撤机与拔管

• 充分吸出气道、口鼻腔及气囊上滞留物
• 清洁消毒气管切开伤口周围的皮肤
• 松解开固定带，在助手将气囊完全放气时将气管套管拔出
• 以无菌纱布覆盖气切伤口后，用叠形胶布层层粘贴
• 非计划拔管
• 非计划拔管（unplanned extubation, UE）又称意外拔 管，是指未经医护人员同意患者自行将人工气道拔出， 或其他原因造成的人工气道脱出。 • 非计划拔管的紧急处理：发生UE时，需判断患者当时的病情
• 试验前评估(readiness to wean, RTW)
试验前评估通过标准 1.引起呼吸衰竭的原发疾病得到控制 2.氧合状态良好(参考指标：PaO2/FiO2>=150~200mmHg,PEEP<=5~8cmH2O,FiO2<=0.4~0.5) 3.血流动力学状态稳定(参考指标：HR＜=140次/分，90mmHg<SBP<160mmHg，未用血管活性药 物或小剂量应用[如多巴胺或多巴酚丁胺剂量<5ug/(kg•min)]) 4.较强的自主呼吸能力，咳嗽能力 5.无高热（参考指标：T＜38℃）
• 试验后处理
• 应用时机
• 有创机械通气超过24小时后， 每天早上应对患者进行一次试 验前评估(readiness to wean, RTW)，通过者可进行3分钟试 验，成功者继续进行SBT
• 有创通气时间小于24小时的外 科术后患者，自主呼吸能力保 存较为完好，一般无需进行 SBT • 长期机械通气患者(一般指有创 通气时间大于21天)，通过SBT 判断能否脱机的准确性较差
• 3.间歇指令通气(IMV)方式撤机
• IMV(或同步间歇指令通气SIMV)方式下患者可以不受限 制地自主呼吸，间断接受预定潮气量的呼吸机正压送气 来强化通气，使患者呼吸中兼有自主呼吸和机械通气成 分。 • 撤机开始时IMV频率宜接近原控制呼吸频率或稍低，然 后根据患者的耐受情况，按每小时下调3-4次/min至每天 下调1-2次/min的速度渐减IMV频率，直至频率达2-4次 /min后不再下调，维持2-4h后情况稳定。 • 目前撤机中最常用的技术手段
6.无明显呼吸性酸中毒
7.血红蛋白水平不低于8-10ｇ/dl 8.精神状态良好（参考指标：觉醒，GSC＞=13，无持续镇静药物输注） 9.代谢状态稳定（无明显的电解质紊乱，血糖水平正常） 原则上通过者应满足表内9条标准，对于仅有其中1~2个指标未达到标准范围，且差距较小者，应 基于病情分析，考虑其是否通过
• 试验方法
有创机械通气是否超过 24小时？ 是 是否通过RTW? 是 否
第二天
• T形管试验
• 低水平（5cmH2O）CPAP • 低水平（5~7cmH2O）PSV
是否通过3分钟试验? 是 是否行SBT? 是
否
原因解除
选择试验方法、试验持续 时间进行SBT
试验过程中有无评估指 标异常？ 无
有
SBT成功，暂时返回原通 气模式
有创机械通气是否超过 24小时？ 是 是否通过RTW? 是 是否通过3分钟试验? 是 是否行SBT? 是 否 否
第二天
原因解除
选择试验方法、试验持续 时间进行SBT
试验过程中有无评估指 标异常？ 无
有
SBT成功，暂时返回原通 气模式
SBT失败， 终止试验， 给予充分通 气支持，积 极查找失败 原因
自主呼吸试验操作流程
拔出气管内导管的时机
• 评估患者自主咳嗽咳痰能力 • 判断有无上气道梗阻
拔出气管内导管的方法
• 计划拔管
• 非计划拔管
• 计划拔管
• 气管插管的拔出 • 气管切开的拔出
• 气管插管的拔出
• 准备再插管的装置，雾化器和各种减轻急性组织水肿的药物，以及 拔管后的氧疗装置
• 停止鼻饲至少半小时
• 应用纯氧吸入至少5分钟以增加体内氧储备
பைடு நூலகம்
• 与低水平CPAP相比，能更加准确的判断患者能否克服自 身胸肺阻抗做自主呼吸的能力，因此低水平PSV最为合 理，且临床应用最为广泛。
• 5.有创与无创序贯性机械通气辅助撤机
• 有些患者，特别是AECOPD患者，尽管SBT失败，但神 志清楚，咳嗽有力，肺部感染基本控制，各器官功能相 对稳定，无NPPV禁忌症，且所接受的呼吸支持力度已降 低较低水平，也可考虑拔管后给予NPPV辅助通气。
是否通过3分钟试验? 是 是否行SBT? 是
否
原因解除
选择试验方法、试验持续 时间进行SBT
试验过程中有无评估指 标异常？ 无
有
SBT成功，暂时返回原通 气模式
SBT失败， 终止试验， 给予充分通 气支持，积 极查找失败 原因
自主呼吸试验操作流程
试验终止标准
1.肺泡气体交换功能恶化（参考指标：SpO2<=85%~89%；PaO2<=50~60MmHg； pH<=7.32；PaCO2增加＞=10mmHg） 2.血流动力学状态恶化（参考指标：HR＞=120~140次/分，或变化＞20%；SBP＜90mmHg或 变化＞20%；血管活性药物剂量增加） 3.呼吸形式恶化（参考指标：RR＞=30~35次/分，或变化＞50%） 4.明显的精神状态恶化（参考症状：嗜睡，昏迷，躁动，焦虑等） 5.明显的主观感觉不适 6.明显发汗 7.明显的呼吸功增加（参考症状：辅助呼吸肌参与呼吸，胸腹矛盾运动） 规定试验时间内，患者满足7条标准中任何1条，且持续一段时间（30秒~2分钟），则达到试 验终止标准，试验失败，反之试验成功。试验结束后立即行血气分析。
• 机械通气的撤离(weaning of mechanical ventilation) 是指在使用机械通气的原发病 得到控制，患者的通气与换气 功能得到改善后，逐渐地撤除 机械通气对呼吸的支持，使患 者恢复完全自主呼吸的过程 （简称撤机）。
撤离机械通气 三个重要方面
• 创造撤机条件
• 把握撤机时机 自主呼吸试验（spontaneous breathing trial,SBT） • 掌握撤机方法
原因解除
选择试验方法、试验持续 时间进行SBT
试验过程中有无评估指 标异常？ 无
有
SBT成功，暂时返回原通 气模式
SBT失败， 终止试验， 给予充分通 气支持，积 极查找失败 原因
自主呼吸试验操作流程
• 试验过程评价
有创机械通气是否超过 24小时？ 是 是否通过RTW? 是 否
第二天
• 持续监测通气功能、氧合功 能、血流动力学和主观感受等 多方面的临床指标，每15分 钟记录一次 • 试验终止标准
拔管后若出现
气道阻塞、呼吸窘迫、喘鸣、SpO2<90%、血气严重恶化等情况
及时再行插管
谢 谢
• 5.有创与无创序贯性机械通气辅助撤机
• 1.T形管间断脱机
• T形管试验是指将T形管与气管插管或气管切开导管直接相 连，利用加热湿化装置加温加湿吸入气体，保持FiO2不 变，使患者处于自主呼吸状态。 • T形管撤机完全脱开呼吸机，安全性欠佳，必须时刻有人 在场密切监护，操作繁琐，不常用。
• 2.持续气道正压(CPAP)方式间断脱机
• 3分钟试验
3分钟试验为SBT前的筛查试验，试验方法与SBT相同 试验时主要观察VT(潮气量)、RR（呼吸频率）的变化
试验过程中出现VT<5ml/kg或RR>35次/分时应立即终止试 验，返回试验前通气模式，判断试验失败，反之试验成功
3分钟试验能初步判断出患者自主呼吸能力，但持续时间短， 准确性不高，用于SBT前的筛查
是 是否通过3分钟试验? 是 是否行SBT? 否
原因解除
是
选择试验方法、试验持续 时间进行SBT
试验过程中有无评估指 标异常？ 无
有
SBT成功，暂时返回原通 气模式
SBT失败， 终止试验， 给予充分通 气支持，积 极查找失败 原因
自主呼吸试验操作流程
• 应用时机
• 试验方法 • 试验持续时间 • 试验过程评价
撤机时涉及的几个问题
• 撤机时间应选择早晨或上午，在患者经过良好 睡眠后开始；撤机操作宜主要在白天进行，夜 间则需保持较为稳定的机械通气支持。
• 撤机时应帮助患者选择合适的体位，一般常采 取坐位或半坐位，以减少腹腔脏器对膈肌的压 迫，改善膈肌运动。
人工气道的拔出
• 拔出气管内导管的时机 • 拔出气管内导管的方法
积极创造撤机条件
• 有效纠正引起呼吸衰竭的直接原因
• 促进患者呼吸泵的功能 • 减少呼吸负荷 • 帮助患者做好撤机的心理准备，取得患者的配合
自主呼吸试验(SBT)
有创机械通气是否超过 24小时 是 是否通过RTW? 否
第二天
• 自主呼吸试验(SBT) 是指运用T 形管或低支持水平的自主呼吸模 式于有创通气患者，通过短时间 的动态观察，以评价患者是否能 耐受自主呼吸，是判断能否成功 撤机较为可靠的手段。
• 试验后处理
有创机械通气是否超过 24小时？ 是 是否通过RTW? 是 否
第二天
• SBT成功后应撤机、拔管 • SBT失败后，应立即终止试 验，积极寻找失败原因，给予 患者稳定、充分的呼吸支持， 保证患者夜间充分休息
是否通过3分钟试验? 是 是否行SBT? 是
否
原因解除
选择试验方法、试验持续 时间进行SBT
SBT失败， 终止试验， 给予充分通 气支持，积 极查找失败 原因
自主呼吸试验操作流程
• 试验持续时间
有创机械通气是否超过 24小时？ 是 是否通过RTW? 是 否
第二天
• 目前普遍采用30分钟
是否通过3分钟试验? 是 是否行SBT? 是
否
• 随机对照研究表明30分钟与 120分钟对撤机结果的影响无 统计学差异
• 4.压力支持方式(PSV)撤机
• 低水平PSV是指将通气模式改为PSV, 保持压力支持水平 在5-7cmH2O，PEEP≤5cmH2O，FiO2不变。 • 撤机中吸气辅助压力的下调速度取决于下调中患者的耐 受性和呼吸-循环的监测结果，其中以潮气量与呼吸频率 的变化最具参考价值。当吸气辅助压力调至刚可克服人 工气道阻力的水平5-10cmH2O，稳定4-6小时。
• 低水平CPAP是指将通气模式改为CPAP，保持气道内 正压为5cmH2O,FiO2不变。 • 属于一种自主通气方式，撤机中可以交替使用CPAP和 撤机前的控制和辅助通气方式，逐渐增加CPAP条件下 的自主呼吸的时间并降低气道正压水平，最后过渡到完 全自主的呼吸状态。
• 一般当CPAP水平减至3-5cmH2O以下，患者能较长时 间（2-4h以上）地维持良好自主呼吸时，即提示撤机已 基本成功，安全性好。
若患者处于病情严重或尚未控制状态，或自主呼吸微弱或无，立即 开放气道以简易呼吸器辅助通气，准备床旁建立人工气道 若患者自行拔出，且病情好转特别是已准备撤机时，UE发生后根据 情况选择合适的氧疗方式以维持通气及氧合，如患者自主呼吸较强且 氧浓度需求较低，可根据情况给予鼻导管、面罩吸氧；如拔管前呼吸 支持力度高，可考虑NPPV；密切观察病情变化，及时调整治疗
• 取平卧位，充分清除气道、口鼻腔及气囊上滞留物 • 协助患者坐位，松解开固定带，将一根未连通负压的吸痰管插入气 道内，嘱患者深吸气，助手将气囊完全放气时吸痰管连通负压，边 吸痰顺势将气管插管拔出 • 给予吸氧，辅助患者咳嗽咳痰
• 气管切开的拔出
• 拔管前先堵管1~2昼夜 • 应用纯氧吸入至少5分钟以增加体内氧储备
机械通气的撤离 人工气道的拔出
&
机械通气
• 机械通气是在患者自然通气和（或）氧合功能 出现障碍时运用器械（主要是呼吸机， ventilator）使患者恢复有效通气并改善氧合的 方法。
• 机械通气已成为临床医学中不可缺少的生命支 持手段，为治疗原发病提供了时间，极大地提 高了呼吸衰竭的治疗水平。
机械通气的撤离
试验过程中有无评估指 标异常？ 无
有
SBT成功，暂时返回原通 气模式
SBT失败， 终止试验， 给予充分通 气支持，积 极查找失败 原因
自主呼吸试验操作流程
撤机的技术方法
• 1.T形管间断脱机
• 2.持续气道正压(CPAP)方式间断脱机
• 3.间歇指令通气(IMV)方式撤机
• 4.压力支持方式(PSV)撤机