胸痹心痛中医源流
医学类-中医内科学胸痹心痛教材教学课件
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针灸等非药物治疗方法
针灸治疗
常用穴位包括内关、心俞、膻中、 厥阴俞等，可根据不同证型选用 不同穴位进行针刺治疗。
推拿治疗
通过推拿手法作用于胸部及相关穴 位，可起到疏通经络、调和气血的 作用，缓解胸痹心痛症状。
饮食调养
饮食宜清淡易消化，避免肥甘厚味 及辛辣之品。可适量食用具有活血 化瘀、通络止痛作用的食物，如山 楂、红糖、玫瑰花等。
药物使用指导
详细讲解患者所需药物的名称、作用、用法、用量及可能的不良 反应，强调遵医嘱按时服药的重要性。
心理支持策略探讨
认知行为疗法
通过帮助患者改变对疾病和症状的负面认知，减少焦虑和恐惧情绪， 从而改善心理健康状况。
放松训练
教授患者深呼吸、渐进性肌肉松弛等放松技巧，以缓解紧张和焦虑 情绪。
心理疏导
胸痹心痛的临床表现与诊断
详细描述了胸痹心痛的临床表现，如胸部闷痛、心悸、气短等，以及相应的诊断方法和标准。
中医内科学在胸痹心痛领域应用前景展望
• 中医内科学在胸痹心痛领域的优势：中医内科学在胸痹心痛领域具有独特的优势，如整体观念、辨证论治、个 体化治疗等，能够满足患者多样化的治疗需求。
• 中医内科学在胸痹心痛领域的挑战：虽然中医内科学在胸痹心痛领域取得了一定的成就，但仍面临一些挑战， 如诊断标准不统一、疗效评价标准不完善等。
02 中医对胸痹心痛认识
历代医家论述
《黄帝内经》
后世医家
首次提出“胸痹”病名，并对其病因 、病机、症状及针灸治疗原则进行了 初步探讨。
在《内经》、《金匮要略》基础上不断发挥 完善，如清代王清任《医林改错》提出“血 瘀”理论及血府逐瘀汤治疗胸痹心痛。
胸痹心痛（冠心病-心绞痛）中医诊疗方案及临床路径
胸痹心痛（冠心病-心绞痛）中医诊疗方案及临床路径一．中西医病名中医病名：胸痹心痛是指以胸痛憋闷、、心悸气短为主症的一种心系疾病。
轻者胸闷或胸部隐痛，发作短暂；重者心痛彻背，背痛彻心，喘息不得卧，痛引左肩或左臂内侧。
常伴有心悸气短，呼吸不畅，甚则喘促，面色苍白，冷汗淋漓等。
多由劳累饱餐、寒冷或情绪激动而诱发;.主要病机为心脉痹阻，病理变化为本虚标实，虚实夹杂。
其本虚可有气虚、血虚、阴虚、阳虚，标实为血瘀、痰浊、气滞、寒凝。
急性发作期以标实为主，缓解期以本虚为主。
病位在心，与肝、脾、肾二脏关系密切。
本病相当西医的冠心病心绞痛。
西医病名：心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的最常见表现。
通常见于冠状动脉至少一支主要分支管腔直径狭窄在50％以上的患者，当体力或精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，而引起心绞痛发作，休息或含服硝酸甘油可缓解。
二．中西医诊断（一）中医诊断1.诊断依据及要点①左侧胸膺或膻中处突发憋闷而痛,疼痛性质为隐痛,胀痛,刺痛,绞痛,灼痛.疼痛常可窜及肩背,前臂,咽喉,胃脘部等,甚者可沿手少阴,手厥阴经循行部位窜至中指或小指,并兼心悸；②突然发病,时作时止,反复发作.持续时间短暂,一般几秒至数十分钟,经休息或服药后可迅速缓解③多见于中年以上,常因情志波动,气候变化,多饮暴食,劳累过度等而诱发.亦有无明显诱因或安静时发病者④心电图应列为必备的常规检查,有缺血改变或心电图运动试验阳性,有助于诊断.2.鉴别诊断①真心痛真心痛是心痛重症，由于心脉闭塞，猝然大痛，以膻中或左胸部剧烈疼痛为主要表现的一种病证，伴四肢不温，舌青气冷，面白唇紫，大汗淋漓，脉微欲绝，经服芳香温通药物不能缓解，持续数小时或数天不等。
厥心痛（心绞痛）是由于心脉挛急则疼痛程度较轻，疼痛时间较短，芳香温通药物可以缓解。
②胃痛胃院痛的疼痛部位在上腹胃脘部，局部可有压痛，以胀痛、灼痛为主，持续时间较长，常因饮食不当而诱发，多伴有泛酸唆气、恶心呕吐、纳呆等症状。
中医内科学课件：胸痹心痛
“胸不任物”和“胸任重物”
江西巡抚阿霖公，年七十四，夜卧露胸可睡，盖一层 布压则不能睡，已经七年，召余诊之，此方五副痊愈。 一女二十二岁，夜卧令仆妇坐于胸方睡，已经二年， 余亦用此方，三副而愈。设一齐问病源，何以答之。 (《医林改错·卷上·血府逐瘀汤》)
其临床表现虽截然不同，但均为胸中血府血瘀之证， 故均治以血府逐瘀汤。
痰郁化热者，改用黄连温胆汤。 痰瘀交阻者，合桃红四物汤。
寒凝心脉
主症：猝然心痛如绞，或心痛彻背，背痛彻心； 兼次症：形寒肢冷、面色苍白，冷汗自出，心悸短气，多因气
候骤冷或骤遇风寒而发病或加重，苔薄白，脉沉紧或促。 治法：宣痹通阳，散寒止痛。 方药：瓜蒌薤白白酒汤合当归四逆汤。 加减法：
若痰湿内盛，胸痛伴有咳唾痰涎，加生姜、陈皮、茯苓、杏 仁等行气化痰。
病因
情志失调：忧思伤脾，脾虚气结，运化失司， 津液不得输布，聚而为痰，痰瘀交阻，气血不 畅，心脉痹阻，发为胸痹心痛。或郁怒伤肝， 肝失疏泄，肝郁气滞，郁久化火，灼津成痰， 气滞痰浊痹阻心脉，而成胸痹。
劳逸失调：劳倦伤脾；积劳伤肾，心肾阳微。 年老体虚：心气不足，心阳不振，心阴亏虚，
痰浊痹阻心脉。
痰浊闭阻
blockade of phlegm and turbidity
寒凝心脉
cold congelation of heart circulation
辨证分型(虚证)
气虚 虚 阴虚 证
阳虚
气阴两虚
deficiency of qi and yin
心肾阴虚
deficiency of heart and kidney yin
《灵枢·厥病》：“厥心痛，与背相控……如从后触 其心。”
《素问·厥论》：“手少阴心主厥逆，心痛引喉，身 热，死不可治。”
中医执业医师中医内科学考点：胸痹
中医执业医师中医内科学考点：胸痹中医执业医师中医内科学考点：胸痹胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。
下面我们一起来看看中医执业医师中医内科学考点：胸痹，希望对大家有所帮助。
胸痹细目一：概述一、胸痹的概念及源流1.胸痹的概念胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。
2.胸痹的源流胸痹的记载最早见于《内经》。
《灵枢·厥病》有“真心痛”之说，谓“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。
”二、《金匮要略》对胸痹证治的认识《金匮要略》正式提出胸痹的名称，进行了专门的论述，且把病因病机归纳为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，认为乃本虚标实之证。
在治疗上，根据不同证候，制定了瓜蒌薤白白酒汤等九张方剂，以取温通散寒、宣痹化湿之效，体现了辨证论治的特点。
三、本病与西医病名的关系细目二：病因病机一、胸痹的常见病因内因：饮食不节，情志失调，劳倦内伤，年迈体虚。
外因：寒邪内侵。
二、胸痹病机、发展趋势及虚实两者的'内涵及其转化胸痹病位在心，涉及肝、脾、肾三脏。
基本病机为心脉痹阻。
病理性质为本虚标实，虚实夹杂。
细目三：诊断和类证鉴别一、本病的诊断要点1.膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位，呈反复发作性或持续不解，常伴有心悸、气短、自汗，甚则喘息不得卧。
2.胸闷胸痛一般几秒到几十分钟可缓解。
严重者可见疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危候，可发生猝死。
3.多见于中年以上，常因操劳过度，抑郁恼怒或多饮暴食，感受寒冷而诱发。
二、胸痹与悬饮、胃痛、真心痛的鉴别1.胸痹与悬饮的鉴别悬饮、胸痹均有胸痛，但胸痹当为胸闷痛，并可向左肩或左臂内侧等部位放射，常因受寒、饱餐、情绪激动、劳累而突然发作，历时短暂，休息或用药后可缓解。
胸痹心痛中医益气温阳活血化瘀
胸痹心痛中医益气温阳活血化瘀胸痹病名最早见于《内经》，是以病位和病机命名的，乃由于心脉痹阻不通而引起胸部闷痛，甚至胸痛彻背、短气、喘息不得卧为主的一种病证；心痛病名最早见于马王堆古汉墓出土的《五十二病方》，是以病位和症状命名的，特指近心窝部位的疼痛，是胸痹的常见表现。
因其在病因病机症状表现上反映了同一病理，临床习惯称为胸痹心痛。
胸痹心痛以胸闷、心痛、短气为主要表现，相当于现代医学的冠心病。
急性发作时则相当于缺血性心脏病心绞痛；胸痹心痛重症即真心痛，相当于缺血性心脏病心肌梗死，甚至旦发夕死，夕发旦死，严重威胁人的生命。
本病病机关键在于心脉痹阻。
究其病因，多由正气亏虚，或饮食不节，或情志失调，或感受寒邪等，引起体内痰浊、瘀血、气滞、寒凝等痹阻心脉，出现以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要临床表现。
轻者仅见偶发短暂轻微的胸部沉闷或隐痛，或为发作性膻中或左胸不适感；重者疼痛剧烈，或呈压榨样绞痛。
常伴有心悸、气短、呼吸不畅，甚至喘促、惊恐不安、面色苍白、冷汗自出等。
其病常本虚标实，虚实夹杂，虚者以气虚、阳虚多见；实者则以血瘀、痰浊多见。
针对本病本虚标实，虚实夹杂，发作期以标实为主，缓解期以本虚为主的病机特点，遵循“邪实者以通为补，虚者以补为通”原则，治疗据“痛则不通、不通则痛”之理，采用标本兼顾、虚实同治之法，补其不足，泻其有余。
补虚，当权衡心之气血阴阳之不足，有无兼见肝、脾、肾脏之亏虚，调阴阳补气血，调整脏腑之偏衰，尤应重视补心气、温心阳；泻实，当针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊而理气、活血、温通、化痰，尤重活血通络、理气化痰。
补虚与祛邪的目的均在于使心脉气血流通，通则不痛。
刘启廷常用经验方益气活血汤治疗此病，效果较好。
药物组成：黄芪30克，人参10克，茯苓30克，桂枝15克，当归15克，川芎15克，丹参15克，延胡索30克，檀香6克，薤白15克，炙甘草10克。
服用方法：上药浸泡2小时，武火煮开，文火再煮30分钟，取汁；加水再煎25～30分钟，取二汁，混匀，分2次早晚温服。
中医如何治疗胸痹心痛病
视点锦囊·妙计-30 - Family life guide颜加俊（四川省大竹县中医院）胸痹心痛病在临床中具体是指以胸膺部窒塞疼痛为主的基础性病证，与现代医学“冠心病”的临床症状雷同。
综合古今各家来看，胸痹心痛病的病因均由心气不足为本，血脉营运受阻以致淤血痰浊内停为标。
为此，近年来采用“益气活血”、“宣痹通阳”、“通阳化痰”等方法加以治疗，并获得较满意的疗效，本文则针对胸痹心痛病的中医治疗进行分析，以此为有需要人士提供参考。
胸痹心痛病的基本介绍胸痹是中医的诊断名称，中医称“不通则痛、不荣则痛”，所以，胸痹心痛病有可能是由于气血亏虚、心肾阴虚、心肾阳虚，或者气阴两虚，不能濡养心脉而出现的胸闷、胸痛、心悸的症状；与此同时，还有可能是心血瘀阻、气滞心胸、寒凝心脉、痰浊闭阻等因素导致的不通而痛的情况。
为此，在临床治疗中，必须针对不同情况采用益气养血、补益心肾、温补心阳、益气养阴、活血化瘀、疏肝解郁、温阳散寒、健脾化痰的方法加以治疗。
除此之外，在胸痹疾病的发展过程中，也有可能会存在虚实夹杂的情况，基于此在具体治疗时需要在祛除邪气的同时，也要注意以补虚为主。
就胸痹心痛的临床表现来看，主要以胸骨后或心前区发作性闷痛为主，亦可表现为灼痛、绞痛、刺痛或隐痛、含糊不清的不适感等，持续时间多为数秒钟至15分钟之内。
若疼痛剧烈，持续时间长达30分钟以上，休息或服药后仍不能缓解，伴有面色苍白、汗出、肢冷、脉结代，甚至旦发夕死、夕发旦死，为真心痛的证候特征。
胸痹心痛病的病因病机胸痹心痛病的病因。
年老体弱：以中老年群体为主，年龄逐渐增大，肾气渐衰，肾阳虚衰则不能鼓动五脏之阳，进而引发心阳不振以及心气不足的现象。
血脉失于阳之温煦、气之鼓动，则气血运行滞涩不畅，发为心痛；若肾阴亏虚，则不能滋养五脏之阴，阴亏则火旺，灼津为痰，痰热上犯于心，心脉痹阻，则为心痛。
情志失调：情志失调忧思伤脾，脾虚气结，运化失司，津液不行输布，聚而为痰，痰阻气机，气血运行不畅，心脉痹阻，发为胸痹心痛。
胸 痹 心 痛
正虚、痰浊、瘀血、气滞、寒凝 心脉痹阻不畅
膻中、左侧胸膺闷痛 胸痹心痛
胸痹心痛 冠心病
心绞痛 心肌梗塞
源流
《素问.痹论》： “心痹者，脉不通...” 《素问.调经论》： “寒气积于胸中...寒独
证候特征及诊断
1、证候特征 1）年龄：中老年 2）部位：左侧胸膺 、膻中 3）症状：憋闷、疼痛（隐、胀、刺、绞、灼痛） 4）放射：肩、背、前臂、咽、胃脘、中、小指 5）时间：突发、短暂 6）伴证：心悸、气短、喘促、惊恐、面色苍白、
冷汗出、脉结代 7）诱因：情志波动、气候变化、暴食、过劳或无 2、心电图：心肌缺血，运动试验阳性
胸痹心痛
广州中医药大学内科教研室 冼绍祥
胸痹心痛
概念 源流 病因病机 证候特征 诊断 鉴别诊断 辨证论治
胸痹心痛
胸——病位在心脉 痹——痹阻不通 心痛—膻中或左胸部
憋闷、疼痛
病 变 部 位
左 胸 疼 痛
概念
胸痹心痛是由于正气亏虚、痰浊、瘀 血、气滞、寒凝而引起心脉痹阻不畅， 临床以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛 为主要表现的一种病证。
分 证 论 治
1） 寒凝心脉
症状：
舌脉:
心痛如绞， 舌淡，苔薄白
心痛彻背， 脉沉紧
背痛彻心，
形寒肢冷，
冷汗自出，
心悸气短，
感寒而发
治法：祛寒活血，
宣痹通阳
方药：当归四逆汤
(桂枝、细辛、当归 、芍药、甘草、通 草、大枣）
阴 寒 极 盛 ---- 乌头赤石脂丸
2）气滞心胸
症状：
心胸满闷 , 隐痛阵作 , 痛无定处, 善太息， 脘腹胀闷， 嗳气得舒, 情志诱发
中医诊治胸痹心痛证学术源流探讨及文献整理研究
中医诊治胸痹心痛证学术源流探讨及文献整理研究研究目的胸痹心痛证,是由于正气亏虚,痰浊,瘀血,气滞,寒凝而引起心脉痹阻不畅,临床以膻中或左胸部发作性憋闷疼痛为主要表现的一种病症,轻者偶发短暂轻微的胸部沉闷或隐痛,或为发作性膻中或左胸不适感；重者疼痛剧烈,或呈压榨样绞痛。
相当于西医冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)心绞痛,其重者相当于心肌梗死。
随着现代社会生活方式及饮食结构改变,心血管疾病发病率及死亡率有逐年上升趋势,被列为重大疾病,在一些国家和地区已成为第一位的死亡原因。
因此,无论是中医或者是西医对该病都予以高度的重视。
历代中医对胸痹心痛证的诊治给我们留下了宝贵的内容,值得我们研究效法与发扬光大。
现代中医对冠心病论治多参考古代胸痹心痛的论述,并且认为胸痹心痛相当于西医的冠状动脉粥样硬化性心脏病,心绞痛,其重者相当于心肌梗死,故胸痹心痛证的研究受到广泛的关注。
可见胸痹心痛证治不仅为古代医家所重视,亦为现代医家及科研工作者不可忽视的重要课题。
目前研究现状。
胸痹心痛证治研究重点仍然在临床与药物,而对于学术源流理论探讨以及文献整理,远远未能满足临床研究与药物开发需求。
因此,本论文研究目的意义,在于梳理中医诊治胸痹心痛证学术源流,存徵信而资考鉴,通过文献资料收集分析,对胸痹心痛证由点至线、由线至面的切入铺开,在古人的论述与今人的研究中找出与相关的创新点,冀望胸痹心痛领域研究更加之深入。
研究方法采用传统医史文献研究与现代文献研究整理相结合的方法。
传统医史文献研究,强调原创资料的来源、收集,注重理论学说的凝练：现代文献研究方法手段先进,注重信息处理与计算机技术应用。
上述两种方法都应该在论文撰写中得到体现。
学术源流研究的方法：它关注在学术发展过程中的演变与分析,所谓“溯本穷源,贯穿百家”。
胸痹心痛证作为一个中医病名已存在一千多年,然而作为一个中医病证名,要寻找到相关联的西医疾病,需经过一番文献整理和临床探讨过程。
心痛_胸痹_心痹病名内涵考
反流性食管炎 （ !" ） 是因胃、 十二指肠内容物 反流入食道而引起的食管粘膜炎症性改变，严重 者可合并食管溃疡或狭窄， 临床上多表现为灼热， 疼痛， 反酸， 嗳气， 恶心呕吐等症状， 属中医 “ 吐 酸” “ 、 噎嗝” “ 、 胃脘痛”等范畴。目前西医治疗 尚无明显进展， 仍局限于抑酸药加食管胃动力药， 而传统中医药在改善症状，调节食管下段括约肌 （ #"$） 功能， 抑制反流， 促进食管受损粘膜修复等 方面均显示了良好的疗效。 近年来， 国内众多学者 对 !% 的病因病机、 辨证治疗及实验研究等均作了 较深入的探讨， 本文就近年来中医药对 !" 的研究 情况综述如下。
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“ 胸痹” 之名， 始于 《 黄帝内经》 。 该书关于胸
痹 仅 有“ 肺 大 则 多 饮 ， 善 病 胸 痹 ” （ 《 灵 枢・本 藏》 ）的记载， 可以认为， 当时胸痹是指与肺的功 能有密切关系的胸部痹阻性疾病。 汉代张仲景在《 金匮要略・胸痹心痛短气病 脉证治第九》对胸痹进行了较全面的论述， 该篇 颇多反映了上焦阳虚， 饮邪停聚而见的心、 肺证候 与方药。仲景虽继承 《 内经》 胸痹之名， 但其实则
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匮钩玄》云 “ 心痛即胃脘痛” 。明・徐春甫认为心 痛实为脾痛， 其 《 古今医统大全》云： “ 大抵人病 胸膈心腹疼痛……脾受之而作心痛， 此脾痛也， 非 心也。” 张景岳 《 景岳全书》 云： “ 凡病心腹痛者， 有上中下三焦之别。 上焦者痛在膈上， 此即胃脘痛 也， ‘ 胃脘当心而痛者即此’ 。时人以此 !内经"曰 为心痛， 不知心不可痛也， 若病真心痛者， 必手足 冷至节，爪甲青，旦发夕死，夕发旦死，不可治 也 。 ”虞 抟 《 医 学 正 传 》亦 云 “ 胃脘痛俗呼为心 痛” 。 但与此同时， 自明代始， 另有一些医家认为心 痛、 胃痛应有明确区分。明・王肯堂 《 证治准绳》 云： “ 心与胃各一脏， 其病形不同， 因胃脘痛处在 心下， 故有当心而痛之名， 岂胃脘痛即心痛者哉。 历代方论将二者混叙于一门， 误自此始。 ” 孙志宏 《 简明医彀》 中明确将心痛与胃脘痛分列两节来 论述。 明 ・ 戴元礼 《 秘传证治要诀及类方》 云： “ 心 痛则在歧骨陷处， 本非心痛， 乃心支别络痛耳。” 李用粹 《 证治汇补》谓： “ 心痛在歧骨陷处， 胸痛 则横满胸间， 胃脘痛在心之下。”何梦瑶 《 医碥》 云： “ 心包络痛， 在胸下骨 曷骨 干骨处， 稍下即为胃脘 曷骨 干骨三寸。 ” 痛， 胃上脘名贲门， 在脐下五寸， 去骨 说明心痛与胃脘痛在部位上有着明显区别。徐灵 胎评 《 临证指南医案》云： “ 心痛、 胃脘痛确是二 病， 然心痛绝少， 而胃痛极多， 亦有因胃痛及心痛 者， 故此二症， 古人不分两项， 医者细心求之， 自能 辨其轻重也。” 总之， 古代文献中提及的心痛， 在涵义上有广 义与狭义之不同。广义心痛， 范围甚广， 泛指心胸 和上腹部的一切疼痛， 可涉及心绞痛、 胃脘痛等许 多疾病。 狭义心痛， 则专指心系疼痛病证。 虽明清 时期有医家指出心痛、 胃痛二者当分， 但也有一些 医家固守己见， 将二者混为一谈， 参阅古籍时当细 辨之。
14.胸痹心痛
为主要表现的一种病证。
一、概述 （二）源流 东汉张仲景认为心痛是胸痹的表现，其病 机以阳微阴弦为主。《金匮要略》： “阳 微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其
极虚也”。“今阳虚，知在上焦；所以
然
者，以其阴弦故也”。
一、概述
（二）源流
●
元代危亦林倡芳香温通法，创苏合
香丸。
●
清代王清任认为血瘀为患，用血府
逐瘀汤。
一、概述 （三）范围 相当于西医的冠心病心绞痛，其他疾病 如高心、心肌病以心前区或胸骨 后发作性憋 闷、疼痛为主要表现时也可参照本病治疗。
二、证候特征 （一）易发人群：多为40岁以上中老年人。
（二）部位：胸骨后或左胸部，可向左
肩背沿手少阴心经，足厥阴心包经循行
部位放射。
（三）疼痛性质：隐痛、胀痛、刺痛、绞痛、 灼痛、含糊不清的不适感等。
三、病因病机
总病机：心脉痹阻，不通则痛 病位在心，同时与肝、脾、肾三脏功能失调相关
本虚
病性 ：虚实夹杂
心阴阳气血虚损
气滞、血瘀、 痰阻、寒凝
标实
四、诊断要点 1．主要依据：包括易发人群，疼痛部位、性 质、 特点、时间、诱发及缓解因素。 2．辅助检查：ECG、Holter、运动负荷试验等
可帮助诊断。
胸痹心痛
第一临床医学院中医内科教研室 年月日
教学目的与要求 1．熟悉胸痹的基本含义及临床特征。 2．掌握胸痹的病因病机特点。 3．掌握胸痹的诊断及鉴别诊断。 4．掌握胸痹常见证型的证侯特征及治法方药。 5．熟悉真心痛的处理原则。
一、概述
（一）定义
胸痹心痛是由于正气亏虚，痰浊、
瘀血、气滞、寒凝而引起心脉痹阻不畅， 临床以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛
中医辨证论治胸痹心痛胸痹心痛是由心气血不足，阴寒、痰浊、瘀血等邪
中医辨证论治胸痹心痛胸痹心痛是由心气血不足，阴寒、痰
浊、瘀血等邪
中医辨证论治胸痹心痛
胸痹心痛是由心气血不足，阴寒、痰浊、瘀血等邪气留踞胸中，瘀阻脉络而致胸闷，胸背、肩胛间痛，两臂内痛，短气等为特征的一种常见的心胸病证。
常见病因：1 素体虚损 2 外邪侵袭 3 饮食失节 4 情志失调。
临床上常两个或两个以上病因同时存在，长期为患，终可导致本病的发生。
辨证论治
1 阴寒凝结
证候：心痛彻背，喘不得卧，遇寒痛剧，得暖痛减，面色苍白，四末欠温，舌淡，苔薄白，脉弦紧。
治法：辛温散寒，温振心阳。
例方：枳实薤白桂枝汤加减
2 瘀阻脉络
证候：胸部刺痛，固定不移，入夜更甚，甚则痛彻背脊，或见心不宁，口居紫，舌质紫暗，或边有紫斑，脉象沉涩。
治法：活血化瘀，通络止痛。
例方：血府逐瘀汤加减
3 痰热壅塞
证候：胸闷如窒而痛，或痛引肩背，气短口苦，痰多而粘，形体偏胖，舌质红，舌苔黄腻，脉滑数。
治法：清化痰热，宣通脉络。
例方：黄连温胆汤合瓜蒌薤白半夏汤加减
4 气阴两虚
主证：脉结代，心动悸，气短，头昏，眼花，胸闷，心痛，神疲乏力，面色少华，舌质淡或带紫色。
治法：益气养血，调补阴阳。
例方：生脉散合失笑散加减。
5 心肾阳虚
主证：心痛，短气，心悸，自汗，形寒肢冷，腰膝酸痛，腹泻便塘，舌淡苔白，脉沉无力或结代。
治法：温补心肾。
例方：桂枝人参汤加减。
中医内科学-02-02胸痹心痛
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西医学中冠状动脉粥样硬化性心脏病之心绞痛、心肌 梗死以及心包炎等疾病,表现胸痹心痛临床特征者，可 参照本节辨证论治。
【病因病机】
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胸痹心痛的发生多与寒邪内侵、饮食不节、情志失 调、劳倦内伤、年迈体虚等因素有关。心脉痹阻为其 主要病机。
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(一)病因
1．寒邪内侵塞邪侵袭,胸阳被遏，气滞血凝，发为本病。《素问·调经 论》日:“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝泣，凝 则脉不通。”《诸病源候论·心痛病诸候》：“心痛者，风冷邪气乘于心 也。”素体胸阳不足，阴寒之邪乘虚侵袭，亦成胸痹心痛。如《医门法 律·中寒门》言：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。”《类证治裁· 胸痹论治》亦认为：“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结 也。”
2.饮食不节 恣食肥甘厚味，或嗜烟酒，以致脾胃受伤，运化失健，聚 湿生痰，上犯心胸清旷之区，胸阳不展，气机不畅，心脉闭阻，而成胸 痹心痛。如痰浊留恋日久，痰阻血瘀，亦成本病。
3．情志失调忧思伤脾，脾运失健，痰浊内生;郁怒伤肝，肝郁气滞， 甚则气郁化火。痰阻气滞，胸阳不运，心脉痹阻，不通则痛。如《杂病 源流犀烛·心病源流》日：“总之七情之由作心痛，七情失调可致气血耗 逆，心脉失畅，痹阻不通而发心痛。”
宋金元时代有关胸痹心痛的论述更多，治疗方法也颇为丰富。如《太平 圣惠方》将胸痹心痛并列，收集治疗本病的方剂甚丰，芳香、温通、辛 散之品，每与益气、养血、滋阴、温阳之药相互为用。
《圣济总录·胸痹门》有“胸痹者，胸痹痛之类也……胸膺两乳问刺痛，甚 则引背胛，或彻背膂”的记载。
元代危亦林《世医得效方》提出用苏合香丸“治卒暴心痛”，丰富(二)病机
胸痹心痛的主要病机为心脉痹阻。病位在心,涉及肝 、脾、肾等脏。心主血脉，心病失于推动，血行瘀滞; 肝病疏泄失职，气滞血瘀；脾虚失其健运，聚生痰湿 ，气血乏源；肾虚藏精失常，或肾阴亏损，或肾阳虚 衰，均可引致心脉痹阻而发胸痹心痛。病理性质为本 虚标实，虚实夹杂。本虚有气虚、阴伤、阳衰，并可 表现气阴两虚、阴阳两虚，甚至阳衰阴竭、心阳外越 ；标实为瘀血、寒凝、痰浊、气滞，又可相互为病， 如气滞血瘀，寒凝气滞，痰瘀交阻等。一般胸痹心痛 发作期以标实为主，多为痰瘀互结；缓解期以气血阴 阳亏虚为主，心气虚常见。
胸痹心痛
辨真心痛
? 特点： 1、疼痛剧烈 2、持续时间延长，30分钟以上 3、含药及休息难以缓解 4、伴随：大汗、肢冷、面白或青紫、唇甲青紫、恶心呕吐
? 辨顺逆： 1、阳虚者需防厥脱之变 2、精神萎靡或烦躁逐渐加重者 3、气短渐加重，出现喘息者 4、剧烈疼痛可致厥 5、手足逆冷逐渐加重者
胸痹心痛 ·辩证论治
胸痹心痛·病因病机
? １、年老体衰
年老体衰
肾气渐衰
肾阳虚 不能鼓动五脏之阳 心阳不振 肾阴虚 不能滋养五脏之阴 心阴亏虚
气 血 运 行
胸 痹 心
心火偏旺，灼津为痰 不 痛
畅
胸痹心痛·病因病机
? １、年老体衰 ? ２、饮食不当
饮食不当 脾失健运
痰湿
上犯心胸 清阳不展
气机不畅
心
脾胃受损
痰瘀交阻
脉 痹
水饮上凌 真武汤
心阳不振 心肾阳虚 合肾气汤
亡阳
参附龙牡汤 加山萸肉
胸痹心痛 ·病案
? 张某，女，61岁。 ? 主诉：心前区疼痛阵发半年，加重两周。
? 病史：三年前曾患下壁心梗，住院三周后好转，之后 长期服用消心痛、心痛定等药，病情稳定。半年前突 发心绞痛，含药可缓解。做冠脉造影示：左右支均有 狭窄。血糖高。诊为糖尿病。经住院治疗好转，近二 周，患者心绞痛又频繁发作。现症状：心前区闷痛彻 背，每日发作 3-4次，每次约 10分钟，伴憋气汗出， 心悸怔忡，心烦，口干思饮，大便干燥，舌淡暗，舌 下脉络瘀张，脉细弦。
《素问-调经论》：“寒气积于胸中而不泻，不泻 则温气去，寒独留而血凝泣，凝则脉不通。”
内寒 外寒
寒凝气滞
血行不畅
心脉痹阻
胸痹心痛 ·病因病机
? 病位：心 ? 涉及脏腑：肝、脾、肾 ? 病理变化：本虚标实
胸痹心痛病的中医辨证要点及辨证分型治疗
胸痹心痛病的中医辨证要点及辨证分型治疗胸痹心痛病是指胸部疼痛及不适感，一般发生在心前区，疼痛呈压迫、榨挤感，可伴有胸闷、气促、头晕等症状。
中医认为胸痹心痛病常由于痰火郁结、心气不足、心脉失养或心阳不亢等因素引起。
在中医辨证中，根据患者的具体症状和体质，可以对胸痹心痛病进行相应的辨证分型治疗。
胸痹心痛的中医辨证要点主要包括以下几个方面：1.辨寒热根据疼痛部位的不同，胸痹心痛可分为寒痹和热痹两种类型。
寒痹胸痹心痛多见于寒冷季节或气候寒凉地区，疼痛多为胀痛，可加重受寒、饮冷食物后或情绪波动时。
热痹心痛多见于气温高、饮食过热、过度劳累等情况下，疼痛多为灼热感，可加重于夜间。
2.辨气虚实胸痹心痛也可分为气虚和气实两种类型。
气虚胸痹心痛多伴有胸闷气短、乏力、面色苍白等虚证表现。
气实胸痹心痛多伴有胸闷气促、腹胀便秘、口苦口渴等实证表现。
3.辨痰火痰火郁结也是导致胸痹心痛的常见原因之一、痰火胸痹心痛多伴有口苦口干、烦躁易怒、舌苔黄腻等症状。
根据不同的辨证分型，可采用以下治疗方法进行治疗：1.温经化痰法：适用于寒痹胸痹，可选用温性药物如生姜、附子等进行调理，以温阳化寒，化痰平喘。
常用的中药方剂有温经逐寒汤、温陈汤等。
2.益气补阳法：适用于气虚胸痹，可以选用补气血、温补心阳的药物如人参、黄芪等进行调理，以益气健脾，补充心阳。
常用的中药方剂有六气汤、补中益气汤等。
3.清热化痰法：适用于热痹胸痹，可以选用清热解毒、化痰止咳的药物如黄连、枳实等进行调理，以清热化痰，降火平喘。
常用的中药方剂有消炎颗粒、清心降火汤等。
综上所述，胸痹心痛病的中医辨证要点主要包括辨寒热、气虚实和痰火等，辨证分型后可以针对不同的辨证类型选择相应的治疗方法。
但在治疗过程中，应结合患者的具体情况进行个体化治疗，并在医生的指导下进行中药的合理使用。
胸痹心痛中医源流
常用药物及加减变化
1、 常用药物 : 丹参、鸡血藤、川芎、黄芪、白 参、 三 七、 葛 根、 桂 枝、当 归、 生 山 楂、薤白、 细 辛、麦 冬、 炙 甘 草
2、 辨病加减 心 动 过 速 : 可酌情选加淫羊藿、黄连、苦参。 心 动 过 缓 : 可酌加制附子、天仙子。 房 性 早 搏:可酌加元胡。 室 性 早 搏:可酌加郁金、地龙。 交 界 性 早搏:可酌加郁金。
启示之二:从论治
苔黄、便秘、咽干、恶心呕吐、烦躁、脉 数是胸痹(冠心病)热证证候表现特点，在胸 痹的辨证中具有重要的鉴别诊断意义。胸痹 患者本虚标实，阳气虚衰，痰瘀互结，气机 郁滞，邪气盛而阳气既虚又郁，郁而生热。
清化痰热、行气散结之法应用研究. (瓜蒌、山栀子、黄连、牛黄 ﹑犀角等)
启示之三:分脏论治
虚之证，并认为邪气客于五脏六腑，皆可上 冲胸部而发病，不限于邪气直犯心肺。在胸 痹的病机转归方面，提出“因邪迫于阳气， 不得宣畅壅瘀生热”。 王焘认为痰浊热毒闭塞心脉是胸痹发病的 主要病机。
2. 防治方药 《肘后备急方》中“治卒患胸痛方”用雄黄、巴豆。
《千金要方》中的细辛散、蜀椒散、前胡汤、下气 汤，亦是在前人所用方药的基础上，增用辛香通散 药物如细辛、花椒、吴茱萸、槟榔、木香、草豆蔻 等而成。
肺阴虚宜滋阴润肺，活血通络。黄精，生地．玄 参，沙参，麦冬，丹参，当归，赤白芍，太子参， 百合郁金，炙远志。
(四) 从脾论治
在生理结构上，脾胃与心脏，经脉相通。 在生理功能上，而脾胃居中，为心肾阴阳水火上
下升降之枢纽。心脏本身靠气血以营养，脾胃为气 血生化之源泉。 在病理影响上，脾胃虚弱则气血生化不足，气虚 无以推动血液，血虚不能充盈脉络，可使血流滞涩 成瘀；脾胃失调，水谷不运，闭塞胸中气机；脾虚 中阳受损，痰饮湿浊内生，阴乘阳位，闭阻心胸则 气血不通成痹；
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手少阴心经
起于心中，出属心系，下膈， 络小肠； 其支者，从心系，上挟咽， 系目系； 其直者，复从心系却上肺，下 出腋下，下循臑内后廉，行太阴， 心主之后，下肘内，循臂内后廉， 抵掌后锐骨之端，入掌内后廉， 循小指之内，．联络器官：咽、目系、膈； 3．交接经脉：脾经（心中）， 小肠经（小指）
2.治法方药
首先，此期内活血化瘀疗法得到了广泛的应用。 《奇效良方》中的胜金散; 《医宗金鉴》中的颠倒木 金散; 《时方歌括》中的丹参饮; 《医林改错》中的 血府逐瘀汤等，都是采取活血化瘀法治疗胸痹的代 表方。
其次，寒凉药物也得到了广泛应用。
《症因脉治》明言“若热因诸胸痹，则栀连二陈汤、 小陷胸汤、川连枳橘汤、加味二陈汤可以选用也”.
虚之证，并认为邪气客于五脏六腑，皆可上 冲胸部而发病，不限于邪气直犯心肺。在胸 痹的病机转归方面，提出“因邪迫于阳气， 不得宣畅壅瘀生热”。 王焘认为痰浊热毒闭塞心脉是胸痹发病的 主要病机。
2. 防治方药 《肘后备急方》中“治卒患胸痛方”用雄黄、巴豆。
《千金要方》中的细辛散、蜀椒散、前胡汤、下气 汤，亦是在前人所用方药的基础上，增用辛香通散 药物如细辛、花椒、吴茱萸、槟榔、木香、草豆蔻 等而成。
2. 治法方药---通阳
(1)宣痹通阳法:代表方为栝蒌薤白白酒汤、 栝蒌薤白半夏汤和枳实薤白桂枝汤。
(2)通阳化饮法:代表方为茯苓杏仁甘草汤、 橘枳姜汤和桂枝生姜枳实汤。
(3)温阳散寒法: 代表方为薏苡附子散和乌头 赤石脂丸。
(4)益气温阳法: 代表方为人参汤。
(二) 晋隋唐时期
1. 病因病机 《诸病源候论》明确提出了胸痹是邪盛正
心血管疾病症状
高血脂
情绪变化
寒冷
(一) 秦汉时期
1. 《足臂十一脉灸经》：“臂太阴脉，其病 心痛，心烦而噫。”
2. 《黄帝内经》明确提出“胸痛” ﹑“心痛” ﹑“心痹”之名,并详细论述症状与鉴别,奠定 了辨证论治的理论基础.
3. 《金匮要略》设“胸痹心痛短气病脉证
治”专篇,确立了临床治疗基本法则.
2.治法方药
首先，辛香通散、化浊开窍法得到广泛运用。
《太平圣惠方》所载之木香散、草豆蔻散、吴茱萸
散、青橘皮丸及《圣济总录》所载之枳实汤、四温
散等。
其次，活血法在胸痹治疗中的运用亦日渐广泛。 许多可用治胸痹的方药中，均加入了五灵脂、蒲黄、 当归等具有活血功效的药物。
金元医家，亦采取汗、散、利、温等多种方法论 治胸痹。
认识到胸痹亦有痰热蕴结，阻遏胸阳而致者，治 疗应当用清化痰热、行气散结之品。
二 临床启示
通过研究历代胸痹文献发现，胸痹发病 多由外感风寒暑火，内伤情志、饮食、劳逸 等因素，形成寒凝、气滞、痰饮或瘀血，导 致气滞血瘀，痰浊闭阻，阴寒内结，痰瘀互 结，终致胸阳失运、心脉痹阻而发生。总以 气虚血瘀、本虚标实为临床重要特征。
《内经》-----胸痹心痛
病因方面，《内经》认为风寒湿燥
热诸淫所胜，皆能病心痛，并提出本病
与寒邪、热邪内犯心脉有很大关系。
病机方面，《内经》认为经脉闭阻，
血行不畅，寒凝、气滞、血瘀、痰饮阻
痹胸中，是胸痹病机之关键。
发生发展过程与五脏密切相关。
<<金匮要略>>
1. 病机----阳微阴弦 “阳微”是关前之阳脉微，“阴弦”是
4. 厥心痛—五脏心痛
(1) 肝心痛: 厥心痛，色苍苍如死状，终日不 得太息，肝心痛也，取之行间、太衝。
(2) 肾心痛:厥心痛，与背相控，善瘛，如从后 触其心，伛偻者，肾心痛也，取京骨、昆仑。
(3)肺心痛:厥心痛，卧若徒居心痛间；动作痛 益甚，色不变，肺心痛也，取之鱼际、太渊。
(4)脾心痛:厥心痛，痛如以锥鍼刺其心，心痛 甚者，脾心痛也，取之然谷、太谿。
“心脉微急为心痛引背，食不下。” “脉涩则心痛.” （《邪气脏腑病形》）
“心痹者,脉不通,烦则心下鼓, 嗌干善噫,暴 上气而喘,厥气上则恐.” (《痹论》)
3. 真心痛
真心痛，手足凊至节，心痛甚，旦 发夕死，夕发旦死。心痛不可刺者，中 有盛聚，不可取于腧。 （《厥病》）
手心主少阴厥逆，心痛引喉，身热， 死不可治。 （《厥论》）
《外台秘要》中载“深师疗胸痹麝香散方”，用药
始用清心化痰散结之品。(犀角、牛黄)
(三) 宋金元时期
1. 病因病机 首先，进一步明确了本病本虚标实的病
机特点。“脏腑虚弱，阴阳不和，风邪冷气， 攻注胸中”。 其次，认为精神因素也是胸痹发病的重 要原因。 再者，部分医家认为气血痰水生变为患， 亦是导致胸痹发生的重要环节。
(四) 明清时期
1. 病因病机 首先，完善了胸痹属虚证的病机理论。《玉机微义》：
“然亦有病久气血虚损及素作劳赢弱之人患心痛者，皆虚痛 也。”《景岳全书》：“然必以积劳积损及忧思不遂者，乃 有此病。” 其次，认为痰饮、瘀血、火邪攻冲犯心，是胸痹发病的主 要原因。 正气不足，胸阳虚损，脏腑虚弱，风寒侵袭，痰饮内停， 情志失调，终至气血瘀滞、胸阳痹阻而导致本病发生，是明 清医家对胸痹病因病机认识的主要脉络。
同时,痰浊热毒闭塞心脉﹑五脏逆乱攻冲
心胸亦不失为发病的重要机理.
启示之一:辨证论治规律
1. 益气活血,化瘀通络 2. 活血化瘀,理气止痛 3. 益气祛瘀,化痰通络 4. 益气养阴,活血通络
关后之阴脉弦。“阳微阴弦”是以脉理论病 机。 指出了上焦阳虚，寒邪痰饮等阴邪上乘， 致胸阳闭塞，不通则痛的实质，同时也指出 了本病本虚标实的病性特点.
2. 症状特点
胸背痛、心痛彻背、背痛彻心、 喘息咳唾、气短不足以息、胸满、 气塞、不得卧、胁下逆抢心等表现， 并指出其具有心痛时缓时剧的发病 特点。
<<黄帝内经>>
1. 胸痛
“心病者，胸中痛，胁支满.”（《藏气法时论》）
“所谓胸痛少气者，水气在脏腑也。水者，阴气 也，阴气在中，故胸痛少气也。”（《脉解》）
“岁金太过，燥气流行，体重烦闷，心痛引背。”
“岁火不行，寒乃大行，民病胸中痛，胁支满。”
（《气交变大论》）
2. 心 痛﹑心 痹
“邪在心，则病心痛，喜悲时眩仆，视 有余不足而调之其输也。”（《五邪》）