风湿性心脏病疑难病例讨论

2014年5月关于风湿性心脏病护理疑难病例讨论患者姓名：xxx性别：女年龄：57岁住院号：13050269时间：2014年5月30日7PM地点：内一科护士值班室讨论目的：提高护理质量参加人员：主讲人：xxx责任护士xxx进行病情介绍：病例特点：1.中老年女性患者，病程急，起病长，因"反复喘累14年，双下肢水肿9年，腹胀1年，加重2天"入院。

2. 14年前，患者无明显诱因出现活动后心累、气促，休息后稍缓解，无胸闷、胸痛，于大足县人民医院诊断为风湿性心脏病，间断输液治疗后缓解。

9年前，患者于上诉症状基础上出现双下肢水肿，间断治疗。

1年前，患者在上诉症状基础上出现腹胀，右侧肝区疼痛不适。

2天前，患者上述症状较前加重，喘累、腹胀较前明显，门诊以"风心病"收治入院。

3.既往史：13年前因腹痛于永川人民医院诊断为慢性胃炎。

诊断为慢性乙型病毒性肝炎11年。

1年前于我院住院期间诊断为2型糖尿病、心源性肝硬化失代偿期。

4.查体：T：36.7℃，P:111次/分，R:24次/分，BP:119/92mmHg。

端坐呼吸，二尖瓣面容。

口唇紫绀，咽充血，桶状胸，呼吸动度减弱，语颤无增强，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗糙，双肺未闻及湿啰音。

心率125次/分，律不齐，心音强弱不等，二尖瓣膜听诊区可闻及隆隆样杂音。

腹部膨隆，右侧肝区压痛明显，腹围110cm。

双下肢无水肿。

5.辅助检查：心电图：心房纤颤；轻度的ST-T异常；胸导低电压；心电轴右偏；不完全性右束支传导阻滞。

初步诊断：1、风湿性心脏病，心房纤颤，二尖瓣关闭不全心功能Ⅳ级；2、腹腔积液；3、心源性肝硬化；4、慢性乙型病毒性肝炎；5、慢性胃炎；6、2型糖尿病。

诊断依据：1、风湿性心脏病；1.1心房纤颤；1.2二尖瓣关闭不全；1.3前间壁梗塞？1.4心功能Ⅲ级依据：（1）老年患者，起病缓，病程长；（2）以"反复喘累"为主要表现；（3）查体：P:111分，心率125次/分，律不齐，心音强弱不等，二尖瓣膜听诊区可闻及隆隆样杂音。

双下肢无水肿。

（5）辅查：心电图支持，故诊断。

2、腹腔积液依据：（1）中年患者，起病缓，病程长；（2）以"腹痛、腹胀"为主要表现；（3）查体：腹部膨隆，右侧肝区压痛明显，腹围110cm。

故诊断。

3、心源性肝硬化失代偿期依据：（1）中年患者，起病缓，病程长；（2）以"反复喘累、腹痛、腹胀"为主要表现；（3）查体：腹部膨隆，右侧肝区压痛明显，腹围110cm。

（4）既往有风心病病史14年。

（5）既往诊断已明确，故诊断。

4、慢性乙型病毒性肝炎依据：（1）既往有慢性乙型病毒性肝炎病史11年，故诊断。

5、慢性胃炎依据：患者以中上腹胀痛为临床表现，既往曾诊断。

6、2型糖尿病依据：1年前于我院住院期间诊断为2型糖尿病。

故诊断。

鉴别诊断：肺心病：患者既往无慢支炎、肺气肿病史，既往胸片已排除。

诊疗计划：内科护理常规、一级护理，低盐低脂饮食、病危、吸氧、留陪、予利尿、纠正心衰、保护胃肠粘膜及对症支持治疗，完善相关辅助检查。

护士长：根据该患者的病例特点，我们大家一起来讨论该病例及该类疾病的治疗、诊断、护理、健康教育等一系列问题。

护士xxx提出护理诊断：1.气体交换受损：与肺部感染、心衰致肺淤血有关2.体液过多：与右心衰致体循环淤血、水钠潴留有关3.活动无耐力：与心排血量下降有关4.焦虑不安：与疾病反复发作、病情重、缺氧有关5.自理缺陷：与病人呼吸困难和肢体活动障碍有关6.潜在并发症：心力衰竭、栓塞、洋地黄中毒7.家庭应对无效：与家庭经济负担过重有关8.有皮肤受损的危险：与双下肢水肿有关护士xxx提出一般护理：1. 环境：①室内空气新鲜，温湿度适宜；②注意保暖，预防呼吸道感染；③定期消毒，减少陪人探视。

2. 饮食：给予高热量、高维生素、低盐饮食，少量多餐，保持大便通畅，限制水分的摄入。

3．嘱患者安静卧床休息，避免剧烈活动，病情好转后可逐步过渡到坐床边或下床活动。

4．做好晨晚间护理，保持口腔及皮肤清洁，水肿部位防压疮。

5．吸氧：给予低流量持续吸氧，缓解呼吸困难，警惕氧中毒。

6．心理护理：首先要认识到患者焦虑，承认患者的感受，对患者表示理解；其次执行各项治疗前，认真做好解释工作，减少其不安和紧张。

住院期间也可以向患者介绍其他成功治疗的案例，增强患者战胜疾病的信心。

护士xxx补充病情观察：1．生命体征监测：①密切观察患者生命体征变化，有无发热，体温过高者予以降温。

②有无呼吸困难、乏力、食欲减退、尿少等症状，有无肺部湿啰音、下肢水肿加重等体征，防止出现心衰。

③观察有无出现心律失常，防止猝死。

2．皮肤、水肿程度：①观察患者面色、嘴唇、甲床颜色是否转红，缺氧症状是否改善。

由于缺氧患者常面色发青或灰白，皮肤湿冷，嘴唇和甲床明显发绀。

②观察患者水肿的部位、程度、水肿处皮肤颜色和温度。

Ⅰ度：轻微压陷，几乎测量不到；Ⅱ度：凹陷深度<5mm；Ⅲ度：凹陷深度介于5～10mm；Ⅳ度：凹陷深度>10 mm。

3．咳嗽咳痰情况：观察咳嗽的时间、节律、音色、性质、伴随症状、与体位改变的关系等。

应多喝水，雾化吸入，促使痰液咳出。

4．防水电解质紊乱：注意有无低钾、低钠、低氯血症，出现时及时处理，口服或静脉补给。

护士xxx补充用药护理：1．强心剂：一般选用西地兰等洋地黄类药物静脉注射或地高辛口服。

静推西地兰时应缓慢，推药过程中观察心率、心律及心电图变化，密切观察毒副作用。

且用药前纠正缺氧和低钾血症，以防止患者出现心律失常。

2．利尿剂：患者双下肢水肿，使用利尿剂脱水。

利尿剂常选用速尿、安体舒通口服，监测患者尿量，避免因大剂量利尿引起脱水，酸碱失衡如低钾、低钠、低氯血症等副作用。

3．抗生素：根据药物敏感试验选择抗生素，长期使用抗生素的患者要预防真菌感染，注意观察有无药物副作用。

护士xxx补充出院指导：1.注意休息，避免劳累、感冒、大量输液等诱发因素。

2.饮食：低盐、低脂肪饮食，避免饮水过多，戒刺激性食饮和兴奋性药物。

3.2周后来我院复诊，复查心电图、血常规、肝肾功能、电解质及凝血常规。

4.出院带药按时按量服用，门诊随访。

护士长总结发言：1.风湿性心脏病是由A簇乙组溶血性链球菌所致反复发作的非化脓性炎症，可发生于全身各部分的胶原组织，尤以心脏和关节最为特征。

急性发作后，若波及心脏会导致心瓣膜显著损害，而成为风湿性心瓣膜病。

主要发生在20～40岁的青壮年，女性较多，在我国北方较南方发病率略高，多发于冬春季节。

风湿性心脏瓣膜病中，以二尖瓣受累之机率最高，主动脉瓣次之，三尖瓣较少见，肺动脉瓣受累极为罕见。

病理过程有以下三期：(1)炎症渗出期：由于链球菌的感染，使心脏的瓣膜出现炎性反映，瓣膜肿胀，变性，活动受到一定程度的影响。

(2)增殖期：由于瓣膜长期处于充血水肿状态，瓣膜血液循环不良，瓣膜纤维样变性坏死，结缔组织增生，这种结缔组织会成为瓣膜上的累赘。

因为它并不具备正常心肌细胞的功能。

此期引起瓣膜增厚变形，失去弹性。

(3)瘢痕形成期：由于胶原纤维等增生，损伤部位机化形成瘢痕，从而影响心脏瓣膜功能。

感染反复发作，以上病理变化在瓣膜部位的变化，也是此起彼伏，一个部位通常发生重叠的病理变化。

2、风湿性心脏病的并发症：(1)心功能不全(心衰)：最常见，发生于50～75％的风心病患者，并且是死亡的主要原因。

常由于呼吸道感染，风湿活动，重体力劳动，妊娠及分娩等诱发。

(2)心律失常：最常见为房颤，发生于30～40％风心病患者，尤其是左心房显著扩大的二尖瓣狭窄患者最多见。

在房颤发生前，多先有房早，房扑或阵发性房颤，以后才转为持久性心房颤动。

(3)呼吸道感染：由于长期肺郁血，易引起肺部感染，并进一步诱发或加重心功能不全。

(4)栓塞(多以脑栓塞为主)：约占5-10％。

是风心病常见的死亡原因之一。

(5)咯血：多见于二尖瓣病变，特别是二尖瓣狭窄。

3、发生急性肺水肿如何处理？①减少静脉回流：病人应取端坐位，双腿下垂②吸氧：高流量，病情特别严重时使用面罩以麻醉剂加压给氧50%酒精湿化吸入③镇静：吗啡5～10mg缓慢静脉注射，必要时可隔15分钟注射一次。

病情轻者5～10mg皮下或肌肉注射。

吗啡有抑制呼吸的作用，对于高龄、哮喘、昏迷、严重肺部病变、呼吸抑制和心动过缓者应慎用或禁用。

④扩血管药物：可静滴血管扩张剂，常用硝普钠、硝酸甘油、酸妥拉明等。

⑤利尿：静注速尿20～4Omg，以减轻血容量，降低前负荷。

⑥强心：对于肺水肿伴有心房颤动或室上性心动过速，心室率很快的病人，给予西地兰0.2～0.4mg稀释于20ml生理盐水中缓慢静推。

⑦解除支气管痉挛：氨茶碱0.25g＋生理盐水20ml iv。

4.如何进行心功能分级？采用美国纽约心脏病学会（NYHA）1928年提出的一项分级方案，主要是根据患者自觉的活动能力划分为四级：I级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

II级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

III级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。

IV级：心脏病患者不能从事任何体力活动。

休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重。

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