2018护理不良事件分析报告
不良事件分析鱼骨图
不良事件分析鱼骨图
护理安全警钟长鸣
护理不良事件案例分析
内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析
不良事件内容：
患者姓名：M 年龄岁性别：男性科室：内一科床号：38床病案号：205376 2018年3月8日患者当日急查血型为“AB”型，17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时，未进行输血三查十对，直接将43床患者C（住院号为205195“B型”）的血液抽至38床B的试管内，并自行将标本送至检验科，19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，19：05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。
交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析
交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施
采血管标识错误PDCA循环分析
护理部
日期：2018 年 3 月19 日。
护理不良事件RCA分析
4
4
事件评定
• 本次事件评定：
•
二级护理不良事件
•
轻微伤害
•
严重度评估4级
原因分析
护士
患者
经验不足 护理风险认知不足
惯性思维
缺乏应急能力
人力资源不足 交接班不仔细
配合差 疼痛耐受性差
缝线固定不紧 缝线质量差
引流管未有效 固定
物
引流管松动 未及时发现
书写病历时
交接班制度未落实 未使用镇 痛剂
环
法
带管患者 交接流程
轻微
病人虽发生 意外事件， 但是未造成 任何伤害也 无需额外的 医疗照护
异常事件严重度评估准则(SAC)
估：4级数周
频
一年数次
1-2年一次
率 2-5年一次
5年一次
结
果
死 亡 极重度伤 重度伤害 中度伤害 无伤害或
害
轻度伤害
1本次护1 理不2良事件3 严重度3 评
1
1
2
3
4
1
2
2
3
4
1
2
3
4
4
2
3
3
1、工作责任心不强 2、未执行操作流程 2、风险评估不足 3、未采取有效的约束
1、护理人员对特殊人群进行有效评估教育不够 2、健康宣教内容护士掌握不够
胸腔引流管脱出的危害
•由于后果严重，在三甲质量监测指标里，直接以发生的例数作为指 标而不是发生率，是评价患者安全的重要指标
改进措施：建立标准化流程，预 防非选择计适宜划管路 拔管发生
改进措施：导管脱落应急流程
改进措施：针对管道类型及特点进行管理
根据管道类型，建议加强高风险管道和易拔管道管理 根据人群分布特征，建议加强重点患者管理 根据时间分布特征，建议加强重点时段管理
医院季度不良事件总结分析
2018年第二季度不良事件总结分析发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全，按照卫生部《二级综合医院评审标准细则（2012年版）》要求，我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，现将2018年第二季度医院医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。
1、2018年第二季度共计上报32例不良事件。
其中护理不良事件为15例，占所有不良事件的47%；设备不良事件2例，占6%；医疗不良事件12例，占38%；药事不良事件3例，占9%。
2、上报科别统计：内科5例、外科3例、妇科、中西医结合科8例、耳鼻喉科1例、门诊1例、检验科2例、口腔科1例、手术室4例、放射科1例、供应室1例。
3、医疗安全不良事件上报类型（2018年第一季度）：治疗查对事件2例、其他事件338%47%9%6%2018年第二季度各上报部门不良事件占比图医务科护理部药剂科设备科例、导管操作事件1例、医疗技术检查事件1例、诊疗记录事件2例、药品不良反应事件1例、基础护理事件1例、医疗处置事件1例。
4、护理不良事件类型占比。
分析：1、调查发现上报的医疗安全不良事件均未造成严重不良后果。
针对出现的问题对相关科室都提出了合理化建议及整改要求，并要求科室积极进行处理。
对科室存在的问题进行梳理、总结。
2、护理安全不良事件占第二季度总不良事件的47%，其中查对事件、跌倒事件、执业暴露事件问题较突出。
护理部针对此类问题进行了调查研究，并采取了相应的整改措施。
3、本季度医疗和护理在查对不良事件上出现问题较多。
医务科拟联合护理部等职能部门在平时督导检查中加强对查对制度的督查力度。
17%25%9%8%17%8%8%8%2018年第一季度医疗不良事件类型占比图治疗查对事件其他事件导管操作事件医疗技术检查事件诊疗记录事件药品不良反应事件基础护理事件医疗处置事件20%20%20%13%13%7%7%2018年第二季度护理不良事件类型占比图跌倒职业暴露查对错误管路滑脱其他皮肤损伤静脉输液意外仪器设备故障4、本季度上报的12例医疗安全不良事件中，出现问题类型最多的为其他事件、治疗查对事件、诊疗记录事件。
血液内护理不良事件
标本差错
淋巴瘤患者，患者神志恍惚，手腕部约束带约束， 更换陪护，进餐时解除约束，进餐后未再进行约束， 患者自行将PICC拔出。
非计划性拔管UEX
处理方式： 1. 立即用无菌纱布按压5-10分钟，查看患者观察病人生命体征，
评估是否继续出血，汇报医生。 2. 积极和患者沟通解释，取得患者谅解，并再次联系置管科室给
护士于2018年2月26日给患者进行尿巨细胞病毒标本 采集宣教时，给予患者普通尿标本试管，导致标本留 取不合格，患者不满意。
标本差错案例分析
处理方式： 1.立即安抚患者，与患者解释并道歉，取得患者谅解，重新
留取标本送检。 2.与当班人员沟通，查明原因。 3.组织全科人员重新对抽血试管的应用进行培训，对血液科
对于工作现场存在的安全隐患任何时候都不能疏忽
任何不良事件都是可以提前预防的
谢谢观看
予重新置管。 3. 组织科室人员就非计划性拔管事件进行分析、总结及讨论，提 出有效措施，将非计划性拔管事件的发生率降到最低。
原因分析： ① 患者多为躁动患者，肢体过度活动，患者依从性差且夜间谵妄
是引起患者自行拔管的重要因素 ② 护士对管路护理安全意识不强，对患者家属健康宣教不到位 ③ 值班人员缺乏预警措施，未对易脱管的患者进行提到根本原因及应对方案
整改措施： 科学有效地固定导管及敷贴，并每班检查 对躁动患者实施有效约束，告知患者及家属PICC的注
一季度不良事件分析报告
2018年第一季度医疗安全（不良)事件总结分析上月的3个科室增加到17个科室，多为主管医生上报。
其中用药错误2件，一是护士静点液体时未核对患者信息张冠李戴；二是摆药机口服摆药有一袋药摆药错误，护士未核对出来，但上述两件不良事件均未给患者造成后果，均是责任护士上报。
其他是药物不良反应，排名第一的是注射用莫西沙星4例占比%，上报科室3个，均发生在静脉输注过程中，上报症状描述多为静脉刺激但也有1例患者用药后出现幻视的中枢症状。
另1例患者在输注三维B的过程中也出现了严重不良反应抢救时间约40分钟，后药学部虽未认定与输注药物有直接因果关系，但较为严重的过敏反应较为少见。
此次评审的药学专家对我院2017年多起、较集中的中药不良反应药学部分析欠缺也给予督导意见。
药学不良事件的上报率提升明显，但根因分析和整改措施实施相对滞后。
从不良事件上报例数一季度的三月份上报较少较同期下降%，但从一季度各部门对上报事件的处理时长却有大幅下降较同期下降%，分析与评审时各部门对不良事件的上报、处理，无论从上报人或是科室或部门负责人都有顾虑，所以较去年同期变化较大。
但一季度纠纷办的6件投诉事件中2件临床科室均同时上报不良事件较以前有较大改进。
各环节的平均处理时长是天，为自上报以来最短，与质控办多次强调各部门就不良事件的关注及处理时长有关。
在不良事件上报率逐步提升的基础上，设备、耗材类事件也在持续增长，但将设备、耗材2017年仅占14%，2018年一季涉及。
而设备类，特别是资源紧张的大型设备运行故障却没有一次上报。
如：统计MRI 、CR 等设备运行故障2017年共计8次，平均维修时长天，按每台日工作量统计43人次计算，无论是对门诊或是住院均有较大影响。
在评审时对我院医技科室医生进行访谈，对设备运行故障应上报不良事件回答未体现，对设备类不良事件设备处分析内容不够全面，说明院科两级对此类不良事件的上报敏感度及分析整改能力均不合格。
对此问题在评审反馈会上对我院特别提出整改要求。
不良事件分析鱼骨图
不良事件分析鱼骨图 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
护理安全警钟长鸣
护理不良事件案例分析
内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析
不良事件内容：
患者姓名：M 年龄岁性别：男性科室：内一科
床号：38床病案号：205376 2018年3月8日患者当日急查血型为“AB”型，17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时，未进行输血三查十对，直接将43床患者C（住院号为205195“B型”）的血液抽至38床B的试管内，并自行将标本送至检验科，19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，19：05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。
交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析
交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施
护理部
日期： 2018 年 3 月 19 日。
跌倒护理不良事件案列分析
处理措施
❖ 术晨发现患者未抽血，立即给予患 者抽血， 并送检，与检验科沟通给 予优先检查，未影响患者当日手术。 向患者及家属道歉并安慰患者及家 属，告知不会对手术有影响，取得 患者及家属谅解。并及时上报护理 不良事件。组织全体护士分析原因， 制定整改措施，防范类似事件再次 发生。
❖ 医院内加强宣传教育、增加警示标识可以提高患者和 家属的防跌倒意识
❖ 改进物业人员的作业流程等可以预防患者跌倒
体会
❖ 患者维权意识的提高 ❖ 患者和家属提出“专业化”问题 ❖ 多渠道获取医学知识途径 ❖ 护理安全高要求与护理风险低意识的反差 ❖ 管理者的困惑与无奈
生命高于一切 责任重于泰山
LOGO
原因分析
责任心不 够
责任 护士
责任护 士未落 实患者
值班
ห้องสมุดไป่ตู้护士
当班护士 年资较低
责任心及风险意识 不够。
执行医嘱不及时
延 迟
对患者整体 情况不了解
治疗完
交接
成情况 对患者宣 班制
抽
未落实严格交接
血
教的频次 度落
班
不够
实不
到位
的 原
病人角色缺如
依从性差
对低年资护士监管 不到位
因 分
析
不重视
对科室自查不到位
沟通：加强与患者及家属的沟通，让 其对自身的疾病引起重视。
责任护士应加强对患者的治疗完成情 况的核查，责任组长及护士长督查。
2018年6月1日漏治疗不良事件
事件发生回顾 ▪
病人基本情况介绍
2018年5月护理不良事件分析与防范
误用外用制剂：护士误将７５％酒精当作 纯化水用于７床患者的氧气湿化，约１小 时后患者出现面色潮红如醉酒貌，经检查 闻到酒精味，立即更换雾化管道，酒精换 为纯化水，报告医生，静滴林格氏液５０ ０ml加地塞米松５mg，vc针vb6针.并向病 人道歉,未发生严重后果及纠纷。
不良事件发生的因素
人员因素： 主要指由于护理人员素质或数量方面的原因不能 保证工作基本要求而给患者造成的不安全影响或 隐患。 1、护士法律意识淡漠（抢救时） 2、工作态度不严谨： 如巡视病人输液，只顾液体量多少，不观察穿刺 部位情况； 工作粗心大意，查对不认真
美国相关调查表明：
在医疗差错、事故的发生率统计中，医生占38%、 药师占11%、护士占38%，同时，在其他人员的差错 、 事故中,2%源于护士。
3548例严重医疗不良事件：
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
事件 病人自杀 手术部位错误 手术或者手术后并发症 给药错误 由于治疗延误导致死亡 病人跌倒致伤 病人约束中发生死亡 病人被强暴 输血问题 失火 麻醉问题
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划中的、 未预计到的或通常不希望发生的事件，包括 患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走 失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相 关的、非正常的护理意外事件。
护理不良事件分级
0 级：事件在执行前被制止 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进 行临
床观察及轻微处理。 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进
一 步临床观察及简单处理。 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升
护理级别及紧急处理。 Ⅴ级：永久性功能丧失。 Ⅵ级：死亡。
常见护理不良事件的分类
不良事件分析鱼骨图
护理安全警钟长鸣
护理不良事件案例分析
内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析
不良事件内容：
患者姓名：M 年龄岁性别：男性科室：内一科床号：38床病案号：205376 2018年3月8日患者当日急查血型为“AB”型，17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时，未进行输血三查十对，直接将43床患者C（住院号为205195“B型”）的血液抽至38床B的试管内，并自行将标本送至检验科，19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，19：05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。
交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析
交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施
采血管标识错误PDCA循环分析
护理部
日期：2018 年 3 月19 日。
护理不良事件分析报告
护理不良事件分析报告一、事件概述该不良事件发生在XX医院X楼X病区，涉及到X名患者。
事件发生前，该病区共有XX名护士，其中主要由X级护士和X级护士负责护理工作。
该事件是由护理人员在给患者输液过程中出现错误操作所引发的。
二、事件过程该不良事件的具体过程如下：X月X日X点X分左右，护士王开始给患者X号进行输液。
在准备阶段，王未按照规定的操作流程核对患者身份和医嘱的一致性，未正确识别医嘱和输液液体。
在插针给药前，王也未对患者进行充分的告知和获得患者的知情同意。
在插针时，由于操作不慎，王没有按照规定的要求将插针口擦拭干净，并未正确选择适合的插针部位。
在输液过程中，王没有及时观察患者的输液情况，导致患者在输液接近结束时出现了水肿和疼痛等不适症状。
经过进一步的检查和处理后，患者的症状逐渐缓解。
三、事件原因分析该不良事件的发生可能是由以下原因导致的:1.护士个人操作失误：王在执行输液过程中未按照规定的操作流程进行操作，没有进行适当的核对和准备工作，且未及时观察患者的输液情况。
这可能是由于王缺乏相关知识和技能、操作经验不足，或者是因为工作压力过大、疏忽大意等因素导致。
2.缺乏系统性管理：医院对护理人员的培训和考核不够严格，没有建立有效的管理制度和评价机制，导致护理人员的操作规范性和专业性得不到保障。
同时，护理部门未对护士进行正确的指导和监督，也增加了发生不良事件的风险。
3.缺乏信息交流和团队合作：护理部门与其他相关科室、护士之间的信息交流和团队合作不够紧密，导致对患者信息的获取和共享不畅，护士间的协作能力和沟通技巧也存在不足，从而影响了护理质量。
四、事件改进措施为了防止类似的不良事件再次发生，以下措施可以考虑实施：1.加强护士培训：加强相关知识和技能的培训，提高护士的专业素养和操作能力。
特别是要加强护士操作规范的培训，确保护士能够熟练掌握规定的操作流程。
2.建立健全管理机制：医院护理部门要建立健全相关的管理机制，包括制定操作规范、建立操作人员的考核制度和岗位责任制，加强对护理人员的日常监督和培训。
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不良事件分析鱼骨图标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]
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护理不良事件案例分析
内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析
不良事件内容：
患者姓名：M 年龄岁性别：男性科室：内一科床号：38床病案号：205376 2018年3月8日患者当日急查血型为“AB”型，17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时，未进行输血三查十对，直接将43床患者C（住院号为205195“B型”）的血液抽至38床B的试管内，并自行将标本送至检验科，19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，19：05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。
交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析
交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施
护理部
日期： 2018 年 3 月 19 日。
2018年第二季度护理不良事件汇总分析
2018年第二季度护理不良事件类型汇总2018年第二季度护理不良事件柏拉图分析汇总图四：2018年第二季度护理不良事件分析一、原因分析1.2.VTE 、疼痛) 的防范措施及处理预案护士落实不到位，护土对潜在的不安全因素缺乏预见性，随意性较大，存在安全隐患。
3.科室护士婚假、产假人员多等因素，均会导致护理人员绝对或相对不足，人力资源配置严重不合理，也是导致护理不安全的重要因素。
4.护理人员安全意识淡薄，科内缺乏安全警示教育。
5.缺乏责任心极个别护士不热爱本职工作，导致对患者漠不关心，对病情的发展缺乏主动性和预见性。
观察不细致、不到位等导致不良事件的发生。
6.未认真执行护理六大核心制度，在医院发生的不良事件中给药错误一直存在，与查对制度、患者身份识别制度等执行不到位有关。
护士在操作中不严格执行“三查八对”制度，出现给药品种错误、给药途径错误、给药时间错误、给药剂量错误、漏给药等情况发生。
7.个别护士缺乏良好沟通技巧，健康教育流于形式; 患者对年轻护理人员的信任度偏低; 另外患者及家属理解不到位，导致遵医行为差异等也易造成不良事件的发生。
二、整改措施1.严格执行护理不良事件报告制度，鼓励护理不良事件报告，出现不良事件，立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施。
2.护士长进行弹性排班，合理安排人力资源，保证人力资源充足，保证护士休息时间。
护理人员积极调整心态，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作，提高临床安全性。
3.加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符，发放给患者时严格查对制度。
4.严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止跌倒坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。
医疗不良事件分析总结
2018年第一季度医疗安全（不良）事件分析
内二科
一、总体情况
2018年上半年科室发生医疗安全不良事件6例。
其中压疮发生1例，跌倒发生2例，血标本溶血2例，沟通不良事件1例。
Ⅱ级事件3例，Ⅲ级事件3例。
如图：
2018年第一季度我科不良事件分类
16.70%
16.70%
33.30%
33.30%
二、原因分析
1、压疮事件共发生1例，占16.7%，为Ⅱ级事件，发生压疮原因主要是由于患者长期卧床所致。
2、跌倒事件发生2例，占33.3%，为Ⅱ级事件。
事件仅导致患者轻微皮下软组织损伤，未导致患者骨折或其他功能损害。
其中1例是在夜间上厕所意外跌倒；1例是患者等待做B超检查时不慎跌倒。
3、血标本溶血2例，占33.3%，为Ⅲ级事件。
两例不良事件均因护士将血常规内血回抽至生化管内导致溶血，检验科报告血糖危急值，但因医生及时复测血糖与之差异大，反复与检验科核对后找出问题，及时解决问题，最终未对患者造成任何损害。
4、沟通不良事件1例，占16.7%，为Ⅲ级事件。
发生原因为患者要求出院带超过5种药，管床医生未事先与患者做好沟通解释，导致患者投诉。
三、整改措施
1、加强护理人员的岗位技能培训，避免犯不同血标本管互相回
抽类似低级错误；
2、加强防跌倒、防压疮的宣教，改善病房内设施，减少跌倒事件发生，对长期卧床患者要及时翻身，按时换药，减少压疮的发生。
3、加强医患沟通，出院前向患者说明医院政策（出院最多带5种药），主管医生根据病情选择最重要的5种药作为患者出院带药，其余嘱患者门诊购买。
2018年医疗安全不良事件分析
2018年全年医疗安全不良事件分析一、总体情况2018年我院各科室上报医疗安全不良事件32例。
其中，并发症及意外伤害7例，其他10例，医疗沟通事件1例，医疗技术检查事件3例，基础护理事件4例，导管操作事件3例，误诊事件1例，医疗处置事件1事件，知情同意事件1例，信息传递错误事件1例，如图：2018年不良事件分类2017年不良事件分类事件分类例数总数所占百分比医疗技术检查事件 3 38 8%并发症及意外伤害 2 38 5%医护安全事件 2 38 5%医疗沟通事件 2 38 5%方法（技术）错误事件 1 38 3% 药物事件 1 38 3%设备器械使用事件 1 38 3%营养与饮食事件 1 38 3%2018年全年共上报不良事件32件，同比2017年全院总共上报不良事件38例，同时减少了设备器械使用事件、非医疗意外事件、输血事件、营养与饮食事件、药物事件、方法（技术）错误事件等。
2019年应预防其他不良事件的发生。
2018年各科室不良事件上报例数2017年各科室不良事件上报例数综合内科 1心电图 1超声科 1与2017年相比，2018年综合内科、心电室、超声科、感染性疾病科、耳鼻喉科、中医科均无不良事件上报，同比增多的有普外肿瘤外科、口腔科、检验科、麻醉科加强对各科室医疗人员进行医疗安全（不良）事件制度的培训及宣传，监督职能部门执行医疗安全（不良）事件主动上报无责制度。
二、原因分析1.在2018年全年上报的不良事件中并发症及意外伤害共7例。
主要患者在局麻下行气管切开术，后查肺CT现右侧气胸。
请综合外科会诊，及时行胸腔闭式引流术，排除胸腔内气体；患者行右侧PICC置管术后，置管处局部肿胀，查血管彩超提示：右上肢静脉血栓形成；剪线时由于剪刀未能间断线段，后用手术刀断线时伤及右上唇唇红黏膜，黏膜表层出血；患者输血过程中发生低热反应，给予物理降温后好转，输血结束后再次出现低热反应，给予物理降温后好转；患者行右全膝关节置换术，术中查右小腿远端可触及异常活动，关闭右膝部切口后C臂透视下见右胫腓骨远端骨折，与患者家属沟通后行右胫骨远端经皮内固定术；患者于2018年7月3日住院分娩，产后会阴肿胀明显，产后排尿可。
2018内二科护理不良事件总结
血液标本未送检及标本抽取错误原因: 1、护士没有严格执行三查七对原则。 2、血液标本送检人员没有认真核对。 3、早上工作繁忙，未能及时发现。
自杀原因:
1、患者疾病困扰绕，久病不愈，心理 状态不好。
2、家人与患者没有做好沟通，与患者 有争吵。
3、护士没有做好患者的心理护理。
4、长期受病痛的困扰，患者及家人感 到疲劳。
改进措施
1、护理人员在工作 中，要严格执行三查七 对制度。
2、做到细心、耐心、 责任心。
3、严格执行各项护理 规章制度。
4、加强沟通，做好健 加强科内监管、 认真落 实各项规章制度，加强对病人的宣教。
发 5无 6无 4无 1 1无无无无 生 例 例 例 例例
例 数
9
发生列数
8 发生列数
7
6
5
4
3
2
1
0
原因分析
跌倒坠床原困: 1、患者年老体弱，对自己的生活自理能 力没有正确的认知。 2、患者家属护理不当，有时候没有陪伴 在患者身边。 3、护理人员宣教不到位，没有做好防跌 倒、防坠床的措施。
管道滑脱原因:
6、对发生 的护理不良事件， 要及时上 报总结，科室人员进行讨论，对发生的 不良事件提出改进措施。
7、护理不良事件组，每季度进行反 馈。
2018内二科护理不良事件总结
内二科护理组 2019-1-10
2018年护理不良事件总汇
2018年护理不良事件总共 例 1、跌倒、坠床：5例 2、管道滑脱：8例 3、输液接头脱落：1例 4、血液标本未送检：1例 5、血液标本错误：1例 6、自杀：1例
发生日期
日 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 期
不良事件分析鱼骨图
护理安全警钟长鸣
护理不良事件案例分析
内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析
不良事件内容:
患者姓名：Ｍ年龄岁性别:男性科室：内一科床号：38床病案号：2053７6 2018年３月8日患者当日急查血型为“AB"型,１７:00护士A为３8床患者Ｂ抽取交叉配血标本时,未进行输血三查十对，直接将４3床患者C（住院号为205195“B型”）得血液抽至38床Ｂ得试管内，并自行将标本送至检验科,19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，１9：0５由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。
交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析
交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施
护理
部
日期：2018 年 3 月19 日。
季度不良事件总结分析
2018年第四季度不良事件总结反馈为进一步加强医疗安全管理,促进医疗质量的持续改进,保障医疗安全,进一步明确以患者安全为导向,我院严格落实医疗安全不良事件报告制度,各科室严格监控和管理,按规定及时、主动上报,2018年度上报不良事件及药品不良反应共930例,未发生重大安全事件;一、2018年度不良事件数据汇总一根据上报类型汇总：图1二按上报科室统计：图2三按不良事件发生场所：图3四按不良事件上报时间：图4二、各类不良事件汇总分析：一医疗医技不良事件2018年医务科共追踪调查医疗安全不良事件204例;多为Ⅲ、Ⅵ级事件共177例,占比%；27例Ⅱ级事件,占比约%;其中：医技检查事件69例,其他事件49例,医疗处置事件37例,手术相关事件22例,管路事件16例,查对事件10例,医疗设备/器材7例,公共设施事件6例,信息西宫安全事件5例,沟通事件4例,血标本采集事件4例,医嘱处理事件4例,意外事件3例,输血相关事件2例,麻醉事件1例;二护理不良事件2018年各科室共上报护理不良事件208例,其中：管路滑脱39例、跌倒35例、注射/输液缺陷29例、护理处置缺陷20例、医嘱处理缺陷18例、标本采集缺陷17例、烫伤11例、服药发放缺陷10例、病情观察事件8例、意外事件5例、灭菌物品错误4例、走失4例、仪器相关事件4例、系统原因2例、未及时母乳喂养1例、皮肤过敏1例;三药品不良反应我院第四季度上报药品不良反应报告中严重药品不良反应报告3例,新的一般药品不良反应报告20例,新的、严重的药品不良反应报告比例占%药品种类涉及抗感染药、中枢神经系统用药、心血管系统用药、抗肿瘤药、消化系统用药、中药注射剂等12个类别,第四季度以抗感染药、中枢神经系统用药、心血管系统用药引起的不良反应居多,其中抗感染药物28例,占总例数的%,主要是头孢菌素类、青霉素类和氟喹诺酮类药物；中枢神经系统用药21例,占总例数的%,主要有依达拉奉注射液、脑蛋白水解物等；心血管系统用药18例,占总例数的%,主要有单硝酸异山梨酯注射液、硝酸异山梨酯注射液等;四医务人员职业暴露1、发生职业暴露职业类别统计：2、发生职业暴露途径统计：均为锐器伤3、发生职业暴露的地点统计：4、发生暴露的时机、原因：分析：1、本季度发生16例职业暴露,护士10例,医生5例,保洁员1例；说明护理人员发生职业暴露的机会多,其次为医生;2、本季度发生的职业暴露均为锐器伤,无血液体液暴露;3、发生职业暴露的地点主要为病房和治疗室、处置间,其次为手术室,再次为门诊;4、发生职业暴露的时机、原因,主要为操作时及锐器二次分离,且比例相当,操作时被刺伤的情形有：为病人操作时病人烦躁躁动被扎伤,为病人翻身输液针管受牵拉、针头滑出被刺伤,为病人清创不慎被病人身体内锐利异物刺伤,手术过程中配合不熟练或操作不规范被刺伤;锐器二次分离导致的刺伤,本身就属于不规范操作,未将用后的锐器及时分离并放入锐器盒;另外,还有个别科室锐器未及时放入锐器盒, 扔进了感染性废物内,导致保洁员打包时被刺伤;5、与2018年7-9月对比发现,10-12月职业暴露发生例数增加,且各类职业类别发生数量均上升,可能与病人数量增多,工作量增大有关;6、下半年均无发生血液体液暴露的案例,说明医务人员职业防护较到位;整改：1、按规范要求进行操作,烦躁病人的做好约束,翻身时将管路妥善放置,用后的锐器及时分离,放入锐器盒,避免二次分离;2、手术时,规范操作,正确传递器械,取出的异物及时放入制定的容器内;3、继续做好职业防护,减少血液体液暴露的发生;三、总结分析由以上图表中可以看出,2018年度医疗安全不良事件上报率逐步递增,到第四季度不良事件上报例数高达467例;从本季度上报情况看：上报以药品不良反应、医疗器械不良事件和医疗医技不良事件为主,反映出医疗安全、用药及医疗器械的管理方面任重而道远,需要严格执行医疗护理规章制度,不断改进工作流程和方法,严格控制用药及器械安全;各职能部门均能在不良事件发生的第一时间了解事件情况,积极协调处理,最大程度上减少了医疗纠纷及安全隐患;同时也发现存在以下问题：1、院内所有临床、医技科室均有积极上报,上报数量最多的为29例,最少的为1例,科室之间上报数量差异较大；2、不良事件上报卡中以药品不良反应和器械不良事件填写较规范、完整,医疗医技不良事件上报卡中有41例、护理不良事件上报卡中有12例上报后需退回修改,主要原因有：1事件等级划分和事件分类选择错误；2上报内容过于简单,不能完整描述事件发生经过；3事件处理描述不具体,没有完整记录事件的处理过程;3、第四季度药品不良反应上报185例、器械不良事件上报138例,全年上报主要集中在11月份,其他月份上报率相对不高；4、本季度输血不良事件无上报;针对以上问题,考虑原因为：1、医务人员发现隐患能力较差,对医疗安全不良事件的认识存在理解偏差,报告主动性不够,错误的认为报告了会影响个人、科室形象,担心会引起纠纷损害科室或个人形象；2、科室主任、护士长、质控人员监督检查不到位,科室实际发生的不良事件未能及时发现,提醒上报；3、科室人员未认识到上报不良事件对医院医疗管理的意义,加之日常工作繁忙,科内出现不良事件或隐患事件得到及时处理后,未再行上报,或者上报敷衍了事,报告卡填写不完整、不规范；4、医疗安全不良事件报告制度的落实不够严格,对不良事件的等级划分、不良事件分类未掌握,导致上报卡中等级划分及分类选择错误；5、药学部多次深入科室督导,加之政策性因素、上报科室责任化,我院医务人员本季度上报药品不良反应和器械不良事件报告的积极性较高,上报率较前显著提高；6、较今年9月份,第四季度门诊及住院诊疗人次均有明显的增加,诊疗、用药行为随之增加,医务人员对于药品的适用症、禁忌症,使用方法、代谢特点及副作用相对掌握不够全面；7、少量一次性使用检查、治疗包出现质量问题,如镊子断裂、手套破损、器械缺如等情况,医护人员对科内医疗器械的维护不够重视,没有做到预防性维修和定期巡检,以及特异性体质患者易对外用敷料出现过敏反应等原因,均导致了器械不良事件上报的增多；8、输血科严格质量管理血库内的血液和血液制品,通过院科两级的输血相关培训学习,临床医师提高了科学用血的意识,规范了输血操作,能够较严格地把握输血适应症,明显减少了输血不良反应的发生；9、对于出现不良反应的输血患者,临床医师能够给予及时的处理,但未引起对输血不良反应上报的重视,未行上报,导致漏报现象;四、针对以上存在问题,制定整改措施：1、对不良事件上报较少的科室进行医疗安全不良事件报告制度的科室内再深入理解学习,要求全院全员均能掌握不良事件的相关知识及上报流程;2、加强科内质控,要求科主任、护士长对科内出现的雷同事件和Ⅱ级以上事件积极组织专题讨论会,重点讨论分析,提出切实可行的整改措施,防止此类事件重复发生;3、充分认识不良事件上报对医院持续医疗质量管理的意义和重要性,提高全院医务人员的识别及早期处理医疗隐患的能力；认真履行各级各类人员职责及各级岗位职责,做到每项医疗行为均按制度流程操作,最大程度的减少医疗差错的发生;4、熟悉掌握对不良事件的等级划分及不良事件分类,上报卡填写认真,端正态度,详细记录时间的发生和处理过程;5、科主任组织学习科内常用药品及新使用药品的适用症、禁忌症,使用方法、代谢特点及副作用,鼓励主动上报可利用度高的药品不良反应,尤其是新的、严重的不良反应,本着可疑即报的原则,积极上报科内发现的不良反应;6、科室内每周定人定期的对科内医疗器械进行巡检和预防性维修,设备科也定期进行日常检查、维护保养,及时更换老化、过期的仪器设备及零部件,保证医疗安全;7、医院不断完善输血相关检查及知情同意,继续规范输血操作,严格地把握输血适应症,鼓励临床医师对发生的输血不良反应积极上报,医务部协同输血科定期对临床输血病历进行监督检查;8、院内建立反馈机制,每月向医务人员反馈医疗不良事件上报情况,每季度做出分析总结,使各科室均能及时的掌握全院不良事件上报情况,从而起到科室之间互相监督、促进的作用;为了医院的医疗水平和服务质量的不断提升,每一位医院员工均应积极参与科室质量管理与不良事件的搜索、报告,从不良事件中汲取经验并不断改进工作流程,也要充分认识到报告医疗不良事件的积极意义,即通过报告来掌握错误发生的信息,增加对错误的系统识别能力、风险防范能力,通过不断整改来提高医疗服务质量,更大程度地保障病人医疗安全;质管部二〇一九年一月五日。
20181季度护理不良事件案例成因分析报告书
大理市第二人民医院护理不良事件案例成因分析报告（2018年1季度）随着人们对法律意识普遍提高，自我保护意识不断增强，越来越多的人们开始意识到在就医过程中维护自身权益，从而对医护人员的职业道德技术水平及服务质量提出很高的要求，护理安全就成为医院生存和发展的基础，预防和减少护理不良事件的发生是医疗护理安全工作的一项重要内容。
护理部积极查找护理不良事件发生原因，采取相应对策，加强管理及防范措施，确保患者安全。
现将2018年1季度护理不良事件报告统计分析如下：一、2018年1季度护理不良事件汇总表1 2018年1季度护理不良事件分类表 护理不良事件发生项目 例数 百分比 护理不良事件发生项目 例数 百分比 导管操作事件8 25% 方法/技术错误事件 6 18% 药物调剂分发错误事件 6 18% 医疗检查事件 1 3% 治疗错误事件722%其他事件414%图1 2018年1季度护理不良事件分类图8，25%6,18%7，22%6，18%1，3%4，14%1季度护理不良事件分类图表导管操作事件药物调剂分发错误事件 治疗错误事件 方法/技术错误事件 医疗检查事件 其他事件表2 2018年1季度护理不良事件科室分布表上报科室 例数（例） 所占百分比 上报科室例数（例） 所占百分比五官科 3 9% 妇产科 1 4% 内二科 9 28% 急诊科 2 6% 皮肤科 1 4% 儿科 3 9% 内三科 2 6% 外一科 3 9% 外二科2 6% 外三科6 19%图2 2018年1季度护理不良事件科室分布图二、护理不良事件来源及后果： 2018年1月至3月，共发生护理不良事件 32 例，来源于10 个临床科室，发生率居首位的是：导管操作事件8例,占总数25%。
本季度发生坠床两起，热水袋烫伤1起，胃管拔出1起，需要大家引起重视。
三、发生护理不良事件主要原因 ：1、未严格执行查对制度 :因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件占较高比例。
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2017年度护理不良事件分析
为发现护理过程中存在的安全隐患，同时对安全隐患进行原因分析，并制定有效、可行措施，不断提高护理服务质量，保障患者安全。
现将2017年护理不良事件进行系统分析。
本年度共上报护理不良事件23例，现与2016年在各科上报数量、事件级别以及事件类型方面对比如下：
一、2017年护理不良事件按上报科室统计：
说明：外一科、手术室、外二科、眼耳鼻喉科、内一科不良事件上报较2016年增加；急诊
科、产房、内三科、儿科上报数量减少。
二、按事件级别统计：
说明：2017年与2016年相比：无不良后果事件增加，隐患事件减少三、2017年护理不良事件按事件类型统计
说明：2017年与2016年相比：在给药事件、坠床跌倒事件方面改进有成效，其中给药事件改进最为明显；2017年新增压疮事件、皮肤烫伤事件；其它事件2017年发生例数也比2016年增多，其中物品器械准备不足两年均发生 。
以上各类分析综合汇总如下：
靓点方面：
1、2017年护理不良事件均为主动上报。
2、科室主动上报护理不良事件的意识增强。
2、给药事件、坠床跌倒事件较去年明显降低，其中给药事件发生次数降低最为
明显。
存在问题：
1、隐患事件即四级不良事件上报数量偏少。
2、导管滑脱、压疮以及皮肤烫伤等安全事件增加。
3、事件当事人基本为N1级N2级护理人员。
4、事件发生时间基本在夜班及主班班次。
原因分析：隐患事件上报偏少
原因分析：导管滑脱事件增加
原因分析：压疮事件增加
患者感觉障碍
改进措施：
1、隐患事件上报少：
（1）科室再次强调主动上报不良事件有奖励。
（2）强调上报不良事件的目的，是为了找出原因，采取措施，减少类似事件的发生，保障患者安全。
（3）继续采取匿名上报，保护当事人隐私。
（4）科室每报1例隐患事件，护理部在科室质量考核中加1分。
2、导管滑脱、压疮以及皮肤烫伤等安全事件增加：
（1）准确评估患者脱管、压疮风险，高危患者采取有效防范措施；科室根据收
治病人特点，列出烫伤高危患者范围，重点强调。
（2）做到有效巡视，床头交接内容齐全，将高危风险列为交接重点。
（3）带管路的患者，根据管路类型选择有效的固定方法。
（4）压疮高危患者严格按照压疮诊疗规范，给予防范措施。
（5）宣教内容有针对性，更换陪人时再次宣教，并检验宣教效果。
（6）科室继续对低年资护士进行培训，培训内容包括：病情观察，高危风险评估的准确性等。
3、2018年1月对N1N2级护士进行安全警示教育培训，将2017年护理不良事件作为案例分析，以提升低年资护理人员防范意识。
5、科室加强对夜班和主班工作质量的监管，发现问题及时采取措施整改。
2017年四季度科室根据年度发生不良事件类型上报了各科护理专科敏感指标，主要包括坠床/跌倒；导管滑脱；压疮；用药错误等。
综上也对敏感指标相关事件进行了原因分析，并制定了有效的防范措施，科室、护理部对措施落实情况进行效果追踪检查，希望减少类似事件再次发生。