抗感染药物治疗的新策略和病例分析

拮抗
• 快效抑菌剂和繁殖期杀菌剂联用可能会降低繁殖 期杀菌剂的抗菌作用。
• 一些作用机制与作用方式相同的抗感染药物之间 联合应用，可能增加毒性或出现拮抗现象。
抗生素药物作用部位及机制
作用部位
细胞壁 核糖体
核酸 细胞膜 叶酸合成
机制 阻断细胞壁合成 阻止核糖体 蛋白合成
阻断DNA,RNA合成
影响细胞浆膜通透性 影响叶酸代谢
• 可用于序贯疗法的抗感染药物必须是同一种药物 有静脉注射和口服两种剂型。
替代疗法
• 静注 • 头孢噻肟 • 头孢噻肟 • 舒他西林 • 头孢他啶 • 头孢曲松
口服 头孢呋辛酯
头孢克肟 阿莫西林
环丙沙星 头孢氨苄
降阶梯治疗
• 目的：降低严重感染引起的死亡率，减少耐药菌产生。
• 适应对象：严重的感染性疾病患者。
• 第二阶段：一旦得到最初的细菌培养和药物敏感 试验结果，可根据患者对第一阶段的治疗反应和 药物敏感试验结果，改用窄谱的抗生素。
短程疗法
• 定义：是在不降低临床和细菌学疗效的前提下， 尽量给予较短时间的抗感染药物。
害小、符合卫生-经济学的药物。 • 重视全身治疗，感染部位引流和非抗菌药物治疗。
几种抗感染药物治疗的方法和策略
• 联合治疗 • 序贯疗法和替代疗法 • 降阶梯治疗 • 短程疗法 • 干预治疗
联合治疗
• 联合治疗的目的：增强抗感染的作用和 （或）扩大抗菌谱。
• 无关 • 累加 • 协同 • 拮抗
抗生素药物分类（按功能）
• 适应证：严重的CAP、HAP、VAP、菌血症、脑膜炎 等。
降阶梯治疗的理论基础
• 经验性选用广谱抗菌素以覆盖所有可能的致病原， 对于危重感染疾病患者是最好的治疗。
• 如果起始治疗不足，以后再调整，对预后帮助不 大。
起始适当抗生素治疗患者的死亡率降低
医院死亡率 (%)
在一项针对重症监护病房内感染患者 (n=655)的前瞻性定群研究中， 接受起始适当抗生素治疗患者的死亡率降低
繁殖期杀菌剂 静止期杀菌剂 快速抑菌剂 慢速抑菌剂
Hale Waihona Puke Baidu
青霉素类，头孢 菌素类，-内酰 胺酶抑制剂，单 环类，头霉素类 衍生物，青酶烯 类，头孢烯类， 磷霉素，多肽类
氨基糖 甙类， 多粘菌 素类
四环素类， 氯霉素， 大环内酯 类，林可 霉素类等
如磺胺药 类，环丝 氨酸等
协同或累加
• 繁殖期杀菌剂和静止期杀菌剂 • 快效抑菌剂和静止期杀菌剂 • 快效抑菌剂和慢效抑菌剂 • 繁殖期杀菌剂和慢效抑菌剂
抗感染药物治疗的新策略 和病例分析
抗生素的发现
• ——震惊一时的辉煌
• 1935年: • 染料百浪多息—磺胺类药(德国)面世 • 多马克—1939年的诺贝尔奖
• 1945年，弗莱明、弗洛里、钱恩三人因为发现青 霉素及其治疗感染性疾病的功效，而共享诺贝尔 生理医学奖的殊荣
• 1952年—瓦克斯曼发现链霉素—诺贝尔奖
抗菌药物 青霉素类 头孢菌素类 糖肽类
磷霉素类 环丝氨酸 杆菌肽 氯霉素类 大环内脂类 林可霉素类
四环素类 氨基糖甙类 喹诺酮类 利福霉素类
呋喃类 多粘菌素 磺胺类 甲氧苄胺嘧啶
主要靶位
转肽酶 转肽酶
乙酰-D-丙氨酰-丙氨酸多聚 酶 丙酮酸UDP-NAG转移酶 丙氨酸消旋酶/合成酶
异丙基磷酸酶 肽链转移酶 转位酶 肽链转移酶 伸长因子G 核糖体亚基A位
• 美西林与其它青霉素类
协同作用产生的机制2
• 抗感染药物与酶抑制剂联合应用： • 泰能。 • β-内酰胺类抗菌药物与β-内酰胺酶抑制剂。
协同作用产生的机制3
• 作用机制不同：
• β-内酰胺类抗菌药物和氨基糖甙类。 • 两性霉素B和5-FC
协同作用产生的机制4
• 抑制不同的耐药菌群，减少耐药菌发生的 概率
根据病情分层，结合当地细菌药敏资料。 • 并给予最佳的剂量、给药途径、给药次数、给药
时间和疗程， • 以最大限度地杀灭致病菌，获取最好的疗效， • 并尽可能地避免和防止耐药菌，节约医疗费用。
优化抗菌治疗的内容
• 尽可能获取致病菌的信息。 • 尽早给予合理的初始经验治疗。 • 根据PK/PD选择适当的抗菌药物种类和给药方法 • 在疗效相似的情况下首先选择安全性好，附加损
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p<0.001
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全因死亡率 不适当治疗
0 感染相关死亡率
适当治疗
Adapted with permission from Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.
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降阶梯治疗的策略
• 第一阶段：尽快使用对G+和G-都有效的广谱抗菌 药物。
初始合成阶段和转运过程 DNA旋转酶 RNA聚合酶 DNA支架结构 DNA支架结构 磷脂 二氢叶酸合成酶 二氢叶酸还原酶
协同作用
• 同类抗感染药物联合使用有协同作用的是： • 青霉素与头孢菌素 • 美西林与其它青霉素类
协同作用产生的机制1
• 两者的作用机制相同，但不同的药物作用于不同 的环节。
• 磺胺药与TMP
• 抗结核药的组合
联合疗法的指征
• 病原未明的严重感染。 • 单一抗感染药物不能控制的严重感染 • 单一抗感染药物不能有效控制的混合感染 • 单一抗感染药物易产生耐药菌珠的感染 • 为减少药物的毒副反应 • 其它情况：
可能有效的抗感染药物的联合应用方案
草绿色链球菌：青霉素+链霉素或庆大霉素； 肠球菌属：庆大霉素+氨苄西林（青霉素） ；
万古霉素+链霉素或庆大霉素； 布鲁菌属：四环素+庆大霉素或链霉素或利福平； 铜绿假单孢菌：氨基糖苷类+头孢他定或哌拉西林；
舒普深；头孢他定+氟喹诺酮类； 金黄色葡萄球菌：庆大霉素+利福平；利福平+万古霉素；
序贯疗法和替代疗法
• 序贯疗法：对因急性或中重度感染而住院的病人， 短期静脉注射抗感染药物，等到临床症状或体征 有明显改善时，及时改为同一种抗感染药物的口 服治疗。
目前抗感染药物的临床应用中常见的问题
• 适应证掌握过宽 • 使用频率过高 • 抗感染药物更换过频繁，或疗程过长 • 联合应用过多 • 预防应用抗感染药物过多，不少病例缺乏预防性应用抗感
染药物的指征。 • 病原学检查过少，经验性应用抗感染药物过多。
优化抗菌治疗
• 指对于有应用抗菌素指征细菌感染患者： • 优选抗菌药物，