【中医诊断学】 按诊

第六章按诊【教学目的】掌握按诊的方法，按脘腹的内容和意义；熟悉按诊的意义，按胸胁、按肌肤、按手足、按腧穴的内容和临床意义。

【教学内容】１．按诊的体位、方法、注意事项。

按诊触、摸、按、叩等法的操作方法，按诊的意义。

２．按胸胁、按脘腹、按肌肤、按手足、按腧穴的方法、内容与临床意义。

【教学要求】一、按诊的方法与意义熟悉按诊的含义和意义；按诊的体位、手法、顺序。

了解按诊的注意事项。

二、按诊的内容１．熟悉诊虚里的部位、方法和临床意义；按胸部、按乳房、按胁部的一般临床意义。

２．掌握腹部按诊的一般方法；脘腹部位的划分；按脘腹异常变化的意义；腹满、腹水、腹部肿块的按诊特点和临床意义。

３．熟悉肌肤寒热、滑涩、疼痛、肿胀、疮疡的常见变化及其临床意义。

了解尺肤的部位和诊尺肤的临床意义。

４．熟悉按手足寒热变化的临床意义。

５．了解按腧穴诊病的理论依据；诊断各脏腑病变常用的腧穴名称。

【教学方法和参考学时】理论讲授。

2学时。

概说【按诊的定义】按诊是医生用手直接触摸按压叩病人某些部位，以了解局部冷热，润燥，软硬，压痛，肿块或其它异常变化，从而推断疾病部位、性质和病情轻重等情况的一种诊病方法。

是切诊的重要组成部分。

【按诊的意义】按诊是切诊的重要组成部分，是对望、闻、问诊所得资料的补充和完善，为全面分析病情、判断疾病提供重要的指征和依据。

按诊可以进一步确定望诊之所见，补充望诊之不足，而且还可为问诊提示重点，特别是对脘腹部疾病的诊断有着更为重要的作用。

通过按诊可以进一步的探明疾病的部位、性质和程度。

【按诊的历史沿革】按诊的运用，早在《内经》中就有记载。

汉代张仲景在《伤寒杂病论》中对按诊的论述更多，尤其是胸腹部的按诊，已成为诊断和治疗疾病的重要依据。

清代以后，按诊在一些医书中还列有专门篇章论述，拓宽了应用范围。

近代对中医腹诊及腧穴诊断作了较为深入的研究，在方法上与西医的触诊和叩诊相沟通，提高了按诊的临床诊断价值。

第一节按诊的方法与意义一、按诊的体位应根据按诊的目的和准备检查的部位不同而采取不同的体位。

诊前首先需选择好体位以暴露按诊的部位。

一般病人取坐位或仰卧位。

坐位：适用于皮肤、手足、腧穴的按诊。

医生面对病人而坐或站，用左手稍扶病体，右手触摸按压局部。

仰卧位：用于按胸腹等部位。

病人全身放松，两腿自然伸直或屈起双膝，医生立于病人右侧用右手或双手按诊。

（PG.130 图6-1）必要时也可以病人侧卧位(PG.131 图6-2)、或肘膝位(PG.131 图6-3)。

B 图 6-1 病人仰卧位图 6-2 病人侧卧位图 6-3 病人肘膝位二、按诊的手法有以下四法：1.触：以手指或掌轻触病人局部皮肤（额、四肢、胸腹等）了解局部肌肤的凉热、润燥等，以分辩病属外感或内伤，是否汗出，及阳气阴津之盈亏。

2.摸：以手指稍用力寻抚局部，如胸腹、腧穴、肿胀部位等，来探明局部的感觉，有无疼痛以及肿物的形态、大小等，以辨病位及虚实。

3.按：以重手按压或推寻局部，如胸腹、四肢、肿物部位，以了解深部有无压痛、水肿、或肿块，肿块的形态、质地、大小、活动程度、肿胀程度、性质等，以辨脏腑虚实和邪气痼结的情况。

以上三法的区别：指力轻重不同，所达部浅深有别：皮肤→肤层→筋骨、腹腔，可综合运用。

轻→重浅→深远→近上→下4.叩：即叩击法，是医生用手叩击病人某部，使之震动产生叩击音、波动感或震动感，以此来确定病变的性质和程度的一种检查方法。

叩击法有直接叩击法和间接叩击法两种。

(1)直接叩击法：医生用中指或并拢的二、三、四、五指的掌面轻轻地直接叩击或拍打按诊部位（多为腹部），通过听音响和叩击手指的感觉来判断病变部位的情况。

(2)间接叩击法：拳掌叩击法：医生用左手掌平贴在体表，右手握成空拳叩击左手背，边叩边询问患者叩击部位的感觉，有无局部震动而痛，以推测病变部位、性质和程度（图PG.132 6-4）。

指指叩击法：医生用左手中指第二指节紧贴病体需诊察的部位，其它手指稍微抬起，右手指自然弯曲，第二、四、五指微翘起，以中指指端叩击左手中指第二指节前端。

用于对胸背腹及肋间的诊察（PG.132图6-5）。

图6-4 拳掌叩击法图 6-5 指指叩击法三、按诊注意事项：①有针对性地选择适当的体位和方法②医生举止稳重大方，态度严肃认真，手法轻巧柔和，勿暴力或冷手按诊。

③争取病人主动配合。

④注意病人的局部反应及表情变化。

⑤注意对侧部位以及健康部位与疾病部位的比较，⑥要边询问是否有压痛及疼痛程度，边通过谈话了解病情，以转移病人的注意力第二节按诊的内容一、按胸胁部位：前胸：缺盆（锁骨窝）至横膈以上：心、肺侧胸（胁部）：胸部两侧，由腋下至十一、十二肋骨的区域：肝胆并可诊局部皮肤、经络、骨骼的病变。

㈠胸部按诊了解心、肺及虚里等病变情况。

正常胸（肺）部叩诊呈清音，但胸肌发达者、肥胖者或乳房较大者叩诊稍浊，背部较前胸音浊，上方较下方音浊。

胸部自上而下叩诊时，浊音与实音交界处即为肺下界，平静呼吸时，肺下界正常于锁骨中线第６肋（左侧可因胃脘鼓音区影响而有变动）、腋中线第８肋、肩胛线第10肋。

注意诊肺胀、气胸 、悬饮、肺痈肺下界下移──肺胀、腹腔脏器下垂？等；肺下界上移──肺痿、悬饮、鼓胀、腹内肿瘤或癥瘕等。

前胸高突，叩之膨膨然如鼓，其音清──肺气壅滞──肺胀，气胸；叩之音浊或呈实音，并有胸痛──饮停胸膈，肺痨，胸腔内有肿瘤，肺痈，痰热壅肺。

胸部压痛，有局限性青紫肿胀──外伤（胸、肋骨骨折等）。

注：肺胀：古病名，出《灵枢·胀论》 ①属咳喘之类；《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》因邪客于肺，肺气胀满所致。

症见咳喘气喘，缺盆中痛。

②属胀病。

见《杂病源流犀浊·肿胀源流》，指胀病而见虚满 图6-6 胸腹部位划分图 1.心下 2.胃脘 3.大腹 4.小腹 5.少腹6.胁肋7.虚里8.左、右胸9.胸膺咳喘。

（胀病：见《医门法律》卷六，病名，又名臌胀、单腹胀。

）气胸：由于胸部损伤，或肺、支气管疾病，引起肺组织或支气管破裂，或胸壁伤口与胸膜腔相通，导致空气进入胸膜腔。

（二）乳房按诊乳房局部红肿，压痛，按之有波动感──乳痈、乳发、乳疽等。

乳房内肿块──应注意肿块的数目、部位、大小、外形、硬度、压痛和活动度，以及腋窝、锁骨下淋巴结的情况。

乳房触及扁平肿块，大小不一，边界欠清，质地不硬，扪之有豆粒大小的韧硬结节，活动度好，伴疼痛──乳癖。

乳房触及硬结肿块，形园，边界清楚，表面光滑，推之活动而不痛者──乳核。

乳房有结节如梅李，边缘不清，皮肉相连，病变发展缓慢，日久破溃，流稀脓夹有豆渣样物者──乳痨。

乳房肿块质硬，形状不规则，表面高低不平，边界不清，推之不移，腋窝可扪及肿块──乳癌。

女子月经将行的青春发育期，或男子、儿童，一侧或两侧乳晕后方有扁圆形稍硬肿块，边界清楚，触之疼痛──乳疬。

：乳癖：多于乳房的外上象限触及扁平肿块，边界欠清，质地不硬，扪之有豆粒大小的韧硬结节，活动度好，伴疼痛，与月经周期相关。

由情志内伤，冲任失调，痰瘀凝结而成。

相当于乳腺增生病。

乳核：乳房肿块，形园，大小不一，质硬，表面光滑，边界清楚，推之活动，不痛，与月经周期无关。

多由于冲任失调，情志内伤，瘀血痰凝互结而成。

相当于乳腺纤维瘤。

乳痨：乳房偏上方有一个或多个结节，边缘不清，皮肉相连，病变发展缓慢，日久破溃，脓液稀薄，夹有豆渣样物，疮口不易收敛。

多因素体肺肾阴虚，痨虫乘袭，或先患肺痨、瘰疬而后继发乳痨。

相当于乳房结核。

乳癌：又称“乳岩”。

乳房肿块质硬，形状不规则，表面高低不平，边界不清，推之不移，增大较快，不痛或疼痛，皮肤可呈“橘皮样”改变，腋窝可扪及肿大的淋巴结，病久肿块溃烂，脓血污秽恶臭。

多由于情志内伤，冲任失调，气滞痰瘀凝结而成。

乳疬：乳房单侧或双侧，对称或不对称增大，一侧或两侧乳晕后方有扁圆形稍硬肿块，边界清楚，触之疼痛。

多因肝肾不足，痰瘀凝结而成。

相当于乳房异常发育症。

（三）虚里按诊虚里即心尖搏动处，位于左乳下第四、五肋间，乳头下稍内侧。

虚里为诸脉之所宗。

按虚里应注音诊察虚里有无搏动、搏动部位及范围、搏动强度和节律、频率、聚散等，以了解宗气之强弱、疾病之虚实、预后之吉凶，尤其当危急病证寸口脉不明显时，诊虚里更具重要的诊断价值。

正常虚里搏动：按之应手，动而不紧，缓而不怠，动气聚而不散，节律清晰一致，一息４～５至──心气充盛，宗气积于胸中的正常征象。

异常虚里搏动虚里搏动移位──心脏增大──心痹（风湿性心脏病）、高血压心脏病、先天性心脏病等；──心脏移位──鼓胀、癥积等因腹部胀大，心位抬高；气胸、悬饮、肿瘤等胸腔疾病；漏斗胸、脊柱弯曲等胸部畸形。

虚里按之其动微弱者为不及──宗气内虚，或饮停心包之心包积液、饮停心肺之支饮；虚里搏动迟弱，或久病体虚而动数──心阳不足；按之弹手，洪大而搏，或绝而不应──心肺气绝，属于危候；孕妇胎前产后，虚里动高──恶候；虚损劳瘵之病，虚里日渐动高者──病进；虚里搏动数急而时有一止──宗气不守；胸高而喘，虚里搏动散漫而数──心肺气绝之兆；虚里动高，聚而不散──热甚──外感热邪、小儿食滞或痘疹将发。

生理情况──因惊恐、大怒或剧烈运动后，虚里动高，片刻之后即能平复如常；不属病态；肥胖之人因胸壁较厚，虚里搏动不明显。

注：宗气：总合水谷精微化生的营卫之气与吸入之大气而成，积于胸中，是一身之气运动输布的出发点。

它有两大功能：其一是出于喉咙而引呼吸，并影响声音的强弱，其二是贯注心脉而行气血，对能量的供应，寒温的调节和机体的运动均有重大关系。

（《灵枢·邪客》）（四）胁部按诊肝胆位居右胁，肝胆经脉分布两胁，故按胁肋主要是了解肝胆疾病。

脾脏叩诊区在左侧腋中线上第９～１１肋间，宽为４～７cm的部位，左胁部按诊可以诊察脾脏病变。

按诊时应注意是否有肿块及压痛，肿块的质地、大小、形态等。

胁痛喜按，胁下按之空虚无力──肝虚；胁下肿块，刺痛拒按──血瘀。

右胁下肿块，质软，表面光滑，边缘钝，有压痛者──肝热病、肝著等；若右胁下肿块，质硬，表面平或呈小结节状，边缘锐利，压痛不明显──肝积；若右胁下肿块，质地坚硬，按之表面凹凸不平，边缘不规则，常有压痛──肝癌；若右侧腹直肌外缘与肋缘交界处附近触到梨形囊状物，并有压痛──胆石、胆胀等胆囊病变。

左胁下痞块──肥气；疟疾后左胁下可触及痞块，按之硬者──疟母（脾脏肿大）。

二、按脘腹是通过触按、叩击胃脘部及腹部，了解其凉热、软硬、胀满、肿块、压痛以及脏器大小等情况，从而推断有关脏腑的病变及证候性质。

（一）脘腹分区及所候脘腹各部位的划分：膈以下统称腹部。

大体分为心下、胃脘、大腹、小腹、少腹等部分。

（PG.133 图6-6）。

按腹部主要是诊察肝、胆、脾、胃、肾、小肠、大肠、膀胱、胞宫及其附件组织的病证。

（PG.135 图6-7）。

图 6-7 腹部各诊区内脏分布（二）脘腹按诊的方法通常采用仰卧位或侧卧位。