结核病规范管理

门诊与会诊



门诊：门诊复查、门诊新患者 科间会诊：Байду номын сангаас估病情。 转院？ 转科？（诊断明确、有价值） 转CDC？ 请示上级？
我科结核病现状
任重道远
谢
谢！
复治:①初治失败的患者②规则用药满疗
病例记录格式

血行播散性肺结核可注明（急性）或（慢性 ）；继发型肺结核可注明（浸润性）、（纤 维空洞）或（干酪性肺炎）等。并发症（如 自发性气胸、肺不张等），并存病（如矽肺 ，糖尿病等），手术（如肺切除术后，胸廓 成型术后等）可在化疗史后按并发症，并存 病，手术等顺序书写。如： 1.继发型肺结 核，双上，涂（-），复治 2.右侧自发性 气胸 3.2型糖尿病 4.右上肺切除术后。
下列情况下使用糖皮质激素需要慎重：
(5)肺结核合并严重高血压：糖皮质激素应
用后可致钠、水潴留而使血压升高，容易 导致脑血管意外。 (6)结核病合并活动性消化性溃疡：应用糖 皮质激素易加重溃疡，导致出血和穿孔等 严重并发症。 在抗结核治疗的基础上，知情同意书
肺结核常见并发症和处理
咯血
渗出和空洞病变存 在或支气管结核及 局部结核病变引起 支气管变性、扭曲、 扩张
下列情况下使用糖皮质激素需要慎重：
(3)肺结核并发糖尿病：糖皮质激素加重糖
代谢紊乱，抑制免疫功能，可加重结核病。 (4)妊娠肺结核：妊娠期及分娩后机体免疫 力下降，分娩时腹压急剧下降，易导致肺 结核恶化，糖皮质激素治疗后进一步抑制 细胞免疫功能，更易导致病情恶化。另外， 糖皮质激素可使孕妇和胎儿的糖代谢紊乱， 影响胎儿的发育，诱发感染可导致产褥热。
糖皮质激素治疗结核的不同情况：
结核性心包炎：
结核性脑膜炎或脑膜脑炎 结核性胸膜炎及腹膜炎 血行播散性肺结核 浸润型肺结核:在有广泛渗出性病变的情况下，
病人有发热、盗汗、食欲不振等明显中毒症状时 ，应用激素可减轻症状 肺结核大咯血 肺结核合并肺心病、肺性脑病、呼吸衰竭
下列情况下使用糖皮质激素需要慎重：
特点
1、NTM病有逐年增多趋势：国外多于国内。 2、NTM病无传染性。 3、NTM病临床及影像学表现酷似支扩、肺 结核等。 4、NTM病诊断易漏诊、误诊。 5、NTM病对抗分枝杆菌药物大多耐药，因此 ，疗效差，痰菌阴转率低，阴转者易复阳。 6、NTM病侵袭性较弱，破坏力较小，人体与 病菌可长期共存，死亡率低。
耐多药肺结核的治疗
WHO推荐的未获得（或缺乏）药敏实验结果单
临床考虑MDT-TB时，可以使用的化疗方案：强 化期，AMK（或CPM）+TH+PZA+OFLX，巩 固期，TH+OFLX.强化期≥3个月，巩固期≥18 个月，总疗程＞21个月 若化疗前或中获得药敏实验结果，可在上述药物 的基础上调整，保证敏感药物＞3种。 病变范围局限，化疗4个月痰菌不转阴，或只对 2~3种效果较差的药物敏感，对其他抗结核药均 已耐药，有手术适应症可外科治疗。
(1)耐多药结核病：糖皮质激素可使患者免
疫功能受到抑制，在无有效化疗方案治疗 的情况下可增加病灶扩散的危险，使病情 恶化。 (2)艾滋病与结核病并发、结核病HIV感染 者、结核分枝杆菌和HIV双重感染者：该 类患者本身细胞免疫功能已经严重下降， 应用糖皮质激素使细胞免疫功能抑制更严 重，加重病情恶化。


治疗


疗养法：阳光、空气、营养 化疗时代：药物 个体化治疗：疗养+化疗+多学科合作(介 入、外科）
初治肺结核的治疗
初治方案：强化期2个月/巩固期4个月。 常用方案：
2S(E)HRZ/4HR;2S(E)HRZ/4H3R3;2S3(E3) H3R3Z3/4H3R3;2S(E)HRZ/4HRE； 2RIFATER/4RIFINAH
补充说明：
1、一张胸片有两种类型存在时应如何诊断病情。如有浸润性病变 同时并发胸膜炎；或气管旁，支气管肺门淋巴结肿大并发胸膜炎 时，第一诊断为原发病（按公式），第二诊断为并发病；也要按 公式写，如： (1)继发型肺结核，左上中，涂（-），初治。 (2)结核性胸膜炎，左侧，涂（-），初治。 2、并发症是指与肺结核有关的疾病，如自发性气胸，咯血，肺不 张等。并存病是指与肺结核无直接关联的疾病，如矽肺、糖尿病 等。手术如胸廓改形术后（注明侧别），其书写顺序为：按并发 症，并存症，手术书写。 3、关于支气管结核：单纯的支气管结核也是属于呼吸道结核，又 因结核科所见支气管结核多系并发于肺结核，因此暂时列入并发 症中记载。
肺结核空洞、胸膜肥厚、结核纤维 病变 支气管扩张、肺不张 支气管结核
气道阻塞
抗菌药物
长期使用抗 菌药物，部 分年老体弱 患者可以继 发真菌感染 针对病原不 同，选择相 应抗菌药物 和抗真菌药 物
体温
• 血象
• 痰培养 • 肺部病理基础
啰音
痰
住院病人诊疗思路


综合评估，提出诊断 治疗方案确立 并发症的预防与处理 复查随访，转诊
窒息、失血性休 克、肺不张、结 核支气管播散和 吸入性肺炎等严 重合并症
肺结核常见并发症和处理
自发性气胸
1胸膜下病灶或空洞破入胸 腔 2结核病灶纤维化或疤痕化 导致肺气肿或肺大疱破裂 3栗粒型肺结核的病变在肺 间质引起间质性肺气肿性肺 大疱破裂
病灶或空洞破入胸腔， 形成液气胸、脓气胸
肺部继发感染

治疗

哪些结核病需要治疗？
结核病人的三种状态
活动性结核
潜伏性结核感染：是宿主感染结
核杆菌后尚未发病的一种特殊状态, 以皮肤结核菌素试验阳性而无活动 性结核的临床表现和影像学改变为 特征。
陈旧性结核
需要治疗的肺结核
各种类型的活动性肺结核 有呼吸道症状的结核菌素试验强阳性者 与结核进行鉴别诊断的肺部病变，需要 诊断性抗痨治疗者
痰菌情况
痰菌检查是确定传染和诊断、治疗的主要
指标。痰菌检查阳性以（+）表示；阴性 以（-）表示。需注明痰检方法。如涂片 、培养等，以涂（+），涂（-），培（+ ），培（-）书写。当病人无痰或未查痰 时，则注明（无痰）或（未查）。
化疗史
初治:
①尚未开始抗结核治疗的患者②正 进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者 ③不规则化疗＜1个月的患者 程后痰菌又复阳的患者③不规则化疗＞ 1 个月的患者④慢性排菌患者
结核病规范化管理
麻城市人民医院感染科 王一明 2016.1.18
主要内容：




医疗机构在结核防治中的角色定位（三位 一体系统）。 诊断（规范命名书写）。 治疗（个体化）。 耐药结核及NTM。
结核病“三位一体”防治
定点医院
疾控中心
基层医疗机构
医疗机构 — 将承担更多的诊疗工作

随着我国结核病防治工作的不断拓展，卫 生部近期提出建立“新型三位一体”的结 核病防治模式，即今后我国的疾病控制系 统主要承担结核病的协调规划工作，而未 来医疗机构主要承担结核病诊断和治疗的 任务，社区是负责患者服药和管理的任务 。医疗机构在未来的结核病医疗服务工作 中承担更大的责任，发挥更大的作用。
定点医疗机构（市传染病医院）
设立肺结核病房，收治需要住院的肺 结核患者及耐多药和疑难、重症肺结核患 者。
诊断命名
按结核病分类、病变范围及部位
、痰菌情况、化疗史程序书写
结核病分类
在诊断肺结核时，可按上述分类名称书写诊断，并应 注明范围(左侧、右侧、双侧)、痰菌和初、复治情况。
病变部位
肺结核病变范围按左、右侧、双 侧记录。 如：原发型肺结核，右中，涂 （-），初治； 继发型肺结核，双上，涂（+） ，复治； 结核性胸膜炎，左侧，涂（-） ，培（+），初治。
复治肺结核的治疗
复治方案：强化期3个月/巩固期5个月
常用方案：
2SHRZE/1HRZE/5HRE;2SHRZE/1HRZE/5 H3R3E3;2S3H3R3Z3E3/1H3R3Z3E3/5H3R3E3
定义
非结核分枝杆菌(nontuberculous mycobacteria ，NTM) ：指除结核分枝杆菌复合群(包括结核 、牛、非洲和田鼠分枝杆菌)和麻风分枝杆菌 以外的一大类分枝杆菌的总称。 非结核分支杆菌感染：感染了NTM,但未发病 。 非结核分支杆菌病：感染了NTM,并引起相关 组织、脏器的病变。