住院病历归档管理流程

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病历归档管理制度

病历归档管理制度

病历归档管理制度一、目的病历是医疗机构医疗活动的真实记录,为了加强病历管理,保证病历资料的完整性、准确性和安全性,提高医疗质量,保障患者合法权益,特制定本病历归档管理制度。

二、适用范围本制度适用于医院所有病历的归档管理工作,包括住院病历、门诊病历等。

三、职责分工1、临床科室(1)负责病历的书写、整理和初步审核,确保病历内容的真实性、完整性和准确性。

(2)在规定的时间内完成病历的书写,并提交给上级医师审核签字。

2、上级医师(1)负责对下级医师书写的病历进行审核、修改和签字,确保病历质量符合要求。

(2)对病历中存在的问题提出整改意见,督促下级医师及时完善。

3、病历管理部门(1)负责制定和完善病历归档管理制度,监督制度的执行情况。

(2)负责病历的收集、整理、归档、保管和利用工作,确保病历管理的规范化和标准化。

(3)对病历归档情况进行定期检查和评估,及时发现和解决问题。

4、医院质量管理部门(1)负责对病历质量进行监督和检查,将病历质量纳入医院医疗质量考核体系。

(2)对病历中存在的质量问题进行通报和处理,促进病历质量的持续改进。

四、病历归档时间要求1、住院病历(1)患者出院后,主管医师应在24 小时内完成病历的书写和整理,并提交给上级医师审核签字。

(2)上级医师应在 48 小时内完成审核签字,并将病历交回给主管医师。

(3)主管医师应在患者出院后 7 个工作日内将病历送交病历管理部门归档。

2、门诊病历(1)患者就诊结束后,医师应及时书写门诊病历,并交给患者保管。

(2)对于需要留存的门诊病历,医师应在就诊结束后 1 个工作日内送交病历管理部门归档。

五、病历归档流程1、临床科室医师按照规定的时间和要求完成病历的书写和整理,并填写病历归档交接单。

2、上级医师对病历进行审核签字后,将病历和交接单交回给主管医师。

3、主管医师将病历送交病历管理部门,与病历管理人员进行交接,双方在交接单上签字确认。

4、病历管理人员对接收的病历进行核对和整理,按照病历号和科室进行分类存放。

医院病历归档管理制度

医院病历归档管理制度

一、目的为了规范医院病历归档工作,确保病历资料完整、准确、及时地归档,提高病历管理水平,保障医疗质量和医疗安全,特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于医院所有门、急诊、住院病历的归档工作。

三、归档要求1. 病历资料应当真实、准确、完整,符合《病历书写基本规范》的要求。

2. 病历资料应当按照门、急诊、住院等不同类型分别归档。

3. 病历归档应当及时,住院病历应在患者出院后7个工作日内归档;门、急诊病历应在患者就诊当日归档。

4. 病历归档时,应当对病历资料进行分类、整理,确保病历资料的完整性和可读性。

5. 病历归档后,不得随意涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

四、归档流程1. 门、急诊病历归档流程:(1)医师完成病历书写后,将病历资料交由护士进行核对。

(2)护士核对无误后,将病历资料整理归档。

(3)归档的病历资料由护士长或指定专人负责保管。

2. 住院病历归档流程:(1)医师完成病历书写后,将病历资料交由护士进行核对。

(2)护士核对无误后,将病历资料整理归档。

(3)病区负责将归档的病历资料送至病案室。

(4)病案室对归档的病历资料进行审核、登记、归档。

五、归档保管1. 归档的病历资料应当由病案室专人负责保管。

2. 病案室应当设立病历资料库,确保病历资料的安全、完整。

3. 病案室应当定期对病历资料进行整理、清点,确保病历资料的管理工作正常进行。

六、借阅与复印1. 病历资料的借阅与复印,应当严格按照《医疗机构病历管理规定》执行。

2. 借阅病历资料,应当填写借阅单,注明借阅目的、期限。

3. 借阅者应当在规定期限内归还病历资料。

七、监督与考核1. 医院应当建立健全病历归档管理制度,对病历归档工作进行监督。

2. 医院应当定期对病历归档工作进行考核,对考核不合格的科室和个人进行通报批评。

3. 医院应当将病历归档工作纳入医务人员绩效考核,对表现突出的个人给予表彰。

八、附则1. 本制度自发布之日起施行。

2. 本制度由医院医务科负责解释。

病历档案管理制度及流程

病历档案管理制度及流程

一、概述病历档案是医疗机构在诊疗过程中形成的,具有法律效力的重要文件,是保障患者权益、维护医务人员合法权益、提高医疗服务质量的重要依据。

为加强病历档案的管理,确保病历档案的客观、真实、完整,根据《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》,特制定本制度。

二、病历档案管理制度1. 病历档案的收集与整理(1)门诊病历由患者本人负责保管。

(2)各科室(病区)病历归档前,由医护人员负责管理,各级医师应按《医疗机构病历管理规定》认真填写整理。

(3)各科归档病案,由病案室严格验收。

凡经审查属重要缺项,应通知科室(病区)至病案室修正。

2. 病历档案的保管与利用(1)由病案室负责集中管理住院病历档案,负责病历档案的整理、查核、登记、装订、计算机数据处理、病案信息质量审核和控制、档案上架和保管。

(2)任何科室(病区)或个人不得以任何理由拖延或拒绝出院患者的病历档案归档。

(3)严禁任何人涂改、伪造、隐匿归档病历。

使用归档病历者,不得擅自拆卸、破损、剪贴、损毁和复制病历档案。

3. 病历档案的保密与安全(1)病历档案的保密工作由病案室负责,确保病历档案的保密性。

(2)病案室应定期对病历档案进行安全检查,确保病历档案的安全。

三、病历档案管理流程1. 患者就诊时,由医护人员负责填写病历。

2. 病历填写完毕后,由科室质控医师逐一复查,最后交科(病区)主任全面审阅。

3. 确认无误后,将病历送交病案室。

4. 病案室对病历进行验收,发现重要缺项的,通知科室(病区)修正。

5. 修正完成后,将病历归档。

6. 定期对病历档案进行安全检查,确保病历档案的安全。

四、考核与奖惩1. 病案室对病历档案的管理工作定期进行考核,考核内容包括病历档案的完整性、准确性、安全性等。

2. 对在工作中表现优秀的病案室工作人员给予奖励;对工作失误或造成不良后果的,按相关规定进行处罚。

五、附则1. 本制度自发布之日起施行。

2. 本制度由医疗机构病案管理办公室负责解释。

病历档案管理制度及流程

病历档案管理制度及流程

一、目的为了规范病历档案管理工作,确保病历档案的完整、准确、安全和保密,提高病历档案的管理水平,特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于本医疗机构内所有病历档案的管理工作。

三、职责1. 病案管理部门负责病历档案的收集、整理、归档、保管、查询、利用、销毁等工作。

2. 临床科室负责病历的书写、修改、保存和提供。

3. 信息科负责电子病历的管理和维护。

四、病历档案管理制度1. 病历书写规范病历书写应当符合《病历书写基本规范》的要求,做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2. 病历归档(1)出院(死亡)72小时后的病案应回收到病案室,复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。

(2)患者的住院病历由所在病区负责集中、统一保管。

(3)病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。

3. 病历保管(1)病历因医疗活动需要带离病区时,应当由病区指定专门人员负责携带和保管。

(2)病人转科时,病历不得交病人或家属转送;病人转院时,病历不得借出。

(3)病区医务人员应当严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。

4. 病历查询与利用(1)因医疗、科研、教学需要查阅病历的,必须是医院医护人员持签名的借阅单到病案室登记查阅,阅后立即归还,不得随意带出病案室。

(2)如必须借出时,需办理借阅手续,并在2周内归还。

5. 病历销毁(1)病历保存期限自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

(2)保存期满后,经批准后方可销毁。

五、病历档案流程1. 病历书写临床科室医务人员按照《病历书写基本规范》的要求,对患者进行病历书写。

2. 病历归档(1)病区在患者出院后72小时内,将病历归档至病案室。

(2)病案室对归档的病历进行整理、编号、归档。

3. 病历保管病案室对归档的病历进行保管,确保病历的完整、准确、安全和保密。

4. 病历查询与利用(1)医务人员因医疗、科研、教学需要查阅病历,需持签名的借阅单到病案室登记查阅。

病案归档与管理制度

病案归档与管理制度

病案归档与管理制度一、前言为了加强医院病案的归档与管理工作,提高病案管理质量,保护患者隐私和医疗数据安全,并便于医学研究和质量评审,特订立本《病案归档与管理制度》。

二、适用范围本制度适用于我院全部科室、医务人员、病案室和相关管理部门,包含住院病案、门诊病案、急诊病案等。

三、病案归档与管理流程1. 病案归档1.1 住院病案归档:•住院病案负责医生在患者出院后的两个工作日内完成病案归档工作。

•病案归档内容包含:病案首页、病程记录、医嘱单、手术记录、检验结果、影像学资料等,按规定次序整理归档。

•病案归档需依照科室、病历号等进行分类存档,并做好登记记录。

1.2 门诊病案归档:•门诊病案负责医生在完成全部门诊诊疗工作后的两个工作日内完成病案归档工作。

•病案归档内容包含:门诊病历、门诊医嘱单、检查结果等,按规定次序整理归档。

•符合特定管理要求的门诊病案需转入住院病案室进行归档,依照科室、病历号等进行分类存档,并做好登记记录。

1.3 急诊病案归档:•急诊病案负责医生在患者就诊后的一个工作日内完成病案归档工作。

•病案归档内容包含:急诊病历、急诊医嘱单、检查结果等,按规定次序整理归档。

•急诊病案需依照科室、病历号等进行分类存档,并做好登记记录。

2. 病案管理2.1 病案保密:•全部医务人员必需严格遵守病案保密制度,未经患者同意,不得将病案信息泄露给任何未经授权的人员。

•患者可申请查询和复印本身的病案,但需依照规定手续和收费标准进行操作。

2.2 病案查询和授权:•医务人员可依据患者需要对病案进行查询,但需记录查询人员和查询目的,并经过患者或患者家属的授权。

•查询内容应针对具体目的,保护患者隐私,不得滥用病案信息。

2.3 病案借阅和复印:•医务人员如需临时借阅病案资料,需填写病历号、目的、借阅期限等相关信息,并经病案室审核批准。

•借阅期限一般不得超出3个工作日,逾期需重新申请。

•病案复印需经患者或患者家属授权,并依照规定收费标准进行操作。

医院病历管理制度及流程

医院病历管理制度及流程

一、总则为了规范医院病历管理工作,保障医疗质量和医疗安全,维护医患双方的合法权益,依据《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关法律法规,结合医院实际情况,制定本制度。

二、病历管理范围本制度适用于医院内所有门(急)诊病历、住院病历、手术记录、检查报告等医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节。

三、病历管理制度1. 病历书写规范(1)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范,符合国家病历书写规范要求。

(2)病历书写应使用规范的医学术语,不得使用非医学术语或模糊不清的表述。

(3)病历书写应按照病历书写规范要求,明确病历书写的格式、内容和时限。

2. 病历质量控制(1)医院应建立健全病历质量管理组织,完善病历质量控制体系,定期开展病历质量检查、评估与反馈。

(2)病历质量检查应包括病历书写质量、病历内容质量、病历完整性、病历规范使用等方面。

(3)对病历质量检查中发现的问题,应及时进行整改,并追究相关责任。

3. 病历保存与归档(1)医院应按照国家规定,对病历进行分类、编号、保存。

(2)门(急)诊病历保存时间不少于15年,住院病历保存时间不少于30年。

(3)病历归档后,应按照档案管理规定进行管理,确保病历资料安全、完整。

四、病历使用与借阅1. 病历使用(1)医务人员在诊疗过程中,应按照规定使用病历,不得擅自修改、销毁病历。

(2)病历使用过程中,应确保病历内容的真实性、完整性。

2. 病历借阅(1)除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外,其他机构和个人不得擅自借阅病员病历。

(2)本院正式医务人员(含有处方权的研究生)一次借阅不得超过20份;合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅,一次不得超过2份。

(3)借阅者应爱护病历,不得涂改、损坏病历。

五、病历管理流程1. 病历书写(1)医务人员按照病历书写规范要求,认真、详细地书写病历。

(2)病历书写完成后,由科室负责人或指定人员审核、签字。

2. 病历质控(1)科室每月对病历进行质量检查,发现问题及时整改。

病历归档管理制度

病历归档管理制度

病历归档管理制度在医疗机构中,病历是记录患者疾病诊断、治疗、病情变化等重要信息的文件。

为了更好地管理和利用病历资源,提高医疗质量和患者满意度,许多医疗机构采取了病历归档管理制度。

本文将详细介绍病历归档管理制度的相关内容。

一、病历归档管理的目的和意义病历归档管理制度的目的是规范病历的整理、管理和利用,确保病历的完整性、准确性和机密性。

通过有效的病历归档管理,可以提高医疗机构的工作效率,减少病历遗失和损坏的风险,为医疗工作和医学研究提供可靠的数据支持。

二、病历的归档流程1. 病历整理:医疗机构应设立专门的病历整理员,负责对患者病历进行整理和归档。

病历整理员要经过专门培训,熟悉病历的分类和整理要求。

2. 病历归档:病历归档是指将已整理的病历按照一定的分类标准整理存放在指定的位置。

医疗机构可以根据需要建立电子病历归档系统,方便归档和管理工作,同时保护病历的机密性。

3. 病历检索:在需要病历信息时,医疗机构应建立快速、准确地检索系统,方便医务人员进行信息查询和利用。

检索系统可以根据患者姓名、疾病诊断和就诊日期等关键词进行搜索。

三、病历归档管理的要求1. 病历的完整性:归档的病历应包括患者的基本信息、临床资料、检验结果、治疗方案和随访记录等重要内容,确保病历的完整性和连续性。

2. 病历的准确性:医务人员在填写病历时要准确记录患者的病情和治疗情况,避免错误和遗漏。

3. 病历的机密性:医疗机构应采取措施保护病历的机密性,严禁泄露患者的个人信息和敏感内容。

4. 病历的存储与保管:病历归档室应保持清洁、干燥,避免日晒和潮湿,防止病历受损。

5. 病历的定期审核:医疗机构应定期对归档的病历进行审核,确保病历的质量和完整性,并及时补充遗漏和错误信息。

四、病历归档管理制度的优势1. 提高工作效率:规范的病历归档管理流程可以减少医务人员的工作量,提高工作效率。

2. 便于信息查询:病历归档管理制度可以建立快速、准确的病历检索系统,方便医务人员查询和使用病历信息。

医疗机构病历管理规定(2024修订)

医疗机构病历管理规定(2024修订)

医疗机构病历管理规定(2024修订)一、前言为加强医疗机构病历管理,保障患者权益,提高医疗质量,根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规,结合我国医疗机构实际情况,特制定本规定。

本规定适用于我国各级各类医疗机构病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等工作。

二、病历保存管理1.医疗机构应建立健全病历保存制度,确保病历的完整性、真实性和连续性。

2.病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算,至少保存30年。

对于特殊病例、罕见病、医疗事故争议病例等,保存期限可根据需要适当延长。

3.医疗机构应采取有效措施,防止病历丢失、损坏、篡改、盗窃等情形发生。

4.医疗机构应设立专门部门或岗位,负责病历的保存管理工作,明确管理人员职责,加强对病历保存工作的监督检查。

5.医疗机构应定期对病历保存情况进行检查,发现问题及时整改,确保病历安全。

6.医疗机构应建立健全病历销毁制度。

病历销毁前,必须严格审查病历保存期限、病历内容等因素,确保符合销毁条件。

销毁过程应有详细记录,并由相关负责人签字确认。

7.医疗机构应采用信息化手段,对病历进行电子化管理,提高病历保存的效率和质量。

8.医疗机构应加强对患者隐私的保护,严禁泄露患者病历信息,确保患者权益。

三、病历书写1.病历书写原则(1)客观真实:病历内容应客观、真实、全面地反映患者的病情、诊断、治疗及护理过程。

(2)及时准确:病历书写应及时完成,确保病历内容的准确性。

(3)规范完整:病历书写应遵循国家卫生健康部门制定的病历书写规范,内容应完整,不得遗漏重要信息。

2.病历书写要求(1)病历应由具备执业资格的医务人员书写,字迹清楚、无涂改。

(2)病历应采用蓝黑或碳素墨水书写,不得使用圆珠笔、铅笔或彩色笔。

(3)病历书写应使用规范的医学术语,避免使用缩写、简写。

(4)病历内容应详细记录患者的病情、检查、诊断、治疗、护理及病情变化等。

四、病历归档管理1.病历归档范围(1)门(急)诊病历、住院病历、转院病历、死亡病历等。

医疗机构病历管理规定2024年版

医疗机构病历管理规定2024年版

医疗机构病历管理规定2024年版一、前言为加强医疗机构病历管理,保障患者权益,提高医疗服务质量,根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规,结合我院实际情况,特制定本规定。

本规定适用于我院所有医护人员、管理人员及患者,自2024年1月1日起实施。

二、病历保存管理1. 病历保存原则:病历应按照真实、完整、准确、及时的原则进行保存,确保病历资料的可追溯性和完整性。

2. 病历保存方式:病历应以电子病历为主,纸质病历为辅。

电子病历应存储在医疗机构指定的服务器上,并定期备份;纸质病历应存放于病历室或指定场所,确保安全、防火、防盗、防潮、防蛀。

3. 病历保存期限:根据国家相关规定,门(急)诊病历保存期限为15年,住院病历保存期限为30年。

保存期限自患者最后一次就诊或出院之日起计算。

4. 病历销毁:达到保存期限的病历,经医疗机构负责人批准,可进行销毁。

销毁过程应有两人以上在场,并做好销毁记录。

5. 病历移交:患者转院、转科或死亡时,应将病历及时移交至相应部门或患者家属。

移交过程中应确保病历资料的完整性和连续性。

6. 病历保存要求:病历保存应遵循以下要求:(1)确保病历资料的真实性,不得篡改、伪造、隐匿、销毁病历;(2)确保病历资料的完整性,不得随意抽取、遗漏、丢失病历;(3)确保病历资料的及时性,及时记录患者病情变化、诊疗过程及结果;(4)确保病历资料的可追溯性,病历修改、签字等应符合规定,便于核查。

7. 病历保存监督:医疗机构应建立健全病历保存监督制度,定期对病历保存情况进行检查,发现问题及时整改,确保病历管理规范、安全。

三、病历书写1. 病历书写基本要求(1)病历书写应客观、真实、准确、及时,反映患者病情、诊断、治疗、护理及转归的全过程;(2)病历书写应使用蓝黑或碳素墨水,字迹清楚,不得涂改、刮擦、刀片修改;(3)病历书写应使用规范的医学名词、术语,避免使用简称、缩写或非正式用语;(4)病历书写应遵循医学伦理原则,尊重患者隐私权。

新版医疗机构病历管理规定

新版医疗机构病历管理规定

新版医疗机构病历管理规定一、前言为加强医疗机构病历管理,保障患者权益,提高医疗服务质量,根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规,结合我院实际,特制定本规定。

本规定适用于我院所有病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封等工作。

二、病历保存管理1. 病历保存原则:确保病历的真实性、完整性、连续性和可追溯性。

2. 保存期限:门(急)诊病历保存至少15年,住院病历保存至少30年。

3. 保存方式:采用纸质和电子病历双轨制保存。

纸质病历应存放于专用病历柜内,确保防火、防盗、防潮、防虫蛀、防霉变;电子病历应存储于我院信息系统,确保数据安全。

4. 保存责任:各临床科室负责本科室病历的保存管理,医务科负责全院病历的监督管理。

5. 病历销毁:达到保存期限的病历,需经医务科审核批准后方可销毁。

销毁过程应详细记录,相关责任人签字确认。

6. 病历移交:患者转院、转科或出院时,应将病历及时移交至相应科室或患者本人。

7. 病历借阅:借阅病历需经科室负责人同意,并办理借阅手续。

借阅病历应在规定时间内归还,确保病历的完整性。

8. 病历保存环境:病历存放区域应保持整洁、干燥、通风,避免阳光直射,确保病历质量。

三、病历书写1. 书写规范:a. 病历书写应使用蓝黑或碳素墨水,字迹清晰、工整,不得涂改、伪造。

b. 病历应采用规范的医学术语,避免使用简写、缩写或非正式用语。

c. 病历内容应真实、客观、全面,反映患者的病情、诊断、治疗及转归等情况。

d. 病历书写应及时,不得拖延或后补。

2. 书写要求:a. 门(急)诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断及治疗意见等。

b. 住院病历应包括入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、医嘱单、辅助检查报告、出院记录等。

c. 病历中涉及到的特殊检查、治疗项目,需患者或法定代理人签署知情同意书。

3. 书写责任:a. 门(急)诊病历由接诊医师负责书写,住院病历由主管医师负责书写。

病历档案管理制度及流程

病历档案管理制度及流程

病历档案管理制度及流程在医疗机构中,病历档案是一项至关重要的工作,它对于医院的正常运行和患者的治疗起着重要的作用。

为了更好地管理病历档案,提高医院工作效率和患者治疗质量,医院应建立完善的病历档案管理制度和流程。

一、病历档案管理制度1. 病历档案管理目标病历档案管理的目标是确保医院内部病历秩序井然,信息准确完整,并能够方便地进行查询和使用。

2. 病历档案管理责任人医院应指定专门的病历档案管理员,负责整个病历档案管理工作的组织和实施,包括病历的归档、整理、存储和销毁等。

3. 病历档案管理制度医院应制定病历档案管理制度,明确病历档案的管理流程、操作规范和违规处理措施,确保病历档案的安全和机密性。

4. 病历档案管理流程病历档案管理流程应包括以下环节:收集病历资料、归档病历档案、整理病历资料、存储病历档案、查询和使用病历档案。

5. 病历档案的保密措施医院应建立病历档案的保密措施,严格控制病历信息的访问权限,确保患者个人隐私的保护。

二、病历档案管理流程1. 收集病历资料医院应指导医务人员正确收集病历资料,包括患者的个人信息、病史、症状、诊断、治疗方案等。

2. 归档病历档案医院应按照一定的顺序和规范将病历档案进行归档,确保每个病历档案都能够被快速找到。

3. 整理病历资料医务人员应负责对病历档案进行整理,删除重复、无用的信息,并确保病历的内容准确完整。

4. 存储病历档案医院应建立专门的病历档案存储室,并进行合理的分类和标识,确保病历档案的安全性和易于查找。

5. 查询和使用病历档案医院内部人员在需要查询和使用病历档案时,应填写相应的申请表,经过审批后方可查阅病历资料。

三、病历档案管理的意义1. 提高医院工作效率通过建立科学的病历档案管理制度和流程,可以减少病历档案管理的时间和错误,提高医院工作效率和服务质量。

2. 提升患者治疗质量准确、完整的病历档案可以有效地帮助医生了解患者的病情,制定合理的治疗方案,提高患者的治疗质量和康复速度。

住院病历归档管理制度

住院病历归档管理制度
住院病历归档管理制度
一、归档范围
1.1凡是在我院住院治疗的患者,其病历资料均应纳入归档管理范围。
1.2归档病历资料包括但不限于:门急诊病历、住院病历、手术病历、护理病历、检查检验报告、病理报告、医嘱单、体温单等。
二、归档流程
2.1住院病历由责任医生负责整理,确保病历资料的真实性、完整性和准确性。
2.2责任医生在患者出院后规定时间内,将病历资料提交至病案室。
16.1在病历归档管理中,遵循医学伦理原则,尊重患者隐私权和自主权。
16.2加强对医务人员的伦理道德教育,提高其在病历归档工作中的职业道德水平。
16.3建立伦理审查机制,对病历归档中可能涉及的伦理问题进行审查,确保符合伦理规范。
十八、病历归档的持续发展
17.1关注国内外病历归档管理的新趋势、新技术,不断引入先进的管理理念和方法。
2.3病案室工作人员对提交的病历资料进行审核,确保符合归档要求。
2.4审核通过的病历资料,由病案室进行编目、装订、归档。
三、归档要求
3.1病历资料应按照规定的时间节点提交,原则上患者出院后3个工作日内完成归档。
3.2病历资料应保持整洁、完好,不得有缺页、破损、涂改等情况。
3.3病历资料中的签名、日期等应清晰可辨,严禁代签名、空白签名。
九、病历归档的应急预案
9.1制定病历归档突发事件应急预案,包括病历资料丢失、火灾、系统故障等情况的处理流程。
9.2定期组织应急预案演练,提高病案室工作人员应对突发事件的能力。
9.3在发生病历归档相关突发事件时,及时启动应急预案,降低事件对病历资料的影响。
九、病历归档的持续改进
9.4建立持续改进机制,对病历归档过程中出现的问题进行追踪分析,制定改进措施并实施。

病案及时归档管理制度

病案及时归档管理制度

病案及时归档管理制度一、总则为了规范病案的归档管理工作,提高病案管理工作效率和质量,保障医院各项业务的正常开展,特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于医院内所有临床科室、医技科室、护理部门和其他相关部门的病案归档管理工作。

三、病案归档管理流程1. 病案编写:病历负责医生按照规定的格式和要求对每位患者进行病历编写,确保病历内容完整、准确、清晰。

2. 病案整理:病历负责医生将编写好的病历交由病案负责人进行整理,确保病历页码连续、材料齐全。

3. 病案归档:病案负责人将整理好的病历按照科室、疾病分类、日期等要求进行归档,并及时录入病案管理系统。

4. 病案查阅:医务人员和管理人员可根据需要申请查阅病历,病案负责人根据规定审批后进行病历查阅。

5. 病案借阅:如有需求,医务人员可申请借阅病历,借阅后必须及时归还,并确保病历的安全保密。

6. 病案销毁:根据规定的时限,病案负责人将已经完成了归档管理的病历进行销毁处理,确保患者隐私得到保护。

四、病案归档管理制度的执行1. 病案负责人应做到熟悉本制度的内容,定期组织科室人员进行培训,确保每位负责病案管理工作的人员都能正确执行。

2. 病案负责人应建立健全病案管理档案,及时更新并保存好相关资料,做到档案查阅、借阅、销毁等工作有据可查。

3. 病案负责人对病历的编写、整理和归档工作进行监督检查,及时发现问题并加以整改。

4. 病案负责人应定期向医务部门和其他相关部门汇报病案归档管理工作的情况,接受领导的监督和检查。

五、病案归档管理制度的修订与完善1. 随着医疗技术和管理制度的不断更新,病案归档管理制度也应及时根据实际情况进行修订和完善。

2. 病案负责人应建立健全反馈机制,接受科室人员和用户的建议和意见,及时调整制度内容,使其更加符合实际需求。

3. 病案负责人要定期对病案归档管理工作进行自查和评估,发现问题及时进行整改,并及时向领导汇报。

六、制度的执行效果经过一段时间的执行,病案归档管理制度的实施效果明显,科室工作效率提高,病历整理更加规范,病历查阅和借阅更加方便快捷,病历的安全性和保密性得到了有效保障。

病历归档制度

病历归档制度
病历归档制度
一、病历归档范围
1.本院在职及进修医师书写的门急诊病历、住院病历、病案首页、死亡病历讨论记录、疑难病例讨论记录等相关病历资料。
2.本院各临床、医技科室所出具的检查、检验报告单,治疗记录,护理记录,以及其他与患者诊断、治疗、护理相关的医疗文件。
3.患者病历中的各类知情同意书、授权委托书、医疗纠纷处理记录等法律文件。
二、病历归档流程
1.病历书写完毕后,经主治医师审核无误,由责任护士或医师在规定时间内将病历送至病案室。
2.病案室工作人员对送达的病历进行验收,检查病历的完整性、规范性和准确性。如有问题,及时通知相关科室进行整改。
3.病历验收合格后,病案室工作人员按照规定对病历进行分类、编目、登记、归档。
4.病历归档后,病案室应建立病历索引,便于检索和查阅。
3.对审查中发现的问题,应制定整改计划,明确责任人和整改时限,确保及时整改到位。
十八、病历归档的档案利用
1.医院应建立健全病历档案利用制度,提高病历资料在医疗、教学、科研等方面的利用率。
2.鼓励医务人员通过Biblioteka 历档案学习典型病例,提升临床诊疗水平。
3.病历档案的利用应遵循保密原则,保护患者隐私,防止病历信息泄露。
十九、病历归档的统计分析
1.病案室应定期对病历归档情况进行统计分析,为医院管理决策提供数据支持。
2.统计分析内容包括病历归档率、病历质量、电子病历使用情况等。
3.医院应根据统计分析结果,调整管理策略,优化病历归档工作。
二十、病历归档的沟通与反馈
1.医院应建立病历归档工作的沟通与反馈机制,及时了解医务人员在病历归档过程中的需求和问题。
六、病历归档管理与监督
1.医院应设立病案管理委员会,负责制定病历归档管理制度,监督病历归档工作。

住院病历归档管理流程

住院病历归档管理流程
二十三、住院病历归档的总结与展望
1.定期对住院病历归档管理工作进行总结,梳理经验教训,为今后工作提供借鉴。
2.结合医疗发展趋势和医院战略规划,展望住院病历归档管理的未来方向,制定中长期发展目标。
3.坚持以患者为中心,以质量为核心,不断提升住院病历归档管理工作的科学化、规范化、信息化水平,为提高医疗服务质量和医院管理水平贡献力量。
3.对违反保密规定的行为,依法依规进行严肃处理,确保病历资料的安全。
十一、住院病历归档的法律法规遵循
1.住院病历归档工作应严格遵守国家相关法律法规,保护患者隐私,维护医疗信息安全。
2.定期组织医护人员学习法律法规,提高法律意识,避免因法律问题导致的医疗纠纷。
3.建立法律顾问团队,为住院病历归档管理提供法律咨询和支持。
十五、住院病历归档的标准化建设
1.制定住院病历归档的标准化流程,明确各环节的质量控制标准,确保病历归档的规范化。
2.推广使用统一的病历归档表格和模板,提高病历资料的规范性和一致性。
3.定期对标准化流程进行评审和更新,以适应医疗发展和病历管理的要求。
十六、住院病历归档的反馈与沟通
1.建立有效的反馈机制,鼓励医护人员和患者家属就病历归档工作提出意见和建议。
2.实现住院病历归档管理系统的跨部门、跨区域信息共享,提高病历资料的使用效率。
3.定期对信息化系统进行升级维护,优化系统功能,提升用户体验。
十、住院病历归档的保密与安全
1.制定严格的病历资料保密制度,明确病历资料的保密等级和接触权限。
2.加强对住院病历归档区域的物理安全管理,设置监控设备,限制无关人员进入。
住院病历归档管理流程
一、住院病历归档管理流程概述
为加强住院病历的管理,确保病历资料的完整性、准确性和可追溯性,提高医疗服务质量,特制定本住院病历归档管理流程。本流程适用于我院所有住院病历的收集、整理、归档及保管工作。

医院病历归档操作规程

医院病历归档操作规程

医院病历归档操作规程医院病历归档操作规程一、目的及范围为规范医院病历归档操作流程,确保病历材料的准确性、完整性和安全性,保护患者隐私权,制定本规程。

本规程适用于医院所有病历归档工作。

二、归档分类和归档要求1. 归档分类(1)病案归档:按住院患者的住院号归类,确保病案的完整性。

(2)门急诊病历归档:按患者就诊时间归类,确保门急诊病历的完整性。

2. 归档要求(1)病案归档要求:①所有病历资料必须完成书写、修正和签名。

②各类检查结果、化验单、影像资料等必须附在病历里,并在病历上进行标示。

③所有资料必须按时间顺序排列,确保完整的病程记录。

(2)门急诊病历归档要求:①门诊病历必须经过医生签字,确保就诊记录的真实性。

②急诊病历必须详细记录患者主诉、体格检查、诊断和处理等内容。

③门急诊病历必须按照患者就诊的时间顺序排列。

三、归档操作流程1. 准备归档材料医务人员按照归档分类,将病历材料整理好,包括病历本、化验单、检查结果、影像资料等,并进行编号和标示。

2. 归档登记将准备好的病历材料在归档系统中进行登记,包括患者姓名、住院号、归档日期等信息。

3. 归档分类医务人员按照归档分类将病历材料归类、编目、分类放置,并在归档系统中进行记录。

4. 归档标签在病历材料上标注归档编号,并在归档系统中进行登记,确保病历材料与归档系统的一致性。

5. 病历归档存储将归档好的病历材料存放在专门的病历归档室,确保病历的安全性和完整性。

四、病历取阅与归还1. 病历取阅申请医务人员根据需要向病历归档室提出取阅申请,并填写病历取阅单,注明取阅理由、患者姓名、住院号等信息。

2. 病历取阅审核病历归档室工作人员根据病历取阅单对取阅申请进行审核,确保取阅的合理性和合法性。

3. 病历取阅记录病历归档室工作人员在病历取阅单和归档系统中记录取阅信息,并通知申请人前往病历归档室查阅。

4. 病历归还申请人在查阅完病历后,将病历归还病历归档室,病历归档室工作人员进行核对并记录归还信息。

病历归档管理制度

病历归档管理制度

病历归档管理制度一、目的病历是医疗活动的真实记录,为了加强病历管理,保证病历资料的客观、真实、完整,便于医疗质量的监控和医疗纠纷的处理,特制定本病历归档管理制度。

二、适用范围本制度适用于医院所有病历的归档管理,包括住院病历、门诊病历等。

三、职责分工1、临床科室医护人员负责病历的书写、整理和初步审核,确保病历内容的准确性和完整性。

2、科室主任负责对本科室病历进行再次审核,确保病历质量符合要求。

3、病历管理部门负责病历的收集、归档、保管和利用,以及对病历归档工作的监督和指导。

四、病历书写规范1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2、使用蓝黑墨水、碳素墨水书写,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

3、病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

4、病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。

5、病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

五、病历归档时间1、住院病历应在患者出院后_____个工作日内完成归档。

2、死亡病历应在患者死亡后_____个工作日内完成归档。

3、门诊病历应在患者就诊结束后及时归档。

六、病历归档流程1、临床科室医护人员在患者出院或死亡后,对病历进行整理和审核,确保病历内容完整、准确。

2、科室主任对病历进行再次审核,并在病历首页签字确认。

3、临床科室将审核通过的病历送至病历管理部门。

4、病历管理部门接收病历后,进行登记、编号,并对病历的完整性和规范性进行检查。

5、对于不符合要求的病历,病历管理部门通知临床科室进行整改,整改合格后重新归档。

6、病历管理部门将归档病历按照分类存放于病历库房,并建立病历归档目录。

七、病历保管1、病历管理部门应设立专门的病历库房,配备必要的设施和设备,保证病历的安全、完整和防潮、防火、防虫、防盗等。

医院病历档案管理制度

医院病历档案管理制度

医院病历档案管理制度一、前言为了加强医院病历档案的管理,保障患者和医疗机构的合法权益,根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》和《病历书写基本规范》等相关法律法规,结合我院实际情况,特制定本制度。

二、病历保存管理1. 病历资料的保存应当遵循真实、完整、准确、及时的原则。

2. 医院应当设立专门的病历档案室,配备具有医疗知识和档案管理经验的专职或兼职人员负责病历档案的保存管理。

3. 病历档案室应具备防火、防盗、防潮、防虫、防尘等条件,确保病历资料的安全。

4. 纸质病历应按照规定进行分类、整理、装订,并存放在病历档案室内。

电子病历应采用可靠的存储设备进行备份,确保数据安全。

5. 医院应建立健全病历资料保存期限规定,如下:(1)住院病历:自患者出院之日起保存至少30年;(2)门诊病历:自患者最后一次就诊之日起保存至少15年;(3)特殊病历:如涉及医疗事故、传染病、遗传病等,应长期保存。

6. 病历档案管理人员应定期对病历资料进行检查,发现破损、缺失、字迹不清等问题,应及时修复、补充、复制,确保病历资料的完整性。

7. 医院应制定病历资料销毁制度,对达到保存期限且无特殊规定的病历资料进行审批、登记、销毁。

销毁过程应有病历档案管理人员参与,并做好销毁记录。

8. 病历档案管理人员应严格遵守保密制度,不得泄露患者隐私信息,不得擅自将病历资料带出病历档案室。

如有违反,依法承担相应责任。

三、病历书写1. 病历书写要求(1)病历书写应客观、真实、准确、及时,反映患者的病情及诊疗过程。

(2)病历书写应使用蓝黑或碳素墨水,字迹清晰,不得涂改、撕毁。

(3)病历书写应使用规范的医学术语,避免使用口语、方言和缩写。

(4)病历书写应遵循医疗伦理原则,尊重患者隐私,保护患者权益。

2. 病历书写内容(1)门(急)诊病历应包括:患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及建议等内容。

(2)住院病历应包括:患者基本信息、入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、辅助检查报告、诊断、治疗、转归等内容。

病历归档管理规定和流程图

病历归档管理规定和流程图

xxxxxx医院病历归档管理规定病历的及时完成、及时归档,是医疗质量管理最基本的要求,也是培养医务人员加强工作责任心、提高工作效率、养成良好工作习惯的需要。

我院是二级专科医院,病历管理必须规范化。

鉴于近期病历管理较混乱,甚至出现病历遗失、互推责任等现象,医务科经研究并报院长审核同意,制订本规定:1、在架住院病历,统一按《湖南省病历书写规范与管理规定及病例(案)医疗质量评定标准》所要求的时限,完成相关记录。

未按时完成者,每发现一次记1个中度缺陷。

2、出院病历,应在病人出院当天归入病案室,病案室登记、编号(时间2天)后,由科质控员到病案室借出病历质控,科质控时间为6天(含医、护质控),质控完成后由科质控员将病历送还病案室。

上述未按时完成者,每份病历每天记1个轻度缺陷。

质控借阅病历必须认真履行借出、归还的登记手续。

关于病历归档的具体要求和流程,详见附件《病历归档流程图》。

3、病历未完成严禁归入病案室,否则记为重度缺陷。

4、医师个人借阅病历,必须自借出之日起48小时內归入病案室,未按时归还者,每份病历每天记1个轻度缺陷。

5、确定每月6日,为上月月末病历完成质控后归档的最后时限,每月7日病案室将查病历归档情况并报医务科,凡未按时归档者,将按每份病历记一个轻度缺陷予相应扣分。

上述凡质控扣分均以科室医生的总绩效为基数进行。

6、该规定自2016年4月1日起执行。

医务科2016年3月25日附件病历归档流程图医嘱病人出院主管医师于病人出院当天完成病历当天下午17:00前将病历交主班护士主班护士立即交护士长护士长清点病历,立即送病历至病案室,病案室依每日报表核实名单交医务科长。

医师自送病历至病案室登计、编号科室医疗质控员借出病历医疗、护理质控(各限48h完成)科主任审核(限48h完成)医疗质控员归还病历给病案室(借出后6天内)病历上架注意:1、医嘱病人12:00前出院,17:00未交病历者;12:00后出院,第二天17:00未交病历者,均按中度缺陷扣分;2、特殊情况病历不能按时归档者,征得科主任同意后可缓交1天;3、其它相关要求见《病历归档管理规定》。

病历档案管理制度及流程

病历档案管理制度及流程

一、目的为加强病历档案管理,确保病历档案的真实性、完整性、准确性和安全性,提高医疗服务质量,保障患者权益,根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规,制定本制度。

二、适用范围本制度适用于我院所有医疗机构的病历档案管理工作。

三、组织机构及职责1. 医院设立病历档案管理办公室,负责全院病历档案的统一管理工作。

2. 病历档案管理办公室的主要职责:(1)制定和实施病历档案管理制度及流程;(2)负责病历档案的收集、整理、归档、保管、借阅、销毁等工作;(3)对病历档案的利用情况进行统计和分析;(4)对病历档案管理人员进行培训和考核;(5)协助有关部门对病历档案进行审计、检查和验收。

3. 临床科室病历档案管理员的主要职责:(1)负责本科室病历档案的收集、整理、归档、保管、借阅、销毁等工作;(2)对病历档案的完整性、准确性、安全性进行监督;(3)对病历档案管理人员进行培训和考核。

四、病历档案管理制度1. 病历档案的收集(1)病历档案的收集范围:门诊病历、住院病历、手术记录、检验报告、影像学检查报告等。

(2)病历档案的收集要求:病历档案应当真实、完整、准确、及时。

2. 病历档案的整理(1)病历档案的整理方法:按照时间顺序、病种分类、病情程度等原则进行整理。

(2)病历档案的整理要求:病历档案应当分类清晰、便于查阅。

3. 病历档案的归档(1)病历档案的归档时间:门诊病历归档时间为患者就诊后3个工作日内;住院病历归档时间为患者出院后7个工作日内。

(2)病历档案的归档要求:病历档案应当按照归档时间、病种分类、病情程度等进行归档。

4. 病历档案的保管(1)病历档案的保管地点:病历档案应当存放在病历档案室,实行集中保管。

(2)病历档案的保管要求:病历档案应当保持干燥、清洁、通风,防止虫蛀、霉变、火灾等事故。

5. 病历档案的借阅(1)借阅人应当具备相应的权限,经病历档案管理员批准后方可借阅。

(2)借阅病历档案时,应当填写借阅登记表,注明借阅人、借阅时间、归还时间等信息。

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病历归档流程规定
病历及时归档直接影响医疗信息统计上报的及时性,准确性;直接影响医院的医疗质量,服务质量。

为确保病历及时归档,经医疗质量管理委员会研究,院委会批准,现对病历归档流程做出如下规定,请各相关科室遵照执行。

一、病历归档时间:
病人出院后48小时内,病历必须归档,因病情的特殊情况不能归档者,科主任需向病案室说明情况,并配合填好病历首页协助病案室先行信息录入。

二、病历归档流程:
1、当日出院患者的病历,责任护士先行完善、整理。

2、当日或次日由六楼病区护士将出院病历及时送给管床医生,或经科主任转交。

3、各管床医生接到病历后,及时整理出院病历,整理完后交给科主任审核签字。

4、科主任审核完后管床医生交回病区护士长,由病区护士长整理装订病历。

5、最后整理完成的病历由病案室人员到病区取病历归档,并签字交接。

6、如病理报告未回者,报告单回来后,管床医生送报告单到病案室完善病历。

7、医务科每周来病案室取10本归档病历到医务科,进行病历质控。

8、在各级病历完善管理中发现上级医生的问题后,及时反馈并进行修改。

三、病历责任划分:
1、三位科主任为病历管理第一责任人,分别负责综合、妇科、内科病历的审核工作。

2、医务科、护理部负责监管,病历检查,质控评分。

3、病案室负责病历管理、归档,数据统计、上报卫生局及病案保管。

违反以上措施,病历不及时归档者,实行经济处罚,毎份病历扣20元。

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