临床药师参与抗感染治疗典型病例分析
临床药师参与临床抗感染治疗病例分析
临床药师参与临床抗感染治疗病例分析吴坤生;邱永军;黄素君【摘要】目的:介绍临床药师在参与临床抗感染治疗中开展药学服务的体会,评价药师参与合理使用抗菌药物及临床难治性感染案例的治疗效果.方法:对临床药师参与抗感染治疗案例进行回顾性总结分析.结果:临床药师参与抗感染治疗方案制定取得明显的效果.结论:药师参与临床抗感染治疗方案的制定,对提高临床抗感染治疗的效果,确保抗感染药物的合理使用起着极大的推动作用,体现出药师参与临床药物治疗的可行性和必要性.【期刊名称】《药品评价》【年(卷),期】2018(015)008【总页数】4页(P60-62,64)【关键词】临床药师;抗感染治疗;病例分析;合理用药【作者】吴坤生;邱永军;黄素君【作者单位】上饶市人民医院药学部,江西上饶 334000;上饶市人民医院药学部,江西上饶 334000;上饶市人民医院药学部,江西上饶 334000【正文语种】中文【中图分类】R969.3临床药师参与临床药物治疗是新形势下医院药学服务模式的重大转变。
2006年我院成立临床药学室，积极推行临床药学工作，临床药师深入临床，随同医生查房、会诊，利用自己的专业特长，协助医生选择治疗药物，提高药物治疗的安全性、有效性，体现了药师参与临床药物治疗的可行性和必要性。
现将典型病例介绍如下。
1 病例1.1 病例一患者，男性，43岁，因饮酒及进食刺激性食物后开始出现解黑色软便，量不多，无呕血，无腹胀、腹痛，感头晕、乏力明显，至急诊科就诊，查大便常规加OB：OB阳性，血常规：WBC 11.64×109·L-1，HGB 124g·L-1。
治疗期间出现解柏油样大便，总量约1000mL，感人软乏力，晕倒1次，无意识障碍，稍感胸闷。
于2014年8月29日9:20，以“上消化道出血，十二指肠球部溃疡”收入院。
患者既往有上消化道出血、十二指肠球部溃疡病史。
患者入院后给予抑酸、止血、降低门静脉压力、补充凝血因子、输血、积极扩容等治疗，1d后仍有活动性出血，且出血量大，考虑保守治疗效果差，拟行手术治疗。
重症胰腺炎使用抗感染药物1例分析
3 用药情况
详见表 1。
起止时间
表 1 用药情况 药品名称
用法用量
7.6~7.20 注射用亚胺培南西司他丁钠
7.7~7.22
注射用盐酸万古霉素
7.9~7.24
注射用伏立康唑
7.20~7.25
硫酸依替米星注射液
7.21~7.31
Байду номын сангаас
注射用盐酸头孢吡肟
7.24~8.1
伏立康唑片
7.31~8.1
注射用头孢美唑钠
患者从发病至入院后 1 d，使用抗菌药物 48 h，血象降低， 但仍发热，考虑不除外阳性菌感染，加用万古霉素。因胰腺炎 致病菌以 G- 和厌氧菌为主，没有明确依据时不建议经验性使 用万古霉素，替考拉宁类药物。且患者存在 AKI、ALI，万古霉 素可加剧肝、肾功能的损害，临床药师不建议使用万古霉素。 患者入院第 3 天仍发热，使用抗细菌药物已 4 d，应考虑真菌 感染可能，有指南指出对于 SAP 患者合并脓毒症病死率升高， 为 50%~80%，主要以 G- 为主，也可由真菌感染 [5]。故加用抗 真菌药伏立康唑。住院期间痰培养为表皮葡萄球菌，股静脉 置管管尖培养回报为肺炎克雷伯菌，对亚胺培南耐药。换用 头孢吡肟与依替米星。7 月 31 日患者近期体温及血象基本正 常，降钙素原正常，考虑感染基本控制，为避免耐药菌的产生、 二重感染及资源浪费将抗生素降级为头孢美唑钠。8 月 1 日 患者体温、血象基本正常，情况较好，转入专科继续治疗。
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World Latest Medicine Information (Electronic Version) 2019 Vol.19 No.89
·病例报告·
重症胰腺炎使用抗感染药物 1 例分析
临床药师培训--病例讨论(CAP-社区获得性肺炎)
球菌、以及非典型病原体，同时不排除铜绿假单胞菌感染风险，另外患者
有青霉素过敏史，入院后青霉素皮试(+)，故根据指南的首选药物应为呼 吸喹诺酮类，疑有铜绿假单胞菌感染时可联合氨曲南或氨基糖苷类。
明显好转。
一天前上述症状持续加重，伴全身乏力、纳差、口干、尿频、 尿急、气促、头昏，无尿痛及肉眼血尿，无痰中带血，无呼吸 困难，无潮热、盗汗。
现病史②
1天前
血常规：WBC: 11.71x109/L ↑ ，N%: 80.2% ↑ ； 心电图：窦性心律 大致正常心电图 ； 胸片：1.右肺中下叴炎症，建议治疗后复查。2.右侧少量胸腔 积液伴胸膜增厚。
①COPD；糖尿病；恶性实体肿瘤；血液 病 ②慢性心、肾功能不全
4.实验室和影像学异常
③脾切除术后；器官移植术后；
④长期应用免疫抑制剂 ⑤近1年内有因CAP而住院史； ⑥精神状态改变； ⑦吸入或易致吸入因素 ⑧慢性酗酒或营养不良
① WBC＞20×109/L，或＜ 4×109/L，或N计数<1×109/L；
问题：
4、患者住院期间内药学监护重点？
4 药学监护
主要是在确保正确合理用药的前提下对药品疗效和用药安全的监护 ①监测患者用药后咳嗽、咳痰等症状有无改善，特别咳嗽的频率、性质以及痰液的 量、颜色和性质等变化。 ②监测每日生命体征变化(特别是T，R)、肺部呼吸音；用药3~5天后复查血常规、 7-10天复查胸部X片或CT。 ③监测可能的不良反应，如使用药物后观察皮肤是否出现皮疹、瘙痒、红斑等过敏 反应，给药局部是否出现静脉炎症；询问是否有恶心、呕吐、腹部不适、腹泻 等胃肠反应以及失眠、眩晕、耳鸣等神经系统不良反应，警惕ＱＴ间期延长、 光敏反应，注意监测肝肾功变化等以便及时作出相应调整和处理。
临床药师参与抗感染治疗典型病例分析
小结 ：通 过临床药师 对此病例 的重点监护 ，可 以及时为 临床医师 提供 药物方面 的信 息 ，避免 了临床医师 因选药 不当、延误治疗情 况的 发生 ；当选用对 中枢 神经影 响相对 较小的药物 、及 时根据肝功 能调整
药物剂量 ，同时也选 用血脑屏 障穿 透力较好 的药物 ，不仅可尽快 减轻
给药 ，万古霉素 应用２ ５ ０ ｍＬ 液体 ，滴人时 间不少于 １ ０ ０ ｍ ｉ ｎ 。 ②考虑导
患者的经济负担也大有益处。 ２氟喹诺酮类药物的应用
患 者 女 性 ，５ ６ 岁 ，体 质 量 ６ ｌ ｋ ｇ ，急 性 腹膜 炎 。入 院 检查 ：Ｔ ３ ８ ． ３ ℃、ＷＢ Ｃ １ ２ ． １ ×１ ０ ／ Ｌ， Ｎ ８ ７ ３ ％ 。尿 、粪便常规正常 ，既往病史 为糖 尿病 肾病 ，２ 年前行 “ 膀胱 造瘘术 ” 。患者 入院后 给予左氧 氟沙 星０ ． ３ ｇ ｂ ｉ ｄ 静滴３ ｄ ，治疗效果不佳 。 药师查房 建议 ：调整左 氧氟沙 星０ ． ６ ｇ ，ｉ ｖ ｄ ，ｑ ｄ ，用药 第３ 天 ，患 者体 温开始 下 降。治疗 第６ 天 ，患者 临床症 状 明显好转 ，Ｔ ３ ６ ． ７ ℃，
临床药师参与抗感染治疗典型病例分析
曲 莉
（ 吉林市第二人 民医院，吉林 吉林 １ ３ ２ ０ ０ ２ ）
【 关键 词 】 临床 药 师 ；抗 感 染 ；病 例分析 中 图分类 号 ：Ｒ ９ ５ 文 献标 识码 ：Ｂ 文章 编号 ：１ ６ ７ １ — ８ １ ９ ４（ ２ ０ １ ３ ）０ ３ — ０ ２ ７ ９ — ０ ２
国匣
曩疆同
２ ０ １ ３年 １ 月第 １ １ 卷 第 ３期
科 大学 学 报， ２ ０ １ １ ， ３ １ （ １ ） ： １ ７ ５ １ ７ ９ ．
临床药师参与支扩伴感染患者治疗的案例分析
临床药师参与支扩伴感染患者治疗的案例分析摘要】临床药师作为医疗团队成员之一，参与了支扩伴感染患者药物治疗管理，为患者治疗方案的制定提供建议，促进了临床合理用药。
临床药师应积极下临床参与药物治疗管理，保障患者用药安全、有效。
【关键词】支扩伴感染药物治疗病例分析临床药师【中图分类号】R95 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）06-0112-02药师走向临床是促进合理用药、提高医疗质量的需求，参与临床药物治疗是药师的职责。
笔者就在医院呼吸内科参与临床药物治疗工作中的典型病例进行分析总结，希望与广大临床药学人员共同探讨研究。
1 病历摘要患者，女，72岁，身高162cm，体重60Kg，体重指数（BMI）22.9。
因“反复咳嗽咯血10年，气喘5年，再发5天”收入院。
入院诊断：①支气管扩张伴感染；②2型糖尿病；③高血压病。
查体：T:36.7℃，P：86次/分，R 20次/分 BP：125/68mmHg SPO2 96%。
两肺语颤对称稍增强，两肺叩诊清音，两肺呼吸音低，可闻及湿性啰音。
辅助检查：胸部CT：慢支肺气肿；支气管扩张伴感染；右肺门饱满；纵膈淋巴结肿大；右侧胸膜增厚。
SpO2(吸氧1.0L）96% 。
药物过敏史：青霉素、头孢类、氨曲南。
入院后完善相关检查，予吸氧、抗感染、化痰、止血、降压降糖等对症治疗。
2 治疗经过患者入院第1日，咳嗽、气喘、咯鲜红色血痰，CT示支气管扩张伴感染，门诊予左氧氟沙星治疗效果欠佳，临床经验性予莫西沙星（400mg，qd）静脉点滴抗感染治疗。
第2日患者仍咯血，24h量约30ml，予卡络磺钠（80mg，qd）静脉点滴止血。
第4日，患者体温最高38.1℃，WBC9.510^9/L N69.9%，痰涂片可见阳性球菌及阴性杆菌, 痰培养两天无真菌生长，加用比阿培南（0.3g，q12h）静脉点滴抗感染。
第5日，心电图示Q-T间期延长，停用莫西沙星，换左氧氟沙星治疗。
临床药师培训之--抗感染专业结业考核案例剖析
简要病程记录及用药日志（2）
➢ D3 ~D4（10.15~10.16）
全身乏力，头痛，偶有咳嗽、痰少，不易咳出
T: 波动在38 ℃ 以上，最高达39.1℃
D4 血培养(+)：G—杆菌生长(电话通知)，已行骨髓穿刺检查
➢用药调整D4
– 抗感染：
停用：左氧氟沙星注射液 换用：帕尼培南倍他米隆0.5g – 祛痰： 加用：盐酸氨溴索胶囊30mg
5天前
※受凉后发热 (自测37.5-40℃)--午后及夜间
※畏寒、寒战、头痛；厌油、乏力、纳差、腹胀,偶有 咳嗽，无痰 无恶心、呕吐，意识障碍；无腹痛、腹泻；无尿频、 尿急、尿痛
※当地医院门诊予以盐酸克林霉素、炎琥宁、布洛芬2 天,体温降至37.5℃，症状有所缓解
现病史(2)
1天前
※发热及上述症状
肝功：白蛋白31g/L↓ ，前白蛋白177mg/L↓，钾 3.2 mmol/L↓
影像学检查
10月15日
10月15日 10月22日
腹部彩超示：肝形态大小正常，脾大 胸部正侧位片：心肺未见明显异常 心脏彩超：左室顺应性降低
辅助检查(3)
细菌学检查 10月13日（血） 10月15日（骨髓）
阴沟肠杆菌 阴沟肠杆菌
➢ D11 ~D12（10.23~10.24）
患者仍诉咽痛，头痛较前有所减轻，无咳嗽咳痰 T: 38.2~38.7℃ 咽部无明显充血，扁桃体无肿大， 软腭上可
见多个溃疡点
➢ 用药调整D11 ： 加用：维生素B2片(10mg po. tid )
简要病程记录及用药日志（6）
➢ D13 ~D14（10.25~10.26）
用法用量
起止时间
0.5g ivgtt q12h 10.16-10.21
临床药师参与1例隐球菌性脑膜炎合并医院获得性肺炎的抗感染治疗实践
3.2本案例中患者中药抗炎药物分析患者入院时全身关节疼痛剧烈，被动体位，不能忍受，需使用抗炎、镇痛药物，NRS评分为7分，疼痛程度为重度疼痛5-。
入院后患者经过四妙丸内服、中药足部熏洗、芙蓉膏外敷及糖皮质激素联合抗炎方案，疼痛明显好转，可下床活动，出院时患者NRS评分为6分。
该患者抗炎方案选择合理，安全，有效。
有学者研究中药四妙丸用于痛风急性发作期抗炎、镇痛效果显著5-，可减少患者相关炎症指标、改善疼痛症状且副作用小5-。
四妙丸主要成分为黄柏(盐炒)、慧苡仁、牛膝、苍术(麸炒、。
其中黄柏清热燥湿，泻火解毒，主入下焦为君;苍术(麸炒)、慧苡仁健脾利湿为臣;佐以牛膝活血通络，又引药下行，共奏清热利湿,通络止痛之功效，且四妙丸辅助西药治疗痛风急性发作可改善患者的关节肿痛症状,还可使血尿酸及超敏C反应蛋白水平降低,效果相比单纯西药治疗较好53-。
芙蓉膏为安徽省中医药大学第一附属医院院内制剂(批准文号：皖药制字Z20452463),主要成分有木芙蓉叶、藤黄、生南星、冰片、薄荷油等中药,方中芙蓉叶散热解毒，消肿排脓止痛效果较好;藤黄消肿、化毒;生南星散结消肿，配以冰片、薄荷使局部皮肤清凉，达到消炎、止痒的效果。
芙蓉膏外敷联合中药治疗不仅减缓关节红肿热痛症状，还降低痛风急性发作患者的尿酸，肢体炎症5-06-。
陈建等研究痛风急性发作，主要以清热利湿，活血通络治疗为主53-。
本案例患者使用的中药熏洗中艾叶、细辛散寒止痛;威灵仙、怀牛膝祛风湿通经络;桂枝、附片温通经脉;红花、丹参、川芎共用活血化瘀，丹参兼有凉血之功效;黄芪利水消肿，行滞通痹。
诸药合用发挥活血化瘀、利湿的功效。
中药熏洗联合西药可迅速改善患者关节疼痛、肿胀症状,应用简便，安全性高53-。
中药与西药联合抗炎治疗方案，抗炎效果较好,既发挥了中医针对患者症状辨证施治，个体化用药的中医治疗特色,又提高了患者用药安全性。
为临床上因使用非甾体抗炎药致消化道出血的痛风急性发作患者选择合理抗炎方案提供参考。
临床药师-病例分析-抗感染-二重感染
临床药师-病例分析-抗感染-二重感染二重感染是指在一种感染的过程中又发生另一种微生物感染。
这通常是由于使用抗菌药物所诱发的。
在正常情况下，人体口咽、皮肤、肠道、呼吸道及泌尿道内存在大量的寄生菌，这些菌群在相互制约下处于平衡状态，一般不足为害。
但抗菌药物的使用会导致菌群改变，使得耐该种抗菌药物的微生物引发新的感染。
新感染的细菌可能是在正常情况下对身体无害的寄生菌，由于菌群改变，其他能抑制该菌生长的无害菌为药物所抑制后转变为治病性菌。
作为一名临床药师，我参与了一例长期使用广谱抗菌药物致二重感染的治疗，并对该病例进行了分析。
病例资料：患者XXX，男，101岁，ID号:1004***268.于2015.4.24因咳嗽、咳痰1周入院。
患者于1周前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为少量白色粘痰，不易咳出，伴憋喘，无发热，未予治疗。
1天前受凉后出现发热，最高体温38.0℃，咳嗽加重，咳较多白粘痰，较黏稠，不易咳出，憋喘加重，可闻及痰鸣音，无畏寒、寒战，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻、腹胀，为求诊治，来我院急诊就诊，给予吸痰、吸氧治疗后，憋喘稍缓解，今日以“肺部感染”收入呼吸内科治疗。
既往史：平素身体一般，既往有“冠心病”病史30余年，具体治疗不详。
“高血压”病史半年，最高血压190/100mmHg，未规律服药，血压控制不详。
否认糖尿病病史，否认乙肝、结核病史及其密切接触者，3余年前曾因“腰部摔伤”后在我院行手术治疗，具体诊断及手术方式不详，未遗留功能障碍。
40余年前曾行“左眼白内障手术”。
吸烟5支/日×30年，已戒烟30年，饮酒100g/日×10年，已戒酒10年。
查体：T36.7℃，P57次/分，R20次/分，BP133/69mmHg，身高170cm，体重45kg，双肺呼吸音低，双肺闻及少量干湿性啰音，无胸膜摩擦音。
相关检查结果：2015.4.25：真菌培养：白色假丝酵母菌2015.4.27：真菌培养：白色假丝酵母菌敏感菌株2015.5.12痰培养示嗜麦芽窄食单胞菌2015.5.5：WBC5.39×10^9/L、N61.7 %、RBC3.35×10^12/L、Hb 102g/L、PLT174×10^9/L， 11.3U/L、TP 30.8g/L。
临床药师与病例分析
临床药师与病例分析临床药师在病例分析中的作用病例分析是一种医学诊断方法，通过对个体病例的详细研究，为医生提供宝贵的经验和知识，以帮助他们更好地诊断和治疗疾病。
近年来，随着医疗行业的快速发展，临床药师在病例分析中的角色越来越受到重视。
本文将探讨临床药师在病例分析中的作用，以及其如何促进医疗质量的提高。
在病例分析中，临床药师扮演着重要的角色。
他们不仅参与病例的讨论和分析，还提供专业的药物咨询服务，以及协助制定合理的医疗决策。
临床药师在病例分析中的主要工作包括收集病例资料、参与病例讨论、为医生提供药物治疗建议、制定个体化治疗方案等。
例如，在一个复杂的慢性病病例中，临床药师通过详细了解患者的病史、体征、检查结果等，为医生提供了全面的药物治疗方案。
同时，他们还考虑到患者的肝肾功能、药物过敏史等多方面因素，确保治疗方案的安全性和有效性。
此外，临床药师还对病例进行了长期跟踪和随访，及时调整药物剂量和治疗方案，有效提高了患者的生命质量。
另一个案例是一个年轻女性患者，因感染性休克入院治疗。
临床药师在病例分析中发现，患者的白细胞计数和炎症指标均较高，建议使用广谱抗生素。
医生采纳了这个建议，并制定了相应的治疗方案。
经过一段时间的治疗，患者的病情得到了有效控制。
这个案例充分展示了临床药师在病例分析中的重要作用，他们通过提供专业的药物咨询服务，帮助医生制定了个体化的治疗方案，取得了良好的治疗效果。
总之，临床药师在病例分析中扮演着不可或缺的角色。
他们通过参与病例讨论、提供药物咨询服务、协助制定医疗决策等方式，为医生提供了全面的药物治疗方案，提高了医疗质量。
随着医疗行业的不断发展，临床药师的作用将越来越重要。
未来，我们期待临床药师能够在更多领域发挥他们的专业优势，为患者提供更优质、更高效的医疗服务。
我们也应该加强对临床药师的培训和教育，提高他们的专业能力和素质，以更好地服务于病例分析和医疗事业的发展。
临床药师对华法林药物相互作用的病例分析与干预本文旨在探讨临床药师如何对华法林药物相互作用进行病例分析，并提出相应的干预措施。
陈岷：临床药师专科实践中典型案例分析
β -内酰胺药的每次给药量加倍，Cmax大幅度
提高，但%T＞MIC只是随着血药浓度半衰期的 延长而有所增加
②增加每日给药次数 增加每日给药次数是使%T＞MIC最大化的更高效率 的方法。
100 80 60 40 20 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
③延长点滴时间或持续给药
g/mL
100.0
30分钟点滴 3小时点滴
10.0
浓 度
1.0
MIC
％T>MIC增加30％
0.1
0
2
4
6
8
时间 (h)
美罗培南500mg点滴30分钟或3小时时的血药浓度
美罗培南3小时点滴给药有效的临床病例
100
g/mL
MIC=16g/mL
浓 度
1 10
0.1 0 8 16 24 32 40
时间(h)
Systematic review comparing meropenem with imipenem plus cilastatin in the treatment of severe infections current medical research and opinion，2005
②判效指标： 主要指标：病死率 次要指标：临床反应：临床感染症状的治愈或者 进展 生物学反应：病原菌的清除 不良反应发生率：
作者结论：美罗培南的中枢耐受性和胃肠道耐
受性更好，肝损害略高于亚胺培南，并且不良 反应与剂量无相关性。
Safety Profile of Meropenem An Updated Review of Over 6000 Patients Treated with Meropenem Drug Safety 2007;
临床药师参与一例脓毒性休克患者抗感染治疗的病例分析
•病例报告•临床药师参与一例脓毒性休克患者抗感染治疗的病例分析郭琼琼邓冬梅刘毽赵永萍王媛媛脓毒性休克是指严重感染导致的低血压持续存在，经充分的液体复苏难以纠正的急性循环衰竭，可迅速导致严重组 织器官功能损伤!主要死亡原因为多器官功能衰竭!是常见的急危重症,病死率高,平均高达42.9%,早期识别并启动治 疗可降低严重感染和脓毒性休克的病死率本文通过临床药师对一例脓毒性休克患者的抗感染治疗方案的监护与调整,分析其抗感染治疗。
1病历摘要患者女,73岁，身高约155cm，体质量约60kg。
因“腹痛、腹胀2d”入院。
患者于2019年8月7日中午进食后于当日15：00出现间断腹胀、腹痛、呕吐、腹泻等不适未予以治疗,2019年8月8日感上述症状加重，于1：00至急诊科就诊，腹部增强CT提示:①小肠梗阻:梗阻点考虑位于盆腔小肠,粘连性肠梗阻可能;盆腔小肠缺血性改变;腹膜炎;②子宫及双侧附件显示不清，考虑术后改变,诊断考虑“粘连性肠梗阻”,经治疗后症状好转$2019年8月9日4：00患者腹痛、腹胀加重,伴心悸、气促不适，测血压低,无尿,查血气提示乳 酸中毒，考虑“腹腔脏器穿孔？感染性休克”,予气管插管、抗休克等抢救治疗后,收入重症监护室（ICU）进一步抢救治疗。
患者既往因“子宫肌瘤”行开腹“子宫切除术”。
入科诊断:①腹痛待查:粘连性肠梗阻？急性腹膜炎？消化道穿孔？小肠坏死？②感染性休克,③急性肾功能损害，④代谢性酸中毒，⑤低钠血症。
治疗经过:入科查体体温：375,脉搏:124次/min,血压: 58/49mmHg（以多巴胺静脉泵入维持）,腹部膨隆，全腹明显压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音偶可闻及，意识呈药物镇静状 态,无运动;腹腔穿刺淡血性浑浊液体;辅助白细胞（WBC）为&76x109/L,C反应蛋白（CRP）为153.1mg/L，降钙素原（PCT）>100ng/mL,白细胞介素（IL）-6>5000pg/mL，血气分析乳酸（Lac）：6.1mmol/L;肾脏：肌酐为273&mol/L;急性生理与慢性健康状况（APACHE'）评分19分,序贯器官衰竭（SOFA）评分为15分;腹水:未查见细菌、真菌;遂给予注射用头抱哌酮钠/舒巴坦钠（3g,静脉注射，每日2次）、奥硝唑氯化钠注射液（0.5g,静脉注射，每日2次）抗感染治疗,注射用甲泼尼龙琥珀酸钠抗休克，并给予补液、补钾补钠、升压、保肝、镇静DOI：10.11655/zgywylc2021.01.089作者单位：030000太原，中国人民联勤保障部队第九八五医院药剂科（郭琼琼、赵永萍、王媛媛）；陆军特色医学中心药剂科（邓冬梅）;隆昌市人民医院药剂科（刘毽）通信作者:王媛媛镇痛等治疗,并与当日全身麻醉下行剖腹探查+肠粘连松解+小肠坏死切除+小肠造口术，术中诊断:①回肠坏死伴回肠穿孔,②急性腹膜炎,③粘连性肠梗阻,④感染性休克,⑤多器官功能衰竭，⑥代谢性酸中毒。
临床药师参与1例伏立康唑片剂过敏的病例分析
临床药师参与1例伏立康唑片剂过敏的病例分析摘要1例72岁老年男性因肺曲霉感染入院，住院期间给予伏立康唑（威凡；首日400 mg，ivgtt，q12h；维持200 mg，ivgtt，q12h）抗真菌治疗，症状好转后出院，并予以伏立康唑片（威凡；200 mg，po，bid）序贯治疗。
口服伏立康唑片期间患者反复出现发热，伴腹部肌肉痉挛性疼痛，而使用注射用伏立康唑时并无不适症状。
结合患者用药情况，并追问患者病史，临床药师考虑上述症状是伏立康唑片剂中的辅料引起的过敏反应，故建议患者换用与伏立康唑片剂中辅料基本不同的泊沙康唑口服混悬液序贯治疗。
一周后，电话随访患者，病情控制平稳，未出现类似过敏症状。
ABSTRACT A 72 years old man was hospitalized due to pulmonary aspergillosis and was administered with 400 mg of voriconazole，ivgtt，q12h at the first day and then 200 mg，ivgtt，q12h for antifungal treatment during hospitalization，and voriconazole tablets were orally taken （200 mg，po，bid）for sequential treatment after he was discharged from the hospital. Recurrent fever with abdominal muscle spastic pain emerged during the oral administration of voriconazole tablets but not during the voriconazole for injection. Clinical pharmacist considered that the above symptoms were the allergic reactions caused by the accessories in voriconazole tablets based on the medical history of the patient and then suggested to use posaconazole oral suspension with different accessories instead of voriconazole tablets for sequential treatment. A week later，the patient was followed up by telephone and his condition was improved without adverse drug reactions.KEY WORDS voriconazole；allergic reactions；clinical pharmacist制剂辅料是指生产药品和调配处方时所用的赋形剂和附加剂，其功能除赋形外，还能保持或增加活性成分的稳定性和生物利用度[1]。
临床药师参与1例MRSA感染患者抗感染治疗效果评价
临床药师参与1例MRSA感染患者抗感染治疗效果评价发布时间：2022-12-25T03:18:05.961Z 来源：《中国医学人文》2022年26期作者：王帅[导读] 目的：探讨临床药师在参与1例耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）感染患者中抗感染过程药学服务的效果王帅吉林市中心医院西药科 132000【摘要】目的：探讨临床药师在参与1例耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）感染患者中抗感染过程药学服务的效果。
方法：选取2021年1月-2022年1月1例胫骨及足部骨折于我院就诊的患者，通过临床手术治疗后发生耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）感染，临床药师参与抗感染治疗并制定治疗方案，给予药学监护服务。
结果：临床药师的参与下，患者明确了耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）感染，并获得及时有效得治疗，且患者用药安全性得到了保障，避免了应用万古霉素药物所引发的不良反应，患者预后良好。
结论：临床药师在药学服务过程中，可以关注患者用药情况并及时调整用药后出现的不良反应，能够保障患者合理、安全用药。
关键词：MRSA；临床药师；抗感染；万古霉素；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）是临床中一种常见的毒性较强的致病菌，指耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌，是当前医院及社区感染的主要病原菌之一[1]。
目前临床对于MRSA的治疗通常由临床医生进行治疗。
临床医生可以根据患者的感染情况、感染部位以及感染时间制定个性化的方案。
但是MRSA具有一定的耐药性，临床经验用药效果并不显著，不能达到治疗效果，而且广谱抗生素还能引起细菌耐药性，给接下来的治疗增加难度。
与临床医生相比，临床药师在治疗MRSA方面更有优势[2]。
临床药师具有很广阔药学领域知识，抗菌药物使用更加规范。
临床药师更加熟悉药物特征，更加了解抗菌药物使用指南，避免盲目性的经验用药。
本文选取1例耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）感染患者配合临床药师抗感染治疗，取得了良好的预后，现报道如下。
临床药师-病例分析-导管相关性感染
1例导管相关性感染的病例分析一、前言：中心静脉置管是可使血液透析顺利进行的一种血液透析通路，其简便、快捷以及破坏性小，已被广泛应用于各种需透析患者。
目前较为常用的中心静脉置管的穿刺部位有颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉等方法［１］。
而导管相关性感染是其最常见和最主要的严重并发症之一，导管相关性感染包括：导管内微生物定植、出口部位感染、隧道感染、导管相关性血流感染CRBSI）。
CRBSI 包括导管相关性菌血症、心内膜炎、骨髓炎、关节炎或脓肿等[2，3]。
其中临床上最需要重视的是CRBSI，其不仅发生率高，并且有转为脓毒败血症的风险，导致住院率增加、住院时间延长、住院费用增加、患者经济负担加重，成为医院感染的重要因素，也是导致患者死亡的重要原因之一。
作为临床药物参与了1例导管相关性感染的治疗过程，对患者的发热原因、用药进行了分析，并对如何减少导管相关性感染对护理人员进行了相关的讲解，为临床安全操作提供了帮助。
二、病例资料：患者周*，男，51岁，以“尿检异常12年余，肾功能异常6年余，恶心、呕吐6天。
”入院，患者12年因尿痛于济宁市第一人民医院就诊，查尿常规示尿蛋白2＋，诊断为“慢性肾炎”，给予输液治疗，患者仍存在蛋白尿，于南京军区总医院，查肾功能示血肌酐100umol/L左右，行肾活检示IgA肾病。
患者自诉每年至南京军区总医院复诊2次，尿蛋白波动在1g/24h左右，血肌酐初始稳定在100＋umol/L，近6年来由100＋umol/L逐渐升至400＋umol/L，近期口服“氨氯地平5mgqd”，血压控制在140/80mmHg左右。
2015.10.11患者至南京军区总医院复诊，查24小时尿蛋白定量 2.69g；血生化示血肌酐535.7umol/L，尿酸596umol/L，钙1.72mmol/L，磷1.73mmol/L；血常规：WBC6.9×10^9/L，RBC2.54×10^12/L，HGB77g/L，PLT208×10^9/L。
临床药师参与抗感染治疗典型病例分析
临 床 药 师参 与 抗 感 染 治 疗 典 型 病 例 分析
朱宝平 谢 志军
忌的发生 ； 选用对肾功能影响干 甘 对 较 小 的
次给约。 小结 ： 对 于 肾功 能 有 损 害 并需 氨 皋 糖
音 。Ｔ ３ ９ ． ７ ℃、 ＷＩ ｑ Ｃ １ ７ ． ６×１ ０ 。 ／ １ ， Ｎ ９ ７ ．
患者 ， 男， ６ ３岁 ， 体重 ６ ２ ｋ ｇ ， 尿 血、 暗 红 色 稀便 ３天 入 院诊 断 尿 路 感 染 、 性
肠 炎 入 院 检 食 ： Ｔ ３ ８ ． ６ ℃、 ＷＢ Ｃ ２ ０ ． １× １ Ｏ ／ １ ， Ｎ ８ ７ ． ３ ％， 尿 Ｒ Ｂ Ｃ １ ２ ０ ／ Ｕ Ｉ 、 ＷＢ Ｃ
明 。
氧西林耐约金葡菌 ， 药 敏示 ： 万 占霉素 、 替 考托宁敏感 。临床选择万古霉素 ０ ． ５ ｇ静
滴， 每 １ ２， 】 、 时／ 次 。６ 天 后 患 者 仍 有 发 热、 咳嗽 ， 体温 ３ ７ ． ８ ￣ Ｃ。 临 床 会 诊 需 要 明 确： 万 霉 素 能 甭 替 换 头 孢 拉 定 与 肝 素 钠 配伍封管 ， 患者可否继续使用万古霉素抗 感染 。
２小 时 。建 议 头 孢 他 啶 ２ ｇ ， 静滴 ， 每 ８小 时 。３天 后 体 温 丌 始 下 降 、继 续 用 药 ７ 天， 患者无畏寒发热 ， 手术 切 口敷 料 ＿ ｆ ： 燥， 尢 分 泌物 ， 体温 止 常 ， 无咳嗽、 咳痰 ， 抗 菌 药 停 止使 用 、 药学 评 价 ： 又 孢 他 啶 属 于Ｉ Ｉ ｌ 『 ｒ 日 Ｊ 依 赖 型 抗 菌药 ． 当抗 菌 约 的 药 浓 度 ＞ 致 病 菌 的 ＭＩ Ｃ （ 最 低 抑 菌浓 度 ） ￣ ／ ， ／ Ｊ 有抗 菌效应 ； ＜ Ｍｔ Ｃ则 细 菌 可 冉 生 长 繁 殖 。 临 Ｊ 未病 例 观 察 该时 间 大 于 给 药 间 隔 时 问 的 ５ ０ ％， 临 床 疗 效 较 好 。Ｂ一内 酰 胺 类 抗 菌 药 的 ｔ ／ ２ 对 Ｔ＞ＭＩ Ｃ有 影 响 。 头 孢 他 啶 １ ／ ２ １ ． ９小 时 。ｔ １ ～２小 时 的 Ｂ一【 人 ｊ 酰胺类抗 生素 ，
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临床药师参与抗感染治疗典型病例分析慢性肾衰竭并肺部感染
患者，男，80岁，因脊椎压缩性骨折入院治疗。
入院第10天，患者出现畏冷、发热、咳嗽，双肺可闻及哮鸣音及湿性啰音。
t 39.7℃、wbc 17.6×109/l，n 97.5%，先后给予头孢他啶静滴3天，头孢哌酮/舒巴坦静滴4天，双腔静脉置管头孢拉定0.5g封管，效果不佳。
血培养为甲氧西林耐药金葡菌，药敏示：万古霉素、替考拉宁敏感。
临床选择万古霉素0.5g静滴，每12小时/次。
6天后患者仍有发热、咳嗽，体温37.8℃。
临床会诊需要明确：万古霉素能否替换头孢拉定与肝素钠配伍封管，患者可否继续使用万古霉素抗感染。
药师会诊建议：①考虑双腔静脉置管是引起感染的危险因素，根据药敏临床可用替考拉宁0.2g和肝素3ml配伍封管。
②患者慢性肾衰竭合并肺感染，选用替考拉宁相对更安全，其抗菌谱与万古霉素相似，但半衰期比万古霉素长，对肾脏的影响小，其他不良反应也比万古霉素少而轻[1]。
建议停用万古霉素，替考拉宁02g静滴，每12小时/次。
3个剂量后1次/日给药。
3天后患者临床症状有好转，体温在37.3℃波动。
第9天药师查房再次建议：降阶梯使用抗菌药，停止替考拉宁，参考新的检测结果选用哌拉西林他唑巴坦，封管用头孢拉定与肝素钠配伍使用。
用药7天后患者体温正常365℃，肺部啰音吸收，wbc 72×109/l，n 675%。
继续巩固治疗3天后，停止抗菌药物的使用。
药学评价：患者高龄，慢性肾衰竭合并肺部感染。
选用替考拉宁抗感染治疗较万古霉素更加安全有效。
万古霉素对肾功能及听觉功能有损害，肾功能不全者慎用。
替考拉宁的组织穿透力有改善[2]，其对耳肾损害较万古霉素轻[3]。
万古霉素ph 2.4～4.5，肝素ph 6.5。
两者配伍时有白色絮状沉淀。
替考拉宁ph 7.5，其可以与肝素钠配伍封管抗感染治疗。
小结：药师对该病例的监护重点：及时为临床提供药物面的数据，避免配伍禁忌的发生；选用对肾功能影响相对较小的药物；感染控制后实行降阶梯治疗，不仅减少adr 的发生，同时也减轻患者的经济负担。
氨基糖苷类的使用
患者，男，63岁，体重62kg，尿血、暗红色稀便3天入院诊断尿路感染、出血性肠炎。
入院检查：t 38.6℃、wbc 20.1×109/l，n 87.3%，尿rbc 120/ul、wbc 160/ul，粪便常规：rbc 6～8/hp、wbc 4～5/hp、ob阳性。
既往病史为糖尿病肾病，2年前行“膀胱造瘘术”。
患者入院后给予替卡西林/克拉维酸钾3.2g，2次/日联合氟罗沙星0.4g，1次/日静滴3天，治疗效果不佳。
尿培养：铜绿假单胞菌。
敏感药物：头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、头孢曲松、依替米星、庆大霉素、奈替米星、阿米卡星。
遂选用头孢哌酮/舒巴坦20g，静滴，每8小时。
治疗2天效果不明显。
药师查房建议：联合奈替米星0.4g，静滴1次/日，注意观察肾功能。
联合用药第3天，患者体温开始下降。
治疗第6天，患者临床症状明显好转，t 37.6℃，wbc 10.9×109/l，n 70.5%，尿rbc 2/ul、
wbc计数6/ul，粪便ob阴性，肾功能较入院时无变化。
药师查房再次建议停用奈替米星，头孢哌酮/舒巴坦改为2.0g静滴，每12小时。
5天后患者病愈出院。
药学评价：该患者为尿道感染、出血性肠炎伴糖尿病肾病。
在抗菌药物的选择上根据抗菌药pk/pd综合参数，药师建议头孢哌酮/舒巴坦联合奈替米星抗感染治疗。
其原因：①β-内酰胺联合氨基糖苷类，前者属于破坏细菌细胞壁合成的杀菌性抗生素，并且延长氨基糖苷类的抗生素后效应；后者为抑制细菌蛋白质合成的杀菌性抗生素。
两者联合分别作用于不同靶位，能更好地应对耐药菌和产生协同作用。
②氨基糖苷类抗生素都有不同程度的肾毒性、耳、毒性和神经肌肉阻滞作用。
对肾脏的毒性：庆大霉素>妥布霉素>阿米卡星>奈替米星；对耳蜗的毒性：阿米卡星>庆大霉素>妥布霉素>奈替米星。
③氨基糖苷类是浓度依赖性抗菌药。
浓度越高，杀菌效果和杀菌范围也相应增加；其不良反应随药物的谷浓度增加而增加。
1次/日给药，耳、肾毒性≤多次给药。
小结：对于肾功能有损害并需氨基糖苷类治疗的病例，药师要为临床科室做好参谋，使该药物的使用更加安全、有效、合理。
以pk/pd相关参数为依据优化给药方案
患者，女，45岁，急性坏死性胰腺炎。
在全麻下行胰腺病损切除术。
术后头孢呋辛0.75g，静滴2次/日，术后3天患者体温38.8℃波动，腹部切口处有分泌物。
取分泌物做细菌培养+药敏试验。
结果：大肠埃希菌，对头孢他啶、头孢曲松、头孢美唑、亚胺培南敏
感。
临床给予头孢他啶1.0g静滴，2次/日。
第4天，体温383℃，并伴有咳嗽、咳痰。
药师会诊分析：①对于重症感染此抗菌药物治疗剂量不足。
②头孢他啶两次给药的间隔时间过短，间隔时间仅15～2小时。
建议头孢他啶2g，静滴，每8小时。
3天后体温开始下降。
继续用药7天，患者无畏寒发热，手术切口敷料干燥，无分泌物，体温正常，无咳嗽、咳痰，抗菌药停止使用。
药学评价：头孢他啶属于时间依赖型抗菌药.当抗菌药的血药浓度>致病菌的mic（最低抑菌浓度）时才有抗菌效应；mic有影响。
头孢他啶t/2 1.9小时。
t 1～2小时的β-内酰胺类抗生素，2～3次/日给药，即可使大部分给药间隔时间中药物浓度高于mic[4]。
小结：药师利用药学专业知识，分析判断抗菌药物剂量、频次使用的合理性。
协助临床科室调整用药方案。
足量多次给药后延长血药浓度>细菌的mic的给药间隔时间，从而提高了抗菌效果。
参考文献
1 魏兆莆.替考拉宁的临床应用[j].中国现代药物应用，2006，12（23）：172-173.
2 何礼贤.耐药革兰阳性球菌肺炎的抗菌治疗[j].中华结核和
呼吸杂志，2008，31（10）：723-24
3 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[m].北京：人民卫生出版社，2007：95-96.
4 王睿.临床抗感染药物治疗学[m].北京：人民卫生出版社，
2006：363-366.。