山西省一孩生育登记表
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山西省一孩生育登记表
填表时间: 编 号:
结 婚 时 间
夫妻双方近期照片
(2寸合影)
年 月 日
女方姓名
出生
时间
户口
性质
初（再）婚
工作单位
身份证号码
户籍地
现住址
男方姓名
出生
时间
户口
性质
初（再）婚
工作单位
身份证号码
户籍地
现住址
孩子姓名（已出生的填写）
出生时间
性别
接生机构
身份证号码
承 诺
我们夫妻郑重承诺，夫妻二人均为初育，保证以上情况及提供的相关信息真实，如有不实，愿意承担由此引起的相应法律责任。
夫妻双方亲笔签名（或按手印）：
年 月 日
村（社区）核实ຫໍສະໝຸດ 见(盖 章）年 月 日
登记时间
年 月 日
生育服务证打印时间
年 月 日 承办人：
填表时间: 编 号:
结 婚 时 间
夫妻双方近期照片
(2寸合影)
年 月 日
女方姓名
出生
时间
户口
性质
初（再）婚
工作单位
身份证号码
户籍地
现住址
男方姓名
出生
时间
户口
性质
初（再）婚
工作单位
身份证号码
户籍地
现住址
孩子姓名（已出生的填写）
出生时间
性别
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承 诺
我们夫妻郑重承诺，夫妻二人均为初育，保证以上情况及提供的相关信息真实，如有不实，愿意承担由此引起的相应法律责任。
夫妻双方亲笔签名（或按手印）：
年 月 日
村（社区）核实ຫໍສະໝຸດ 见(盖 章）年 月 日
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生育服务证打印时间
年 月 日 承办人：