病例分析——风湿性心脏病

器官血流 重新分配 二尖瓣返流 乏力 无少尿 二尖瓣面容
二尖瓣狭窄
风湿性心内膜炎 心力衰竭
慢性胆囊炎 胆结石史
膝关节肿痛史 儿童期 35 65 68 70 72
儿童期
慢性胆囊炎 胆结石史
膝关节肿痛史 儿童期 35 65 68 70 72
患咽喉肿痛 行扁桃体摘除术 以后时有膝关节肿痛史
儿童期
当有细菌、病毒侵入咽喉部时，首先 碰到的是扁桃体的抵御，扁桃体会发生肿 胀，分泌物增多，死亡的细胞成为脓液， 儿童感到咽喉部痛，引起扁桃体炎。
35岁 风湿热常见的后遗症即风湿性心内膜炎。病变主 风湿性心内膜炎 二尖瓣 要侵犯心瓣膜，其中二尖瓣最常受累，表现为狭窄、 关闭不全、返流。通常情况下，从初次感染到出现明 显二尖瓣狭窄的症状可长达10～20年。
35岁
A组β链球菌感染
瓣膜肿胀、内皮细胞受损 瓣膜闭锁缘形成疣状赘生物 瓣膜纤维蛋白样坏死 纤维组织增生 瓣膜纤维化、增厚、僵硬、交界融合
左心室灌流不足 左心室低压 主动脉相对高压
二尖瓣返流
三尖瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全
三尖瓣返流
主动脉瓣返流
左房增大（42mm) 左室收缩功能轻度减低（EF：47%） 左室舒张功能减低
70岁
房性心律失常
房性早搏 房性心动过速 心房扑动 阵发性心房颤动 持久性心房颤动 房性心律失常是二尖瓣狭窄 的常见并发症。左心房压力增高 导致的左心房扩大和风湿炎症引 起的左心房壁纤维化是心房颤动 持续存在的病理基础。心房颤动 降低心排血量，可诱发或加重心 力衰竭。
中效利尿药——双氢克尿噻
〘药理作用〙抑制肾小管髓袢升 支皮质部对氯离子、钠离子的重吸 收，促使肾脏对氯化钠的排泄，使 尿量增加，水分排出体外。 〘适应症〙 临床上用于各种水肿 （以对心脏性水肿疗效较好）、各 期高血压及尿崩症。
70岁
慢性胆囊炎 胆结石史
膝关节肿痛史 儿童期 35 65 68 70 72
心脏听诊——瓣膜病变、早搏 心界向左扩大，心率快，律齐，心音 有力，心尖部可闻及II级收缩期杂音及舒张 期隆隆样杂音。
72岁
白细胞 15.3×109/L（4～10×109/L） 中性粒细胞 56%（50～70%）
72岁
诊断：风湿性心脏病
中度二尖瓣狭窄伴轻度关闭不全 轻度主动脉瓣关闭不全 轻度三尖瓣关闭不全 心功能不全 心律失常：阵发性房颤、房扑、房性心动过速 I°房室传导阻滞
72岁
慢性病容——疾病的急性发作或慢性转重 面容憔悴，面色灰暗或苍白，杜瘦无力。
二尖瓣面容——心输出量下降 颧赤唇绀
颜面及双眼睑轻度浮肿，结膜无水肿、口唇无发绀，未见 颈静脉怒张。 腹平软，肝脾肋下未触及。双下肢可凹性水肿（+）。
72岁
肺听诊——肺水肿 双肺呼吸音粗，双下肺可闻及中小水泡音， 未闻及干罗音。
患“左乳癌” 行根治术及术后化疗
65岁
化疗
化疗药物最大的副作用是缺乏对 肿瘤细胞的选择性杀伤。在杀伤癌细 胞的同时，也损害造血系统和胃肠道 系统，有些药物对心脏、肝脏有明显 的毒性。
骨髓抑制 —— 贫血、出血、感染、免疫功能受抑制
65岁
研究人员在最新出版的美国《全国癌症研究所杂志》上报 告说，在接受化疗的乳腺癌患者中，感染和发烧是最常见的副 作用，发生率为8％，这一水平是临床试验预计的4倍。
To be continued…
风湿性心内膜炎
心力衰竭
房性心律失常 心肌纤维化 三尖瓣返流
房壁张力增加
主动脉相对高压 主动脉瓣返流
左心肥厚扩张
左心衰
心肌重构
肺动脉高压 肺充血水肿 劳力性 呼吸困难 夜间阵发性 呼吸困难 端坐呼吸
右心肥厚扩张
右心衰 腔静脉高压 体循环水肿
心输出量↓
3 1 GO 2
70岁
β 1受体阻断剂——氨酰心安（阿替洛尔） 〘药理作用〙心脏β1受体选择性阻 滞剂，无内在拟交感活性和膜稳定作 用。 〘适应症〙轻、中度高血压，心绞 痛，心律失常，青光眼。一般用于窦 性心动过速及早搏等。
正性肌力药——地高辛
低效利尿药——安体舒通（螺内酯） 〘药理作用〙干扰醛固酮在肾小管的作用，抑制Na+-K+交换，引起 水和钠的排泄，但钾的排出减少。常与其他利尿药同时应用。 〘适应症〙 用于治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿。
（患咽喉肿痛）
如果扁桃体抵御不了细菌的侵袭而失 去防御功能，细菌就会隐藏其中，扁桃体 反而变成了一个藏污纳垢的场所，此时扁 桃体的摘除将成为可行之法。
（扁桃体除术）
儿童期
咽喉感染 继发关节肿痛
风湿热
A组β 链球菌
35岁
慢性胆囊炎 胆结石史
膝关节肿痛史 儿童期 35 65 68 70 72
活动后胸闷心悸 超声心动图诊断为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄 未行手术治疗 服中药治疗，症状好转 仍有反复，程度轻，数年一次
70岁
联合瓣膜病变
后天性心脏病， 当两个或两个以上的 瓣膜合并受累时，即 称为联合瓣膜病。多 以二尖瓣病变为主， 其中二尖瓣与主动脉 瓣联合病变最常见。 临床表现为：劳 力性心悸、气促、心 绞痛、心脏听诊区可 闻杂音。
70岁 二尖瓣狭窄
瓣膜钙化 腱索缩短变粗 二尖瓣关闭不全 肺动脉高压 右心扩张
二尖瓣狭窄
35岁
二尖瓣狭窄
血液不能顺利进入左心室 左心室灌注不足，相对萎缩 左心房血液淤积，扩张肥大
左心衰
肺动脉高压 肺淤血、水肿 劳力性呼吸困难（活动后胸闷心悸）
35岁
中药治疗
〖辨证〗 湿阻血瘀 〖治法〗 利湿除痰、活血化淤
65岁
慢性胆囊炎 胆结石史
膝关节肿痛史 儿童期 35 65 68 70 72
70岁
近2年后出现黄视，遂自行停用地高辛
地高辛
神经系统反应
视觉异常：黄视、绿视、视物模糊
72岁
慢性胆囊炎 胆结石史
膝关节肿痛史 儿童期 35 65 68 70 72
体检：T36.4℃，P132次/分，R24次/分，BP 130/80mmHg 实验室检查：白细胞 15.3×109/L、中性粒细胞 56% 慢性病容，全身皮肤粘膜无皮疹、黄染、瘀斑，全身浅表 活动后胸闷心悸加重，伴喘憋，仍可缓慢步行，无胸 ECG：房性心动过速 淋巴结未及肿大。二尖瓣面容，颜面及双眼睑轻度浮肿，结膜 胸片：风湿性心脏病，心衰改变，不除外心包积液 痛，无咳嗽、咳痰，无发热、畏寒，尿量减少，自服硝酸 无水肿、口唇无发绀，未见颈静脉怒张。双肺呼吸音粗，双下 超声心动图：风湿性心脏病，中度二尖瓣狭窄伴轻度关闭不全、 甘油症状无明显改善。夜间患者喘憋明显，不能平卧，端 肺可闻及中小水泡音，未闻及干罗音。心界向左扩大，律齐， 轻度主动脉瓣关闭不全、左右心房增大、左室收缩功能轻度减低 坐呼吸，来院急诊。 心音有力，心尖部可闻及II级收缩期杂音及舒张期隆隆样杂音。 （EF 44%）、主肺动脉增宽、轻度肺动脉高压 腹平软，肝脾肋下未触及。双下肢可凹性水肿（+）。
（夜间阵发性呼吸困难）
呼吸困难加剧 下肢静脉回流 肺淤血加重 膈肌位置高 肺活量小
不能平卧
（端坐呼吸）
35岁
心衰体征3——体循环淤血
肺动脉高压
右心室血液不能顺利排出 右心血液淤积，扩张肥大
右心衰
体循环静脉血液瘀积 心性水肿（双下肢浮肿）
68岁
正性肌力药——地高辛 〘药理作用〙正性肌力、负 性频率、负性传导作用可选择 性作用于心肌，使其收缩力加 强，心输出量增多；同时也可 减慢心率，延长心室舒张期， 降低心肌耗氧量。
据美联社报道，化疗可使乳腺 癌患者的存活率增加近5％。但实 际上很多患者无需化疗，外科手术、 放射和激素疗法已经足够。 年龄往往成为是否接受化疗的 决定性因素，64岁以下的患者被认 为更能承受化疗。
68岁
慢性胆囊炎 胆结石史
膝关节肿痛史 儿童期 35 65 68 70 72
胸闷心悸症状加重 伴乏力、气促、夜间喘憋、不能平卧 无少尿、双下肢浮肿 超声心动图：心功能不全 口服地高辛0.125mg Qd、双氢克尿噻25mg Qd，症状好转 此后长期口服地高辛、双氢克尿噻等
胸片：符合风心病改变 超声心动图：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄（轻度），二尖瓣返流 （轻度），三尖瓣返流（轻度），主动脉瓣返流（轻度），左房 增大（42mm) ，左室收缩功能轻度减低（EF：47%），左室舒 张功能减低。 ECG：房扑 给予氨酰心安6.25mg Qd，地高辛0.25mg Qd，安体舒通20mg Qd，症状缓解，近2年后出现黄视，遂自行停用地高辛
68岁
心衰体征1——部分器官灌流不足
二尖瓣狭窄
左心室灌流不足
体循环血量减少 器官血流重新分配 维持正常 血流量减少
心、脑
骨胳肌、肾脏
（乏力、无少尿）
68岁
心衰体征2——肺循环淤血
肺充血水肿 气体交换障碍
气促
迷走神经兴奋
↓
（劳力性呼吸困难）
心脏活动抑制 心衰症状加重 支气管收缩 气道阻力增大
↓
夜间憋喘