2017年全年护理不良事件汇总分析报告

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2017 年护理不良事件总结分析一、 2017 年护理不良事件上报情况1、本年度共上报护理不良事件9 例，事件类型及图示如下2、上报不良事件科室分布3、上报的9 例不良事件中，共涉及护士10 人，层级比例如下二、发生不良事件原因分析（一）医嘱执行错误鱼骨图分析护士医生未严格执行制度违规开具医嘱思维定式未澄清模糊医嘱缺乏有效沟通医嘱执行错误宣教不到位方法（二）护理投诉鱼骨图分析护士患者宣教不到位知识缺乏态度不佳门诊无护输液室无士站标识呼叫系统护理投诉环境1.工作人员不遵守规章制度是造成护理不良事件的最主要原因，从上报的 9 例不良事件中，有 8 例均由护理制度执行不严格造成。

2.上报的不良事件涉及的 10 名护士中， N2 以上层级护士竟占了 6 名，除未认真履行制度外，医护人员的沟通不良，造成信息缺失，护士思维定式，造成信息偏差，导致了治疗护理部位错误、医嘱执行遗漏等不良事件。

3.根据不良事件上报科室分布，说明个别科室有管理者监管不到位的情况。

特别是门诊治疗室，未澄清模糊医嘱及未严格查对导致治疗部位错误的情况已不是第一次发生。

4.护患之间的沟通不良，主要为护士缺乏对患者的告知和宣教，导致患者抽血前进食。

另外，护士未解释操作目的，未主动邀请患者核对治疗部位，导致治疗部位错误，并且未能及时发现。

5.仪器设备维护保养不到位，设备故障也影响了患者安全。

三、护理不良事件防范措施1.加强护理人员责任心教育，严格执行护理制度和操作流程，是防范护理不良事件的关键措施。

2.加强医护人员之间的有效沟通，及时澄清模糊医嘱，避免思维定式，防止执行错误医嘱。

3.提升护理服务水平，加强护患沟通，加强患者宣教，主动邀请患者及家属参与医疗护理活动。

不仅能减少护患纠纷，还能在一定程度上减少不良事件的发生。

4.加强护士业务学习和技能训练，不断提高护理质量。

护理工作需要具备一定的理论知识和操作技能，并要不断更新观念、更新知识，更新技术以提高应急反应能力，遇到危急事件才能沉着、冷静，有条不紊，从而减少不良事件的发生。

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(完整)全年护理不良事件汇总分析报告,推荐文档郴州市第四人民医院2017年护理不良事件汇总分析报告一、各临床科室上报情况：事件类型月份例数意外拔管液体外渗给药错误跌倒压疮其他1122253 22091172312142144163226125316211012618468722213610817323369143125310103213111102114212101126合计19232231958159二、分析及改进（一）各临床科室上报情况及事件类型分布事件类型科室例数意外拔管液体外渗给药错误跌倒压疮其他神外科1433 1 7骨科831 3 1CCU6311 1神内科222349 4肝胆外科3 1 2泌尿科2 2 产房2 1 1呼内科10 6 4感染科111 14 5五官科712 2 2中医科10 27 1ICU148 1 5急诊82221 1儿科72 14康复科3 3肾内科61 4 1普外科63 21肿瘤科1213 4 4妇科10 11 8心内科71 13 2肛肠科6 12 3放射科3 3产科7 121 3供应中心1 1手术室2 2华湘1 1门诊1 1消化内科31 2 合计19232221955163（二）不良事件类型及分布分析全年临床科室主动上报护理不良事件共192例，督查漏报3例（一例2017.1肿瘤科输血不良；一例2017.2儿科意外拔管、一例为肛肠科输液不良），位于前位的是：跌倒55例、意外拔管32例、液体外渗22例、给药错误19例及核对错误18例，其中还发生一例医疗器械性压疮，手术室发生负极板烫伤Ⅰ类不良事件。

（三）主要事件原因分析及改进1、全年跌倒55例，主要发生在内科系统，发生跌到患者年龄在65-80岁间，存在以下共同点：⑴85%由看护照顾；⑵患者并发多种疾病，冠心病、高血压、糖尿病等；⑶跌到评估为高风险患者；⑷80%为反复在科室住院患者，依从性差。

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2017年护理不良事件案例成因分析年度报告病房

2017年护理不良事件案例成因分析年度报告一、护理不良事件上报年汇总（7例）1.给药错误 0件2.跌倒 0件3.坠床 1件4.导管滑脱 0件5.医嘱处理及执行缺陷5 件6.标本采集缺陷0 件7.病情观察或记录缺陷0 件 8.冻伤/烫伤 1件 9.非难免压疮 0 件 10.严重输液反应 0件 11.走失 0件 12.自杀 0件13.针刺伤0 件 14.其他 0件二、不要不良事件分析：（一）医嘱处理及执行缺陷5例1、原因分析:责任心不够2、护理不良事件整改措施（1）、护理人员要严格执行三查九对制度，查对要按流程执行，防止因惯性思维造成的护理差错。

（2）、加强护理人员的培训，加强监督检查力度，提高护理人员责任心。

（3）、加强监督检查力度，对反复出现问题的人员给予指导并建立奖惩制度。

3、效果评价整改措施已落实。

监督检查力度不够反复出现问题未采取相关惩罚措施监督机制（二）坠床发生1例1、原因分析:责任心不够2、护理不良事件整改措施（1）、责任护士提高对高危风险病人的预见能力，加强宣教. （2）、向病陪人反复宣教防止坠床的预防措施,用大量的实际案例引起病陪人的重视.（3）、加强夜间巡视，及时发现病人的需要，提供帮助.3、效果评价整改措施已落实。

陪护因素强（二）烫伤发生1例1、原因分析:用物因素3、护理不良事件整改措施（1）、责任护士提高对高危风险病人的预见能力，加强宣教. （2）、加强培训，护理人员严格遵守操作规范。

（3）、选择合适的容器，并做好防护，防止烫伤。

3、效果评价整改措施已落实。

参加讨论人员：王琳茹、殷利、刘方圆、甘晓琳会议时间：2018.1.1 地点: 护士站缺乏责任心未评为与患者管理因素。

2017年护理不良事件分析报告 (全年)

2017年护理不良事件分析报告造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、科室护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程或技术水平低而发生的，护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，严重影响了医疗护理安全。

一、护理不良事件来源及后果2017年共发生护理不良事件4起，给药差错2例，院内压疮2例，来源于内儿科2例、妇产科2例，其中一般差错3起，护理缺陷1起。

二、发生差错人员结构导致护理不良事件发生的：助理护士（N0)；2人;初级责任护士（N1)：2人; 初级责任护士（N2) 0人。

三、发生护理不良事件主要原因1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。

具体表现在用药查对不严，有时凭借主观印象，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。

（输错药）2.不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：剖宫产术后病人，护理和健康指导缺如，未向病人反复强调潜在的安全隐患。

3.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠。

四、预防护理不良事件发生措施1.认真学习护理核心制度，严格执行医嘱查对制度。

医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱,查明问清后方可处理。

执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度，确保医嘱执行准确无误。

发放口服药要让家属签字，用药需认真落实操作前、中、后的查对。

科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程，正确实施治疗。

2.护士长加强护理工作督查职责，特别是重点护士、重点病人的护理工作督查。

2017年护理不良事件总结分析

2017年护理不良事件总结分析一、2017年护理不良事件上报情况1、本年度共上报护理不良事件9例，事件类型及图示如下2、上报不良事件科室分布3、上报的9例不良事件中，共涉及护士10人，层级比例如下二、发生不良事件原因分析（一）医嘱执行错误鱼骨图分析（二）护理投诉鱼骨图分析1.工作人员不遵守规章制度是造成护理不良事件的最主要原因，从上报的9例不良事件中，有8例均由护理制度执行不严格造成。

2.上报的不良事件涉及的10名护士中，N2以上层级护士竟占了6名，除未认真履行制度外，医护人员的沟通不良，造成信息缺失，护士思维定式，造成信息偏差，导致了治疗护理部位错误、医嘱执行遗漏等不良事件。

3.根据不良事件上报科室分布，说明个别科室有管理者监管不到位的情况。

特别是门诊治疗室，未澄清模糊医嘱及未严格查对导致治疗部位错误的情况已不是第一次发生。

4.护患之间的沟通不良，主要为护士缺乏对患者的告知和宣教，导致患者抽血前进食。

另外，护士未解释操作目的，未主动邀请患者核对治疗部位，导致治疗部位错误，并且未能及时发现。

5.仪器设备维护保养不到位，设备故障也影响了患者安全。

三、护理不良事件防范措施1.加强护理人员责任心教育，严格执行护理制度和操作流程，是防范护理不良事件的关键措施。

2.加强医护人员之间的有效沟通，及时澄清模糊医嘱，避免思维定式，防止执行错误医嘱。

3.提升护理服务水平，加强护患沟通，加强患者宣教，主动邀请患者及家属参与医疗护理活动。

不仅能减少护患纠纷，还能在一定程度上减少不良事件的发生。

4.加强护士业务学习和技能训练，不断提高护理质量。

护理工作需要具备一定的理论知识和操作技能，并要不断更新观念、更新知识，更新技术以提高应急反应能力，遇到危急事件才能沉着、冷静，有条不紊，从而减少不良事件的发生。

5.强化护理人员安全意识，人人都是管理者，及时发现安全隐患，落实防范措施，确保护理工作安全。

6.加强仪器设备管理，完善设备仪器操作规程并认真遵守，配合设备科定期维护保养，有异常情况及时报告处理，确保医疗器械安全、可靠。

201X年全年护理不良事件汇总分析报告

郴州市第四人民医院2017年护理不良事件汇总分析报告一、各临床科室上报情况：二、分析及改进普外科 6 3 2 1肿瘤科12 1 3 4 4妇科10 1 1 8心内科7 1 1 3 2肛肠科 6 1 2 3放射科 3 3产科7 1 2 1 3供应中心 1 1手术室 2 2华湘 1 1门诊 1 1消化内科 3 1 2合计192 32221955163（二）不良事件类型及分布分析全年临床科室主动上报护理不良事件共192例，督查漏报3例（一例2017.1肿瘤科输血不良；一例2017.2儿科意外拔管、一例为肛肠科输液不良），位于前位的是：跌倒55例、意外拔管32例、液体外渗22例、给药错误19例及核对错误18例，其中还发生一例医疗器械性压疮，手术室发生负极板烫伤Ⅰ类不良事件。

（三）主要事件原因分析及改进1、全年跌倒55例，主要发生在内科系统，发生跌到患者年龄在65-80岁间，存在以下共同点：⑴85%由看护照顾；⑵患者并发多种疾病，冠心病、高血压、糖尿病等；⑶跌到评估为高风险患者；⑷80%为反复在科室住院患者，依从性差。

改进措施：⑴针对高危跌倒发生科室，请护士长向院部申请进行卫生间、开水房的防滑处理。

⑵科室护士长针对本科室跌倒高风险患者，应着力如何提高陪护人员管理能力，将跌倒后的严重并发症告知，将病案进行警示，同时针对此类患者应给予独立警示标识，如不可独立成下床、他需要⑶科室护士长指导本科室护士，针对该类患者应指导培养床上排二便训练。

2、意外拔管全年意外拔管32例，外科病区术后拔管风险高，发生率也高，在进行不良事件反馈调查中发现主要以固定方式、宣教指导及有效沟通缺失为主，特别是气管插管的脱出。

改进措施：⑴护理部进行相关管道护理管理培训。

⑵针对临床科室拔管发生较高的科室进行一对一指导监管。

⑶科室进行讨论后，找出拔管根因，特别是ICU针对低年资完善相关专科管道的管理指引。

⑷强化沟通技巧，在置管管理中，护理人员需要与患者、家属及管床医师进行有效沟通，确保达到有效置管的治疗意义。

2017年护理不良事件成因分析年度报告

建湖建阳眼科医院2019年护理不良事件成因分析年度报告造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、查对制度流于形式、违反操作规程、安全防护措施不到位、沟通不良、随意简化工作流程等原因而发生的。

护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。

一、护理不良事件来源及后果全年共发生护理不良事件7起，来源于全院各临床科室。

按事件的严重程度分类，Ⅲ级事件（未造成后果事件）6起，Ⅳ级（隐患事件）事件 1起。

二、发生差错人员结构导致护理不良事件发生的副主任护师1人，主管护师1人，护士4人，医生1人。

三、发生护理不良事件主要原因1、查对制度落实不到位，因不认真执行各种查对制度，在做治疗操作前无查对意识，在我院护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。

具体表现在用药查对不严，延误病人治疗；长期输液单时转抄错误，延误病人治疗；手术病人术前医嘱未及时停止。

2、不严格执行医嘱：表现在执行医嘱时，凭借主观印象，虽有疑问但未及时问清，仍然执行错误医嘱。

3、门诊患者人流量大，护患沟通薄弱；4、责任护士缺乏主动服务意识，不能及时到床旁为出院病人进行出院指导，或指导不全，特殊眼药未做好醒目标记和用药指导。

5、个别医生自以为是，认为年轻患者不会有传染病，不等检验结果出来便急于手术。

6、查对制度及医嘱执行制度掌握不严，护士在执行医嘱时，不认真进行二人核对，导致病人延误治疗。

7、部分护士工作缺乏责任心，粗心大意，有懈怠情绪，工作不积极主动。

8、新进护士对各项工作还未完全掌握，不能独立工作。

四、预防护理不良事件发生的措施1、各科室对所发生的不良事件进行通报分析，引以为戒，加强对各项护理操作规程及护理制度的巩固学习，责任护士应加强与病人的沟通交流，做好病人的用药、饮食、运动等方面的指导。

2、加强护理人员的职业素质教育，增强工作责任心及主动服务的理念，从而增加患者的满意度。

3、护患沟通时，我们护士要针对不同年龄、文化层次、语言等不同而采取不同的沟通方式，不厌其烦，直到患者接受并理解才能成为有效沟通。

2017年度护理不良事件分析

2017年度护理不良事件分析报告为发现护理过程中存在的安全隐患，同时对安全隐患进行原因分析，并制定有效、可行措施，不断提高护理服务质量，保障患者安全。

现将2017年护理不良事件进行系统分析。

一、总体不良事件发生情况：2017年护理不良事件上报科室统计科室产房门诊新生儿室产科儿科妇科数量112221护理不良事件发生的时间分布时间一季度二季度三季度四季度数量4023护理不良事件发生的种类统计种类例次科室坠床1儿科烫伤1儿科床上分娩2产科用药错误1门诊采错血1妇科压力性损伤1新生儿科纱布遗留阴道1产房其它1新生儿科按当事人层级统计层级N1级护士N2级护士N3级护士发生例次531二、不良事件的来源及后果2017年共发生9例护理不良事件，来源于全院各科科室。

其中不良事件4例，无后果不良事件4例，隐患事件1例。

引起投诉3例，赔偿1例。

三、根据各类统计不良事件发生原因分析如下：三、预防护理不良事件发生改进措施1、护士长定期组织学习核心制度，特别是查对制度，身份识别制度，交接制度等，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。

2、严格执行护理核心制度，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对高危患者进行评估，采取安全防护措施，如床栏、约束带等，同时告知家属留陪人，必要时悬挂安全警示标识。

3、护士长组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意间简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。

4、护士长加强监管力度，明确各班工作职责，严格落实责任制排班，保证每位病人每天都有自己的责任护士。

执行弹性排班，保证护士能有充沛的精力投入到护理工作当中去。

5、健康教育要有针对性，提高病人的依从性。

对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态。

并加强与患者之间、医生之间、科室这间的沟通，多说一句话、多走几步路也许就能减少很多不良事件的发生。

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2017年护理不良事件总结分析一、2017年护理不良事件上报情况1、本年度共上报护理不良事件9例，事件类型及图示如下2、上报不良事件科室分布3、上报的9例不良事件中，共涉及护士10人，层级比例如下二、发生不良事件原因分析（一）医嘱执行错误鱼骨图分析（二）护理投诉鱼骨图分析1.工作人员不遵守规章制度是造成护理不良事件的最主要原因，从上报的9例不良事件中，有8例均由护理制度执行不严格造成。

2.上报的不良事件涉及的10名护士中，N2以上层级护士竟占了6名，除未认真履行制度外，医护人员的沟通不良，造成信息缺失，护士思维定式，造成信息偏差，导致了治疗护理部位错误、医嘱执行遗漏等不良事件。

3.根据不良事件上报科室分布，说明个别科室有管理者监管不到位的情况。

特别是门诊治疗室，未澄清模糊医嘱及未严格查对导致治疗部位错误的情况已不是第一次发生。

4.护患之间的沟通不良，主要为护士缺乏对患者的告知和宣教，导致患者抽血前进食。

另外，护士未解释操作目的，未主动邀请患者核对治疗部位，导致治疗部位错误，并且未能及时发现。

5.仪器设备维护保养不到位，设备故障也影响了患者安全。

三、护理不良事件防范措施1.加强护理人员责任心教育，严格执行护理制度和操作流程，是防范护理不良事件的关键措施。

2.加强医护人员之间的有效沟通，及时澄清模糊医嘱，避免思维定式，防止执行错误医嘱。

3.提升护理服务水平，加强护患沟通，加强患者宣教，主动邀请患者及家属参与医疗护理活动。

不仅能减少护患纠纷，还能在一定程度上减少不良事件的发生。

4.加强护士业务学习和技能训练，不断提高护理质量。

护理工作需要具备一定的理论知识和操作技能，并要不断更新观念、更新知识，更新技术以提高应急反应能力，遇到危急事件才能沉着、冷静，有条不紊，从而减少不良事件的发生。

5.强化护理人员安全意识，人人都是管理者，及时发现安全隐患，落实防范措施，确保护理工作安全。

6.加强仪器设备管理，完善设备仪器操作规程并认真遵守，配合设备科定期维护保养，有异常情况及时报告处理，确保医疗器械安全、可靠。

2017年全年护理不良事件汇总分析报告

2017年全年护理不良事件汇总分析报告1）加强患者跌倒风险评估，对高风险患者加强监护和防范措施；2）加强患者教育，提高患者依从性；3）加强看护人员培训，提高看护质量。

2、意外拔管和液体外渗事件发生较多，主要原因是护理操作不规范和护理技能不足。

改进措施：加强护理技能培训，规范操作流程，提高护理质量。

3、给药错误和核对错误事件发生较少，但仍需引起重视。

改进措施：加强药品管理，建立严格的药品使用流程和核对机制，提高药品使用安全性。

4、手术室发生负极板烫伤Ⅰ类不良事件，主要原因是设备维护不及时和操作不规范。

改进措施：加强设备维护和操作培训，规范操作流程，提高手术室安全性。

5、其他不良事件发生较少，但也需引起重视。

改进措施：建立健全的不良事件报告和处理机制，加强质量管理，提高医疗服务质量。

1.针对高危跌倒发生的科室，护士长应向院部申请进行卫生间和开水房的防滑处理。

对于本科室跌倒高风险患者，科室护士长应该着力提高陪护人员管理能力，告知跌倒后的严重并发症，警示病案，并给予独立警示标识，如不可独立下床。

科室护士长还应该指导本科室护士，针对该类患者进行床上排二便训练。

2.全年意外拔管32例，外科病区术后拔管风险高，发生率也高。

在进行不良事件反馈调查中发现，主要原因是固定方式、宣教指导及有效沟通缺失，特别是气管插管的脱出。

改进措施包括：护理部进行相关管道护理管理培训；针对临床科室拔管发生较高的科室进行一对一指导监管；科室进行讨论后，找出拔管根因，特别是ICU针对低年资完善相关专科管道的管理指引；强化沟通技巧，在置管管理中，护理人员需要与患者、家属及管床医师进行有效沟通，确保达到有效置管的治疗意义。

3.全年液体外渗23例，高危药物外渗15例，手术后交接发现外渗2例，日常巡查6例。

其中外渗面积3cm以内的15例，5cm以内的7例，5cm以上水泡及坏死发生1例。

改进措施包括：护理静脉安全管理小组进行相关安全输液护理管理培训；针对内科发生率，要求尽量使用静脉留置针；罗列出科室高危药品培训研究，给予警示。

护理不良事件案例成分析度报告

2017年护理不良事件案例成因分析报告2017年不良事件报告统计分析如下：2017年共发生护理不良事件4件，其中院内压疮1例、跌倒/坠床3例。

一、2017年护理不良事件汇总二、主要不良事件分析（一）跌倒/坠床3例：1.患者跌倒/坠床情况分析2.患者跌倒/坠床原因分析 3．整改措施。

（1）60岁以上的老年患者：老年人由于各器官生理功能处于衰退状态，耳聋眼花，肌肉萎缩，骨质疏松，应变能力下降，智力下降，反应迟缓，较易发生跌倒，加强此类患者的管理。

（2）对老年、眼部疾患、眩晕、心肺脑功能不良、下肢功能障碍的患者应有陪护人员陪伴或扶行。

（3）对有跌倒高危因素的患者，如意识不清、躁动不安、年老体弱、偏瘫患者加用床栏，必要时实施约束带保护性约束或留家人陪护，以保证患者安全，并列入交班内容。

（4）嘱患者上下床时抓紧扶稳，穿防滑布鞋或软底防滑拖鞋。

（5）病室、卫生间、走道、楼梯应光线充足，浴室、洗手间应装扶手、防滑垫和呼唤器。

（6）加强观察与巡视，密切注意患者神志变化，采取安全措施。

（7）加强健康宣教、落实好生活护理。

（8）一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即到患者身边，通知医生迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况，配合医生采取必要的急救措施，并及时上报护士长、护理部。

患者及家属护士（二）院内压疮1例：1．原因分析2.整改措施（1）加强对护士的培训，强化学习压疮相关知识，内容包括压疮基础知识、管理制度、管理流程、预防及治疗措施等，通过小讲课、业务学习及晨间提问等方式进行反复强化培训，进行典型案例分析，以增强护士对压疮管理的重视。

对Braden评估量表逐项进行反复学习，并以具体的病例进行讲解，让护士能正确使用Braden评估量表，对该表的预测作用有清楚的认识，避免以经验判断压疮危险的现象。

（2）对新入、转科、大手术、病情改变、危重的患者，护士应认真检查，运用压疮危险因素评估表评估皮肤情况，当面交清、确认并做好记录、签名。

护理不良事件案例成分析报告

2017年护理不良事件案例成因分析报告2017年不良事件报告统计分析如下：2017年共发生护理不良事件4 件，其中院内压疮1例、跌倒/坠床3例。

一、2017年护理不良事件汇总二、主要不良事件分析(一)跌倒/坠床3例：1.患者跌倒/坠床情况分析2.患者跌倒/坠床原因分析护士患者及家属3.整改措施。

(1)60岁以上的老年患者：老年人由于各器官生理功能处于衰退状态，耳聋眼花，肌肉萎缩，骨质疏松，应变能力下降，智力下降，反应迟缓，较易发生跌倒，加强此类患者的管理。

(2)对老年、眼部疾患、眩晕、心肺脑功能不良、下肢功能障碍的患者应有陪护人员陪伴或扶行。

(3)对有跌倒高危因素的患者，如意识不清、躁动不安、年老体弱、偏瘫患者加用床栏，必要时实施约束带保护性约束或留家人陪护，以保证患者安全，并列入交班内容。

(4)嘱患者上下床时抓紧扶稳，穿防滑布鞋或软底防滑拖鞋。

(5)病室、卫生间、走道、楼梯应光线充足，浴室、洗手间应装扶手、防滑垫和呼唤器。

(6)加强观察与巡视，密切注意患者神志变化，采取安全措施。

(7)加强健康宣教、落实好生活护理。

(8)一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即到患者身边，通知医生迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况，配合医生采取必要的急救措施，并及时上报护士长、护理部。

(二)院内压疮1例：1.原因分析2.整改措施(1)加强对护士的培训，强化学习压疮相关知识，内容包括压疮基础知识、管理制度、管理流程、预防及治疗措施等，通过小讲课、业务学习及晨间提问等方式进行反复强化培训，进行典型案例分析，以增强护士对压疮管理的重视。

对Braden评估量表逐项进行反复学习，并以具体的病例进行讲解，让护士能正确使用Braden评估量表，对该表的预测作用有清楚的认识，避免以经验判断压疮危险的现象。

(2)对新入、转科、大手术、病情改变、危重的患者，护士应认真检查，运用压疮危险因素评估表评估皮肤情况，当面交清、确认并做好记录、签名。

2017年护理不良事件总结分析报告

2017年护理不良事件总结分析一、2017年护理不良事件上报情况1、本年度共上报护理不良事件9例，事件类型及图示如下2、上报不良事件科室分布3、上报的9例不良事件中，共涉及护士10人，层级比例如下二、发生不良事件原因分析（一）医嘱执行错误鱼骨图分析（二）护理投诉鱼骨图分析1.工作人员不遵守规章制度是造成护理不良事件的最主要原因，从上报的9例不良事件中，有8例均由护理制度执行不严格造成。

2.上报的不良事件涉及的10名护士中，N2以上层级护士竟占了6名，除未认真履行制度外，医护人员的沟通不良，造成信息缺失，护士思维定式，造成信息偏差，导致了治疗护理部位错误、医嘱执行遗漏等不良事件。

3.根据不良事件上报科室分布，说明个别科室有管理者监管不到位的情况。

特别是门诊治疗室，未澄清模糊医嘱及未严格查对导致治疗部位错误的情况已不是第一次发生。

4.护患之间的沟通不良，主要为护士缺乏对患者的告知和宣教，导致患者抽血前进食。

另外，护士未解释操作目的，未主动邀请患者核对治疗部位，导致治疗部位错误，并且未能及时发现。

5.仪器设备维护保养不到位，设备故障也影响了患者安全。

三、护理不良事件防范措施1.加强护理人员责任心教育，严格执行护理制度和操作流程，是防范护理不良事件的关键措施。

2.加强医护人员之间的有效沟通，及时澄清模糊医嘱，避免思维定式，防止执行错误医嘱。

3.提升护理服务水平，加强护患沟通，加强患者宣教，主动邀请患者及家属参与医疗护理活动。

不仅能减少护患纠纷，还能在一定程度上减少不良事件的发生。

4.加强护士业务学习和技能训练，不断提高护理质量。

护理工作需要具备一定的理论知识和操作技能，并要不断更新观念、更新知识，更新技术以提高应急反应能力，遇到危急事件才能沉着、冷静，有条不紊，从而减少不良事件的发生。

5.强化护理人员安全意识，人人都是管理者，及时发现安全隐患，落实防范措施，确保护理工作安全。

6.加强仪器设备管理，完善设备仪器操作规程并认真遵守，配合设备科定期维护保养，有异常情况及时报告处理，确保医疗器械安全、可靠。

201X年全年护理不良事件汇总分析报告

郴州市第四人民医院2017年护理不良事件汇总分析报告一、各临床科室上报情况：二、分析及改进实用文档（一）各临床科室上报情况及事件类型分布实用文档实用文档19232221955163合计实用文档全年临床科室主动上报护理不良事件共192例，督查漏报3例（一例2017.1肿瘤科输血不良；一例2017.2儿科意外拔管、一例为肛肠科输液不良），位于前位的是：跌倒55例、意外拔管32例、液体外渗22例、给药错误19例及核对错误18例，其中还发生一例医疗器械性压疮，手术室发生负极板烫伤Ⅰ类不良事件。

（三）主要事件原因分析及改进1、全年跌倒55例，主要发生在内科系统，发生跌到患者年龄在65-80岁间，存在以下共同点：⑴85%由看护照顾；⑵患者并发多种疾病，冠心病、高血压、糖尿病等；⑶跌到评估为高风险患者；⑷80%为反复在科室住院患者，依从性差。

实用文档实用文档改进措施：⑴针对高危跌倒发生科室，请护士长向院部申请进行卫生间、开水房的防滑处理。

⑵科室护士长针对本科室跌倒高风险患者，应着力如何提高陪护人员管理能力，将跌倒后的严重并发症告知，将病案进行警示，同时针对此类患者应给予独立警示标识，如不可独立成下床、他需要⑶科室护士长指导本科室护士，针对该类患者应指导培养床上排二便训练。

2、意外拔管全年意外拔管32例，外科病区术后拔管风险高，发生率也高，在进行不良事件反馈调查中发现主要以固定方式、宣教指导及有效沟通缺失为主，特别是气管插管的脱出。

实用文档实用文档改进措施：⑴护理部进行相关管道护理管理培训。

⑵针对临床科室拔管发生较高的科室进行一对一指导监管。

⑶科室进行讨论后，找出拔管根因，特别是ICU针对低年资完善相关专科管道的管理指引。

⑷强化沟通技巧，在置管管理中，护理人员需要与患者、家属及管床医师进行有效沟通，确保达到有效置管的治疗意义。

实用文档3、液体外渗全年液体外渗23例，高危药物外渗15例，手术后交接发现外渗2例，日常巡查6例；其中外渗面积3cm以内的15例，5cm以内的7例,5cm以上水泡及坏死发生1例。

护理不良事件案例成分析报告

2017年护理不良事件案例成因分析报告2017年不良事件报告统计分析如下：2017年共发生护理不良事件4件;其中院内压疮1例、跌倒/坠床3例..一、2017年护理不良事件汇总二、主要不良事件分析一跌倒/坠床3例：1.患者跌倒/坠床情况分析2.患者跌倒/坠床原因分析 3．整改措施.. 160岁以上的老年患者：老年人由于各器官生理功能处于衰退状态;耳聋眼花;肌肉萎缩;骨质疏松;应变能力下降;智力下降;反应迟缓;较易发生跌倒;加强此类患者的管理.... （2）对老年、眼部疾患、眩晕、心肺脑功能不良、下肢功能障碍的患者应有陪护人员陪伴或扶行..（3）对有跌倒高危因素的患者;如意识不清、躁动不安、年老体弱、偏瘫患者加用床栏;必要时实施约束带保护性约束或留家人陪护;以保证患者安全;并列入交班内容..（4）嘱患者上下床时抓紧扶稳;穿防滑布鞋或软底防滑拖鞋..（5）病室、卫生间、走道、楼梯应光线充足;浴室、洗手间应装扶手、防滑垫和呼唤器..（6）加强观察与巡视;密切注意患者神志变化;采取安全措施..（7）加强健康宣教、落实好生活护理..（8）一旦患者不慎坠床或跌倒时;护士应立即到患者身边;通知医生迅速查看全身状况和局部受伤情况;初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌患者及家属护士肉、韧带损伤等情况;配合医生采取必要的急救措施;并及时上报护士长、护理部..二院内压疮1例：1．原因分析2.整改措施（1）加强对护士的培训;强化学习压疮相关知识;内容包括压疮基础知识、管理制度、管理流程、预防及治疗措施等;通过小讲课、业务学习及晨间提问等方式进行反复强化培训;进行典型案例分析;以增强护士对压疮管理的重视..对Braden评估量表逐项进行反复学习;并以具体的病例进行讲解;让护士能正确使用Braden评估量表;对该表的预测作用有清楚的认识;避免以经验判断压疮危险的现象..（2）对新入、转科、大手术、病情改变、危重的患者;护士应认真检查;运用压疮危险因素评估表评估皮肤情况;当面交清、确认并做好记录、签名..（3）对高龄、消瘦、水肿、瘫痪、大小便失禁、昏迷、长期卧床等“压疮高危患者”护士在护理过程中;应加强预防压疮护理措施;建立翻身卡;床头挂警示牌进行提示;以重点护理和监控..并加强交接班;避免发生皮肤压疮..（4）严格执行患者皮肤交接班制度..对难免压疮及高危患者采取各班床旁皮肤交接并做好记录..（5）根据患者具体情况制定合理的针对性压疮预防措施并严格落实..（6）落实压疮的预防措施定时翻身;翻身后记录时间、体位及皮肤情况；采用翻身床、气垫床等..保护患者骨隆突处..保持患者皮肤和床单的清洁干燥..避免摩擦力和剪切力..长期卧床患者每日进行全范围关节运动;维持关节的活动和肌肉张力;促进血液循环;减少压疮发生..（7）做好患者心理护理与健康教育;取得患者及家属的配合..要求床位护士加强对患者的健康宣教;使患者及家属认识到压疮的严重性;教会其正确使用便盆、尿壶等用具;保持床单位清洁、干燥;协助护士翻身、拍背..并由责任护士评估其工作质量..8落实压疮报告、认定制度及奖惩制度患者入科2h内对皮肤情况进行全面评估;发现住院患者出现皮肤压疮;无论是压疮高危、院内发生还是院外带来;均要24h以内及时登记上报..对新入患者未进行评估、患者压疮高危、院外压疮未及时上报;未及时采取积极有效的护理措施;如因护理不当发生的“非难免压疮”;与个人绩效考核挂钩..三、预防护理不良事件发生措施1.认真学习护理核心制度;严格执行医嘱执行制度..医生下达医嘱后;护士先对医嘱进行认真检查;对有疑问的医嘱;查明问清后方可处理..执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度;确保医嘱执行准确无误..组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程..因为只有人人掌握了流程、标准;才可能正确的执行..2.严格执行分级护理制度;密切观察患者病情变化;对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏;对躁动病人应酌情应用安全约束带或床档防止坠床;悬挂安全警示卡;对身体虚弱病人活动有人搀扶;对输液病人加强巡视等;防止发生意外..3.组织学习相关法律法规;了解护理工作中潜在的法律问题;了解病人和自己的权利;提高护士安全防范意识;对一些特殊用药一定要有安全警示;按医院统一规定做标示加以提醒;认真落实操作前、中、后的查对..4.加强对新上岗人员的培训;重点加强对本科疾病的常规培训;制订专科疾病护理常规;定期组织培训学习;不定时抽查护士对相关知识的掌握;加强带教培训及安全监管;防止私自独立操作;引发不良事件..5.实习生入科进行入科前培训;学习相关制度、要求;加强对护生及带教老师的管理;严防护理单独进行侵入性操作..6.加强安全管理;每季度召开安全会议;提高护理人员对病人安全管理重要性的认识;将各项护理措施实施到位;健康教育达到预期效果;防止烫伤、跌倒/坠床事件发生;降低护理风险的发生..差错的出现往往表现为连锁反应;也就是经过多个环节多双眼睛;但就是没有一个环节是认真的;于是就出现不良后果..护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用;护士面对的是生命的延续和生存的质量;因此;保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为;护士应不断加强护理理论学习;善于观察分析和总结护理经验;消除护理不良事件的隐患;全面提高护士整体素质;促进人类健康事业的发展..骨科2017年12月31日。