护理不良事件分析

• 4.加强护理人员安全意识教育：对护士进行 给药风险管理知识的培训
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5.加强护患沟通，用药宣教落实到位。
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• （三）方法： 1.制度执行不到位：1.1护理交班流
于形式，床旁交接不到位，未认真执行交接班制度 流程。
• 1.2在对患者的护理过程中，护士执行药物性治疗 遗嘱时，其配备和配制过程中“三查八对”是规范 的，而差错的出现往往是后期分布到具体病室、床 位、患者和治疗进行时而致给药缺陷。
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物
人
护士之间 缺乏交流
风险意识不足
药品种类多
加床较多， 床位不固定
同事之间 治疗ห้องสมุดไป่ตู้桌 过于信任 面杂乱
护士长管理
护士
处理问题能力差
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• 三、今天我们通过在急诊科发生的一起为患者给 药错误的护理不良事件，运用鱼骨图来解读护理 操作过程中发生这类不良事件的根本原因，制定 防范措施，以减少或避免再次发生。
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时间：2017年9月22日 地点：急诊科监护22床 患者：XX 男 、78岁， 因肺癌晚期入住，由于患 者进食困难，遵医嘱给予转化糖250ML＋10%氯 化钾5ML，一日二次，静脉滴注。责任护士在执 行遗嘱时未认真核对，与夜班交接没有认真交接 ，致使只为患者输入一次，导致患者生理需要量 不够。针对这起不良事件，我科组织护士通过头 脑风暴法讨论事件发生的原因，用鱼骨图来就护 士、病人、流程、环境四个方面分析原因： 下图是我科品管圈圈员运用头脑风暴法分析给药 错误的更因
• 3.护士长管理：护士长对年轻护士监管不到位，护 士长与护士之间及护士相互之间过度信任，缺乏有 效的沟通，
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（二）、物的因素 1.治疗室药物品种多，摆放位置不合理。每位 患者的药物没有及时归类放置 2.病房患者加床较多，床位更换频繁，另外患 者陪侍人员不固定，导致宣教达不到效果。 3.治疗车桌面杂乱，患者待输液的药物没有有 序摆放
护理不良事件分析
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2020年4月14日星期二
一、给药错误的概念
• 给药错误指在开医嘱、转录、配置和给药过程 与药物和静脉注射液有关的错误。给药过程是 复杂的子系统、通过医生开医嘱，医嘱的转录 配置，最后由护士给药这个过程，患者才能得 治疗。如果这个过程中出现任何问题，患者就 不到正确的药物治疗，患者的安全就会受到威
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四、制定应对措施：
1、治疗室药物的摆放不合理，改善效果
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• 2.严格执行查对制度，交接班制度。
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• 3.组织护理人员特别是年资低的护士，培训 相关流程、制度、并落实到实际工作中，质 控员监督执行情况，护士长定期检查工作质 量。
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• 2. 病人：（1）患者对护士反复核对不理解，认为 自己住院这么长时间，每天问来问去，对自己不够 重视，对此很是反感，因而不配合护士。
• （2）患者生理，疾病的因素：部分患者由于年龄 大，长期受疾病困扰，对治疗疾病失去信心。
• （3）患者用药依从性差，由于患者的文化水平不 同，一些老年患者对所患疾病不了解，如高血压患 者、糖尿病患者，认为用药只要达到正常，就不需 要用药了。
科室对患者的核 对机制有缺陷
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• 通过头脑风暴法我们分析出在护理过程中发生给
药错误的主要原因有四个因素：人、 物、法、环 。 • (一) 人的因素：1.护士 护士年资低，护理队伍趋 于年轻化、理解能力和处理问题的能力差，风险意 识不强，特别是新入科护士，是发生用药错误的高 危人群。护士在工作中缺乏责任心，大多数错误是 由于责任护士工作态度不认真，执行医嘱注意力不 集中、护士风险认知不够，心存侥幸，导致错误发 生。
责任心 欠缺 患者对反复
核对不理解
生理、疾 病因素
治疗室药物摆 放位置不合理
对年轻护士 监管不到位
交接班制度 三查八对制度 流于形式 执行不到位
制度
无调换补 液流程 空间狭小，陪
侍人员较多
流程
给药制度落 实不到位
法
治疗单核 操作中缺乏药 对漏洞 物治疗宣教
环
用药依次性差
病人
给 药 错 误
中间干扰 环节多
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二、圈员运用头脑风暴法分析常见 误的类型
•1. 病人错误： 指将药物用错病人。这类错误 容易发生在护士给药的环节中，护士通常在短时 间内处理多个病人的发药和给药工作，其流程的 遗漏和个人疏忽都可能导致用错病人。
•2. 药物错误： 指给病人用了与其治疗无关或 对于病人不适宜的药物。这类错误常发生在护理 人员未执行查对制度或对医嘱的理解错误。
•3. 时间错误： 是指护理人员实际给药时间与 医嘱开立的时间相差一个小时以上。尽管时间错 误发生率高，但是不易酿成药物不良事件，对病 人造成的伤害较小。
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二、给药错误常见的类型
•4. 剂量错误：是指护理人员实际给药的计量与医嘱 不吻合。 • 5. 给药途径错误：指口服、注射、外用药物等给药 错误。医务人员不了解新药的剂型特点、护理人员错 途径是主要原因。 • 6. 遗漏：护理人员未给予患者医嘱开具的药物或者 医嘱不相符。
• 1.3当医生根据患者的病情，给予患者药物治疗护 士未告知患者药物的作用、用法及不良反应。
• 2. 流程： 2.1科室未制定调换补液流程。
• 2.2 更换液体未认真核对治疗单。
• 2.3 操作过程没有做好用药宣教工作
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• （四）环境因素：主要表现为科室对患者的核对
机制有缺陷，由于急诊科患者不确定性，中间干 扰环节太多，导致护士查对时有急诊病人，多人 多次完成 核对，致使核对程序混乱，出现差错。 • 另外，急诊留观病房空间狭小，陪侍人员较多， 环境嘈杂，简化核对流程也容易出现错误。