风心病

风心病讲课人：时间：2014年4月16日风湿性心脏瓣膜病，简称‘风心病’。

是风湿性心瓣膜炎遗留的慢性瓣膜病，表现为瓣膜狭窄或关闭不全，致心脏负荷增加，往往导致心功能不全，以至心衰等。

本病在我国常见，多见于20—40岁，女多于男，约1/3病人无风湿热史，二尖瓣病最常见，出现率达95%—98%，次为主动脉瓣病，出现率为20%—35%，三尖瓣病为5%，肺动脉瓣病仅约为1%，两个以上瓣膜同时累及者称联合性瓣膜病，约占20%—30%。

西医学名风心病[1]中医学名风湿性心脏病多发群体不详传染性无传播途径无主要症状呼吸困难、端坐呼吸、夜间不能平卧主要病因溶血性链球菌感染所属科室心血管发病部位心脏1病因病理风湿性心脏病是甲组乙型溶血性链球菌感染引起的病态反应的一部分表现，属于自身免疫病。

它在心脏部位的病理变化主要发生在心脏瓣膜部位。

病理过程有以下三期：1)炎症渗出期：由于链球菌的感染，使心脏的瓣膜出现炎性反应，瓣膜肿胀、变性，那么其活动就会受到一定程度的影响。

2) 增殖期：由于瓣膜长期处于充血水肿状态，瓣膜血液循环不良，瓣膜会发生纤维样变性坏死，结缔组织增生，这种结缔组织会成为瓣膜上的累赘。

因为它并不具备正常心肌细胞的功能。

此期引起瓣膜增厚变形，失去弹性。

3)瘢痕形成期：由于胶原纤维等增生,损伤处机化,形成瘢痕,从而影响心脏瓣膜功能。

感染反复发作,以上病理变化在瓣膜部位的变化,也是此起彼伏,一个部位通常发生重叠的病理变化。

注意事项应注意与感染性心内膜炎，病毒性心肌炎，类风湿性关节炎，Poncet综合征，急性化脓性关节炎，链球菌感染后状态，结缔组织病等鉴别。

2分类(1) 风湿性心内膜炎（rheumatic endocarditis）：病变主要侵犯心瓣膜，其中二尖瓣最常受累，其次为二尖瓣和主动脉瓣同时受累，三尖瓣和肺动脉瓣极少受累。

病变初期，受累瓣膜肿胀，瓣膜内出现粘液变性和纤维素样坏死，浆液渗出和炎细胞浸润，病变瓣膜表面，尤以瓣膜闭锁缘上形成单行排列、直径为1mm～2mm的疣状赘生物（verrucous vegetation）。

这些赘生物呈灰白色半透明状，附着牢固，不易脱落。

赘生物多时，可呈片状累及腱索及邻近内膜。

光镜下赘生物由血小板和纤维素构成，伴小灶状的纤维素样坏死，其周围可出现少量的Aschoff细胞。

病变后期，由于病变反复发作，赘生物被机化，引起纤维组织增生，导致瓣膜增厚、变硬、卷曲、短缩、瓣膜间互相粘连、腱索增粗、短缩，最后形成慢性心瓣膜病。

当炎症病变累及房、室内膜时，引起内膜灶状增厚及附壁血栓形成。

由于病变所致瓣膜口狭窄或关闭不全，受血流返流冲击较重，引起左房后壁粗糙，内膜增厚，称为Mc Callum斑。

(2) 风湿性心肌炎（rheumatic myocarditis）：病变主要累及心肌间质结缔组织，常表现为灶状间质性心肌炎，间质水肿，在间质血管附近可见Aschoff小体和少量的淋巴细胞浸润。

病变反复发作，Aschoff小体机化形成小瘢痕。

病变常见于左心室、室间隔、左心房及左心耳等处。

风湿性心肌炎在儿童可发生急性充血性心力衰竭；累及传导系统时，可出现传导阻滞。

（3）风湿性心外膜炎（rheumatic pericarditis）：病变主要累及心外膜脏层，呈浆液性或纤维素性炎症。

在心外膜腔内有大量浆液渗出，形成心外膜积液，当渗出以纤维素为主时，覆盖于心外膜表面的纤维素可因心脏的不停搏动和牵拉而形成绒毛状，称为绒毛心（cor villosum）。

渗出的大量纤维素如不能被溶解吸收，则发生机化，使心外膜脏层和壁层互相粘连，形成缩窄性心外膜炎（constrictive pericarditis）。

干性心外膜炎，患者心前区疼痛，听诊可闻及心包摩擦音。

湿性心外膜炎，患者可诉胸闷不适，听诊心音弱而遥远。

3症状表现临床表现：主要症状为气急、咯血和咳嗽。

多在体力活动后出现或加重。

在重体力活动、情绪激动或呼吸道感染等情况下可诱发阵发性呼吸困难、端坐呼吸和肺水肿等症状。

体征：病人可呈现面颊部潮红的二尖瓣面容、唇、指可有轻度周围性紫绀。

若有心房纤颤则心跳快慢不一，强弱不等，心跳和脉搏不一致。

有右心衰竭者出现颈静脉怒张、肝肿大和下肢水肿等征象，心尖区可扪到舒张期细震颤，并可听到舒张期隆隆性杂音，心尖区第一音亢进，胸骨左缘第3、4肋间隙可听到开放拍击音，是由于血液流经二尖瓣口时大瓣受到左心房的压力而骤然突向心室面所产生的尖锐短促的声音。

肺动脉瓣区第2音亢进和分裂。

严重二尖瓣狭窄，瓣叶硬化或钙化固定，则舒张期杂音可明显减轻，称之为安静型二尖瓣狭窄。

二尖瓣狭窄可导致右心负担加重，肺动脉压升高，引起功能性三尖瓣关闭不全，在胸骨左缘3、4肋间隙可听到收缩期杂音。

若并发肺动脉瓣关闭不全时则胸骨左缘可听到舒张期杂音。

4常识风湿性心脏病是常见的一种心脏病，它爱发生在年轻人，特别是女性发生的比较多。

因为什么得这个病，有一种细菌叫有血性链球菌，这个菌进到身体，引起人的风湿性反应，先得风湿症，这风湿症，比如嗓子疼痛，嗓子红肿，随后关节难受，关节肿胀了，也有的人脑炎了，大部分是得心脏病。

影响关节的，叫风湿性关节炎了，影响脑子，叫风湿性脑炎，影响心脏就叫风湿性心脏病，是由细菌引起的，而这个细菌在身体里边，有一种结构叫解体组织，就我们说精头巴脑哪些地方。

这些组织容易被这个细菌所伤害。

所伤害之后，这个细菌，伤害之后，就是使这个结构发生一些变化，这个细胞先深处，很多细胞内液渗出来，渗出之后，这个细胞紧接着就肿胀。

渗出东西连在一起，就形成一个纤维数量改变，又变成一个增生，形成疤痕。

这就是解体组织。

原来很柔软的，变硬了。

本来之后结构互相都很清晰的，比如说粘连了，还有的时候，这里面又有一些概念成沼，更硬了，如果发在心脏上这种改变，那是心脏损害比较大的，心脏哪些部位，容易受这细菌损害，都能够受损害，由里向外，比如心的内膜容易受损害，往外心的肌肉，也容易受损害，再向外撤，就是心的外膜也容易受损害，而这三者当中，哪个损害之后，对人的健康危害最大，临床证明，是伤了心内膜危害最大。

因为心脏里面这个膜被细菌感染了，就产生向我刚才说这变化，渗出，增生，粘连，疤痕形成，膜有这样改变了，就不柔软了，就发硬了，也不那么光滑了，特别是在心脏腔和室之间，有一个门，我们把它称为瓣膜，比如说心房和心室之间有一个瓣膜，左心房和左心室之间瓣膜是两扇门，叫二间瓣，右心房和右心室之间的门口是由三个瓣膜组成的，叫三间瓣。

那么血管向外喷射血的时候，由左心室和主动脉相连着，还有一个主动脉管，由右心室，向肺输送血液的时候，这个瓣膜口叫肺动脉瓣，这些瓣膜都容易被这溶血链球菌所感染和伤害，伤害之后，都会产生，渗出，粘连，增生，硬化，解体组织形成斑痕等。

[2]5治疗风心病一般采用中医中药治疗风湿性心脏病。

由于之独特的中医理论，重视对人体身体妥善的分析，讲究因人因时因地治疗，标本同治，辩证施治。

西医治疗西药的毒副作用又加重病情或导致新的疾病发生，对心律失常的治疗利弊各半。

少数病人可采取手术治疗，但手术治疗需长期抗凝血治疗，风险较大，患者部分心肌被切断，从而引起心功能不全，手术瓣膜缝合可能感染，增加了手术风险，心脏瓣环缝结不牢或大小不对称会造成瓣膜周围渗漏，严重者需再次手术。

一）二尖瓣狭窄：大咯血采取坐位，用镇静剂如安定，利尿剂如速尿等；急性肺水肿处理与急性左心衰所引起的肺水肿相似，不同之处是不宜用扩张小动脉为主的扩张血管药及强心药，当出现快速房颤时，才需用西地兰降低心室律。

当急性发作伴快速室律时，首选西地兰降低心室律。

右心室衰竭宜低盐饮食，利尿剂与地高辛为主治疗。

二）二尖瓣关闭不全：1）内科治疗：注意预防风湿热与感染性心内膜炎。

适当的体力活动与休息，限制钠盐的摄入量及呼吸道感染的预防和治疗。

合并心衰时，使用洋地黄制剂，利尿剂和血管扩张剂。

;2）外科治疗：为恢复瓣膜关闭完整性的根本措施，应在发生不可逆的左室功能不全之前施行人工瓣膜置换术。

三）主动脉瓣狭窄：1）内科治疗：预防风湿热与感染性心内膜炎，定期复查。

中度和重度狭窄者，限制体力活动，预防心绞痛、昏厥与心力衰竭。

心力衰竭限制钠盐，用洋地黄制剂，小心应用利尿剂。

2）外科治疗：重度主动脉瓣狭窄的患者伴有心绞痛、昏厥、或心力衰竭为手术治疗的主要指征，人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣膜狭窄的主要方法。

6疾病危害风心病风心病患者容易出现呼吸道感染，表现为抵抗力下降，容易出现感冒症状。

主要是在肺淤血的基础上，很容易合并细菌感染，并加重心衰。

同时风心病患者可出现劳力性心慌、气促，身体耐受力下降，生活质量明显受影响。

同时，有以下主要危害：1.心律失常：即我们常说的“心脏乱跳”，最常见的是心脏颤动(房颤)，房颤是风心病中最常见的心律失常，发生率50%以上，有时为首发病症，也可为首次呼吸困难发作的诱因或体力活动受限的开始。

房颤可导致心功能差，令病人感觉不舒服，最主要的是可能导致心房内血栓形成。

2.血栓栓塞：巨大左房合并房颤容易导致血栓形成，而血栓脱落可引起栓塞。

脑栓塞可偏瘫失语;四肢动脉栓塞引起肢体的缺血、坏死;深静脉血栓导致肺动脉栓塞。

3.感染性心内膜炎：发生在瓣膜病的早期，细菌附着在瓣叶表面，聚集形成赘生物，感染的细菌常见链球菌，葡萄球菌，肠球菌等。

一旦发生感染性心内膜炎，就可以加重心衰。

同时赘生物脱落导致栓塞。

4.心力衰竭：为晚期并发症，是风湿性心脏病的主要致死原因，发生率占50—70%。

主要表现为心源性恶液质，多脏器功能障碍。

7诊断鉴别辅助检查[3]1.多普勒超声心动图：作为一种无创方法，已经是评价各瓣膜病变的主要手段之一，不仅可以测定心腔大小，心室功能，也可以测定跨瓣膜压差、瓣膜开口面积、肺动脉压力等指标。

风心病 2.X线检查：可以了解心脏大小和肺部的改变。

3.心电图：可明确患者的心律，有无心肌缺血改变，是否合并有心房颤动等4.心血管造影：对部分年龄大于45岁的病人，心电图提示有心肌缺血改变者，心血管造影检查者可以明确有无合并冠状动脉病变。

疾病诊断依据患者的病史、临床表现、体征、心脏彩超等检查，风湿性心脏瓣膜病的诊断比较容易。

鉴别诊断主要是感染性心内膜炎、先天性发育不良引起的瓣膜病变以及老年性心脏瓣膜病。

8检查1.查体根据所侵犯的瓣膜的不同，查体时出现相应的体征，晚期则表现为心功能失代偿或并发症的体征。

(1)心脏普遍增大，心动过速与体温不成比例，心尖部第一心音减弱，舒张期奔马律。

心尖部Ⅱ级以上高调，收缩全期杂音，并可有柔和、短促的低调舒张中期杂音;(2)双肺底可出现细湿啰音等心力衰竭体征;(3)部分有心包摩擦音，可同时伴有胸膜摩擦音;(4)关节红、肿胀，活动受限;(5)少数患者在躯干或四肢的内侧皮肤可见淡红色环形红斑，中央苍白;在大关节伸侧，尤其是肘、膝及腕关节，枕骨区或胸、腰椎棘突等部位可见2～5mm的皮下小结，无压痛，不与皮肤粘连，可移动;(6)儿童可见手足无意识不协调的动作、挤眉弄眼等舞蹈症表现;(7)心外的风湿表现：可有胸膜炎、肺炎、腹膜炎、肾炎、脉管炎、脑病等表现。