病例
病例
邓某，女性，41岁。
主诉：平素心悸、气短，加重伴发热3天。
现病史：患者原患“风湿性心脏病二尖瓣闭锁不全”，经常心悸、气短，头晕，失眠多梦，劳累后即胸闷气促，3日前无明显诱因出现发热、心跳殊甚，气促呼吸困难，经医院检查为心内膜炎。
就诊时发热，心悸气短，面色淡白，头晕，纳食尚可，失眠多梦。
检查：舌质红，苔薄白，脉细数时有间歇。
钱某，男性，74岁。
主诉：心悸气短10年，心动过缓4年。
现病史：患者于1994年因阵发性心前区绞痛伴心慌气短而入县人民医院内科，确诊为“冠心病心绞痛”，以后多次入院治疗。
2001年出现心动过缓，心率最慢时为40次/分，一般为44---50次/分，考虑为SSS,先后服用过阿托品、消心痛、丹参片及中药汤剂，疗效不明显。
2005年5月23日住入我院中医病房。
诊见：胸闷，夜间尤甚，心悸气短，伴体倦乏力，畏寒，纳少，大便调，小便调，舌质暗苔薄白，脉沉细涩。
张某，女性，42岁，农民。
主诉：经行前后心烦失眠，舌糜烂3个月。
现病史：患者平素月经正常，23岁结婚，孕4产1人流3。
3个月前因和家人斗气，出现经期心烦失眠，口腔粘膜及舌背右侧糜烂红赤1周，舌或颊内生黄白色的溃疡点，呈圆形或者椭圆形，疼痛，进食尤甚。
呈周期性发作，用抗生素、维生素等治疗乏效。
就诊时初见上述症状外，尚见口渴引饮，口臭，尿赤，便秘。
诊时月经将潮。
检查：舌尖红绛，苔黄而干，脉滑数。
张某，男性，70岁，干部。
主诉：突发胸骨后闷痛，冷汗，右手麻木持续10分钟。
现病史：患者于1992年发现高血压，一般在130—140/110毫米汞柱左右，时感头晕。
1993年查血脂偏高，2004—2005年曾有两次心绞痛发作，但心电图阴性。
近来工作较忙，在入院当天中午与他人谈话之际，突发胸骨后闷痛，冷汗，右手麻木，约持续10分钟，经用硝酸甘油含片后疼痛缓解，但4小时后又有类似发作，伴呕吐，遂入院治疗。
诊见：形体肥胖，神志清，精神差，唇无紫绀，胸闷憋气，胸痛痛有定处，身重困倦，脉弦，舌质胖暗，边有齿痕，苔黄腻。
临床医学53个经典病例
1.高血压性心脏病病例分析［病例摘要］男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。
以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。
曾在当地诊断为"心律不整"，服药疗效不好。
一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。
既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。
查体：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。
化验：血常规Hb129g/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白（＋＋），比重1.016，镜检（-），BUN：7.0mmol/L，Cr：113umol/L，肝功能ALT 56u/L，TBIL：19.6umol/L.［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）3.肺部感染（二）诊断依据1.高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）二十余年血压高（170/100mmHg）；现在Bp160/100mmHg；心功能IV级3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音二、鉴别诊断（5分）1.冠心病2.扩张性心肌病3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全三、进一步检查（4分）1.心电图、超声心动图2.X线胸片，必要时胸部CT3.腹部B超1分4.血A/G，血K+，Na+，Cl-四、治疗原则（3分）1.病因治疗：合理应用降血压药2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药3.对症治疗：控制感染等2：左侧肺炎病例分析［病例摘要］男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。
病例怎么写格式范文
病例怎么写格式范文
格式：病例报告——病人信息、主诉、现病史、各种检查结果、
诊断、治疗方案、疗效
病例报告：
病人信息：李某，女，32岁，本地居民。
主诉：右侧侧腹痛5天。
现病史：患者5天前因突发右侧侧腹痛，疼痛程度为7/10，经自我缓解后未及时就诊。
目前疼痛逐渐加重，程度为9/10，肝区叩击痛
明显，无恶心、呕吐、发热等症状。
各项检查结果：入院时体格检查：右上腹压痛明显，肝肿大2指，表面光滑，质较硬，无压痛、反跳痛或叩痛；血常规、生化、凝血试验、血培养、肝功、胰功能、肝胆胰超声、CT等检查均在正常范围内。
诊断：根据病史、体格检查及各项检查结果，考虑为肝胆胰疾病
可能导致的急性胆囊炎。
治疗方案：给予静脉输液纠正脱水、补液和营养支持；联合抗生
素和抗炎治疗。
疗效：经过3天积极治疗，患者症状明显改善，右侧腹痛程度减
轻至3/10，肝区肿大明显缩小，无压痛、反跳痛或叩痛。
患者自觉症
状好转，精神状态良好，饮食口感逐渐转佳。
总结：本例患者主诉为急性右侧腹痛，通过体格检查和各项检查
判断为急性胆囊炎。
及时给予综合治疗，经过三天治疗，患者症状得
到有效控制并得到康复。
病例记录医院病例
病例记录医院病例患者男性，年龄70岁，北京市居民。
主诉:咳嗽、发热。
病史回顾:该患者于2周前因咳嗽、发热就诊于我们医院。
当时患者第一次出现咳嗽的症状，伴随轻微的气短感和咳痰，无明显咳血。
患者还自行测量了体温，发现体温升高。
担心病情恶化，他及时就诊，患者没有任何其他临床症状，如头痛、胸痛、肌肉酸痛等。
既往史:该患者有高血压病史，10年前被确诊，但一直良好控制，血压在正常范围内。
此外，该患者没有其他重大既往病史，例如心脏病、糖尿病、肺部疾病等。
家族史:没有家族病史可查。
个人史:该患者过去曾烟龄40年，每天吸烟20支，但在10年前他戒烟了。
在身体检查时，发现正常生长发育，没有明显瘦弱和营养不良的征象。
体格检查:患者身高165cm，体重70kg，体温36.8°C，脉搏78次/分钟，呼吸频率18次/分钟，血压130/80 mmHg。
头颈部没有明显肿胀，咽部正常。
胸廓正常，无肋间隙增宽和变形。
心脏听诊无明显异常。
肺部听诊时，可闻及双肺中下叶有罗音，但无明显湿啰音。
腹部触诊未触及明显肿块，肝脏稍大但无压痛。
双下肢无水肿和静脉曲张。
实验室检查:该患者进行了常规实验室检查。
血常规显示白细胞计数8.5 ×10^9/L，分类中性粒细胞比例55%，淋巴细胞比例35%，单核细胞比例6%，嗜酸性粒细胞比例3%，红细胞计数4.8 × 10^12/L，血红蛋白150 g/L，血小板计数220 × 10^9/L。
肝功能和肾功能指标均正常。
血糖水平为5.2 mmol/L。
胸部X线检查显示双肺未见明显异常。
初步诊断:根据患者的病史、体格检查和实验室检查结果，初步诊断为上呼吸道感染（URI）。
可能的病因包括流感病毒、呼吸道合胞病毒等。
治疗计划:1.给予患者支持性治疗，包括适当休息，增加摄入液体，维持水平正常。
2.予以药物治疗，包括镇咳止咳药物，以缓解咳嗽症状。
同时，给予退热药物控制发热。
3.鼓励患者保持良好的饮食习惯和充足的睡眠，以增强免疫力。
如何书写病例
如何书写病例书写病例是医学和临床实践中的一项重要技能，它用于记录患者的病史、诊断和治疗过程。
以下是书写病例的基本步骤和要点：1.病例标题：患者个人信息：包括患者的姓名、年龄、性别和其他身份信息。
住院号/病历号：患者的住院号或病历号，以便在医疗记录系统中唯一标识患者。
2.主诉：患者的主观症状：记录患者自己描述的症状，患者主诉的问题。
3.病史：现病史：记录患者目前的病情，包括症状、病程、起病方式等。
既往病史：包括患者以前的疾病、手术史、药物过敏等。
家族病史：记录患者家族中是否有类似疾病的病史。
4.体格检查：详细的体格检查：记录患者各系统的体征，包括生命体征、头颈、胸部、腹部、四肢等。
5.辅助检查：实验室检查：包括血常规、生化指标、影像学检查等。
诊断性检查：患者接受的任何其他特殊检查，如心电图、超声检查等。
6.诊断：确诊疾病：根据病史、体格检查和辅助检查结果，提出患者的最终诊断。
鉴别诊断：如果有多个可能的诊断，列出并进行鉴别诊断。
7.治疗：药物治疗：列出患者所接受的药物及用法。
手术治疗：如有手术干预，描述手术的具体过程。
其他治疗措施：物理治疗、放疗等其他治疗方法。
8.随访计划：患者随访安排：如果需要患者定期随访，提前安排下一次的就诊时间。
9.医生签名和日期：主治医生签名：确保主治医生签署病例，以确认医生对病例的负责。
日期：记录填写病例的日期。
10.附加说明：其他备注：在需要的地方添加任何其他相关信息，如患者的心理状态、患者对治疗的反应等。
书写病例时，要确保信息的准确性、完整性和保密性。
病例书写应遵循医学专业的规范和标准。
典型病历
MRI：C4/5、C5/6、C6/7椎间盘向后突出，压迫硬膜囊至椎管狭窄。
诊断：颈椎管狭窄症
脊髓性颈椎病
治疗：来院诊断明确。
2008年3月15日钩活术治疗颈椎后，头晕、双手麻木，下肢无力、踩棉感均有不同程度改善。
2008年6月7日行第二次钩活后，踩棉感，束带感症状消失，四肢麻木缓解，双下肢肌力增加。
2008年9月30日电话回访病情无反复，小便失禁现象消失，颈性遗尿一次钩活治愈。
病例分析：
颈椎管内退变因素引发颈椎管狭窄症，病人出现四肢麻木无力、走路不稳、行走时踩棉感，胸腹部束带感，严重者出现二便功能障碍，该患形成颈椎管狭窄的基本病因是退变→椎体外缘循环障碍和脊髓直接受压，造成脊髓功能障碍而出现椎体束征。钩活术治疗针对性强，在狭窄节段解除张力和压力，脊髓受压缓解，血运加速，恢复脊髓、神经的自主功能。病人症状很快缓解或消失。
X线：L4/5、L5/S1椎间隙变窄
CT示：L4/5、L5/S1椎间盘向后突出至椎管狭窄，L5/S1右侧侧隐窝狭窄
初步诊断：①腰突症
②腰椎管狭窄症
治疗：患者来院诊断明确，未发现其他疾病。
2008年7月21日钩活术治疗腰椎，静点活血化瘀，营养神经药物并卧床休息，住院4天后，患者下床站立时腰痛、右下肢放射痛，明显缓解。行骶阻治疗后出院。
颈椎管内慢性退行性变，如韧带肥厚及钙化、椎间盘突出并钙化，椎体及小关节的增生，使颈椎管管腔狭窄，脊髓直接受压或脊髓血液循环障碍而引发各种临床症状及体征，病人常表现四肢麻木无力、走路不稳、行走时踩棉感，双手动作笨拙，钩活术治疗是五法并用（钩治法、割治法、挑治法、针刺法、放血法）解除受压节段外周的张力和压力，使椎管内相对减压减张，脊髓受压缓解，畅通血液循环。使病人的临床症状明显缓解或基本消失，病人非常满意。
门诊病例范文
门诊病例范文患者基本信息：姓名，张三。
性别，男。
年龄，45岁。
职业，商人。
联系电话，1381234。
主诉，右腹部疼痛1周。
现病史，患者自述1周前开始出现右腹部疼痛，疼痛性质为隐痛，不伴有恶心、呕吐，食欲正常，大便正常，无发热。
疼痛部位位于右下腹，不放射至其他部位，疼痛程度为4/10，活动无明显加重或减轻。
未采取任何治疗措施。
既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。
否认手术史，外伤史。
否认输血史。
个人史，否认吸烟、饮酒史。
饮食习惯尚可，无特殊禁忌。
家族史，否认家族遗传性疾病史。
体格检查：患者神志清楚，精神状态良好，面色自然，查体合作。
生命体征，体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。
查体未见皮肤黄染、水肿、淋巴结肿大。
心肺听诊未见异常。
腹部平坦，腹壁柔软，未见明显膨隆，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张。
腹部压痛点位于右下腹，未见反跳痛，未见肌卫震颤，未见腹部包块。
实验室检查：血常规，白细胞计数7.2×10^9/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比25%。
肝功能，AST 25 U/L，ALT 30 U/L，TBil 10 umol/L。
肾功能，血清肌酐80 umol/L，尿素氮4.5 mmol/L。
血糖，5.2 mmol/L。
电解质，Na+ 140 mmol/L，K+ 4.0 mmol/L，Cl102 mmol/L。
诊断，急性阑尾炎。
处理，予以择期阑尾切除术治疗，给予抗感染治疗，保持患者腹部清洁干燥，避免进食刺激性食物。
待手术后恢复良好后，可逐渐恢复正常饮食。
医生签名，日期，2023年5月1日。
以上就是一份典型的门诊病例范文，患者就诊时主诉右腹部疼痛1周，经过详细的询问和体格检查，结合实验室检查结果，最终确诊为急性阑尾炎，并制定了相应的治疗方案。
门诊病例范文对于临床医生来说是非常重要的，它记录了患者的病情、诊断和治疗过程，对于医生的诊断和治疗提供了重要的参考依据。
病例大全
病例一：腹部伤病史摘要：张某，女，28岁。
骑自行车时被汽车撞伤，伤后感左季肋部疼痛，被他人急送到医院。
体格检查：T 36.6℃，P 115次/分，R 27次/分，BP10.6/6.7kpa（80/50mmHg）。
痛苦面容，面色苍白，表情淡漠。
一、进一步收集，获取以下资料：病史：病人受伤当时疼痛局限在左季肋部，呈持续性并逐渐扩散至全腹。
伤后40分钟到达医院急诊室，伤员感口渴、头晕，不能行走，站立时头晕加剧，并有心悸气短。
体格检查：回答问题尚准确，气管居中，胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音无减弱，未听到干湿啰音。
心界不大，各瓣膜区未听到杂音，左季肋部青紫、肿胀，腹略胀，腹式呼吸减弱，全腹压痛阳性，轻度肌紧张及反跳痛，肝脾未触及，肝上界在右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阳性，腹部听诊肠鸣音减弱。
二、问题：1、根据病人的病史和临床表现，初步考虑病人的诊断是什么?依据是什么?2、目前病人主要存在哪些护理问题? 应采取哪些护理措施?3、病人手术后回到病房，应如何做好病情的观察和护理?4、腹部手术后如何预防感染?答：一，初步考虑病人的诊断是：脾破裂。
诊断依据：①损伤病史：骑自行车时被汽车撞伤，伤后感左季肋部疼痛②临床有内出血的表现：左季肋部青紫、肿胀，腹略胀，腹式呼吸减弱，全腹压痛阳性，轻度肌紧张及反跳痛；移动性浊音阳性，腹部听诊肠鸣音减弱③有中度休克的表现：体格检查：T 36.6℃，P 115次/分，R 27次/分，BP10.6/6.7kpa（80/50mmHg）。
痛苦面容，面色苍白，表情淡漠。
二、目前存在的护理问题与护理措施：1、血容量不足与脾破裂导致的内出血关。
2、疼痛与脾破裂和腹腔内有积血有关。
3、恐惧与病情危急、担心预后有关。
护理措施：1、急救:（1）当患者进入抢救室后, 迅速给予建立两条以上静脉通路, 采用静脉留置针, 尽快扩容。
（尽量选择上肢靠近心脏的静脉）。
（2）给氧、吸痰、保持气道通畅、必要时行气管插管、机械辅助呼吸。
医生病例范文
医生病例范文病人基本信息。
姓名，张三。
性别，男。
年龄，45岁。
职业，教师。
婚姻状况，已婚。
主诉，头痛、恶心、呕吐。
现病史。
患者张三，男，45岁，教师。
患者于一周前开始出现头痛、恶心、呕吐症状，症状较为明显，影响日常生活。
患者未曾因此就医，仅自行服用止痛药缓解症状，但效果不佳。
近日症状有所加重，患者前来就诊。
既往史。
患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无过敏史。
平时体格健康，生活规律，饮食清淡，无不良嗜好。
家族史。
患者父母健在，无遗传性疾病史。
个人史。
患者无吸烟、酗酒等不良生活习惯，无接触有毒物质的工作环境。
体格检查。
患者神志清楚，精神状态良好。
生命体征，血压120/80mmHg，心率78次/分，呼吸20次/分，体温36.5℃。
头部检查，头皮无异常，颅骨无明显压痛，无明显外伤。
神经系统检查，生理反射存在，肌力、肌张力正常，病理征未引出。
其他系统检查未见异常。
辅助检查。
患者行头部CT检查，显示颅内未见明显异常，未见明显出血、肿瘤等病变。
血常规、生化、凝血功能等检查结果均在正常范围内。
诊断。
1.原发性头痛。
2.急性胃炎。
治疗方案。
1.原发性头痛，患者给予止痛药物治疗，避免过度用药，建议规律作息，避免过度劳累。
2.急性胃炎，患者给予胃黏膜保护药物治疗，忌烟酒刺激，饮食宜清淡，避免辛辣刺激食物，多食用易消化食物。
随访计划。
患者需定期复诊，观察症状变化，必要时进行进一步检查。
如症状无明显改善，需及时就医。
[护理病例范文]病例范文大全
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[护理病例范文]病例范文大全病例（bìng lì），基本释义为1.某种疾病的例子。
某个人或生物患过某种疾病﹐就是这种疾病的病例。
而病历要按规范要求进行书写。
下面是分享的病例范文。
供大家参考！病例范文大全1、女、26岁、精神分裂症偏执型，患者入院后常对医生讲听到空气中传播流言蜚语，说：“我(指患者)这个女人不正经，作风不正派，讲我在家炒菜时加盐和糖之类的调味品，是在菜中放“白粉’(海洛因)，公安局要来找我，叫我立即离开上海。
”2、女、50岁、双相障碍躁狂发作，医生请病人读当天的报纸，标题是“朝着光明的道路前进”，病人边读边加以说明：“朝即朝廷的朝，革命不是改朝换代，我们家门时坐北朝南，朝字上下有两个十字，中间有个日字，子曰学而时习之，朝字左半有日字，右半有月字，两字合起来念明，光明黑暗，开灯关灯，电灯管儿灯。
(医生催她念报)朝中方、四方形、三角形、几何面、方的、圆的、不以规矩不成方圆??”此时，进来一位医生，病人马上站起让座，说向白衣战士学习，向白衣战士致敬。
(音联、意联、随境转移)。
3、男、23岁、精神分裂症、医生问：“你在哪里工作?”，患者答：“这是多余的问题，卫星照在太阳上，阳光反射到玻璃上，跟着我不能解决任何问题，马马虎虎，捣捣糨糊。
”问：“你近来好吗?”，答：“我不是坏人，家中没有房产，计算机病毒是谁捣的鬼，我想回家。
”4、男、44岁、麻痹性痴呆、当医生问“你们工厂几点上班”时，病人答：“我每天七点起床，洗脸，漱口，到厂对面的锅炉房打水，那里的开水很热，锅炉房有值班的老头，六十多岁了，他有一个孩子，大概是七八岁的样子，孩子的妈妈常来，提着一个篮子，里头放着吃的东西，我打开水时碰见过她。
洗完脸后才去食堂吃饭，人很多，要排队，我每天吃一大碗稀饭、两个馒头、一分钱咸菜，工人常常吃完饭打乒乓球，我不会打，所以吃完饭就上班了，不到八点就开始工作??”5、男、34岁、精神分裂症、患者经常双臂舞动，有时将左腿放在右腿上，有时将右腿放在左腿上，有时双手捧着肚子或抱着头，患者对此行为不予解答。
病案和病例
病案和病例
病案和病例是医疗领域中常用的概念，但它们有着不同的含义。
病案通常是指医务人员记录患者疾病发生、发展、治疗和转归等过程的完整资料。
病案不仅包括患者的医疗记录、检查结果、诊断和治疗方案等医疗信息，还可能包括患者的个人信息、家族病史、社会背景等。
病案可以是纸质文档、电子文档或其他形式，如影像资料等。
病例则通常是指某个具体患者的医疗记录。
病例是病案的一个子集，特别强调患者个体的情况，如诊断结果、治疗方案、病情变化等。
病例通常用于医学研究、教学和案例分析等目的，以展示某个特定疾病的临床表现、诊断和治疗过程。
简单来说，病案是一个更广泛的概念，涵盖了患者的整个医疗过程，而病例则是病案中的一个具体实例，用于描述某个特定患者的病情和治疗情况。
在医学研究和教学中，病例通常被用来提供具体的实证案例，以帮助解释和说明某种疾病或治疗方法的实际情况。
病例报告范文(通用5篇)
病例报告范文1作文病例姓名：考生年龄：明年中考性别：永远考不上“的.哥”日期：期末考试试卷发下后症状：（从上至下，由表及里）头发有脱落现象并伴有24K银丝（用脑过度）目光呆滞，“熊猫眼”（寤寐思分，辗转反侧）两耳长茧（在学校被老师讲，在家挨父母骂，出门听亲友唠叨）下颚脱臼（老打哈欠所致）右手难以伸直（呈空心握笔状）脊柱呈“S”型弯曲（随时准备投入“战斗”）大腿外侧表皮脱落（被凳子磨的）整个人看上去烦躁、忧郁、少语，喜欢自嘲，没事就打110，出门就喊要地震，一言以蔽之——心灵空虚。
此症有较强的传染能力，主要的传染途径是：课本、笔记、题典，若正常人视线接触到患者的这些用品，立即会被它们上面密密麻麻、五颜六色的符号所刺激，回家后，很快亦出现病症。
以上病症如九牛一毛，还有其他许多并发症，如眼球毛细血管扩张、夜间多动症、油墨味敏感症等等。
诊断：考后学生综合症（xxx：××××××）病情：已入膏肓，但有药可救药方：期末考试第一名或考上重点高中用量：多多益善注：用药效果与症状成正比，病情重者，疗效尤佳。
xxx二中初二:xxx市娜迪亚病例报告范文2在茫茫宇宙中，有一个星球最美丽最富有生机。
它裹着蓝羽纱，足像一位慈祥的母亲。
这个星球就是地球。
地球是生命的摇篮，是人类的母亲。
而我就是她众多孩子中的一个。
一次无意之中在保险柜里找到一份母亲的病历卡。
我感到诧异和迷惑。
带着诧异和迷惑、我翻开了病历卡。
只见上面清晰的写着：宇宙第一医院病历卡。
患者：地球。
年龄：45亿年。
性别：女。
住址：银河系。
医师：环保神医。
时间：21世纪。
患病情况：1。
皮肤病。
病人绝大多数的体表皮肤受到侵害，临床表现为水土流失严重，土壤日趋沙漠化。
更严重的是由于缺少植被保护，这些皮肤正发生病变。
2。
败血症。
病人体内部分血液受到污染，原来清澈洁净的江河湖海已经逐渐变黄变黑，淡水正以惊人的速度枯竭。
流行病学中的病例定义和分类
流行病学中的病例定义和分类流行病学是一门研究疾病在人群中传播、发生和控制的学科。
在流行病学研究中，病例是非常重要的概念。
病例的定义和分类对于了解疾病的发生和传播方式至关重要。
本文将介绍流行病学中病例的定义和常见的分类方法。
一、病例的定义病例是指在特定时间和特定地点，发生了某种特定疾病或健康问题的个体。
病例的定义通常包括患者的个人特征、临床症状、实验室检测结果等要素。
通过对病例的定义和标准化，可以进行有效的疫情监测、疾病诊断和疾病控制。
二、病例的分类方法1. 按疾病类型分类根据疾病的特点，可以将病例分为传染病和非传染病。
传染病是由微生物（如细菌、病毒、真菌等）引起的疾病，可以通过人与人之间的直接或间接接触传播。
非传染病则是由遗传、环境、生活方式等因素引起的疾病，通常不会传播给他人。
2. 按病例来源分类根据病例的来源，可以将病例分为原发病例和继发病例。
原发病例是指最早发生疾病的个体，继发病例则是在原发病例之后发生的其他感染个体。
通过对原发病例和继发病例进行追踪和调查，可以揭示疾病的传播途径和风险因素。
3. 按病例分布分类根据病例在空间上的分布情况，可以将病例分为散发病例、聚集病例和流行病例。
散发病例是指个体之间没有明显的传播关系，病例在空间上呈现散点状分布。
聚集病例是指个体之间存在传播关系，病例在空间上聚集成簇。
流行病例则是指病例在某个地区或特定人群中迅速增加，并呈现暴发或流行趋势。
4. 按病例严重程度分类根据个体患病的严重程度，可以将病例分为轻型病例、中型病例和重型病例。
轻型病例通常病情较轻，病程短暂，对个体的生活和工作影响较小。
中型病例病情较重，可能需要住院治疗，但一般不会危及生命。
重型病例病情极其严重，可能需要重症监护，甚至危及生命。
结语病例的定义和分类是流行病学研究中的重要基础工作。
只有准确定义和分类病例，才能为后续的流行病学调查、疫情监测和疾病控制提供有力的依据。
希望通过本文的介绍，读者对流行病学中病例的定义和分类有更深入的了解。
问诊病历模板示例病例
问诊病历模板示例病例基本信息•姓名：张三•年龄：35岁•性别：男•职业：销售经理•手机号码：138****5678主诉患者张三因头痛、恶心、眼花等症状来就诊，希望找到病因并获得相应的治疗。
既往史•高血压：有5年的高血压病史，未经治疗。
•高血脂：患有高血脂病3年，曾用中药调理。
现病史患者2天前突发头痛、头晕、恶心、呕吐，伴随眼花和视物模糊。
头痛为持续性钝痛，以右侧为主，局部无其他明显疼痛。
眼花伴随眼前出现黑影，头晕时感觉房间旋转。
患者同时还感觉右侧肢体无力，走路时右腿不稳。
患者表现出明显的乏力和倦怠感，并且咳嗽有痰。
最近体重减轻了5公斤，食欲减退，容易出汗。
睡眠质量不佳，经常夜间醒来，双下肢浮肿明显。
个人史患者平时有吸烟的习惯，每天吸烟约一包。
饮酒偶尔，不过量饮酒。
家族史患者家族中有高血压和高血脂的病史。
体格检查患者体温为37.2℃，脉搏为78次/分钟，呼吸为18次/分钟，血压为145/95mmHg。
患者面色稍苍白，心肺听诊无明显异常，心律齐，心率正常。
腹部平坦，无压痛或包块。
神经系统检查中，患者右侧腓肠肌明显的无力，Babinski征阴性。
辅助检查•血常规：白细胞计数7.5 * 10^9/L，血红蛋白121g/L，血小板计数195 * 10^9/L。
•尿常规：尿液正常，无异常。
•生化检查：肝肾功能正常，血脂异常（总胆固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.9mmol/L）。
•心电图：正常心电图。
•头颅CT：显示脑梗塞状况。
初步诊断根据患者的症状、体格检查及辅助检查结果，初步诊断为右侧脑梗塞，高血压病，高血脂。
治疗方案针对患者的病情，制定如下治疗方案： 1. 脑梗塞治疗： - 给予患者纤溶酶原激活剂进行溶栓治疗。
- 维持患者的血压在正常范围内，控制高血压。
- 给予抗血小板药物，如阿司匹林。
2. 高血压治疗： - 给予抗高血压药物进行治疗，如钙通道阻滞剂。
- 调整生活方式，减少盐的摄入，增加运动。
病例定义包含的内容
病例定义包含的内容
病例定义是指对一个患者的临床资料进行系统、全面、准确地记录和
描述，以便于医生进行诊断和治疗。
病例定义包含以下内容：
一、患者基本情况
1.1 患者姓名、性别、年龄、民族等基本信息；
1.2 患者住址、联系电话等联系方式；
1.3 患者职业、教育程度等社会背景信息。
二、主诉及现病史
2.1 主诉：患者自述的主要不适感受，如头痛、发热等；
2.2 现病史：详细记录患者当前的身体状况，包括起病时间、发展过程、症状表现等。
三、既往史
3.1 个人史：包括婚育史、吸毒史等；
3.2 家族史：记录患者家族中是否有遗传性或传染性疾病等。
四、体格检查
4.1 一般情况：如意识状态、面色等；
4.2 生命体征：如体温、脉搏等；
4.3 头颈部检查：如颈部淋巴结肿大等；
4.4 胸部检查：如呼吸音、心脏杂音等；
4.5 腹部检查：如肝脾大小、包块等。
五、辅助检查
5.1 化验检查：如血常规、尿常规等；
5.2 影像学检查：如X光、CT等；
5.3 病理学检查：如组织活检等。
六、诊断和治疗过程
6.1 诊断过程：包括初步诊断和确诊过程；
6.2 治疗过程：包括治疗方法和效果评估等。
七、随访情况
7.1 随访时间和方式；
7.2 随访结果和处理措施。
八、总结和建议
8.1 总结患者的临床特点和治疗效果；
8.2 提出对患者的建议，如饮食调整、运动锻炼等。
九、注意事项
9.1 记录时要保证准确性，避免遗漏或错误；
9.2 保护患者隐私，不得泄露个人信息。
病例讨论范文
病例讨论范文病例一，急性胃炎。
患者，女性，45岁，主诉腹痛、恶心、呕吐。
患者于一周前开始出现上腹部疼痛，伴有恶心、呕吐，食欲不振。
患者平时饮食规律，无过度饮酒、吸烟等不良生活习惯。
体格检查，患者上腹部压痛明显，无腹胀、肝脾肿大等体征。
实验室检查，白细胞计数正常，C-反应蛋白轻度升高，胃镜检查显示胃黏膜充血、水肿，活检结果提示急性胃炎。
讨论，急性胃炎是指胃黏膜急性炎症，临床上常见的原因包括感染、药物、酒精、应激等。
患者的主要症状为上腹部疼痛、恶心、呕吐，严重者可出现消化道出血等并发症。
诊断主要依据病史、体格检查和胃镜检查。
治疗上，首先要消除病因，如避免刺激性食物、药物，控制酒精摄入等。
同时，对症治疗，如口服质子泵抑制剂、抗酸药物，必要时可静脉补液、胃肠道镇痛等。
病例二，糖尿病。
患者，男性，55岁，主诉口干、多饮、多尿。
患者于半年前开始出现口干、多饮、多尿的症状，平时饮食控制，无明显饮食过量。
家族中有糖尿病史。
体格检查，患者无明显体重减轻，血压正常，无视网膜病变等并发症。
实验室检查，空腹血糖明显升高，糖化血红蛋白水平升高，尿糖阳性。
讨论，糖尿病是一种以高血糖为主要特征的慢性代谢性疾病，常见的类型包括1型糖尿病和2型糖尿病。
患者的主要症状为口干、多饮、多尿，严重者可出现视力模糊、四肢麻木等并发症。
诊断主要依据空腹血糖、糖化血红蛋白和尿糖等检查。
治疗上，首先要进行饮食控制、运动和药物治疗，如口服降糖药物或胰岛素治疗。
同时，要定期监测血糖、血压、血脂等指标，预防并发症的发生。
病例三，冠心病。
患者，男性，60岁，主诉胸闷、气短。
患者于数月前开始出现胸闷、气短的症状，伴有活动后加重，休息后缓解。
患者有高血压、高血脂病史，平时饮食不规律，有吸烟史。
体格检查，患者心率正常，心音低钝，无杂音，血压偏高。
实验室检查，心肌标志物（肌钙蛋白、心肌肌钙蛋白等）升高，心电图示ST段改变。
讨论，冠心病是一种以冠状动脉粥样硬化为主要病理基础的心血管疾病，包括稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛和心肌梗死等类型。
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（二）病例讨论病例一：男，65岁，三年前确诊为脑动脉硬化，出现脑供血不足，去年始出现记忆力及智力下降，今年上半年出现痴呆，四肢活动尚可。
病例二：男，27岁，脊髓灰质炎后遗症患者，左下肢肌肉麻痹，体积缩小，行走困难，患肢感觉正常。
病例三：女，50岁，右输尿管结石患者，B超发现右肾体积增大，肾实质变薄，内有液平段（说明肾盂有积水）。
回答下列问题：1.上述三位患者共同的病变是什么？属于何种类型？2.上述病变会对机体产生何种影响和结局？病例四：某女，40岁，一月前左下肢由于外伤出现深达肌肉长约8厘米的伤口，简易包扎止血后未作其他处理，五天后伤口化脓，行开放引流并抗炎治疗半月后伤口痊愈，留下较大工业瘢痕。
问：该病人世间创伤愈合属何种类型？我们应该从中吸取什么样的教训？（四）家兔空气栓塞1.实验步骤（1）观察正常家兔情况（呼吸、角膜反射、瞳孔大小、口唇颜色等）。
（2）从兔的耳缘静脉注射空气5—10毫升（随兔大小而定），致家兔死亡，注意观察家兔临死前的表现。
（3）沿前正中线剪开胸腔，使心、肺完全暴露。
此刻心脏还在跳动，通过扩张的右心耳可看见空气泡。
然后将心脏周围的大血管全部结扎、剪断，把离体心脏放在盛水玻璃器皿中，在水面下将右心房剪开，注意观察有什么现象发生？3.讨论：由兔耳缘静脉注入空气为什么会引起死亡？临床上静脉输液时应注意什么问题？（二）病例讨论病例一男，58岁。
患高血压病已十余年。
近年常有便秘，五日前去厕所大便时突然错倒，并伴有大小便失禁，右侧上、下肢瘫痪。
病例二女，60岁。
五年前已确认为脑动脉粥样硬化（血管内膜受损），四天前早晨醒来自觉头昏并发现右侧上、下肢不能自如活动，且病情不断加重，至次日上午出现右侧上、下肢瘫痪。
病例三女，27岁。
患风湿性能心脏病伴亚急性细菌性心内膜炎（左心室有赘生物形成），某日起床下地活动时，突感头昏，当即卧床，二天后发现右侧上、下肢瘫痪。
回答下列问题：1.上述三位患者共同特点是头昏、昏迷等神经系统症状和右侧上、下肢麻痹。
请结合解剖学知识，考虑上述患者病变发生在什么部位？2.结合局部血液循环障碍一章的学习，进一步考虑上述三位患者的病变性质是否相同？根据已提供的简要病史，初步考虑三位患者的诊断分别是什么？并提出诊断依据。
病例四×××，男性，48岁，不慎小腿骨折，长期卧床休息，喜左侧卧位，曾于左小腿作静脉滴注，出现左下肢水肿，并自觉该肢发冷、麻木、青紫。
一日患者下床试行走动，突感胸闷、心悸气促，经抢救无效，五分钟左右患者死亡，试分析死亡原因，并解释其症状发生的原理。
二）病例讨论病例一患儿，李某，男性。
三天前出现精神萎缩，食欲减退，昨早起床后感右上肢内侧疼痛并红肿，伴有低热。
当晚患部疼痛加剧，红肿明显，患肢不敢活动，并有发热、头痛和头昏，今日上午来院就诊。
局部检查：右上肢内侧有2×3厘米红肿区，略隆起，触之有波动感，体表发热，压痛明显，活动受限，同侧腋窝淋巴结肿大，有触痛。
体温39.5℃，白细胞计数23×109/L，分类：中性粒细胞90%并有核左移（其中杆状核白细胞4%）和中毒颗粒，淋巴细胞10%。
诊断：右上肢脓肿入院后手术切开，排出黄色粘稠脓液10毫升并给抗菌素治疗痊愈出院。
回答下列问题：1.本例子诊断依据是什么？为什么会出现红、肿、热、痛和功能障碍等临床表现？2.本例系局部脓肿，但有发热、白细胞计数升高及远处淋巴结肿大等全身反应，说明在疾病过程中存在什么样的辩证关系？病例二：×××，6岁，女孩，因发病咳嗽1周就诊。
患儿于1周前因洗澡受凉，次日出现咳嗽、流清鼻涕，不思饮食，伴有发热，三天后鼻涕呈黄色脓性，并咳嗽加剧、咯脓性痰，昨日吸气时感右侧胸痛，呼吸困难收住院治疗。
体查，T40℃R36次/分P130次/分急性重病容，呼吸时鼻翼煸动，胸部听诊有胸膜摩擦音，双侧下背部可闻及散在湿性罗音。
血常规：白细胞计数18×109/L，其中中性粒细胞占85%。
请回答下列问题：1.该病人发生的谈病有几种类型？以何种为主？为什么？2.该病人的诊断是什么？有何依据？（请参考呼吸系统疾病一章）（二）病例讨论：患者朱××，女性，40岁，已婚，洗澡时发现右侧乳房无痛性肿块逐渐增大3年，最近有迅速生长的趋势而来院就诊。
外科查：右侧乳房较左侧大，在乳房的外上象限触摸到一鹅蛋大小肿块高出皮肤，表面溃破、质硬，较固定，与周围组织粘连，分界不清。
腋窝淋巴结肿大，约3×3cm大小。
尚可活动。
乳头凹限，皮肤呈桔皮样外观。
活组织检查：见细胞有明显异型性，呈不规则条索状排列，核分裂象多见，间质为大量纤维组织。
1.请结合临床、肉眼形态及镜下检查作出最后诊断（要求写出诊断依据）。
二）病例讨论：病例一：某男，58岁，因左颈部淋巴结肿大半年就诊，查鼻咽部有一蚕豆大肿块，并有溃疡形成，溃疡面有坏死物复盖，问：活检取材时应注意什么问题？如何送检？病例二：某女，38岁，患绒毛膜上皮癌并转移到肺，请用所学病理学知识对转移瘤进行命名。
病例三：某男，28岁，因腹部发现肿块二年行剖腹探查，术中发现腹膜后有一25×18×12厘米3肿块，并切除之，切开后肿块呈囊状，有毛发，镜检尚发现有皮肤、脑组织及部分腺体。
请你用所学病理知识作出诊断，并分析其原因。
2.患者为什么出现乳头下限，皮肤呈桔皮样外观？腋窝淋巴结为什么会肿大（二）病例讨论：病例一：病史摘要：何××，女性，38岁，因心悸，气促十余年，反复水肿四年，于1984年3月10日来院就诊。
现在病史：患者于十年前每当上山或走远路即感心悸气促，虽经治疗未见明显好转，1983年冬季开始加剧，且不能平卧，气促，心悸，尿少，腹部肿大，双下肢浮肿，咳赖咯粉红色泡沫痰。
近3—4天来症状更加严重，食欲下降，服药无效，于1984年3月10日来院急诊。
过去病史：十多岁时患过关节炎，关节红，肿，疼痛，且膝肩等关节交替发生，同时伴有发烧。
有喉痛史，医生诊断为扁桃体炎。
十二年前曾大病一场，发烧，心悸，气促卧床不起，当时医生说是心肌炎及心包积水，经住院治疗而愈。
入院检查：神志清楚，面色及口唇青紫，呼吸加速，脉搏血压测不满意，双肺大量水泡音，心律不齐，心率140次/分，有舒张期隆隆性杂音，心尖区明显，心界扩大，腹部膨胀，有腹水征，肝肋下六指，质较硬，双下肢凹陷性水肿，颈静脉怒张，WBC14.1×109/L，RBC4.5+1012/L，入院后经多方抢救无效死亡。
讨论：（1）诊断是什么病？依据是什么？2）推测死后解剖各脏器有何病变？（3）死亡原因是什么？病例二：顾某，男60岁，工人，患高血压病已二十多年，常觉头晕，头痛，血压波动在26/13—33/15KPa之间，近两年来每于劳累后就出现心悸，气促，不能平卧，咳嗽咯粉红色泡沫状痰，夜间睡眠中常因呼吸困难而突然惊醒。
有时在劳动或饱食后出现胸骨后疼痛，但数分钟后缓解。
半年来感觉右下肢发凉发麻，走路时跛行，休息后好转，以上症状逐渐加重。
前几天右脚剧痛，足背动脉搏动消失，皮肤逐渐变黑，不能活动，入院后立即行右下肢截肢术，昨天中餐后突然发生心前区剧痛，焦虑不安，血压下降，面色苍白皮肤湿冷，脉细，最后因抢救无效死亡。
讨论：（1）病人患什么病？依据是什么？（2）心、肺、肾、主动脉、脾、右下肢有何病变？（3）病人死亡原因是什么？（二）病例讨论：张××，男，25岁，高热，咳嗽三天入院。
三天前因感冒自觉畏寒、体温39.8℃。
近二天感右胸痛，深呼吸时加剧，持续高热，咳嗽渐剧，咯铁锈色痰。
体查：T39.5℃、R40次/分、P120次/分，BP5/4KPa，表情淡漠，神志清楚，四肢湿冷，脉细而弱，右胸呼吸运动减弱，叩右下肺变浊，可闻及支气管呼吸音，WBC12×109/L，X线透视可见右下肺有一大片致密阴影，收入院治疗。
住院后经积极治疗，第七天痊愈出院。
讨论：（1）病人患了什么病？依据是什么？（2）根据病理变化解释主要临床症状。
二）病例讨论男，47岁，农民主诉：浮肿，腹胀3个月，近一周加重。
现病史：患者于四年前罹患肝炎，屡经治疗，反复多次发病，这二年全身疲乏，不能参加劳动，并有下肢浮肿，近三个月腹部逐渐膨胀。
一周前因过度劳累同时大量饮酒，腹胀加重，患者食欲不振，大便溏泻，每日3-4次，小便量少而黄。
既往史：患者常年嗜酒，除四年前罹患肝炎外除无其它疾病。
体格检查：面色萎黄，巩膜及皮肤轻度黄染，颈部两处有蜘蛛痣，心肺未见异常，腹部胀满，腹围93厘米，有中等腹水，腹壁静脉曲张，肝脏于肋缘下未触及，脾大在左肋缘下1.5cm，下肢有轻度浮肿。
实验室检查：血液红细胞计数3.27×1012/L；血红蛋白7克%；血清总蛋白5.23克/100ml，白蛋白2.42克/克100ml，球蛋白2.8克/100ml，黄疸指数18单位，麝香草酚浊度试验18单位，麝香草酚絮状试验（++），谷丙转氨酶102单位。
X线食道吞钡检查：提示食道下段静脉曲张。
临床诊断：肝硬化（失代偿期）根据病例回答下列问题1.你是否同意本病的诊断，为什么？2.病人为什么出现腹壁静脉、食道下段静脉曲张，请用病理知识解释。
3.本例患者的黄疸、腹水、浮肿、脾大是怎么产生。
4.本例肝脏可能出现哪些肉眼和镜下改变?（二）病例讨论：患者，男性，37岁因夜间多尿六年，头昏，头痛三年，头痛加剧伴恶心，呕吐七天，于1984年9月17日入院。
六年前无诱因出现夜间多尿，每晚7-9次，尿量中等，无尿急尿频，尿痛及水肿。
三年后出现头昏，两颞部跳痛，经检查血压32/19KPa。
七天前头痛加重，伴恶心，呕吐，乏力、尿少而入院。
体格检查：体温37.2℃，脉搏100次/分，血压32/19KPa，呼吸18次/分。
慢性病容，呼吸深慢；不发绀，呼气有氨臭味，右上臂皮肤有出血点。
心肺（一），无心包摩察音，肝在右肋下1.5厘米，两下肢无水肿。
实验室检查：血红蛋白8.5—6.5克%，红细胞3～3.2×1012/L，白细胞12.7×109/L，中性白细胞8.5%，淋巴细胞11%，单核细胞2%，嗜酸性血细胞2%。
尿比重1.008—1.012，尿蛋白廿一州，红细胞廿，颗粒管型0—3，透明管型0—1。
导尿培养无菌生长。
非蛋白氮140—143毫克%，二氧化碳结合为13.8—6.5毫当量/升。
诊断：1.慢性肾小球肾炎。
2.慢性尿毒症。
经过：入院后血压较高，有肾功能衰竭，尿毒症，给予抗高血压药物及纠正酸中毒治疗，未能控制病情，住院七天抢救无效死于尿毒症。
根据病例回答下列问题：1.本例诊断你是否同意？根据是什么？2.本例尸体解剖时会有哪些病变？3.说明贫血、高血压、尿改变的机理。