模板拆除 报验申请表
外墙脚手架拆除报验申请表
泥工：人
普工：人
其他：人
验收意见：1、现场安全措施符合、不符合施工要求：同意：
2、工程验收部位符合、不符合神经要求；
施工
单位
盖章
安全
土建
安装
监理
单位
盖章
安全
土建
安装
建设
单位
盖章
时间
年月日
时间
年月日
时间
年月日
经业主、监理相关人员签字盖章同意，施工方收到之后方可拆除外脚手架。本单意识三份，业主、施工、监理各执一份。
外墙脚手架拆除报验申请表
工程概况：
我方施工的房外墙面的土建、水电、门窗、石材分项工程已基本完成，经总包单位组织自检合格并拟定于请业主、监理单位对外墙各分项质量进行验收。各项准备工作已完成，具备外墙脚手架拆除的条件，计划于日期：拆除外脚手架。拆除顺序与方法参照施工组织设计及有关规程：
劳动力安排：
项目负责人：
模板工程拆除申请单
12． 拆模下方不得有他人交叉作业，应避开错开位置操作。
13． 拆除阴暗角落和视线差的应接好照明灯具，当拆除到灯具旁应先移开，以防砸坏灯具和电源线造成漏电危险。
3． 拆除模板必须经过项目经理、技术负责人同意审批后，方可进行拆除。严禁未经过技术人员批准私自拆除、蛮干。
4． 拆除中必须保证不能缺棱掉角，保证棱角的完整。不得破坏砼表面观感，不得硬砸硬撬破坏模板下次再用的利用率。
5． 如高度大于3米的梁、板应先搭设牢固的操作平台，操作平台板要满铺，探头板不得大于20厘米和小于10厘米。
14． 拆除薄腹梁时应随拆随加支撑顶牢，延长砼构件下方支撑时间和养护期。
15． 拆下的模板应及时运到指定的地点集中堆放清理归跺，防止钉子扎脚伤人，作好文明施工。
项目施工员
项目质检员
审批意见
项目经理
项目技术负责人
批准日期
模板工程拆除申请单工Biblioteka 名称施工单位工程地点
施工班组
申请日期
班组负责人
施工部位
混凝土浇筑日期
混凝土强度等级
混凝土强度报告
安全技术措施
1． 严格遵守现场安全操作规程。进入施工现场必须佩戴安全帽，临边作业、高于2米的高处作业必须系安全带，严禁穿“三鞋”。作业中要集中思想，注意操作，不做与本工种无关的事。
2． 严格按本工种安全技术操作规程进行操作，不得违章作业。
6． 洞口临边、悬挑结构、大跨度结构、基础边坡的支护的模板搭、拆前必须有工地技术人员的指导，对拆模可能坠落的部位的设备、设施、人员、电源线、道路、通道等都必须认真清场或采取有效的安全防护措施。并做好班前安全活动记录。
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模板拆除申请表范例
篇一：模板拆除申请表
施工单位：填表时间：年月
日
注：1、此表适用于梁、板底模拆除前的工序控制； 2、此表必须签署完毕后才能进行模板拆除；
3、报验顺序：施工申请→监理组织→甲方参加，共同确认；
4、此表由土建单位发起、跟踪和保存；
5、安全措施必须由安全工程师落实并写明其它应注意事项。
6、此表一式三份甲方、监理、施工各留一份并须做为施工单位当月进度请款文件的附件。
篇二：模板拆除申请表.1doc
模板拆除申请表
申请人：年月日施工单位负责人：年月日建设单位：年月日监理单位：年月日质量员：年月日安全员：年月日
篇三：模板拆除(安全)申请表
模板拆除（安全）申请表
安5-6
编号：XDH 06
申请人：×××、×××201X年4月5日
工地审批负责人：×××201X年4月5日
监理单位核准人：×××201X年4月5日篇四：模板拆除申请表
模板拆除申请表。
模板报验申请表
致：我单位已完成8.400m~12.300m柱墙梁板梯模板安装工程工作，经自检合格，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：1、模板安装工程检验批质量验收记录表审核意见:项目监理机构： ____________________ 总/专业监理工程师：010601 020101致：我单位已完成士0.000m~4.200m柱墙梁板梯模板安装工程工作，经自检合格，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：1、模板安装工程检验批质量验收记录表审核意见:项目监理机构： ____________________总/专业监理工程师：致：我单位已完成士0.000m~4.200m柱墙梁板梯模板安装工程工作，经自检合格，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：1、模板安装工程检验批质量验收记录表审核意见:项目监理机构： ____________________总/专业监理工程师：致：我单位已完成 4.200m~8.40 Om柱墙梁板梯模板安装工程工作,经自检合格，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：1、模板安装工程检验批质量验收记录表审核意见:项目监理机构： ____________________总/专业监理工程师：致：我单位已完成 4.200m~8.40 Om柱墙梁板梯模板安装工程工作,经自检合格，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：1、模板安装工程检验批质量验收记录表审核意见:项目监理机构： ____________________总/专业监理工程师：致：我单位已完成士0.000m~4.200m柱墙梁板梯模板安装工程工作，经自检合格，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：1、模板安装工程检验批质量验收记录表审核意见:项目监理机构： ____________________ 总/专业监理工程师：010601 020101致：我单位已完成士0.000m~4.200m柱墙梁板梯模板安装工程工作，经自检合格，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
模板工程报验申请表
A4本表承包单位填写，一式三份。
A4 工程名称：民和县塞外江南—明珠雅居7#楼编号:02本表承包单位填写，一式三份。
A4 工程名称：民和县塞外江南—明珠雅居16#楼编号:03A4 工程名称：民和县塞外江南—明珠雅居16#楼编号:04本表承包单位填写，一式三份。
A4 工程名称：民和县塞外江南—明珠雅居16#楼编号:05A4 工程名称：民和县塞外江南—明珠雅居16#楼编号:06本表承包单位填写，一式三份。
A4 工程名称：民和县塞外江南—明珠雅居7#楼编号:07A4 工程名称：民和县塞外江南—明珠雅居7#楼编号:08本表承包单位填写，一式三份。
A4 工程名称：民和县塞外江南—明珠雅居7#楼编号:09本表承包单位填写，一式三份。
A4 工程名称：民和县塞外江南—明珠雅居7#楼编号:10本表承包单位填写，一式三份。
A4 工程名称：民和县塞外江南—明珠雅居7#楼编号:11A4 工程名称：民和县塞外江南—明珠雅居7#楼编号:12本表承包单位填写，一式三份。
A4 工程名称：民和县塞外江南—明珠雅居7#楼编号:13本表承包单位填写，一式三份。
A4 工程名称：民和县塞外江南—明珠雅居7#楼编号:14本表承包单位填写，一式三份。
A4 工程名称：民和县塞外江南—明珠雅居7#楼编号:15A4 工程名称：民和县塞外江南—明珠雅居7#楼编号:16本表承包单位填写，一式三份。
A4 工程名称：民和县塞外江南—明珠雅居7#楼编号:17本表承包单位填写，一式三份。
A4 工程名称：民和县塞外江南—明珠雅居7#楼编号:18本表承包单位填写，一式三份。
A4 工程名称：民和县塞外江南—明珠雅居7#楼编号:19A4 工程名称：民和县塞外江南—明珠雅居9#楼编号:20本表承包单位填写，一式三份。
A4 工程名称：民和县塞外江南—明珠雅居7#楼编号:21本表承包单位填写，一式三份。
A4 工程名称：民和县塞外江南—明珠雅居7#楼编号:22本表承包单位填写，一式三份。
模板拆除申请表
模板拆除申请表
施工单位：填表时间：年月日
注：
1、此表适用于梁、板底模拆除前的工序控制；
2、此表必须签署完毕后才能进行模板拆除；
3、报验顺序：施工申请→监理组织复查；
4、此表由土建单位发起、跟踪和保存；
5、安全措施必须由安全工程师落实并写明其它应注意事项。
外架拆除（降架）准备会签表
施工单位：填表时间：年月日
注：
1、此表适用于外架拆除前的工序控制；
2、此表必须签署完毕且全部“合格”后才能进行外架下架（拆架）；
3、报验顺序：施工自检→监理复检，此表由土建单位发起、跟踪和保存；
4、此表一式二份监理、施工各一份，并须做为施工单位当月进度请款文件的附件。
室内防水基层前安装隐蔽验收移交交接表
施工单位：填表时间：年月日
注：
1、此表适用于防水基层前厨卫间安装的隐蔽验收与工作面移交交接；
2、此表必须签署完毕且全部“合格”后才能继续进行施工；
3、报验程序：施工申请→监理复验，此表由施工单位发起、跟踪和保存；
4、此表一式二份监理、施工各一份并须做为施工单位当月进度请款文件的附件。
工作面移交交接表
移交单位：填表时间：年月日
注：
1、此表适用于各种工作面移交交接；
2、其它单位需要时必须写明单位具体名称和现场负责人签字；
3、此表必须签署完毕且全部“合格”后才能进行下道工序；
4、报验程序：施工申请→监理组织复查，此表由施工单位发起、跟踪和保存；
5、此表一式二份监理、施工各一份并须做为施工单位当月进度请款文件的附件。
建筑工程报验申请表格
表模板拆除报审、报验表
工程名称：店岗二期23#楼编号：
表混凝土质量缺点修补报审、报验表工程名称：店岗二期19#23#楼编号：
表钢筋报审、报验表
工程名称：店岗二期19#楼编号：
表混凝土报审、报验表工程名称：店岗二期19#楼编号：
表填充墙报审、报验表
工程名称：店岗二期23#楼编号：
表避雷引下线报审、报验表
工程名称：店岗二期23#楼编号：
表电线导管敷设报审、报验表
工程名称：店岗二期23#楼编号：
表等电位联结报审、报验表
工程名称：店岗二期23#楼编号：
表工程材料、构配件、设备报审表
工程名称：店岗二期18#楼编号：
表项目人员组织机构报审、报验表工程名称：店岗二期17#、18#、19#、23#楼编号：
表模板拆除报审、报验表
工程名称：店岗二期18#楼编号：
表现浇结构报审、报验表
工程名称：店岗二期23#楼编号：
表无机保温砂浆墙体样板检测报告报审、报验
表
工程名称：店岗二期17#、18#、19#、23#楼编号：
表现浇结构报审、报验表
工程名称：店岗二期18#楼编号：
表建筑物照明通电试运行报审、报
验表
工程名称：店岗二期17#楼编号：。
拆模令报验申请表
拆模令报验申请表拆模令报验申请表工程名称:编号:致：(监理单位)我单位已完成了2#楼二层平面梁板梯同条件拆模试块检测工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：拆模申请表拆模令拆模试件抗压强度试验报告承包单位（章）：项目经理：日期：审查意见：项目监理机构：总/专业监理工程师：日期：模板拆除申请审批表施工单位工程名称拆除部位计划拆除日期拆除部位砼设计强度等级 C30 拆除部位砼试块实际强度 29.9Mpa（报告附后）拆除理由31天龄期达到实际设计强度99.7%的要求，拆除时龄期为32天。
申请人：审批意见：工程监理意见：监理部：项目部技术负责人：总监：日期：年月日拆模令项目名称:模板部位:2#楼二层平面梁板梯砼设计强度等级:C30砼拆模试验强度29.9MPA(附强度试验报告)根据GB50204-2015《混凝土结构工程施工质量验收规范》的要求,对照混凝土拆模强度试验报告,该部位混凝土强度已达到该规范规定的拆模强度要求，同意拆除该部位模板。
安全要求：工人进入施工现场必需正确规范佩带安全帽；严禁酒后上岗，不穿易滑鞋上岗；拆模区应设警戒标牌，警戒区设专人看守，严禁非作业人员进入拆模现场；从设定的安全通道上下，不得攀爬手架、龙门架或乘吊蓝上下；拆模时，砼必需达到规定强度，经技术负责人批准方可拆模；各类模板拆除的方法和顺序按模板的设计要求（规定）进行，若无规定时，按先支的后拆；先拆非承重模板；在拆承重墙模板和支架，悬挑部位不得提前拆除，悬挑底梁板不准拆除；拆模时，操作人员应有可靠立足点或搭设操作平台，拆模下方不得站人，以防砸伤；模板应随拆随清，分类堆放，及时清理，以免钉子扎脚或阻碍通行，吊蓝运材料时严禁破坏防护设施和安全门锁装置，不得私自解开安全网；拆模后现场不得留有悬空板；跨度超过8米及悬挑部分不得拆除。
技术负责：时间:安全员：时间：批准人：时间:执行人：时间:注：在模板拆除后，经技术人员、安全员验收，执行人将该令上交安全部门保存。
脚手架拆除报验申请表
3、阳台栏杆已安装完成，同意拆除。 班组验收人：
4、水电安装外墙透气口、空调洞等已清理无遗漏。
班组验收人：
5、外墙保温施工完成，同意拆除。 班组验收人：
审批意见：
施工负责人：年 月 日审批意见：监理：年 月 日
备注：
1、本申请单一式三份，施工、安全、架子班组各执一份。
2、每次报验拆除脚手架未三层，最多不超过10米，必须先报验后拆除。
脚手架拆除报验申请表
工程名称：新建万源城C街坊商品住宅及幼儿园项目2标段
现有号房至层工程已按规范要求施工完毕，特申请报验，请监理予以验收，以便落实架子工拆除报验层脚手架。
申请报验人： 年 月 日
相关班组自检验收意见：
1、外墙幕墙施工已完成，同意拆除。 班组验收人：
2、外墙玻璃窗（百叶窗）等已清理干净，同意拆除。
实用模板拆除 报验申请表
模板拆除报验申请表工程名称：贵阳市地利农产品物流园水产蛋禽农贸市场编号：模板拆除工程检验批质量验收记录表GB50202-2002现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录表GB50204-2002模板拆除报验申请表工程名称：贵阳市地利农产品物流园水产蛋禽农贸市场编号：模板拆除工程检验批质量验收记录表GB50202-2002现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录表GB50204-2002模板拆除报验申请表工程名称：贵阳市地利农产品物流园水产蛋禽农贸市场编号：模板拆除工程检验批质量验收记录表GB50202-2002现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录表GB50204-2002模板拆除报验申请表工程名称：贵阳市地利农产品物流园水产蛋禽农贸市场编号：模板拆除工程检验批质量验收记录表GB50202-2002现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录表GB50204-2002模板拆除报验申请表工程名称：贵阳市地利农产品物流园水产蛋禽农贸市场编号：模板拆除工程检验批质量验收记录表GB50202-2002现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录表GB50204-2002模板拆除报验申请表工程名称：贵阳市地利农产品物流园水产蛋禽农贸市场编号：模板拆除工程检验批质量验收记录表GB50202-2002现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录表GB50204-2002模板拆除报验申请表工程名称：贵阳市地利农产品物流园水产蛋禽农贸市场编号：模板拆除工程检验批质量验收记录表GB50202-2002现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录表GB50204-2002。
模板拆除工程报审表
致：福建宏业建设监理有限公司（监理单位）
我方已完成10#楼五层梁板模板拆除工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
□检验批/分项工程质量自检结果
□分部（子分部）工程质量检验资料
□关键部位或关键工序施工工艺的质量控制措施
□新材料、新设备、新工艺、新技术施工工艺和证明材料
表A.0.20
模板拆除工程报审/验表
工程名称：泉州星光耀广场一期编号：
致：福建宏业建设监理有限公司（监理单位）
我方已完成10#楼三层梁板模板拆除工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
□检验批/分项工程质量自检结果
□分部（子分部）工程质量检验资料
□关键部位或关键工序施工工艺的质量控制措施
□试验室资质资料
□其它
施工单位（章）：
项目经理：
日期：
审查/验收意见：
项目监理机构（章）：
总/专业监理工程师：
日期：
表A.0.20
模板拆除工程报审/验表
工程名称：泉州星光耀广场一期编号：
致：福建宏业建设监理有限公司（监理单位）
我方已完成11#楼五层梁板模板拆除工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
□检验批/分项工程质量自检结果
□分部（子分部）工程质量检验资料
□关键部位或关键工序施工工艺的质量控制措施
□新材料、新设备、新工艺、新技术施工工艺和证明材料
□试验室资质资料
□其它
施工单位（章）：
项目经理：
日期：
审查/验收意见：
项目监理机构（章）：
总/专业监理工程师：
日期：
表A.0.20
模板拆除报验
施工单位（章）： 项目经理： 日 期： 年 月 日
审查/验收意见：
项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： 年 月 日
报审/验表
工程名称： 锦川小区一期项目 编号：
致：
深圳市合创建设工程顾问有限公司 我方已完成
（监理单位） 工作，现报上
D7#楼十一层7-15轴~7-28轴交7-A轴~7-G轴梁板模板拆除
该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件： □ 检验批/分项工程质量自检结果 □ 分部（子分部）工程质量检验资料 □ 关键部位或关键工序施工工艺的质量控制措施 □ 新材料、新设备、新工艺、新技术施工工艺和证明材料 □ 试验室资质资料 □ 其它
施工单位（章）： 项目经理： 日 期： 年 月 日
审查/验收意见：
该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件： □ 检验批/分项工程质量自检结果 □ 分部（子分部）工程质量检验资料 □ 关键部位或关键工序施工工艺的质量控制措施 □ 新材料、新设备、新工艺、新技术施工工艺和证明材料 □ 试验室资质资料 □ 其它
施工单位（章）： 项目经理： 日 期： 年 月 日
审查/验收意见：
施工单位（章）： 项目经理： 日 期： 年 月 日
审查/验收意见：
项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： 年 月 日
报审/验表
工程名称： 锦川小区一期项目 编号：
பைடு நூலகம்
致：
深圳市合创建设工程顾问有限公司 我方已完成
（监理单位） 工作，现报上
D7#楼十一层7-1轴~7-14轴交7-A轴~7-G轴梁板模板拆除
项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： 年 月 日
报审/验表
拆除工程检验批质量验收记录表
建设单位项目专业技术负责人： 年 月 日
模板拆除报验申请表
工程名称：编号：
致：监理单位
我单位已完成了模板拆除工作;现报上请予以审查..
附：模板拆除工程检验批质量验收记录表
承包单位章
项目经理
日 期年 月 日
审查意见：
经现场检查;符合/不符合设计及施工质量验收规范要求;同意/不同意验收..
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
模板拆除工程检验批质量验收记录表
底模的拆模时间
第4.3.2条
/
3
后浇带拆模和支顶
第4.3.3条
/
一般
项
目
1
避免拆模损伤
第4.3.4条
√
符合要求
2
模板拆除、堆放和清运
第4.3.5条
√
施工单位检查评定结果
专业工长施工员
施工班组长
主控项目全部合格;一般项目满足施工规范规定要求..
项目专业质量检查员： 年 月 日
监理建设单位验收结论
同意验收
GB50204-2002
Ⅲ
020101
单位子单位工程名称
分部子分部工程名称
混凝土结构子分部
验收部位
层楼板
施工单位
项目经理
施工执行标准名称及编号
模板安装与拆除施工工艺标准
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理建设单
位验收记录
主ห้องสมุดไป่ตู้
控
项
目
1
底模及其支架拆除时的混
凝土强度
第4.3.1条
√
符合要求
2
后张法预应力构件侧模和
外架拆除报验申请表
外墙脚手架拆除报验申请表
工程名称:宁德时代湖西锂离子动力电池生产基地项目工程编号:2019
致:福建恒实建设发展有限公司（监理单位）
我方已完成H4外墙装修工程及拆除外架前的临边防护工作,现报上该工程报验申请表,请予以审查和验收。
附件：
1、脚手架拆除安全技术交底
施工单位（章）：
附件：
1、脚手架拆除安全技术交底
施工单位（章）：
项目经理：
日 期：
审查/验收意见:
项目监理机构 (章)：
总/专业监理工程师：
日 期：
1、脚手架拆除安全技术交底
施工单位（章）：
项目经理：
日 期：
审查/验收意见:
项目监理机构 (章)：
总/专业监理工程师：
日 期：
外墙脚手架拆除报验申请表
工程名称:新榕金水湾一期工程编号:201501
致:福建闽华洋建设监理有限公司（监理单位）
我方已完成3#楼的外墙装修工程及拆除外架前的临边防护工作,现报上该工程报验申请表,请予以审查和验收。
项目经理：
日 期：
审查/验收意见:
项目监理机构 (章)：
总/专业监理工程师：
日 期：
外墙脚手架拆除报验申请表
工程名称:新榕金水湾一期工程编号:201601
致:福建闽华洋建设监理有限公司（监理单位）
我方已完成2#楼的外墙装修工程及拆除外架前的临边防护工作,现报上该工程报验申请表,请予以审查和验收。
附件：
附件：
1、脚手架拆除安全技术交底
施工单位（章）：
项目经理：
日 期：
审查/验收意见:
项目监理机构 (章)：
总/专业监理工程师：
拆除工程检验批质量验收记录表
模板拆除报验申请表工程名称：编号：致：（监理单位）我单位已完成了模板拆除工作，现报上请予以审查。
附：模板拆除工程检验批质量验收记录表承包单位（章）项目经理日期年月日审查意见：经现场检查，符合 / 不符合设计及施工质量验收规范要求，同意/ 不同意验收。
项目监理机构总/ 专业监理工程师日期模板拆除工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅲ）020101单位（子单位）工程名称混凝土结构子分部 验收部分部（子分部）工程名称层楼板位项目经施工单位理施工执行标准名称及编号模板安装与拆除施工工艺标准监理(建 施工质量验收规范的规定设) 单 施工单位检查评定记录位验收记录底模及其支架拆除时的第 4.3.1主1混√控凝土强度条符合要求项后张法预应力构件侧模第 4.3.2目2 和/条底模的拆模时间3 后浇带拆模和支顶第 4.3.3 /条一 1 避免拆模损伤第 4.3.4般√ 项 条符合要求目2 模板拆除、堆放和清运第 4.3.5√条专业工长（施工员）施工班组长主控项目全部合格，一般项目满足施工规范规定要求。
项目专业质量检查员： 年月日施工单位检查评定结果监理（建设）单位验收结论同意验收专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人） ： 年月 日。
模板拆除工程检验批质量验收记录表
工程名称：编号：
致:（监理单位）
我单位已完成了模板拆除工作，现报上请予以审查。
附：模板拆除工程检验批质量验收记录表
承包单位（章）
项,符合/不符合设计及施工质量验收规范要求，同意/不同意验收。
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
模板拆除工程检验批质量验收记录表
监理（建设)单位验收结论
同意验收
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人):年月日
GB50204—2002
（Ⅲ）
020101
单位(子单位）工程名称
分部(子分部)工程名称
混凝土结构子分部
验收部位
层楼板
施工单位
项目经理
施工执行标准名称及编号
模板安装与拆除施工工艺标准
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理(建设)单
位验收记录
主
控
项
目
1
底模及其支架拆除时的混
凝土强度
第4。3。1条
√
符合要求
2
后张法预应力构件侧模和
底模的拆模时间
第4。3.2条
/
3
后浇带拆模和支顶
第4。3.3条
/
一般
项
目
1
避免拆模损伤
第4.3。4条
√
符合要求
2
模板拆除、堆放和清运
第4。3.5条
√
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
主控项目全部合格,一般项目满足施工规范规定要求。
项目专业质量检查员:年月日
模板拆除工程检验批质量验收记录表
工程名称：编号：
致：（监理单位）
我单位已完成了模板拆除工作，现报上请予以审查位（章）
项目经理
日期年 月 日
审查意见：
经现场检查，符合/不符合设计及施工质量验收规范要求，同意/不同意验收。
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
模板拆除工程检验批质量验收记录表
监理（建设）单位验收结论
同意验收
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日
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GB50204-2002
（Ⅲ）
020101
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称
混凝土结构子分部
验收部位
层楼板
施工单位
项目经理
施工执行标准名称及编号
模板安装与拆除施工工艺标准
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理(建设)单
位验收记录
主
控
项
目
1
底模及其支架拆除时的混
凝土强度
第4.3.1条
√
符合要求
2
后张法预应力构件侧模和
底模的拆模时间
第4.3.2条
/
3
后浇带拆模和支顶
第4.3.3条
/
一般
项
目
1
避免拆模损伤
第4.3.4条
√
符合要求
2
模板拆除、堆放和清运
第4.3.5条
√
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
主控项目全部合格，一般项目满足施工规范规定要求。
项目专业质量检查员： 年 月 日
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验收部位
A2-4栋：一层（标高基础顶~2.370m楼梯、标高2.370m梁、板）
施工单位
贵州铭阳建设工程有限公司
项目经理
徐发源
施工执行标准名称及编号
《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理(建设)单位验收记录
主控项目
1
底模及其支架拆除时的混凝土强度
模板拆除报验申请表
工程名称：普定新城综合集贸市场编号:（）
致：惠州广夏工程项目管理有限公司（监理公司）
我单位已完成了A2-4栋：一层（标高基础顶~2.370m楼梯、标高2.370m梁、板）模板拆除工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1、模板拆除工程检验批质量验收记录表
2、现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录表
施工单位
贵州铭阳建设工程有限公司
项目经理
徐发源
施工执行标准名称及编号
《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理(建设)单位验收记录
主控项目
1
外观质量
第8.2.1条
外观质量无露筋、蜂窝、孔洞。夹渣、疏松、裂缝等，符合设计要求
2
过大尺寸偏差处理及验收
第8.3.1条
/
一般项目
1
外观质量一般缺陷
第8.2.2条
/
2
轴线位置(mm)
基础
15
独立基础
10
墙、柱、梁
8
剪力墙
5
3
垂直度(mm)
层高
≤5m
8
>5m
10
全高（H）
H/1000且≤30
4
标高(mm)
层高
±10
全高
±30
5
截面尺寸
+8，-5
6
电梯井
进筒长、宽对定位中心线(mm)
+25，0
井筒全高（H）垂直度(mm)
施工班组长
项目专业质量检查员：年月日
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：年月日
现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录表
GB50204-2002
（Ⅰ）
010603
020105
单位（子单位）工程名称
普定新城综合集贸市场
分部（子分部）工程名称
主体混凝土结构
验收部位
A2-4栋：一层（标高基础顶~2.370m楼梯、标高2.370m梁、板）
H/1000且≤30
7
表面平整度(mm)
8Байду номын сангаас
8
预埋设施中心线位置(mm)
预埋件
10
预埋螺栓
5
预埋管
5
9
预留洞中心线位置(mm)
15
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
项目专业质量检查员：年月日
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：年月日
第4.3.1条
拆模时混凝土强度已达到设计强度。
2
后张法预应力构件侧模和底模的拆除时间
第4.3.2条
/
3
后浇带拆模和支顶
第4.3.3条
/
一般项目
1
避免拆模损伤
第4.3.4条
侧模拆除时，混凝土表面及棱角未受损伤
2
模板拆除、堆放和清运
第4.3.5条
拆除的模板和支架已分散堆放并清运
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
承包单位(章)贵州铭阳建设工程有限公司
项目经理____________________________
日期年月日_
审查意见：
项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日期：年月日
模板拆除工程检验批质量验收记录表
GB50204-2002
（Ⅲ）
010601
020101
单位（子单位）工程名称
普定新城综合集贸市场
分部（子分部）工程名称