现行医疗保险结算方式与定点医疗机构可能出现反应的统计分析

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（四） 置换身份后未上岗的非员工 股东。非员工股东即是原农场职工置 换份分后， 由于新公司就业岗位有限， 未竞争到工作岗位， 公司允许这些原 农场职工入股成为公司股东， 称之为 非员工股东， 享受企业股东相关政策。 因此建议将其统计为离开本单位仍保 留劳动关系的人员。
（六 ）买 断 工 龄 人 员 。在 企 业 改 制 过 程中， 有一部分职工实行了买断工龄。 买断工龄人员在企业改制中存在二种 情况： 一是买断人员与单位不存在任 何关系。二是企业按规定对买断人员
给予一定的草场或土地， 过去企业收 取一定的费用， 目前实行零收费， 档案 由企业保存。在劳动工资统计报表中 将这部分人员统计为离开本单位仍保 留劳动关系的人员。对于这部分人员 根据劳动工资统计指标范围规定， 买 断工龄人员已经与单位不存在任何劳 动关系， 在劳动统计报表中不应再包 括这部分人员。
其支付构成 （ 人均住院费用） 单位： 元
图３ 医保病人人均住院费用变化趋势（ 人 均住院费用） 单位： 元
图二反映的是该定点医院医保病 人２０００年－ ２００５年 各 年 份 平 均 人 次 住 院费用及其支付构成情况。该医院在 各 年 份 医 保 统 筹 定 额 标 准 分 别 为 ２０００ 年１５００ 元 、２００１ 年 １５００ 元 、２００２ 年 ２０００ 元 、２００３ 年 ２５００ 元 、２００４ 年 ３２００ 元 、 ２００５年 ３６００元 。从 图 ２中 可 以 看 出 开 始 年份医保病人的平均住院费用基本与 定额标准相匹配。医保病人费用超定 额不太严重， 以后逐渐增加。２００４年平 均住院费用达到５１００元， 超定额费用 也猛增。从该院医保病人住院费用变 化 趋 势 （ 图３） 可 以 看 出２００４年 医 保 病 人的人均住院费用达到峰值。
（五） 关于农牧场职工子女做为职 工统计问题。随着企业改制的深入， 企 业性质发生了根本改变， 过去成长为 １８岁 的 职 工 子 女 无 论 是 否 就 业 均 做 为 农场职工进行统计， 属于在册不在岗
人员。随着农场改革的推进， 这一特殊 政策也发生了变化， 目前多数公司已 不再执行这一政策， 只有少数农牧场 仍然执行这一政策。为了准确掌握单 位从业人员实际数量， 应视其具体情 况而定。如果这部分人员公司发包给 耕地或草场， 并且没有其他职业， 应统 计为职工。
设Ｙ： 为住院总费用 Ｌ： 为年度平均住院费用 Ｃ： 为该医院年度定额标准 Ｚ： 为医保住院病人的总自付费用 Ａ： 为起付钱 Ｆ： 为纯自费药 Ｇ： 为共付段医保病人按比例分 担的自付费用 Ｈ： 为共付段医保报销费用 Ｎ： 为年度医保病人数 Ｑ： 为医保实际支付给医疗机构 的统筹费用 则医院的住院总费用Ｙ＝Ｚ＋Ｑ， 其 中 病 人 自 付 费 用 Ｚ＝Ａ＋Ｆ＋Ｇ和 医 保 对 于 医 院 提 供 服 务 费 用 的 补 偿 部 分 Ｑ。 按 照本市现行医保政策年度定额结算规 定， 医保补偿部分Ｑ， 可分为３种情况： 当Ｌ＜８５％Ｃ时， Ｑ＝Ｈ×Ｎ＝∑Ｈ （ １） 公式（ １） 其实就是实际共付段金 额， 医保报销额度给予补偿。 当８５％Ｃ≤Ｌ≤１００％Ｃ时 Ｑ＝Ｃ× Ｈ／Ｌ×Ｎ （ ２） 公式（ ２） 可以理解为带有一定奖 励性质的补偿， 其补偿金额会略高于 共付段实际发生的费用额， 但本市医 保管理部门在实际支付过程中， 并没 有如此计算、补偿医院， 而基本上按公 式（ １） 计算法支付补偿额。 当 Ｌ＞Ｃ时 。 医 保 结 算 对 于 医 院 住 院费用补偿分为两部分， 即低于定额 标 准 的 补 偿 部 分 Ｑ１和 超 过 定 额 标 准 的 补 偿 部 分 Ｑ２。 Ｑ１＝Ｃ×Ｎ－ ∑２ （ ３） 公式（ ３） 表示低于定额值， 即医保 统筹结算支付给医院补偿部分。 Ｑ２＝（ Ｌ－ Ｃ） ×Ｎ （ ４） 公式（ ４） 表示高于定额值部分， 实 际上是由医院承担了超额部分。 由此在定额结算方式下， 医院从 医保统筹管理部门获得的医疗服务费 用补偿的最根本因素在于定额标准的 大小， 一旦医院的年度平均费用超过
在图一中， 各医疗费用段说明如下： Ａ段： 为起付线即最低起付标准， 不同级别医院和不同类别的参保人员 起付标准不同； 图一 医保住院病人费用分摊方式
Ｄ段： 封顶线， 即最高保险限额； ＡＢ段： 纯自费金额， 即超出基本 医疗保险以外的医药费用； ＢＤ段： 医保共付段， 按比例分担； ＢＣ段： 共付段病人自付部分； ＣＤ段： 共付段医保支付部分； ＤＦ段： 重大病统筹部分， 即最高 支付定额２．５万元以上， １０万元以下的 医疗费用； ＤＥ段： 重大病病人自付部分； ＥＦ段： 重大病统筹医疗保险支付
统计实践
ＮＥＩＭＥＮＧＧＵ ＳＴＡＴＩＳＴＩＣＳ
现行医疗保险结算方式与定点医疗机构
可能出现反应的统计分析
兰娜
２０００年， 我区废除了公费医疗制 度及企业劳保医疗制度， 取而代之的 是医疗保险制度。随着医疗保险改革 的不断深入， 各级各类医疗机构工作 量、医疗收入都有了很大的改变， 随之 引起医院相应的医疗行为的变化和管 理理念的改变。基本医疗保险费用结 算管理制度是基本医疗保险最重要的 基础管理措施之一。目前， 按病人平均 定额结算应用最广。住院费用是医疗 保险基金的主要补偿内容， 所以本文 拟从住院费用入手分析定额结算下医 院的费用补偿机制以及定点医院可能 产生的反应。
因此， 医院医疗服务供方对于医 疗 保 险 统 筹 、定 额 结 算 方 式 的 可 能 反 应有以下几种：
①减少必要的服务降低质量 ②采 取 转 院 、二 次 入 院 、以 不 同 疾 病再次入院等分解住院的方法 ③推 诿 大 病 、重 病 患 者 。 ④有意突破定额标准为下一年调 整定额打基础 ⑤对未达到定额标准的医院， 尤 其 是 在 定 额 标 准 ８５％的 医 院 有 可 能 出 现大处方、大检查等现象， 使平均住院 费用达到定额标准的８５％， 以免使下 年的定额标准出现下降等等。 医保统筹定额标准直接影响定点 医院医疗费用的补偿水平和经济收 入， 从而影响着提供医疗服务方对医 保病人的诊治行为。由于定额支付方 式下， 医疗机构的收益是与提供服务 的次数成正比， 而与每次提供的服务 量成反比， 因此可能刺激医疗服务供 方通过分解诊次来提供过量服务次 数， 同时通过控制每次费用来获得定 额标准与实际费用之间的差价， 这是 值得关注的问题。医疗保险的费用结 算方式是广大群众基本医疗保险制度 改革过程中的重要问题， 定额标准的 大小直接关系到医疗服务机构的费用 补偿问题。医疗服务供方得不到合理 的补偿， 势必导致医疗服务质量的下 降， 从而损害参保人的利益。因此科 学的确定各级各类医疗机构定额结算 标准是推行医疗保险费用定额结算支 付方式的前提。
（ ） 作者单位： 呼伦贝尔市统计局 责任编辑： 孙晓谦
内 蒙 古 统 计 ２００８·２ ４３
统计实践
二 、定 额 标 准 下 医 保 定 点 医 院 费 用补偿的统计分析
下 面 以 笔 者 所 在 市 ２０００年 ７月 实 行医疗保险制度以后陆续出台的定额 结算办法为例， 分析说明医院是如何 获得补偿的：
为了控制医保住院费用不断增长
的趋势与超定额的现象， 该医院的管 理科室多次采取措施， 先后制定了《关 于 加 强 医 保 管 理 工 作 实 施 方 案 》、《医 院 基 本 医 疗 保 险 科 室 服 务 协 议 书 》、 《社 会 基 本 医 疗 保 险 管 理 自 审 自 查 制 度 》、《关 于 配 备 医 保 兼 管 员 的 通 知 》、 《医 院 防 止 大 处 方 措 施 》、《关 于 加 强 参 保人员住院就医和费用结算管理的措 施 》、《医 保 工 作 奖 罚 制 度 》等 等 。 经 过 努 力 在 ２００５年 医 保 住 院 病 人 平 均 费 用 基本控制在定额标准线下。
部分， 即按现行政策参保人员在市内 定点医疗机构发生的符合大额医疗保 险 支 付 范 围 的 医 疗 费 用 支 付 ９５％。
因此医保病人的住院费用构成实 际上可以分解为以下几个部分：
①起付钱 ②纯自费金额 ③共付段病人自付部分 ④共付段医保支付部分 ⑤重大病段病人自付部分 ⑥重大病段医保基金支付部分， 其中： 医保病人总自付部分∑＝① ＋②＋③＋⑤。 在定额结算方式下， 对于医院而 言， 共付段医保支付部分上年平均数就 成了下年定额结算标准， 不论病人的疾 病类型、病性均采用了按人次平均住院 费用的方式与医保管理部门进行结算。 所以当定点医院每收治一例医保 病人时医院的住院费用收入构成可分 解为： 定额标准＋病人自付＋重大疾病 医保支付部分。
（ ） 作者单位： 内蒙古中蒙医院 责任编辑： 刘雪梅
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ＮＥＩＭＥＮＧＧＵ ＳＴＡＴＩＳＴＩＣＳ
定额标准（ Ｌ＞Ｃ） 则超过部分总能由医 院负担而得不到补偿。
尽管医保管理部门对定点医院的 服务质量等还有一系列的考核标准， 但在定额结算方式下， 定额结算标准 显然是影响医院从医保管理部门获得 费用补偿最为重要的指标。
三 、定 点 医 院 对 于 医 保 统 筹 定 额 结算方式反应的统计分析