时间：记录就诊日期和手术开始时间；- 主要诊断：明确患者的主要诊断；- 手术名称和编号：详细描述日间手术的名称和编号；- 手术医生及助手信息：记录主刀医生和助手的姓名和职称，并标明主刀医生；- 麻醉方式：明确采用的麻醉方式；- 手术过程：简要描述手术的关键步骤和特殊情况；- 术中并发症和处理：如有术中并发症，需详细记录并描述相应处理方法；- 手术耗时：记录手术的总耗时；- 手术结束情况：包括手术结束时间、手术评估和处理、手术结构等。

2.2 补充信息除了必要信息外，鼓励在日间手术病历记录中包含以下补充信息：- 护理措施：记录手术过程中给予患者的护理措施；- 输血情况：如有输血，需记录输血的相关信息；- 病情变化和处理：如有患者病情变化，需详细记录并描述相应处理方法；- 出院指导：提供适当的出院指导和建议。

3. 病历记录格式3.1 纸质病历格式纸质病历应清晰、完整地记录所有必要信息和补充信息，并按照时间顺序进行编号和整理。

3.2 电子病历格式电子病历应能够确保所有必要信息和补充信息的准确记录，并具备权限控制和安全存储等功能。

4. 病历记录的签名与审核每份日间手术病历记录应由主刀医生签名，并经过相关医务人员审核。

5. 病历记录的保存和归档日间手术病历记录应按照相关规定进行保存和归档，确保长期保存和易于检索。

6. 异议处理如对日间手术病历记录有异议，医务人员应准确记录并及时处理。

以上是三甲医院日间手术病历记录的规定，请医务人员严格按照规定进行操作和记录，以确保医疗质量和患者安全。

三级甲等医院病历管理制度

一、总则第一条为加强我院病历管理，提高医疗质量，确保医疗安全，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于我院所有住院病历、门诊病历、急诊病历等。

第三条病历是医疗机构进行医疗活动的重要依据，是医务人员对患者进行诊断、治疗、护理的记录，具有法律效力。

二、病历管理职责第四条医院设立病历管理委员会，负责病历管理的组织、协调、监督和检查。

第五条医院各科室设立病历管理小组，负责本科室病历的日常管理工作。

第六条医务人员应严格执行病历书写规范，保证病历的真实性、完整性、准确性。

三、病历书写要求第七条病历书写应当客观、真实、准确、完整，符合诊疗常规。

第八条病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理、医嘱、出院小结等。

第九条病历书写应当使用规范化的医学术语，不得使用非医学术语或自造词语。

第十条病历书写应当逐页签名，签名应清晰可辨。

四、病历审核与归档第十一条病历书写完成后，由主治医师或其授权的医师进行审核，审核内容包括病历内容、格式、签名等。

第十二条病历审核通过后，由病历管理小组负责归档。

第十三条归档的病历应按照病历编号、时间顺序排列，并妥善保管。

五、病历查阅与保密第十四条医院医务人员因诊疗需要，可查阅病历。

第十五条未经患者同意，不得将病历内容泄露给无关人员。

第十六条患者有权查阅、复制自己的病历，但不得泄露他人病历。

六、病历管理考核与奖惩第十七条医院定期对病历管理进行检查，对病历书写质量较差的医务人员进行培训和考核。

第十八条对病历管理工作中表现突出的单位和个人给予表彰和奖励。

第十九条对违反本制度，造成严重后果的，依法依规追究责任。

七、附则第二十条本制度由医院病历管理委员会负责解释。

第二十一条本制度自发布之日起施行。

临床科室“三甲”资料的具体要求

临床科室“三甲”资料的具体要求一、重点归档病历1.告病重、病危、疑难、死亡病例2.发生了赔付的医疗纠纷病例3.属新技术、新业务4.致残手术5存在非计划再次手术（二进宫）6住院时间超过一月7.实施了人工材料植入、置换手术8.住院过程中有输血治疗（以上8方面的病历时限自2011年1月起）9.属临床路径、单病种质控范畴的10.属于“三甲”技术水平考核项目（以上2方面的病历时限自2011年10月起）二、各种记录本1.疑难、危重患者讨论记录本（自2011年1月起准备）①记录本的内容与病历一致、相符；②少数科室每月不足2例疑难危重患者，用教学查房病例代替，但要注明为教学查房病例；③格式要求按照封2的不变，内容要体现出学术水平；2.死亡病例讨论记录本（自2011年1月起准备）①记录本的内容与病历一致、相符；②格式要求照封2的不变，内容要体现出学术水平，主持人小结要有3个重点内容（诊断是否明确、死亡原因、经验教训）；③出现同种疾病采用同种治疗/手术、操作方法的多名（2例以上）患者死亡还要求医务科进行综合讨论；3.医生交接班记录本（自2012年1月起准备）①新入院、未告病重、病危、生命体征正常的患者，交班内容确实无特殊交班的可写为“加强沟通”；②格式要求照封2的不变，交班内容要简明扼要、重点突出、要有针对性，表现出对患者的高度责任心；③做了手术/操作的一定要交代是否顺利，出现意外的则具体交代；4.学习记录本（自2012年1月起准备）①每位医生的记录内容要和科室存档的资料相符；②院内组织的各种学习可代替科内业务学习；③记录本人手两册，一本为学习记录本（包括业务学习、知识培训、医德医风、法律法规等学习），其他需要记录的东西（如：各种行政会议记录等）的均置于工作记录本内。

两种记录本由物资采购中心统一制定，下周5开始领用；5.医疗投诉登记本（自2012年1月起准备）①要实事求是的记录，凡是发生的均要记录，不要流于形式；②由总住院医师（科室无总住院医师的由质控员）记录；6.患者回访登记本（自2012年1月起准备）重点是回访时间具体、回访内容到位。

甲评审对病历的要求

关于创三甲医院对整理、规范病历的要求
各临床科室：
为规范病历的书写，经研究决定对创三甲活动中对有关病历的整理工作做出如下要求：
1．各临床科室按照三甲中医医院评审对病历的要求整理。

对病历的要求附后。

2．每个带护理单元的临床科室整理、规范、修理评审前3年(2012、2013、2014年度)的病历。

3．按照上述科室先期按照每个月规范整理10份病历，即评审前3个年度每个科室要整理规范360份病历。

4．应严格按照三甲要求认真书写现运行病历。

5．要求在8月份之前完成
医务科
三甲中医医院评审对病历的要求
1.关于中医药方面的要求：
2.关于手术病历的要求：
3.关于输血病历的要求：
4.关于沟通、术前谈话、知情同意等方面的要求：
5.其他。

三级医院病历管理制度

#### 第一章总则第一条为规范三级医院的病历管理，确保病历资料的真实性、完整性和安全性，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于我院所有门诊、急诊、住院等医疗活动中的病历管理工作。

#### 第二章病历的书写与记录第三条病历应按照国家卫生健康委员会制定的《病历书写规范》进行书写，做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条医师应当详细记录患者的病情变化、诊断过程、治疗措施、药物使用、手术情况等，确保病历内容完整。

第五条病历书写应当使用规范的医学术语，不得使用模糊不清的描述，不得涂改、伪造病历。

#### 第三章病历的审核与质量控制第六条病历书写完成后，应由上级医师进行审核，确保病历质量。

第七条医院设立病历质量管理委员会，负责全院病历质量管理工作的监督、检查和指导。

第八条医院定期对病历质量进行检查，包括病历书写质量、病历完整性、病历保存情况等。

第九条发现病历质量问题，应及时进行整改，并对相关责任人进行追责。

#### 第四章病历的保管与存档第十条病历的保管分为门诊病历、急诊病历和住院病历。

第十一条门诊病历由患者自行保管，急诊病历由急诊科负责保管。

第十二条住院病历由病区负责整理、统一保管，病区应在患者出院后30日内将住院病历送至病案室。

第十三条病案室负责住院病历的长期保存，保存期限不少于30年。

第十四条病历的存档应按照国家规定的要求进行，确保病历资料的完整性和安全性。

#### 第五章病历的借阅与使用第十五条病历的借阅仅限于涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员。

第十六条借阅病历应填写借阅单，明确借阅目的、时间、归还日期等。

第十七条借阅病历应妥善保管，不得擅自涂改、伪造、销毁、抢夺、窃取病历。

第十八条借阅病历应在规定时间内归还，如有特殊原因，需经病案室同意后方可延期归还。

#### 第六章附则第十九条本制度自发布之日起实施，原有相关规定与本制度不一致的，以本制度为准。