南京市《工伤认定申请表》

工伤认定申请表(江苏)

2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3、申请人与受伤害职工关系一栏，可根据实际在如下几种情况中选择：（1）单位；（2）职工本人；（3）职工亲属；（4）工会组织；(5)其他。

4、如申请人无委托他人代理的，在“委托代理人”一栏填“无”。

5、伤害部位和疾病名称一栏，其中“疾病名称”根据医疗诊断证明的诊断结论填写；“伤害部位”可根据实际在如下几种情况中选择：（1）肢体损伤；（2）颅脑损伤；（3）脊柱及脊髓损伤；（4）胸部损伤；（5）腹部损伤；（6）口腔、颌面损伤；（7）眼及视觉损伤；（8）鼻及嗅觉损伤；（9）耳及听觉损伤、（10）颈部器官损伤、（11）肌肤损伤、（12）毒物中毒、（13）综合伤。

6、参加工作时间一栏应填受伤害职工进入事故发生所在单位工作的日期。

7、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

8、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。

不是职业病的不填。

9、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度；职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

属于下列情况应提供相关的证明材料：（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。

（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他有效证明；发生事故下落不明，需认定因工死亡的提交人民法院宣告死亡的结论。

南京市《工伤认定申请表》

宁人社工流水号〔〕号工伤认定申请表认定申请人与工伤职工关系□用人单位□本人□近亲属□工会单位社会保障证号单位性质用人单位全称单位地址邮编单位联系人联系电话手机受伤人姓名个人社会保障卡号受伤人联系人联系电话手机是否参加工伤保险□五险参保□再就业双重参保□农民工单独参保□未参保学历□博士□硕士□本科□大专□中专□职高□技校□普通中学□初中□小学首次参加工作时间年月日农民工□是□否受伤时的职业/工种□单位负责人□专业技术人员□办事人员□商业服务业人员□农林牧渔水利生产人员□生产运输工人事故发生(或职业病确诊)时间年月日时分事故类别□物体打击□提升、车辆伤害□机械伤害□触电□淹溺□灼烫□火灾□坠落□坍塌□其它爆炸□中毒和窒息□其它伤害伤害部位（可多选，不超过5个）□颅脑□面颌部□眼部□鼻部□耳部□口腔□颈部□胸部□腹部□腰部□脊柱□上肢□腕及手□下肢□踝及脚□其他职业病名称□尘肺□放射疾病□职业中毒□物理因素所致□生物因素所致□职业性皮肤病□眼病□耳鼻喉口腔疾病□肿瘤□其他职业病南京市人力资源和社会保障局印制填表说明一、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

提交所有材料均为原件和复印件各一份。

二、认定申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

三、单位与手伤人应分别简述事故发生经过，写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结论。

四、申请人提出工伤认定申请时，应当提交以下材料：1、受伤人及代笔人的居民身份证；2、受伤人事故发生或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明；3、医疗机构出具的受伤人事故发生时初诊诊断证明书（应加盖医院的医疗专用章或医务部门章）以及相关就诊病历、出院记录、影像检查报告等。

职业病患者应提交依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。

工伤认定申请表标准模板

编号：工伤认定申请表申请人：（本人☑近亲属用人单位（公章）工会（公章））受伤害职工：职工社保编号：无用人单位全称：申请人送达地址：申请人移动电话：填表日期：年月日填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位或工会组织的，在首页申请人名称处加盖公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

4、首次诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写（附病历）。

5、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。

6、受伤害经过简述，应写明事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

7、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

其他证件类型：指非内地居民所持证件，类型包括港澳台居民居住证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证、外国人永久居留证、外国人护照。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（1）职工死亡的，提交死亡证明；（2）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关的证明法律文书或人民法院的生效裁判文书；（3）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门的事故认定书或者其他相关部门的证明；（4）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，申请因工死亡的应提交人民法院宣告死亡的结论；（5）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明和死亡证明；（6）在抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（7）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《伤残军人证》及旧伤复发的诊断证明；（8）申请人委托律师事务所办理工伤认定的，代理人应提交授权委托合同、律师事务所授权委托函及代理人律师执业资格证。

南京工伤认定申请表填写范文

南京工伤认定申请表填写范文一、职工基本信息。

1. 姓名：张三。

这就是我这个苦命打工人的名字啦。

本来好好上班呢，结果出了这档子事。

2. 性别：男。

纯爷们儿一个，没想到在工伤这事上也这么“幸运”。

3. 出生日期：1985年5月5日。

这一天出生的我，本以为会一直顺顺利利的，谁知道啊。

4. 身份证号码：123456789012345678。

这一串数字就像我的特殊代码，现在因为工伤又要和这个工伤认定申请表联系起来了。

5. 联系电话：138****5678。

这电话可得写清楚喽，要是有啥情况能方便联系到我呢。

6. 地址：南京市XX区XX街道XX号。

我在南京的小窝地址，写在这方便他们找我核实情况啥的。

二、用人单位基本信息。

1. 单位名称：XX有限公司。

我工作的地方，平时还觉得挺靠谱的，没想到工伤处理起来还是有点小复杂呢。

2. 单位地址：南京市XX区XX大道XX号。

公司的大地址，我每天都去那儿上班，直到受伤那天。

3. 联系人：李四。

公司负责工伤这块对接的人，希望他能好好帮我处理这个事情。

4. 联系电话：136****5678。

三、事故发生基本信息。

1. 事故发生时间：20XX年X月X日X时X分。

这时间我可记得清清楚楚的，当时正干着活呢，突然就“灾难”降临了。

2. 事故发生地点：公司车间（具体在XX机器旁边）就在那个机器旁边，平常都没出过问题，那天不知道咋回事，就像被施了魔法一样。

3. 工作岗位：操作工人。

我的工作就是操作那些机器，本来挺熟练的，谁知道那天出了意外。

4. 事故经过描述（这部分要详细写哦）那天啊，我像往常一样早早来到车间，准备开始一天的工作。

我走到我的那台专属机器面前，戴上手套就准备干活。

我先是检查了一下机器的各个部件，看起来都没啥问题。

然后我就启动了机器，开始操作起来。

可是啊，干着干着，突然听到机器发出一阵奇怪的声音，就像是有人在里面敲锣打鼓一样。

我当时就有点慌了，想赶紧把机器停下来检查一下。

但是不知道是哪里出了故障，我按停止按钮的时候居然没反应。

南京工伤认定申请表填写范文

属意见：
同意申请工伤
申请人签字：
（手印）
年月日
用人单位意见：
同意申请工伤
法定代表人签字：
（印章）
年月日
社会保险行政部门审查资料和受理意见：
（公章）
年月日
备注：
XX年X月X日
事故时间、地点
XX年X月X日上午9:32，XXX公司XX建筑工地
诊断时间
XX年X月X日
受伤害部位或疾病名称
右脚脚踝
职业病名称
（若无，划斜线）
接触职业病危害岗位
（若无，划斜线）
接触职业病危害时间
（若无，划斜线）
受伤害经过简述：
X年X月X日，XX的上班时间为上午XX:XX-XX:XX，下午XX:XX-XX:XX。 X月X日，XXX当班在XXX（地点）负责做XXX（工作），工作至上午/下午XX点XX分左右（受伤的具体时间），XXX在做XXX(事情)时，由于XXX（原因），致使XXX(身体部位)受伤，受伤后被XXX(见证人)送到XXX医院诊治，医院诊断为：XXXX。后于X年X月X日到XXX医院治疗，医院诊断为：XXXX。（转院后再次诊断的需写上）
南京工伤认定申请表填写范文
职工姓名
张三
性别
男
出生日期
XX年X月X日
身份证
XXXXXXXXXXXXXXXXXX
联系方式
XXXXXXXXXXX
家庭地址
XX市XX路X号
邮政编码
XXXXXX
工作单位
XXX公司
联系方式
XXXXXX
单位地址
XX市XX路X号
邮政编码
XXXXXX
职业、工种或工作岗位
搬运工
参加工作时间

工伤认定申请表

工伤认定申请表
一、申请人基本信息
•姓名：
•身份证号码：
•联系电话：
•现住址：
•工作单位及地址：
•家庭成员姓名及联系电话：
二、事故基本情况
•事故发生时间：
•事故地点：
•事故经过及伤情情况：
三、证据材料清单
•医院诊断证明书（原件及复印件）；
•外伤打击或切割伤照片（照片必须清晰）；
•其他支持你工伤申请的材料，如事发现场照片、报警记录、证人证言、治疗记录等（复印件）。

四、申请书
我，申请人，因工作需要，于（时间）在（地点）发生工伤事故，经（医院名称）诊断，被诊断为（伤情诊断）。

现根据国家《工伤保险条例》的规定，申请工伤认定，具体如下：
1.申请认定为工伤事故；
2.申请工伤保险待遇，待遇项目包括：1）暂停工作留薪期间
生活费补助；2）治疗期间的伤残津贴；3）因伤致残的一次性伤残补偿金。

特此申请！
申请人签名：_______________ 日期：_______________
五、注意事项
1.请务必填写真实、准确的个人基本信息和事故情况；
2.提交材料时请添上序号和注明是否原件或复印件，申请书
必须原件；
3.可以向工伤保险所咨询更多的信息和办理方式；
4.工伤保险所将在收到申请后30个工作日内，对工伤认定做
出决定并通知申请人。

如需要补充调查材料，时间可适当延长。

工伤认定申请表

溧人社工流水号〔〕号工伤认定申请表认定申请人与工伤职工关系(盖章)□用人单位□本人□近亲属□工会单位社会保障证号单位性质用人单位全称单位地址邮编单位联系人联系电话手机受伤人姓名个人社会保障卡号受伤人联系人联系电话手机是否参加工伤保险□五险参保□再就业双重参保□农民工单独参保□未参保学历□博士□硕士□本科□大专□中专□职高□技校□普通中学□初中□小学首次参加工作时间年月日农民工□是□否受伤时的职业/工种□单位负责人□专业技术人员□办事人员□商业服务业人员□农林牧渔水利生产人员□生产运输工人事故发生(或职业病确诊)时间年月日时分事故类别□物体打击□提升、车辆伤害□机械伤害□触电□淹溺□灼烫□火灾□坠落□坍塌□其它爆炸□中毒和窒息□其它伤害伤害部位（可多选，不超过5个）□颅脑□面颌部□眼部□鼻部□耳部□口腔□颈部□胸部□腹部□腰部□脊柱□上肢□腕及手□下肢□踝及脚□其他职业病名称□尘肺□放射疾病□职业中毒□物理因素所致□生物因素所致□职业性皮肤病□眼病□耳鼻喉口腔疾病□肿瘤□其他职业病南京市溧水区人力资源和社会保障局印制填表说明一、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

提交所有材料均为原件和复印件各一份.二、认定申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

三、单位与受伤人应分别简述事故发生经过，写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结论。

四、申请人提出工伤认定申请时，应当提交以下材料的原件和复印件：1、企业法人营业执照；受伤人及代笔人的居民身份证；受伤部位3ⅹ5寸相片。

(含受伤部位及脸)2、受伤人事故发生或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明；3、医疗机构出具的受伤人事故发生时初诊诊断证明书（应加盖医院的医疗专用章或医务部门章）以及相关就诊病历、出院记录、影像检查报告等。

南京市《工伤认定申请表》

宁劳社工流水号〔〕号工伤认定申请表认定申请人与工伤职工关系□用人单位□本人□亲属□工会单位社会保障证号单位名称单位地址邮编单位联系人联系电话手机个人社会保障卡号受伤人姓名学历□博士□硕士□本科□大专□中专□职高□技校□普通中学□初中□小学户口性质□非农业□本地农业□外地农业农民工□是□否首次参加工作时间年月日受伤时的职业/工种□单位负责人□专业技术人员□办事人员□商业服务业人员□农林牧渔水利生产人员□生产运输工人事故发生(或职业病确诊)时间年月日时分事故类别□物体打击□提升、车辆伤害□机械伤害□触电□淹溺□灼烫□火灾□坠落□坍塌□其它爆炸□中毒和窒息□其它伤害伤害部位（可多选，不超过5个）□颅脑□面颌部□眼部□鼻部□耳部□口腔□颈部□胸部□腹部□腰部□脊柱□上肢□腕及手□下肢□踝及脚□其他职业病名称□尘肺□放射疾病□职业中毒□物理因素所致□生物因素所致□职业性皮肤病□眼病□耳鼻喉口腔疾病□肿瘤□其他职业病受伤人联系地址邮编受伤人联系人联系电话手机南京市劳动和社会保障局印制填报要求提出工伤认定申请应当提交下列材料：一、受伤人居民身份证，事故现场证人证词或相关旁证及其身份证。

二、劳动关系合同书或者事实劳动关系证明，劳务输出或借调人员的应提交双方单位签章的相关协议书。

未签订《劳动合同书》需提交事实劳动关系证明材料，如：（一）加盖用人单位公章的工作证、服务证、考勤记录、上下班打卡记录、领取报酬的领取证明、工资卡及工友同事的书面证明（工友本身必须与用人单位有明确的劳动关系）等；（二）用人单位与受伤人签订的书面协议；（三）与受伤人有关的、加盖用人单位公章的票据证明等其他能够证明是该单位员工的材料；（四）受伤人无法提供以上凭证的，建议向当地劳动保障监察部门就用人单位不与受伤人签订劳动合同或者不缴纳社会保险费等事项提起监察诉请，也可以向有管辖权的劳动争议仲裁委员会申请仲裁，并把查处结果或者仲裁裁定书作为事实劳动关系的证据进行提供。

职工工伤劳动能力鉴定申请表

编号
科别
南京市劳动能力鉴定
申请表
单位全称
被鉴定人姓名
南京市劳动能Biblioteka 鉴定委员会办公室印制医疗检查情况
与本次鉴定有关的简要伤、病史
.
查体：
辅助检查：
医
疗
诊
断
意
见
鉴定专家签字：
年月日
医疗
专家
小组
鉴定
结论
专家签名
日期
市劳动能力鉴定委员会鉴定结论
1、根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（GB/T16180－2006）标准，致残程度评定为级；生活自理障碍程度为，生活护理费标准；评定停工留薪期。根据伤情，建议。
2、根据《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准》（试行），评定为。
年月日
经办
签字
年月日
主管
签字
年月日
备注

南京工伤认定申请表如何填写

南京工伤认定申请表如何填写南京工伤认定申请表如何填写?南京工伤认定申请表如何填写?本文为您介绍南京工伤认定申请表填写指南。

一、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

二、认定申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

三、单位与受伤人应分别简述事故发生经过，写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

四、申请人提出工伤认定申请时，应当提交以下材料的原件和复印件：1、受伤人及代笔人的居民身份证;2、受伤人事故发生或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明;3、医疗机构出具的受伤人事故发生时初诊诊断证明书(应加盖医院的医疗专用章或医务部门章)以及相关就诊病历、出院记录、影像检查报告等。

职业病患者应提交依法承当职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。

4、有以下情形之一的，还应当分别提交相应证据的原件和复印件：① 职工死亡的，提交死亡证明;② 在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明;③ 因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的.，提交公安部门的证明或者相关部门的证明;④上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明、用人单位上下班作息时间证明、用人单位与受伤人居住地的合理路线示意图;⑤ 在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明;⑥ 在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明;⑦职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发确实认书;⑧ 属于成心犯罪、醉酒或者吸毒、自残或自杀的，提交法院、公安等相关部门的证明。

工伤认定申请表【模板】

宁人社工流水号〔〕号工伤认定申请表认定申请人与工伤职工关系□用人单位□本人□近亲属□工会用人单位名称用人单位类型单位地址参保单位社保证号名称单位联系人固定电话手机受伤人姓名及电话受伤人社保卡号首次参加工作时间年月日是否参加工伤保险□是□否学历□博士□硕士□本科□大专□中专□职高□技校□普通中学□初中□小学受伤时的职业/工种□单位负责人□专业技术人员□办事人员□商业服务业人员□农林牧渔水利生产人员□生产运输工人事故发生(或职业病确诊)时间年月日时分事故类别□物体打击□提升、车辆伤害□机械伤害□触电□淹溺□灼烫□火灾□坠落□坍塌□其它爆炸□中毒和窒息□其它伤害伤害部位（可多选，不超过5个）□颅脑□面颌部□眼部□鼻部□耳部□口腔□颈部□胸部□腹部□腰部□脊柱□上肢□肩胛部□腕及手□下肢□髋部□踝及脚□其他职业病名称□尘肺□放射疾病□职业中毒□物理因素所致□生物因素所致□职业性皮肤病□眼病□耳鼻喉口腔疾病□肿瘤□其他职业病受伤人联系人姓名联系电话XX市人力资源和社会保障局印制填表说明一、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

二、认定申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

三、简述事故发生经过应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结论。

四、申请人提出工伤认定申请时，应当提交以下材料的原件及复印件：1、用人单位、参保单位的登记信息证明（如工商营业执照复印件、统一社会信用代码证书复印件等）；2、受伤人及代笔人的居民身份证正反面；3、受伤人事故发生或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明；4、医疗机构出具的受伤人事故发生时初诊诊断证明书（应加盖医院的医疗专用章或医务部门章）以及就诊病历、出院记录、影像检查报告等医疗材料。

职业病患者应提交依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。

工伤认定申请表

宁人社工流水号〔〕号工伤认定申请表认定申请人与工伤职工关系□用人单位□本人□近亲属□工会用人单位全称用人单位类型参保单位社保证号参保单位全称单位地址邮编单位联系人联系电话手机受伤人姓名个人社保卡号受伤人联系人联系电话手机是否参加工伤保险□五险参保□再就业双重参保□农民工单独参保□未参保学历□博士□硕士□本科□大专□中专□职高□技校□普通中学□初中□小学首次参加工作时间年月日农民工□是□否受伤时的职业/工种□单位负责人□专业技术人员□办事人员□商业服务业人员□农林牧渔水利生产人员□生产运输工人事故发生(或职业病确诊)时间年月日时分事故类别□物体打击□提升、车辆伤害□机械伤害□触电□淹溺□灼烫□火灾□坠落□坍塌□其它爆炸□中毒和窒息□其它伤害伤害部位（可多选，不超过5个）□颅脑□面颌部□眼部□鼻部□耳部□口腔□颈部□胸部□腹部□腰部□脊柱□上肢□腕及手□下肢□踝及脚□其他职业病名称□尘肺□放射疾病□职业中毒□物理因素所致□生物因素所致□职业性皮肤病□眼病□耳鼻喉口腔疾病□肿瘤□其他职业病南京市人力资源和社会保障局印制填表说明一、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

提交所有材料均为原件和复印件各一份。

二、认定申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

三、单位与受伤人应分别简述事故发生经过，写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结论。

四、申请人提出工伤认定申请时，应当提交以下材料的原件及复印件：1、用人单位、参保单位的登记信息证明（如工商营业执照复印件、统一社会信用代码证书复印件等）；2、受伤人及代笔人的居民身份证；3、受伤人事故发生或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明；4、医疗机构出具的受伤人事故发生时初诊诊断证明书（应加盖医院的医疗专用章或医务部门章）以及相关就诊病历、出院记录、影像检查报告等。

【工伤认定】工伤认定申请表

溧人社工流水号〔〕号工伤认定申请表认定申请人与工伤职工关系□用人单位□本人□亲属□工会单位社会保障证号单位性质用人单位全称（盖章）单位地址邮编单位联系人联系电话手机受伤人姓名个人社会保障卡号受伤人联系地址邮编受伤人联系人联系电话手机是否参加工伤保险□五险参保□再就业双重参保□农民工单独参保□未参保学历□博士□硕士□本科□大专□中专□职高□技校□普通中学□初中□小学首次参加工作时间年月日农民工□是□否受伤时的职业/工种□单位负责人□专业技术人员□办事人员□商业服务业人员□农林牧渔水利生产人员□生产运输工人事故发生(或职业病确诊)时间年月日时分事故类别□物体打击□提升、车辆伤害□机械伤害□触电□淹溺□灼烫□火灾□坠落□坍塌□其它爆炸□中毒和窒息□其它伤害伤害部位（可多选，不超过5个）□颅脑□面颌部□眼部□鼻部□耳部□口腔□颈部□胸部□腹部□腰部□脊柱□上肢□腕及手□下肢□踝及脚□其他职业病名称□尘肺□放射疾病□职业中毒□物理因素所致□生物因素所致□职业性皮肤病□眼病□耳鼻喉口腔疾病□肿瘤□其他职业病南京溧水区人力资源和社会保障局印制填表说明一、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

提交所有材料均为原件和复印件各一份。

二、认定申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

三、单位与受伤人应分别简述事故发生经过，写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结论。

四、申请人提出工伤认定申请时，应当提交以下材料的原件及复印件：1、用人单位、参保单位的登记信息证明（如工商营业执照复印件、统一社会信用代码证书复印件等）；2、受伤人及代笔人的居民身份证；3、受伤人事故发生或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明；4、医疗机构出具的受伤人事故发生时初诊诊断证明书（应加盖医院的医疗专用章或医务部门章）以及相关就诊病历、出院记录、影像检查报告等。

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