常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识一、房间隔缺损介入治疗
《先天性心脏病外科治疗中国专家共识》述评
内容摘要
近年来，中国专家在CHD的介入治疗方面已取得了一定的共识。首先，介入治 疗对CHD的治疗效果得到了广泛认可，具有创伤小、恢复快等特点。其次，介入 治疗的适用范围逐渐扩大，从简单的房间隔缺损、室间隔缺损到复杂的动脉导管 未闭、肺动脉狭窄等，介入治疗的应用逐渐普及。此外，中国专家在介入治疗的 术后康复方面也达成了一定共识，认为抗凝治疗、定期复查等是必要的。
《先天性心脏病外科治疗中国 专家共识》述评
01 一、背景和目的
目录
02
二、共识内容和推荐 意见
03
三、共识的应用与推 广
04 四、结论
05 参考内容
内容摘要
先天性心脏病（CHD）是一种常见的出生缺陷，外科治疗是其主要治疗方法之 一。为了规范和促进先天性心脏病外科治疗的临床实践，中国专家们制定了《先 天性心脏病外科治疗中国专家共识》。本次演示将对该共识进行介绍和评价，以 期为相关领域的临床医生和研究者提供参考。
内容摘要
尽管介入治疗在CHD的治疗中取得了显著成果，但也存在一定的局限性。例如， 介入治疗并不能适用于所有类型的CHD，部分复杂病例仍需采取外科手术治疗。 此外，介入治疗术后并发症的风险也不能完全忽视，需要严格掌握手术适应症和 术后抗凝治疗。
内容摘要
总之，介入治疗已成为常见先天性心脏病的重要治疗手段之一，且在中国的 应用逐渐扩大。虽然存在一定的局限性，但只要掌握好适应症和术后治疗，介入 治疗将会为更多患者带来希望。在治疗过程中，医生需根据患者的具体情况，权 衡利弊，选择最合适的治疗方法。患者及家属也需了解介入治疗的相关知识，做 好心理和生理上的准备，积极配合医生进行治疗。希望通过本次演示的介绍，对 大家了解先天性心脏病的介入治疗有一定的帮助。
先天性心脏病外科治疗中国专家共识 十 法洛四联症
先天性心脏病外科治疗中国专家共识（十）：法洛四联症王辉山1，李守军2 代表国家心血管病专家委员会先天性心脏病专业委员会1. 中国人民解放军北部战区总医院心血管外科（沈阳 110016）2. 中国医学科学院北京协和医学院国家心血管病中心阜外医院小儿外科中心（北京 100037）【摘要】法洛四联症（tetralogy of Fallot，TOF）是最常见的紫绀型先天性心脏病。
其基本病理解剖改变为右心室流出道狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥厚。
目前此疾病诊断标准和治疗策略基本统一，但对外科治疗的手术时机、手术方法尚存争议。
本文根据文献提供的循证资料并结合中国国内专家的意见，制定中国专家共识，以进一步规范 TOF 的外科治疗。
【关键词】先天性心脏病；法洛四联症；外科治疗；专家共识法洛四联症（tetralogy of Fallot，TOF）是最常见的紫绀型先天性心脏病，每万次分娩中患 TOF 的新生儿约为 3～6 例，占先天性心脏病的 5%～7%。
TOF 属于圆锥动脉干畸形，包括 4 种同族心血管畸形：漏斗部狭窄在内的右心室流出道狭窄、对位不良的室间隔缺损、主动脉骑跨（骑跨范围≤50%）以及继发性右心室肥厚。
临床上对 TOF 外科治疗的手术时机、手术方法尚存争议，因而本文将结合中国国内的情况，开展讨论，制定中国专家共识，以进一步规范 TOF 的外科治疗。
1 方法与证据我们检索了MEDLINE、PubMedPlus、yuntsg、维普、同方、万方等数据库，从 2020 年 1 月回溯近20 年关于 TOF 的文献和专著，根据文献提供的循证资料，结合专家讨论结果，最终形成以下共识。
共识采用的推荐级别为：Ⅰ类：已证实和/或一致公认有效，专家组有统一认识；Ⅱa 类：有关证据或观点倾向于有用或有效，应用这些操作或治疗是合理的，专家组有小争议；Ⅱb 类：有关证据/观点尚不能被充分证明有用或有效，但可以考虑使用，专家组有一定争议；Ⅲ类：已证实和/或公认无用或无效，不推荐使用。
常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识二室间隔缺损介入治疗_秦永文
常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识二室间隔缺损介入治疗_秦永文室间隔缺损（ventricular septal defect，VSD）为最常见的先天性心脏畸形，多单独存在，亦可与其他畸形合并发生。
本病的发生率占成活新生儿的0．3％，先天性心血管疾病的25％～30％。
由于VSD 有比较高的自然闭合率，约占成人先天性心血管疾病的10％。
在上海早年文献报道的1085例先天性心脏病患者中，VSD占15．5％，女性稍多于男性［1］。
传统的治疗方法是外科手术，但是外科治疗创伤大，并发症发生率高，占用医疗资源多，术后对患者有一定不良的心理影响。
因此，外科治疗不是一种理想的治疗选择。
1988年Lock 等首次应用双面伞关闭VSD以来，已有多种装置应用于经导管VSD 的介入治疗，如CardioSEAL双面伞、Sideris纽扣式补片和弹簧圈等，但由于操作难度大，并发症多，残余分流发生率高，均未能在临床推广应用。
1998年Amplatzer发明了肌部VSD封堵器，成功治疗了肌常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识二、室间隔缺损介入治疗中国医师协会心血管内科分会先心病工作委员会·专论Special comment·【摘要】室间隔缺损（VSD）为最常见的先天性心脏畸形，占先天性心脏病的25％～30％。
介入治疗的关键在于适应证的选择，操作技巧和并发症的防治。
根据左心室造影图像判断VSD的形态和类型，选择不同类型的封堵器。
操作中要避免右房室瓣腱索的缠绕、瓣膜的损伤和心律紊乱的发生。
术后应严密观察，及早处理房室传导阻滞等并发症。
本文详细介绍了膜部和肌部VSD的诊断，规范化的操作方法，术中和术后可预测的情况处理。
【关键词】先天性心脏病；室间隔缺损；介入治疗；并发症；房室传导阻滞中图分类号：R541．1文献标志码：A文章编号：1008-794X （2011）-02-0087-06Interventional treatment of common congenital heart diseases:the common view of Chinese medicalexperts．Part Two———Interventional treatment of ventricular septal defect Committee on CongenitalHeart Diseases，Internal Medicine Branch of Cardiovascular Diseases，Chinese Physicians＇Association．Corresponding author：ZHU Xian-yang，E-mail：xyang＠yahoo．com．cn【Abstract】Ventricular septal defect（VSD）is the most common congenital heart disease，it accountsfor25～30％of all congenital heart diseases．The key points of interventional treatment for VSD are thecareful selection of indications，the rich experience in manipulating skill and the effective prevention of complications．According to the imaging findings on the selective left sided cardiography and echocardiography，the morphology and type of VSD，mainly including the precise size and location of thedefect，can be accurately determined，on this account the proper transcatheter device closure can berationally selected．During the interventional management，the twine and damage of the right atrio-ventricularvalve as well as its tendinous cords should be avoided，and the ventricular arrhythmias and new aortic ortricuspid regurgitation should be prevented．After the treatment，the patient should be closely observed，the postoperative complications such as atrioventricular blockshould be promptly dealt with．In this chapter，thediagnosis of membranous and muscular VSD，the standard interventional procedure of transcatheter deviceclosure implantation and the management of predictable events occurred during and after the procedure willbe systemically described．（J Intervent Radiol，2011，20：87-92）【Key words】congenital heart disease；interventional therapy；ventricular septal defect；complication；atrioventricular block作者单位：110016沈阳沈阳军区总医院先心病内科通信作者：朱鲜阳E-mail：xyangz＠yahoo．com．cn部VSD，但是由于肌部VSD仅占VSD的1％～5％，临床应用数量有限。
房间隔缺损或卵圆孔未闭合并房间隔瘤介入封堵治疗临床经验
Experience in intervention therapy for atrial septal defect or patent foramen ovale combined with atrial septal aneurysm XU Ji-zhe，JIANG Ga-xue，LIU Tian-rui，BAI Ming. Department of Heart Center，The First Hospital of Lan，China Corresponding author：BAI Ming，Email：baiming@
【Key words】 Atrial septal aneurysm； Patent foramen ovale； Atrial septal defect； Interventional occluder
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19 7 4 年 K i n g 等［1］首次 经导管 封 堵 房间隔缺 损 （atrial septal defect，ASD）成功。20世纪90年代，随 着Amplatzer ASD封堵器广泛应用于临床，介入封 堵成为代替外科手术治疗解剖形态合适的继发孔型
ASD的首选方式。欧洲成人先天性心脏病指南推荐 级别为（Ⅰ，C）［2］。尽管经导管封堵ASD安全性、有 效性得到普遍肯定，但也存在较低概率的并发症，包 括封堵器移位和脱落、气体栓塞、房性心律失常和 主动脉磨蚀穿孔［3］。有研究表明，介入封堵ASD后房 间隔摆动或存在房间隔瘤（atrial septal aneurysm， ASA）是封堵器移位和脱落的预测因素［4］。特殊类 型ASD介入封堵仍存在一定难度，多发孔型ASD、 ASD合并ASA/复杂型卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）在封堵器型号选择上存在困难，降低一 次手术成功率，从而增加操作次数，增加并发症发生 率。本研究采用超声心动图指导下导丝参比封堵器 选择策略，特制小腰大盘型ASD封堵器成功封堵29 例ASA合并ASD/PFO，现将经验总结如下。
两种不同方法选择封堵器型号在小儿房间隔缺损介入治疗中的应用比较
两种不同方法选择封堵器型号在小儿房间隔缺损介入治疗中的应用比较目的探讨房间隔缺损（ASD）介入治疗中封堵器型号选用依据，评价不同大小封堵器对心脏重构及心功能改变的影响。
方法选取ASD患儿46例，分为A、B两组各23例。
A组应用椭圆周长公式计算等效圆直径，依该直径加1～2 mm 选封堵器型号；B组按经胸超声（TTE）测量最大径加2～4mm选封堵器型号。
TTE测量术前、术后1个月、3个月、6个月右房、左房收缩末径（RALD、LALD）、右室、左室舒张末径（RVDD、LVDD），计算RALD/LALD、RVDD/ LVDD。
测量封堵器厚度、左室射血分数（LVEF）。
结果A组缺损直径为（16.56 ±4.23）mm，B组为（17.22 ±5.08）mm，两者无明显差异。
A组封堵器直径为（19.18±5.29）mm，B组为（22.37±6.16）mm，其差异有统计学意义（P 0.05），说明A组封堵器恢复形态记忆早于B组（表2）。
表2 两组患儿封堵术后不同时间封堵器厚度变化比较（x±s，mm）注：A组及B组同组间不同时间比较，差异均有统计学意义（A组：F =3.7，P =0.03；B组：F=9.0，P <0.01）2.4 封堵术后左心功能变化术后两组患儿LVEF较术前显著增加（P < 0.01），但A组LVEF增加（11±4）%，B组LVEF增加（6±3）%，差异有统计学意义（t=5.43，P <0.01）。
见表3。
表3 两组患儿封堵术后左心功能变化（x±s，%）3 讨论ASD形态多样，以椭圆形缺损居多，椭圆程度不等对封堵器选择的影响越来越受到关注[6，7]。
目前球囊测量仍被认为是评估房间隔缺损大小的参考标准[8]，但由于操作上存在诸多不足，临床上已较少使用。
而随着人们运用TTE评估ASD的技术日益成熟，临床上更多利用ASD长径选择封堵器型号[9，10]。
先天性心脏病的介入治疗ppt课件
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临床表现
• 活动后心悸，气短，气促，呼吸困难甚 至昏厥，猝死。
• 心前区饱满，抬举样搏动，胸骨左缘2-3 肋间触及震颤，闻及3-5/6喷射样收缩期 杂音。
• 肺动脉瓣反射增粗，增强，开放受阻， 肺动脉狭窄后扩张，多普勒测定跨瓣压 差。
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动脉导管未闭（PDA)
• 占国内先心病的21.2%，女性发病率高于男性。
• 1967年前，外科开胸结扎法是常规根治方法。 直至Porstmann首先用“Ivalon”泡沫海绵塞经 导管封闭PDA.
• 以后封堵装置不断改进，分别经历了单面伞型， 双面伞型，纽扣式，弹簧圈及Amplatze 封堵伞
主动脉瓣狭窄（AS)
治疗目的：
解除左室流出道梗阻， 增加主动脉瓣口面积，同时避免发
生瓣膜关闭不全
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适应症
• 先天性主动脉瓣狭窄，有症状者。 • 胸部X线平片或心电图显示左室扩大，肥厚或
心肌劳损。 • 超声心动图或左心导管检查显示左心室与主动
脉压力阶差>50mmHg • 新生儿或婴幼儿严重瓣膜狭窄伴充血性心力衰
流
伤
关
闭
不
全
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室间隔缺损 （VSD）
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• 1988年Lock首先用Rashkind双面伞器经 导管成功关闭VSD
• 1991年国内任森根首先报道应用该方法 成功关闭VSD.
• 1994年Sideris应用纽扣式补片装置关闭 VSD,获得初步成功。
先天性心脏病的介入治疗
患儿女性，7岁，右冠状动脉-右房瘘
五、先心病复合畸形的介入治疗
复合先心病畸形的定义
广义 两种或两种以上需要治疗的心血管病变或畸形 不同类型先心病组合 先心病合并瓣膜病 先心病合并冠心病 先心病合并心律失常等 狭义 单指两种或两种以上先心病的组合（比较常用）
治疗原则
“一元化”原则： 尽量单纯介入或单纯外科处理全部病变 “轻重缓急”原则： 先处理大的主要病变，后处理次要病变 “个体最优化”原则： 方案个体化，与患者病情、经济状况相适应 “操作风险最小化”原则： 前面的操作不能对后面治疗产生不利影响
风心病合并肺动静脉瘘
风心病合并肺动静脉瘘
风心病合并肺动静脉瘘
Glenn术后并发肺动静脉瘘
患者，男，9岁。 病史：患者因“先天性心脏病，左室型单心室，
肺动脉狭窄”，于2001.11.03在我院行双向Glenn
术。术后一般情况良好，8年后无明显诱因出现咯 血，每天2-3次，每次50-100ml，伴体力差，纳差。
一、复杂紫绀型先心病杂交手术
复杂紫绀型先心病杂交治疗背景
紫绀型先心病因缺氧而导致体肺侧枝血管增 生，年龄越大，侧枝血管越多，根治手术后 越易出现灌注肺、肺部感染等并发症 治疗方法：经皮介入封堵 外科侧开胸结扎
封堵材料
1、合并肺动脉狭窄的右室双出口
两年前行B-T分流术，行右室双出口矫治术，术前介入封堵侧枝血管
相对适应症：
单纯肺动脉瓣狭窄
但心导管测压跨肺动脉瓣压差在35-50mmHg之 间 重症新生儿肺动脉瓣狭窄 重症肺动脉瓣狭窄伴房水平右向左分流 轻-中度发育不良型肺动脉瓣狭窄 复杂先天性心脏病伴肺动脉瓣狭窄的过渡治疗
经皮球囊肺动脉瓣成形术禁忌症
常见先天性心脏病介入治疗ppt课件
PDA
继发孔ASD封堵术
适应证：
年龄≥3岁，直径4-36mm，上下腔静脉、
肺静脉≥5mm，至房室瓣≥7mm
房间隔直径＞选用封堵器左侧直径＋
14mm
封堵器:
Amplatzer 国产封堵器
Amplatzer房缺封堵器
国产房缺封堵器
方法与步骤
1、右心导管建立RA-LA-SLPV钢丝轨道 2、将球囊测量导管沿钢丝送至左房，以
应用双球囊扩张，扩张后“凹征”消失
PBPV前
PBPV后
Inoue球囊扩张
冠状动脉瘘堵闭术
左冠脉右室瘘
应用弹簧圈堵闭
冠状动脉瘘堵闭术
右冠脉右房瘘
应用蘑菇伞封堵
肺动静脉瘘堵闭术
造影示 肺动静脉瘘 封堵
应用蘑菇伞
肺动静脉瘘封堵 术
造影示 肺动静脉瘘 流
一个弹簧圈封堵后有分
一个弹簧圈后仍有分流
6、大力开发国产器械和技术，降低医疗费用， 推进介入先心病学的健康发展。
我国先心病介入治疗现状及趋势：
7、导管介入治疗随着器械改进要趋于微型化 应用于婴幼儿
8、与心外科医生一起开展复杂先心介入手术 治疗，提高手术成功率，减少患者二次手 术的痛苦
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2、开展先心介入治疗要求设备完善，如心血管 造影仪、超声心动图包括食道超声、心导管 各种器械设备
我国先心病介入治疗现状及趋势：
3、有体外循环条件的心外科做后盾 4、导管医生受过严格培训，有扎实先心病理
论基础，严格掌握适应证，熟练的导管操 作技术及处理并发症的能力
我国先心病介入治疗现状及趋势：
5、应由介入心脏病专科医生加上超声科医生组成 一个团队，共同来完成介入治疗。
《儿童常见先天性心脏病介入治疗专家共识》解读
‘儿童常见先天性心脏病介入治疗专家共识“解读陈捷1,傅立军2,杜军保3*(1.福建医科大学省立临床医学院儿科,福建福州350001;2.上海交通大学儿童医学中心,上海200127;3.北京大学第一医院儿科,北京100034)中图分类号:R725.4 文献标识码:A 文章编号:1008-1070(2015)05-0022-04doi:10.3969/j.issn.1008-1070.2015.05.007先天性心脏病介入治疗历经40余年的发展,特别是近20年来陆续开展的肺动脉瓣狭窄㊁动脉导管未闭㊁房间隔缺损㊁室间隔缺损㊁主动脉瓣狭窄㊁主动脉缩窄等先天性心脏病亚型的介入治疗,已成为儿童先天性心脏病重要的治疗手段㊂在大量的临床病例的支撑下,国内外均开展了大量样本的临床研究,相继发表了多版先天性心脏病导管检查及介入治疗的共识或指南㊂2008年美国心脏病学会/美国心脏协会在Circu-lation 和J Am CollCardiol 杂志上发布了‘ACC /AHA 成人先天性心脏病治疗指南“[1]㊂2010年欧洲心脏病学会署名并经欧洲儿科心脏病协会同意在Eur Heart J 杂志上发布了‘欧洲心脏病学会成人先天性心脏病治疗指南(2010版)“[2]㊂随后2011年美国心脏协会起草并经美国儿科学会及美国心血管造影和介入治疗学会同意在Circulation 杂志上发表了‘儿科心脏病心导管检查及介入治疗适应证“的科学声明[3]㊂我国早在2004年,由‘中华儿科杂志“编委会联合‘中华医学杂志“英文版编委会制定了‘先天性心脏病经导管介入治疗指南“(简称‘治疗指南“)[4]㊂中国医师协会心血管病分会先天性心脏病工作委员会2011年在‘介入放射学杂志“分期发布了我国‘常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识“[5-9]㊂这一系列的共识/指南性文件极大地促进了我国先天性心脏病介入治疗的发展㊂2015年1月中华医学会儿科学分会心血管学组联合中国医师协会儿科医师分会先天性心脏病专家委员会在‘中华儿科杂志“上发布‘儿童常见先天性心脏病介入治疗专家共识“(简称‘共识“)[10]㊂该共识的发表是在总结10年来儿童先天性心脏病介入治疗经验的基础上,并参考欧美相关指南,集全国儿科心血管领域的专家㊁学者之力修订而成,具有重要的指导意义㊂现就该‘共识“一些重要内容进行解读㊂1 ‘共识“进一步精简了儿童常见先天性心脏病介入治疗的类型相较于2004年‘治疗指南“,本版‘共识“删除了球囊房间隔造口术(balloon aortic septostomy ,BAS )的内容,将介绍的重点落在肺动脉瓣狭窄(pulmonary ste-nosis ,PS )㊁主动脉瓣狭窄(aortic stenosis ,AS )㊁主动脉缩窄(coarctation of the aorta ,CoA )㊁动脉导管未闭(pa-tent ductus arteriosus ,PDA )㊁继发孔型房间隔缺损(at-rial septal defect ,ASD )以及室间隔缺损(ventricularseptal defect ,VSD )等常见先天性心脏病介入治疗上,‘共识“同样也没有涉及近几年来国外逐渐开展的经皮心脏瓣膜置换术和复杂先天性心脏病的镶嵌治疗㊂究其原因,是由于近年来心脏外科手术的进展,新生儿大动脉转位BAS 术在国内已很少应用,并且除BAS 外,复杂先天性心脏病的介入镶嵌治疗往往也比常见先天性心脏病来得复杂,当前所积累的临床经验也十分有限㊂对于当前国内外的大多数中心而言,常见先天性心脏病的介入治疗仍是儿童先心介入治疗的主体,故‘共识“所介绍的儿童常见先天性心脏病介入治疗主要限定在儿童常见先天性心脏病的范围内㊂2 ‘共识“进一步规范了儿童常见先天性心脏病介入治疗的指征相较于2004年的‘治疗指南“,本次颁布的‘共识“在总结大量先天性心脏病介入经验的基础上,也参考国外相关指南,进一步规范了儿童常见先天性心脏病的介入治疗指征㊂总体上来看,本版‘共识“拓宽了儿童常见先天性心脏病介入治疗的指征㊂在大的基调上对其推荐类别的表述沿用国际上通用的方式(推荐等级分为Ⅰ类㊁Ⅱa 类和Ⅱb 类㊁Ⅲ类),较以往指南做了更加详细的叙述,更加规范的推荐等级表述,也便于不同水平的先天性心脏病介入治疗中心选择自身最*通信作者,Email :junbaodu1@22 (总462)‘中国医刊“2015年第50卷第5期•指南与共识•有把握的患者,减少手术失败率和手术并发症的发生㊂2004年的‘治疗指南“将经皮球囊肺动脉成形术(percutaneous balloon pulmonary valvuloplasty,PBPV)治疗先天性肺动脉瓣狭窄(pulmonary stenosis,PS)的指征定在经右心导管检查肺动脉瓣跨瓣压差ȡ50mmHg[4]㊂但近10年随着大量随访病例的积累, PBPV的安全性和有效性已经被充分证明,肺动脉瓣跨瓣压差在30~50mmHg之间也可进行球囊扩张㊂‘ACC/AHA瓣膜性心脏病治疗指南(2006年)“2008年修正版指出PBPV术Ⅰ类适应证界定为无症状青少年和成人经导管测量跨肺动脉瓣压差>40mmHg或有症状且经导管测量跨肺动脉瓣压差>30mmHg,而将无症状青少年经导管测量跨肺动脉瓣压差介于30~ 39mmHg之间列为Ⅱb类适应证[11]㊂随后2011年美国心脏协会起草的‘儿科心脏病导管检查及介入治疗适应证“则将PBPV治疗PS的Ⅰ类适应证定位经超声或导管测量肺动脉瓣跨瓣压差ȡ40mmHg[3]㊂既往有学者认为超声估测肺动脉瓣跨瓣压较经导管估测的压差高约10~20mmHg,但随着超声技术的进展,目前认为经超声估测的收缩期肺动脉瓣跨瓣压差与经导管所估测的收缩期压差具有良好的相关性[3]㊂所以在本次修订的新版‘共识“中也明确的指出经超声或经导管估测的跨肺动脉瓣收缩期压差ȡ40mmHg均是PB-PV治疗PS的Ⅰ类适应证,无论有无症状㊂主动脉瓣狭窄的介入治疗是近年来的一大进展,大量的病例选择经皮球囊主动脉瓣成形术(percutane-ous balloon aortic valvuloplasty,PBAV)治疗中重度AS,取得良好的短㊁中期效果㊂目前国外主要的先天性心脏病介入中心均将PBAV作为儿童AS的首选治疗方式[12]㊂即使大部分AS患儿最终仍避免不了手术,但也明显延缓了手术的时间,提高手术的成功率和耐受性,这对于新生儿或小婴儿重度AS尤其重要㊂相较于2004年的‘治疗指南“,本次修订的‘共识“对PBAV 的适应证有了较大程度的修改,进一步扩大了PBAV 的适应证范围,将依赖动脉导管开放的新生儿单纯性主动脉瓣狭窄定位为PBAV的Ⅰ类适应证㊂但新生儿和小婴儿的重症AS解剖变异大,部分患儿可能合并不同程度的左心室发育不良,在术前心脏超声检查需要测量二尖瓣环直径㊁左心室内径㊁主动脉瓣环直径,以评估左心室和主动脉瓣环的发育情况,以便合理选择手术方式㊂‘共识“同时强调对于有心肌缺血症状或心电图表现的AS儿童,其Ⅰ类适应证可放宽到跨瓣压差ȡ40mmHg㊂这与2011年美国‘儿科心脏病导管检查及介入治疗适应证“基本一致㊂但需注意的是,由于压力的恢复效应,AS患儿经多普勒超声测量的主动脉跨瓣峰值压差通常高于经导管测量值[13],因此在选择PBAV指征时,‘共识“建议采用经导管测量主动脉跨瓣峰压差㊂‘共识“对于动脉导管未闭(PDA)介入治疗未明确界定适宜的年龄和体重,2011年美国心脏协会发表的‘儿科心脏病心导管检查及介入治疗适应证“的科学声明亦未涉及PDA患儿介入治疗时的体重㊂但2004年的‘治疗指南“以及2011年中国医师协会心血管病分会先天性心脏病工作委员会发布的‘常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识“均明确界定了PDA 封堵术适宜的体重范围㊂从PDA介入发展的过程看,以往多版指南对于年龄和体重的界定更多的受限于介入材料和介入技术上的不足,缺乏严格的循证医学证据㊂随着介入材料和方法学的进展以及临床经验的积累,PDA介入治疗渐趋于低龄化和低体重化,在国外已有较多成功的新生儿和早产儿PDA介入治疗的经验[14,15]㊂本次‘共识“提出对于具有血流动力学意义的PDA,并且其解剖及体重条件适宜行介入治疗者,可作为Ⅰ类适应证,这点在‘共识“修订的讨论中达到广泛共识㊂既往有许多先天性心脏病治疗中心倾向于介入治疗沉默型PDA,以减少合并感染性心内膜炎的概率㊂从技术角度来看国内学者多应用弹簧圈关闭此类小型PDA,其操作简单㊁效果明确㊂但沉默型PDA 是否容易合并感染性心内膜炎目前尚无定论㊂2010年‘欧洲心脏病学会成人先天性心脏病治疗指南(2010版)“认为沉默型PDA合并感染性心内膜炎的概率极低,不足以抵消介入手术的风险,将其列为介入或外科手术的禁忌证(Ⅲ类适应证)[2]㊂但2008年‘ACC/AHA成人先天性心脏病治疗指南“将沉默型PDA界定为介入封堵术的Ⅱa适应证[1]㊂2011年美国心脏协会发表的‘儿科心脏病心导管检查及介入治疗适应证“科学声明[3]和2011年中国医师协会心血管病分会先天性心脏病工作委员会发表的‘常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识“[7]均未绝对否认沉默型PDA介入治疗的必要性,将其列为介入治疗相对适应证的范畴㊂基于目前国内外存在的争议,本次‘共识“对于沉默型PDA介入适应证归为Ⅱb类㊂但对于儿童沉默型PDA长期的心脑血管并发症仍需大样本有说服力的循证医学证据,以指导其治疗方式的选择㊂儿童继发孔型房间隔缺损(ASD)经导管介入封堵术治疗发展至今,已成为相当成熟的治疗方案㊂随着对继发孔型房间隔缺损自然病程研究的深入和介入手术32(总463)‘中国医刊“2015年第50卷第5期•指南与共识•器械的改善,‘共识“进一步降低了ASD封堵术的手术年龄,并在一定程度上放宽了对房间隔剩余边缘的要求,特别是前缘(主动脉侧)宽度的限制㊂既往认识到儿童ASD有一定的自然闭合率,但多为无血流动力学意义的小缺损,大部分自然闭合发生在1岁以内㊂对于存在右心超负荷表现的ASD,通常为中到大型缺损,自然闭合的可能性不大㊂对于此类ASD,如果解剖条件合适,‘共识“推荐行介入治疗,这与2011年美国心脏协会发表的‘儿科心脏病心导管检查及介入治疗适应证“科学声明相一致㊂但对于没有血流动力学意义,又无血栓栓塞风险的ASD,不建议介入治疗,避免扩大化㊂鉴于国内对儿童心脏膜周部和肌部室间隔缺损介入封堵治疗的广泛开展,‘共识“对于儿童室间隔缺损(VSD)适应证的规定较国外相关指南更加详尽㊂在欧美国家,对VSD介入封堵术持更加慎重的态度㊂出于对VSD介入封堵术后完全性房室传导阻滞等严重并发症的担忧,美国在2010年暂停了Amplatzer膜周部VSD介入封堵器的应用,故美国心脏协会2011年发表的‘儿科心脏病心导管检查及介入治疗适应证“科学声明中没有对膜周部VSD介入治疗适应证进行推荐[3]㊂国内从2001年开始对Amplatzer封堵器加以改良,开展大量的膜周部和肌部VSD介入封堵治疗,其总体并发症和严重并发症的发生率明显低于国外㊂在此基础上,本次修订的‘共识“较2004年的‘治疗指南“在指征上有了一定程度的放宽,对有症状的VSD 患儿介入封堵治疗年龄可低至2岁,VSD上缘距离主动脉右冠状动脉瓣<2mm,且主动脉瓣反流在轻度以下的患儿在有经验的中心也可尝试介入封堵治疗㊂既往所谓的嵴内型VSD,其实就是肌部流出道型VSD,在‘共识“VSD介入治疗适应证中未单独列出,但嵴内型VSD的称谓在成人先心病领域仍应用较多,故在操作要点中予以说明㊂3 ‘共识“更加详尽介绍儿童常见先天性心脏病介入治疗的操作规范和并发症防治本版‘共识“较以往指南更加详尽介绍了儿童常见先天性心脏病介入治疗的操作要点,从封堵器的选择到先天性心脏病各亚型的治疗操作要点,再到操作中的各种注意事项㊂‘共识“总结近年来的先天性心脏病介入治疗经验,对介入操作过程相关争议也做了说明㊂PBPV术中的球囊内径选择问题上一直就存在争议,既往有学者选择大球囊以增加手术成功率,其他部分学者选择中等大小球囊以减少术后肺动脉反流的发生率㊂本版‘共识“中也提及球囊/瓣环直径比在1.2~1.25之间能在不影响扩张效果的基础上减少术后肺动脉反流的发生率㊂PBAV的球囊/瓣环直径比也不再主张0.9以下的小球囊扩张,认为可能增加术后再狭窄的发生率,在本版‘共识“中推荐最佳的球囊/瓣环直径比在0.9~1.0之间㊂此外PBAV术时理想的球囊长度与直径比例ȡ3能够安全地跨过主动脉瓣而不触及到二尖瓣腱索,较长的球囊也容易固定在主动脉瓣处,提高扩张效果㊂近年来大量应用的PB-PV术球囊扩张同时辅助同步右心室快速起搏技术也在本次‘共识“中得到广泛认可㊂本版‘共识“也更加注重并发症的防治,详细罗列了每种先天性心脏病介入治疗可能的并发症和处理原则,这较2004年的‘治疗指南“更为实用和详尽㊂在各种相关并发症中,值得注意的是室间隔缺损封堵术所致的心律失常,特别是Ⅲ度房室传导阻滞,这也是目前部分学者反对广泛开展室间隔缺损封堵术的主要原因㊂‘共识“虽在一定程度上拓宽了室间隔缺损介入治疗的适用范围,但这也是基于国内几个大的先天性心脏病介入中心Ⅲ度房室传导阻滞比例并不高,没有明显高于外科开胸手术㊂国内有学者总结了2008~ 2010年全国23个中心的1325例膜周部室间隔缺损介入治疗,暂时性或永久性Ⅲ度房室传导阻滞的发生率仅为1%[16]㊂对于缺损距离主动脉瓣>2mm以上患者,本次‘共识“主张选用对称型封堵器,可以降低Ⅲ度房室传导阻滞的发生率[17],这是对2004年‘治疗指南“的重要更新,也是我国先天性心脏病介入治疗中取得的重要成就和宝贵经验㊂但‘共识“仍强调对室间隔缺损介入封堵治疗指征的严格把控,尤其强调在术中和术后的密切监测㊂国内外均有学者报道,室间隔缺损介入封堵术后迟发性完全性房室传导阻滞最长可在术后4年出现[18,19],因此对于此类手术更应该注意术后的密切随访,对迟发性房室传导阻滞的原因需进一步研究㊂参考文献:[1]Warnes CA,Williams RG,Bashore TM,et al.ACC/AHA2008guidelines for the management of adults with congenital heart dis-ease:a report of the American College of Cardiology/AmericanHeart Association Task Force on Practice Guidelines(Writing Com-mittee to Develop Guidelines on the Management of Adults WithCongenital Heart Disease).Developed in Collaboration With the A-merican Society of Echocardiography,Heart Rhythm Society,Inter-national Society for Adult Congenital Heart Disease,Society forCardiovascular Angiography and Interventions,and Society of Tho-racic Surgeons[J].Circulation,2008,118(23)：2395-2451. 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[3]Feltes TF,Bacha E,Beekman RH3rd,et al.Indications for cardiaccatheterization and intervention in pediatric cardiac disease:a sci-entific statement from the American Heart Association[J].Circula-tion,2011,123(22)：2607-2652.42(总464)‘中国医刊“2015年第50卷第5期•指南与共识•肝细胞癌抗血管治疗:现状及新视野沈玮博,谭宏涛*,姜洪池(哈尔滨医科大学附属第一医院普外科,黑龙江哈尔滨150001)摘要:肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)是全世界第6位常见的恶性肿瘤,第3位致死肿瘤,全世界每年被检出HCC的患者超过70万人,而该病死亡率在大多数国家几乎等于发病率,治疗效果不佳㊂HCC 血供丰富,肿瘤血管形成与HCC的发展㊁侵袭㊁转移㊁复发及耐药等密切相关㊂抗血管治疗作为HCC治疗策略与靶点已成为研究热点,本文分别从针对HCC已有血管的治疗和联合治疗以及疗效评估检测新方法等几个方面将近年来HCC的抗血管治疗现状及新视野做一综述㊂关键词:肝细胞癌;抗血管治疗;分子靶向治疗;单克隆抗体;局部治疗;联合治疗中图分类号:R735.7 文献标识码:A 文章编号:1008-1070(2015)05-0025-04doi:10.3969/j.issn.1008-1070.2015.05.008肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)是全世界第6位常见的恶性肿瘤,第3位致死肿瘤㊂全世界每年被检出HCC的患者超过70万人㊂由于该病起病隐匿,早期症状不典型,确诊时大多数患者已达到局部晚期或发生远处转移,只有近15%的患者适合手术切除,因而该病死亡率在大多数国家几乎等于发病率,治疗效果不佳[1-3]㊂正常肝组织主要由门静脉系统供血,HCC血供丰富且主要由肝动脉系统供血㊂根据HCC解剖㊁病理生理学特点及血管形成的分子机制,破坏HCC已有供血血管及阻断其新生血管形成已经成为HCC抗血管治疗的核心策略和研究热点㊂1 针对HCC已有供血血管的治疗1.1 局部治疗目的是诱导肿瘤坏死,降低肿瘤负荷㊂①肝动脉栓塞术作为临床治疗HCC的重要方法之一,通过栓塞肿瘤的主要供血动脉,导致肿瘤缺血㊁缺氧,同时结合化疗及放疗药物,达到抑制肿瘤生长㊁促使肿瘤细胞坏死的目的㊂②肝动脉栓塞化疗(tran-scatheter arterial chemoembolization,TACE):适用于巴塞罗那临床肝癌分期B期,肝功能分级在Child-Pugh A~B级,无血管侵犯及肝外转移,无临床症状多发小结节肝癌患者㊂能有效提高中晚期患者生存期,使15%~55%的患者达到部分缓解,并显著延长肿瘤进基金项目:黑龙江省青年科学基金(QC2010124);黑龙江省教育厅科学技术研究项目(12541290) *通信作者,Email:tanhongtao2013@[4]中华儿科杂志编辑委员会.先天性心脏病经导管介入治疗指南[J].中华儿科杂志,2004,42(3)：234-239.[5]中国医师协会心血管内科分会先心病工作委员会.常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识一㊁房间隔缺损介入治疗[J].介入放射学杂志,2011,20(1)：3-9.[6]中国医师协会心血管内科分会先心病工作委员会.常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识二㊁室间隔缺损介入治疗[J].介入放射学杂志,2011,20(2)：87-92.[7]中国医师协会心血管内科分会先心病工作委员会.常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识三㊁动脉导管未闭的介入治疗[J].介入放射学杂志,2011,20(3)：172-176.[8]中国医师协会心血管内科分会先心病工作委员会.常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识四㊁经皮球囊肺动脉瓣与主动脉瓣成形术[J].介入放射学杂志,2011,20(4)：253-260.[9]中国医师协会心血管内科分会先心病工作委员会.常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识五㊁先天性心脏病复合畸形的介入治疗[J].介入放射学杂志,2011,20(5)：345-351.[10]中国医师协会儿科医师学会先天性心脏病专家委员会,中华医学会儿科学会心血管学组.儿童常见先天性心脏病介入治疗专家共识[J].中华儿科杂志,2015,53(1)：17-24.[11]Bonow RO,Carabello BA,Chatterjee K,et al.2008Focused updateincorporated into the ACC/AHA2006guidelines for the managementof patients with valvular heart disease:a report of the American Col-lege of Cardiology/American Heart Association Task Force on Prac-tice Guidelines(Writing Committee to Revise the1998Guidelinesfor the Management of Patients with Valvular Heart Disease):en-dorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists,Society forCardiovascular Angiography and Interventions,and Society of Tho-racic Surgeons[J].Circulation,2008,118(15)：e523-e661. [12]Ewert P,Bertarm H,Breuer J,et al.Ballon valvuloplasty in the treat-ment of congenital aortic valve stenosis A retrospective multicentersurvey of more than1000patients[J].Int J Cardiol,2011,149(2)：182-185.[13]Moller JH,Hoffman JIE.Pediatric cardiovascular medicine[M].Philadelphiaz:Churchill Livingstone,2000.511-551.[14]Chorne N,Leonard C,Piecuch R,et al.Patent Ductus Arteriosus andIts Treatment as Risk Factors for Neonatal and NeurodevelopmentalMorbidity[J].Pediatrics,2007,119(6)：1165-1174.[15]Francis E,Singhi AK,Lakshmivenkateshaian S,et al.TranscatheterOcclusion of Patent Ductus Arteriosus in Pre-Term Infants[J].JACCCardiovasc Interv,2010,3(5)：550-555.[16]李俊杰,张智伟,钱明阳,等.多中心经导管膜周部室间隔缺损介入治疗1325例并发症分析[C].中华医学会第十七次全国儿科学术大会论文汇编(上册),2012.[17]朱鲜阳,刘玉昊,侯传举,等.膜周部室间隔缺损介入治疗术后早期心律失常危险因素的探讨[J].中华心血管病杂志,2007,35(7)：633-636.[18]靳有鹏,王玉林,韩波,等.室间隔缺损介入治疗后超迟发性房室传导阻滞1例[J].中华儿科杂志,2009,4(6)：425.[19]Predescu D,Chaturvedi RP,Friedberg MK,et plete heart blockassociated with device closure of perimembranous ventricular septaldefect[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2008,136(5)：1223-1228.(收稿日期:2015-03-14)(本文编辑:杨满)52(总465)‘中国医刊“2015年第50卷第5期•综述•。
房间隔缺损介入治疗ppt课件
牵拉试验
术中超声监测
四腔心切面：左、右心房盘片平行，呈现“H”形，房 缺残端位于两盘片中间，并注意有无残余分流
术中超声监测
主动脉短轴切面：封堵器呈“V”字形“抱”住主动脉
术中超声监测
剑突下两房心切面： 有助于判断封堵器与房缺上、下腔残端的关系，
观察房间隔残端是否位于封堵器两个盘片之间，即封 堵器“夹”住了房间隔的残端，图像呈“工”字形。
相对适应证
➢ 年龄＜2岁，但伴有右心室负荷过重。
➢ ASD前缘残端缺如或不足，但其他边缘良好。 ➢ 缺损周围部分残端不足5mm。 ➢ 特殊类型ASD，如多孔型或筛孔型ASD。 ➢ 伴有肺动脉高压，但Qp/Qs≥1.5，动脉血氧饱和度≥92
％，可试行封堵。
禁忌证
原发孔型ASD及静脉窦型ASD。 心内膜炎及出血性疾患。 封堵器安置处有血栓存在,导管插入处有静脉血栓形成。 严重肺动脉高压导致右向左分流。 伴有与ASD无关的严重心肌疾患或瓣膜疾病。 心房或左心耳血栓，合并部分或完全性肺静脉异位引流。
房间隔缺损介入治疗
病理解剖及分型
➢ 原发孔型 ➢ 继发孔型
➢中央型 ➢上腔型 ➢下腔型 ➢混合型
病理生理
➢ 左心房压力：5~10mmHg ➢ 右心房压力：2~4mmHg ➢ 左向右分流 ➢ 右心容量负荷增大 ➢ 肺血流量增加 ➢ 肺动脉高压 ➢ 艾森曼格综合征
房间隔缺损的超声表现
➢ 经胸超声（TTE） ➢ 经食管超声（TEE） ➢ 三维超声（3DE） ➢ 心腔内超声（ICE）
双孔型房缺
34
三孔型房缺同时封堵
35
四个缺损孔应用4个封堵器同时封堵
36
术后处理
✓ 术后局部压迫沙袋4～6h，卧床20h； ✓ 静脉给予抗生素3d防治感染。 ✓ 术后肝素抗凝48h。普通肝素100u/kg/d，分4次静脉注入，低分子
VSD的心脏超声诊断
先天性心脏病
中
儿 童 医
南 大 学
学湘
中雅
心二
医
院
中
儿 童 医
南 大 学
室间隔缺损的超声诊断
学湘
中雅
心二
医
院
心脏解剖
中
儿 童 医
南 大 学
学湘
中雅
心二
医
院
漏斗部 干下
室上嵴
室间隔膜部 正常1cm2
心脏解剖
中
儿 童 医
南 大 学
学湘
中雅
心二
医
院
漏斗部 干下
室间隔膜部 正常1cm2
心脏解剖与VSD
伴有肺动脉高压，室缺口可出现双向分流，收缩期为左向右分流呈红色，舒张期为右向左分流呈 兰色。
Ⅱ、脉冲多普勒
取样容积置于左室长轴、心底短轴、心尖四腔切面显示室间隔缺损或可疑缺损处的右室面，可检 出收缩期高速正向或双向充填型频谱。
Ⅱ、右室流出道及肺动脉径扩大及搏动增强
由于左向右分流致右室血容量增加所致。
（3）合并肺动脉高压
2DE显示肺动脉显著扩大，肺动脉瓣开放时间短及收缩期 振动
M型显示肺动脉左瓣曲线a波消失，ef段平坦，伴收缩期提 前关闭呈W型或V型。
2、M型超声心动图
中
儿 童 医
南 大 学
肺动脉高压：
学湘 中雅
常用切面有：
心二 医
左室长轴
院
右室流出道长轴
心底短轴
胸骨旁、心尖、剑下四腔、五腔图。
心尖四腔/五腔切面
中 心尖四腔/五腔切面
儿 童 医
南 大 学
学湘
中雅
了解VSD的大小；
三种常见先心病的临床特征和介入治疗过程
Eisenmenger综合征
发生于左向右分流心脏病后期 机制：不可逆的肺动脉高压，右室收缩 压超过左室收缩压，出现双向分流或右向 左分流 临床表现：持续性青紫
VSD临床表现
临床症状
轻者可无症状、肺循环充血和体循环缺血表现、潜 伏紫绀，声音嘶哑
静脉窦型 约占5% 冠状静脉窦型 约占2%
房间隔缺损的血流动力学特点
在房间隔缺损中，左向右 分流量主要决定于缺损的 大小和左右室的顺应性。 由于右室的顺应性大于左 室，因此存在左向右分流。 心脏增大的程度能够反映 分流的程度，在心房水平 存在左向右分流，右房、 右室和主肺动脉及其分支 的血流量增多，表现为右 房、右室和主肺动脉增大， 同时显示肺血流量增加。
内解剖上关闭，95%1年内解剖上关闭 脐血管：6～8周内闭锁形成韧带
胎儿与出生后血液循环比较
胎儿期
出生后
由母体循环完成气体交 由肺循环完成气体交换 换
多为混合血，心、脑、 静脉血和动脉血分开 上半身血氧含量高于下 半身
卵圆孔、动脉导管、静 卵圆孔、动脉导管、静
脉导管开放
脉导管闭合
肺动脉压与主动脉相似， 肺动脉压下降，肺循环
ASD临床表现
轻者可无症状 肺循环充血：易感冒、反复肺部感染，心力衰竭 体循环缺血表现：消瘦、乏力、多汗、活动后气促 感染性心内膜炎少见
ASD临床表现
体征 望诊：心前区饱满 触诊：心尖搏动抬举感 叩诊：心脏浊音界扩大 听诊： 1.S1亢进， P2增强 2.P2固定分裂 3.胸骨左缘2、3肋间可及Ⅱ-Ⅲ 级 收缩期喷射状杂
动脉导管未闭 指动脉导管异常持续开放并导致的 病理生理改变，占先天性心脏病的15%
常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识
常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识在我国先天性心脏病的发生率为0.7%～0.8%，每年新出生的先天性心脏病患儿约15万，是严重危害人们健康的疾病。
但是，大多数先天性心脏病能够通过矫治手术得到治愈，回归到社会的正常工作和生活中。
目前，每年有2万患者采用介入方法获得治疗，由于介入技术的迅速发展和介入器材的不断更新，使愈来愈多的医师和患者接受这种创伤小、恢复快与治疗效果明确的方法。
鉴于国内众多的不同设备和医疗水平的医院，以及参差不齐的医师技术手段严重的影响治疗结果与远期疗效，开展为了更好地总结经验，规范合理的治疗行为，提高先天性心脏病介入治疗的安全性，减少并发症的发生率，使先天性心脏病的介入治疗工作更加健康的发展，先天性心脏病工作委员会受中国心血管医师协会的委托，起草了常见先天性心脏病介入治疗的专家共识以供广大从事先天性心脏病介入治疗的医师借鉴。
动脉导管未闭介入治疗动脉导管未闭(patent ductusarteriosus，PDA)是常见的先天性心脏病之一，其发病率约占先天性心脏病的10%～21%，每2500～5000例存活新生儿中即可发生1例。
早产儿发病率明显增加，出生时体重＜1kg者发病率可高达80%。
女性多见，男女比例约为1:3。
根据PDA直径的大小可有不同的临床表现，大多数的专家认为PDA一经诊断就必须进行治疗，而且大多能够通过介入方法治愈。
一、介入治疗适应证和禁忌证(一)适应证体重≥8kg，具有临床症状和心脏超负荷表现，不合并需外科手术的其它心脏畸形。
(二)相对适应证1．体重4～8 kg，具有临床症状和心脏超负荷表现，不合并需外科手术的其它心脏畸形；2．“沉默型”PDA；3．导管直径≥14mm；4．合并感染性心内膜炎，但已控制3个月；5．合并轻～中度二尖瓣关闭不全、轻～中度主动脉瓣狭窄和关闭不全。
（三）禁忌证1.感染性心内膜炎,心脏瓣膜和导管内有赘生物；2.严重肺动脉高压出现右向左分流, 肺总阻力＞14woods；3.合并需要外科手术矫治的心内畸形；4.依赖PDA存活的患者；5.合并其它不宜手术和介入治疗疾病的患者。
先天性心脏病路径表单( 模板)
房间隔缺损临床路径一、房间隔缺损临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为房间隔缺损（继发孔型）（ICD-10：Q21.102）行房间隔缺损介入封堵术（ICD-9：35.7103）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-心血管内科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.病史：可有心脏杂音，活动后心悸、气促等。
2.体征：可以出现胸骨左缘2-3肋间收缩期柔和杂音，第二心音固定分裂等。
3.辅助检查：心电图、胸部X线平片、超声心动图等。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床技术操作规范-心血管内科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识》（中国心血管内科医师协会先心病工作委员会，2009年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南房间隔缺损（继发孔型）介入封堵术(ICD-9:35.7103)。
（四）标准住院日一般不超过7天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：Q21.102房间隔缺损（继发孔型）疾病编码。
2.有适应证，无禁忌证。
3.不合并重度肺动脉高压的患者。
4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）不超过3天。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心电图、胸部X线平片、超声心动图。
2.根据情况可选择的检查项目：如心肌酶、24小时动态心电图、肺功能检查、血气分析、心脏增强CT等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
抗菌药物使用：一般不预防性使用抗菌素，特殊情况时可根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
可使用二代头孢类抗菌素，如头孢呋辛钠，术前0.5-1小时静脉注射。
（八）手术日一般在入院3天内。
1.麻醉方式：局部或全身麻醉。
2.植入物：房间隔缺损介入封堵器。
儿童常见先天性心脏病介入治疗专家共识
万方数据万方数据万方数据万方数据万方数据万方数据万方数据万方数据儿童常见先天性心脏病介入治疗专家共识作者：中国医师协会儿科医师分会先天性心脏病专家委员会， 中华医学会儿科学分会心血管学组， 《中华儿科杂志》编辑委员会作者单位：刊名：中华儿科杂志英文刊名：Chinese Journal of Pediatrics年，卷(期)：2015,53(1)1.周爱卿先天性心脏病心导管术 20092.Allen HD;Beekman RH 3rd;Garson A Jr Pediatric therapeutic cardiac catheterization:a statement for healthcare professionals from the Council on Cardiovascular Disease in the Young,American Heart Association 1998(6)3.Feltes TF;Bacha E;Beekman RH 3rd Indications for cardiac catheterization and intervention in pediatric cardiac disease:a scientific statement from the American Heart Association 2011(22)4.中华儿科杂志编辑委员会;中华医学杂志英文版编辑委员会先天性心脏病经导管介入治疗指南[期刊论文]-{H}中华儿科杂志2004(3)5.Kan JS;White RI Jr;Mitchell SE Percutaneous balloon valvuloplasty:a new method for treating congenital pulmonaryvalve stenosis 1982(9)6.Stanger P;Cassidy SC;Girod DA Balloon pulmonary valvuloplasty:results of the Valvuloplasty and Angioplasty of Congenital Anomalies Registry 1990(11)7.周爱卿;高伟;黄美蓉瓣膜球囊扩张术治疗右向左分流重症肺动脉瓣狭窄 1994(5)8.周爱卿;朱铭;黄美蓉经皮球囊瓣膜成形术治疗瓣膜发育不良型肺动脉瓣狭窄 1993(6)9.周爱卿;刘薇廷;张欢如经皮超大球囊法肺动脉瓣成形术的研究 1991(2)10.Rao PS Percutaneous balloon pulmonary valvuloplasty:state of the art 2007(5)11.Berman W Jr;Fripp RR;Raiser BD Significant pulmonary valve incompetence following oversize balloon pulmonary valvuloplasty in small infants:a long-term follow-up study 1999(1)babidi Z Aortic balloon valvuloplasty 1983(4 Pt 1)13.周爱卿;刘薇廷;费志忠经皮球囊主动脉瓣成形术:附6例报告[期刊论文]-{H}临床儿科杂志 1990(2)14.傅立军;李奋先天性主动脉瓣狭窄的介入治疗进展 2014(10)15.Gao W;Zhou A;Wang R Percutaneous balloon aortic valvuloplasty in the treatment of congenital valvular aortic stenosis in children 2001(5)16.傅立军;周爱卿;郭颖经皮球囊主动脉瓣成形术治疗小婴儿重症主动脉瓣狭窄的疗效观察[期刊论文]-{H}中华心血管病杂志2012(4)17.David F;Sánchez A;Yánez L Cardiac pacing in balloon aortic valvuloplasty 2007(3)18.Ewert P;Bertram H;Breuer J Balloon valvuloplasty in the treatment of congenital aortic valve stenosis-A retrospective multicenter survey of more than 1000 patients 2011(2)19.Sos T;Sniderman KW;Rettek-Sos B Percutaneous transluminal dilatation of coarctation of thoracic aorta post mortem 1979(8149)20.Lock JE;Bass JL;Amplatz K Balloon dilation angioplasty of aortic coarctations in infants and children 1983(1)21.Porstmann W;Wierny L;Warnke H Catheter closure of patent ductus arteriosus:62 cases treated without thoracotomy 1971(2)22.中国医师协会心血管内科分会先心病工作委员会先天性心脏病介入治疗中国专家共识(三、动脉导管未闭的介入治疗)2011(3)23.King TD;Mills NL Nonoperative closure of atrial septal detects 1974(3)24.Masura J;Gavora P;Formanek A Transcatheter closure of secundum atrial septal defects using the new self-centering amplatzer septal occluder:initial human experience 1997(4)25.梁永梅;金梅;王霄芳小儿特殊类型房间隔缺损介入治疗[期刊论文]-{H}心肺血管病杂志 2011(5)26.中国医师协会心血管内科分会先心病工作委员会先天性心脏病介入治疗中国专家共识(一、房间隔缺损介入治疗) 2011(1)27.梁永梅;金梅;郑可介入治疗大型房间隔缺损123例临床分析[期刊论文]-{H}中国实用儿科杂志 2009(11)28.李玲;苏俊武;金梅外科手术治疗先天性心脏病介入封堵术后并发症-附10例分析[期刊论文]-{H}心肺血管病杂志 2011(3)29.Lock JE;Block PC;McKay RG Transcatheter closure of ventricular septal defects 1988(2)30.Sideris EB;Walsh KP;Haddad JL Occlusion of congenital ventricular septal defects by the buttoned device." Buttoned device" Clinical Trials International Register 1997(3)31.Hijazi ZM;Hakim F;A1-Fadley F Transcatheter closure of single muscular ventricular septal defects using the amplatzer muscular VSD occluder:initial results and technical considerations 2000(2)32.Hijazi ZM;Hakim F;Haweleh AA Catheter closure of perimembranous ventricular septal defects using the new Amplatzer membranous VSD occluder:initial clinical experience 2002(4)33.中国医师协会心血管内科分会先心病工作委员会常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识(二、室间隔缺损介入治疗)[期刊论文]-{H}介入放射学杂志 2011(2)34.王树水;张智伟;钱明阳经导管膜周部室间隔缺损封堵术并发三尖瓣损伤8例临床分析[期刊论文]-{H}中国实用儿科杂志2010(7)35.高虹;张智伟;董少红国产封堵器治疗小儿膜部瘤样室间隔缺损的远期随访评价[期刊论文]-{H}临床放射学杂志 2010(8)36.方臻飞;沈向前;胡信群室间隔缺损介入治疗并发完全性房室传导阻滞临床分析[期刊论文]-{H}中华心血管病杂志 2006(6)37.戴辰程;魏淑萍;郭保静室间隔缺损封堵术后持续性完全性左束支传导阻滞外科治疗缓解一例[期刊论文]-{H}中国介入心脏病学杂志 2010(6)引用本文格式：中国医师协会儿科医师分会先天性心脏病专家委员会.中华医学会儿科学分会心血管学组.《中华儿科杂志》编辑委员会儿童常见先天性心脏病介入治疗专家共识[期刊论文]-中华儿科杂志 2015(1)。
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三、并发症及处理
1. 封堵器脱落
发生率约0.3％, 主要为封堵器选择不妥,
个别操作不规范造成, 术中推送封堵器切忌旋
转动作以免发生脱载。一旦发生弹簧圈或封堵
器脱落可酌情经过网篮或异物钳将其取出, 难
于取出时要急诊外科手术。
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不能形成完整内皮化, 或为术后抗血小板治疗
不够或存在阿司匹林抵抗, 造成微小血栓形成
脱落阻塞脑血管所致。所以, ASD介入治疗术
后抗血小板治疗最少六个月, 如有头痛史可延
长至1年, 并依据详细情况确定是否加用氯吡格 雷加强抗血小板治疗或改用华法林抗凝治疗。
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左心房内隔膜, 左心房或左心室发育不良。
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二、术后处理及随访
1 术后局部压迫沙袋4～6h，卧床20h；静脉给予抗 生素3d防治感染。
2 术后肝素抗凝48h。普通肝素100u/kg/d，分4次 静脉注入，低分子肝素每次100u/kg，皮下注射， 每12h一次。
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房间隔缺损介入治疗
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一、介入治疗适应证及禁忌证
适应证 1.通常年纪≥3岁。 2.继发孔型ASD直径≥5mm,伴右心容量负荷
增加, ≤36mm左向右分流ASD。 3.缺损边缘至冠状静脉窦, 上、下腔静脉及肺
静脉距离≥5mm；至房室瓣≥7mm。 4. 房间隔直径大于所选取封堵伞左房侧直径。 5. 不合并必须外科手术其它心脏畸形。
手术取出封堵器。
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常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识一、房间隔缺损介入治疗中国医师协会心血管内科分会先心病工作委员会【摘要】房间隔缺损(ASD)约占先天性心脏病的10%,多见于成人女性.绝大多数ASD能够采用介入治疗的方法得到治愈.超声心动图能够明确诊断,准确测量缺损的位置和大小.本文系统介绍ASD介入治疗的适应证、禁忌证、操作方法、封堵器选择与并发症防治.对合并肺动脉高压,多孔型,房间隔膨出瘤型及边缘不好等特殊情况下ASD的处理均进行详细的论述.%Atrial septal defect (ASD) , a congenital heart disease more commonly recognized in female adults. accounts for 10％of all congenital heart diseases. Echocardiographic study can accurately provide the precise information about the size and location of the defectin detail. Most ASDs can be cured by transcatheter device closure. In this chapter, the indications. contraindications, procedures and device sizingfor ASDs of interventional management will be systemically described, meanwhile , the complications caused by device occlusion and their preventions will also be discussecl. The treatment for ASD patients accompanied with pulmonary arterial hypertension, multiple-orif'ice defects, aneurysmatic. defects or defects with poor edge will be involved in this chapter. (J Intervent Radiol. 2011, 20: 3-9)【期刊名称】《介入放射学杂志》【年(卷),期】2011(020)001【总页数】7页(P3-9)【关键词】先天性心脏病;介入治疗;房间隔缺损;并发症【作者】中国医师协会心血管内科分会先心病工作委员会【作者单位】110016,沈阳,沈阳军区总医院先心病内科【正文语种】中文【中图分类】R541.1房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）是指在胚胎发育过程中，房间隔的发生、吸收和融合出现异常，导致左、右心房之间残留未闭的缺损。
本病约占所有先天性心脏病的10%，占成人先天性心脏病的20%～30%，女性多见，男女发病率之比为1∶1.5～3。
根据ASD胚胎学发病机制和解剖学特点可将ASD分为继发孔型和原发孔型，前者常见，占ASD的60%～70%，是介入治疗主要选择的类型；后者占ASD的15%～20%，缺损位于房间隔的下部，因原发房间隔发育不良或者心内膜垫发育异常导致，其上缘为原发房间隔形成的弧形边缘，下缘为左房室瓣、右房室瓣的共同瓣环，需手术矫治。
继发孔型ASD的总体自然闭合率可达87%。
3月龄以前婴儿3mm以下的ASD在1岁半内100%可自然闭合；缺损3～8mm在1岁半内有80%以上可自然闭合；缺损在8mm以上者很少能够自然闭合。
ASD的自然愈合年龄为7个月～6岁，中位数为1.6岁。
右室增大者的自愈率为9.5%，右室正常的自愈率为63.6%。
大多数ASD儿童一般无症状，亦不影响活动，多数患者到了青春期后才出现症状。
大、中型ASD在20～30岁将发生充血性心力衰竭和肺动脉高压，特别是35岁后病情发展迅速，如果不采取干预措施，患者可因肺动脉高压而使右心室容量和压力负荷均增加，进而出现右心功能衰竭，而且无论是否手术治疗，均可在术后出现房性心律失常（房扑或房颤）。
此外，部分患者可因矛盾性血栓而引起脑血管栓塞。
对于手术干预的预后，据Murphy报道，术前无肺动脉高压、心力衰竭及心房颤动的患者，早期施行关闭手术，生存率与正常人相同。
随访发现，24岁前实施手术者，长期生存率与正常同龄同性别的对照组相同。
40岁以后手术者，心房颤动的发生率明显升高。
因此，对于成人ASD患者，只要超声检查有右室容量负荷增加的证据，均应尽早关闭缺损。
另外，尽管传统上认为小于10mm的小型ASD无心脏扩大和症状，可不作外科手术治疗，但考虑到小型ASD可能并发矛盾血栓和脑脓肿，而且这2种并发症好发于成年人，尤其是60岁以后，因此对成年人小型ASD也主张行介入治疗。
1 介入治疗适应证及禁忌证1.1 适应证［1］1.1.1 通常年龄≥3岁。
1.1.2 继发孔型ASD直径≥5mm，伴右心容量负荷增加，≤36mm的左向右分流ASD。
1.1.3 缺损边缘至冠状静脉窦，上、下腔静脉及肺静脉的距离≥5mm；至房室瓣≥7mm。
1.1.4 房间隔的直径大于所选用封堵伞左房侧的直径。
1.1.5 不合并必须外科手术的其他心脏畸形。
1.2 相对适应证随着ASD介入技术的提高和经验的积累，国内专家提出相对适应证［2］。
1.2.1 年龄＜3岁，但伴有右心室负荷加重。
1.2.2 ASD前缘残端缺如或不足，但其他边缘良好。
1.2.3 缺损周围部分残端不足5mm。
1.2.4 特殊类型ASD如多孔型或筛孔型ASD。
1.2.5 伴有肺动脉高压，但QP／QS≥1.5，动脉血氧饱和度≥92%，可试行封堵。
1.3 禁忌证1.3.1 原发孔型ASD及静脉窦型ASD。
1.3.2 感染性心内膜炎及出血性疾患。
1.3.3 封堵器安置处有血栓存在，导管插入处有静脉血栓形成。
1.3.4 严重肺动脉高压导致右向左分流。
1.3.5 伴有与ASD无关的严重心肌疾患或瓣膜疾病。
1.3.6 近1个月内患感染性疾病，或感染性疾病未能控制者。
1.3.7 患有出血性疾病，未治愈的胃、十二指肠溃疡。
1.3.8 左心房或左心耳血栓，部分或全部肺静脉异位引流，左心房内隔膜，左心房或左心室发育不良。
2 介入器材选择目前国际上有Amplatzer、Cardioseal、Gore Helix、Star FLEX等［3-4］多种ASD封堵器，但在我国仅有Amplatzer双盘型封堵器广泛用于临床。
由美国AGA公司生产的Amplatzer房间隔封堵器，具有自膨胀性的双盘及连接双盘的腰部3部分组成。
双盘及腰部均系镍-钛记忆合金编织成的密集网状结构，双盘内充填高分子聚合材料。
根据Amplatzer封堵器腰部直径决定型号大小，从4～40 mm且每一型号相差2mm，封堵器的左心房侧的边缘比腰部直径大12～14mm，右心房侧伞面比腰部直径大10～12mm。
此种房间隔封堵器具有自膨胀性能，可多次回收再重新放置，输送鞘管细小，适于小儿ASD的封堵。
2002年起，经国家食品药品管理局批准注册国产ASD封堵器并应用于临床，价格仅为进口同类产品的1／3左右。
3 操作方法3.1 术前检查3.1.1 常规实验室检查项目心脏X线片，心电图，超声心动图，血常规，肝、肾功能和血电解质，出、凝血时间和传染病指标等。
检查目的为全面评价患者的心脏和其他脏器功能，必要时根据病情增加相关项目。
3.1.2 术前经胸（TTE）或（和）经食管超声心动图（TEE）检查，重点观察内容如下。
3.1.2.1 TTE切面。
TTE切面通常在以下3个切面监测，并测量ASD大小：①大动脉短轴切面，观察主动脉前后壁及其对侧有无房间隔残端组织，心房顶部房间隔残端的长度及厚度；②四腔心切面，观察ASD与左、右房室的距离，测量房室环部位残端组织的长度和厚度；③剑下两房心切面，观察上腔静脉和下腔静脉部位ASD边缘的长度和厚度。
3.1.2.2 TEE切面。
通常选择心房两腔、大动脉短轴、四腔心等切面，主要有助于观察TTE不能清楚显示的房间隔及周围组织边缘的图像，尤其是心房两腔切面可以充分观察上、下腔静脉端ASD残端的长度及厚度。
3.2 术前准备常规签写书面同意书，与患者及其家属或监护人交待介入治疗中可能发生的并发症，取得同意后方可进行手术。
3.3 操作过程3.3.1 麻醉婴幼儿采用全身麻醉，术前5～6 h禁食、禁水，同时给予一定比例添加钾、镁的等渗盐水和足够热量的葡萄糖静脉补液。
成人和配合操作的大龄儿童可用局部麻醉。
3.3.2 穿刺常规穿刺股静脉，送入动脉鞘管，静脉推注肝素100 u／kg，此后每隔1 h追加负荷剂量的1／4～1／3。
3.3.3 常规右心导管检查测量上、下腔静脉至肺动脉水平的压力，并留取血标本行血氧分析。
3.3.4 交换导丝将右心导管经ASD处进入左心房和左上肺静脉，交换0.035英吋260 cm长加硬导丝置于左上肺静脉内。
3.3.5 选用球囊导管测量ASD大小沿加硬导丝送入测量球囊，用稀释对比剂（1∶4）充盈球囊，在X线透视和彩色超声心动仪观察下，见球囊嵌于ASD缺口处可见腰征出现，记录推入对比剂剂量，回抽对比剂将球囊退出体外，将等量对比剂再次充盈球囊，用卡尺测量球囊腰部直径，同时与X线和超声测得缺损直径大小比较，根据测量结果选择封堵器。
此方法直观、准确，早期均用于判断ASD的伸展直径，缺点是有时会撕裂缺损边缘，使ASD增大而导致介入治疗失败或使选择的封堵器型号增大。
随着对ASD介入治疗经验的积累和超声仪图像清晰度的增加，目前已基本不再使用球囊测量ASD伸展直径。
偶尔在超声图像欠清晰或多孔ASD难以准确判断时，可考虑应用球囊导管测量。
3.3.6 封堵器选择对于使用球囊导管测量的ASD，选择的封堵器直径应比球囊测量的缺损伸展直径大1～2mm。
目前，多数医院根据TTE测量的ASD最大缺损直径，成人加4～6 mm，小儿增加2～4mm选择封堵器，同时测量房间隔总长度，以便判断封堵器是否能充分展开。
大ASD时封堵器可能增加至8～10mm。
将所选择的封堵器用生理盐水冲洗收入传送短鞘内。
3.3.7 送入输送鞘根据封堵器大小，选择不同的输送鞘管，在加硬导丝导引下置于左心房内或左肺上静脉开口处。
3.3.8 封堵器置入在X线和超声心动仪监测下沿鞘管送入封堵器至左心房，打开左心房侧伞，回撤至房间隔的左房侧，然后固定输送杆，继续回撤鞘管，打开封堵器的右房侧伞。
在左前斜位45°～60°加头向成角20°～30°，X线下见封堵器呈“工”字型展开，少许用力反复推拉输送杆，封堵器固定不变。