创伤病人失血量评估和成份输血的相关问题.

创伤病人失血量评估和成份输血的相关问题[ 08-07-22 09:47:00 ] 作者：屠伟峰编辑：Studa_hasgo122出血和失血性休克是战创伤常见的严重并发症之一。

在常规武器战争中，发生率约10~20%；在核战争时，其发生率可达20~30%，或更高。

战创伤性出血或休克的临床表现或给机体带来的危害除了严重的组织或器官损伤伴有大量失血或失液外，还与与伤员过度疲劳、饥饿、脱水、中暑、受寒、感染等因素有关。

与战创伤有关的出血或血容量减少的原因很多，最常见的有：(1)大量失血如炸伤(炮弹、地雷)引起的多处伤、肢体残缺、骨折、腹腔脏器伤、血气胸等。

(2)心脏、大血管伤以及内脏出血未被迅速制止；(3)遭受枪弹、弹片伤，或挤压后软组织血管内的血浆大量外渗到组织间隙；(4)心脏损伤(或受压)导致心脏的血液回流及搏血障碍；(5)弥漫性血管内凝血或肺动脉栓塞(组织碎片、脂肪颗粒、微血栓等)，造成血流障碍，使回心血量及左右心搏血量减少。

尽管如此，指战员在受伤的第一时间能得到及时有效的处置及后送，以及后方医院的进行及时、准确、有效的处理，许多伤员是可以避免致残甚至死亡的，其中正确估计失血量，及时、准确、有效的输液输血(包括合适的晶胶液体和血液成份)是极其重要的。

一、怎样估计失血量和血容量（一）院前失血量的评估所谓失血量，其实是指循环血容量的丢失，包括血液中无形成份即血浆和有形成份(主要是红细胞)的丢失，循环血容量丢失过多(>30%)、过快，机体不能及时有效适应和体液补充，就可发生低容量性休克，表现为血压下降、心率增加、头晕、恶心、呕吐、呼吸困难、躁动不安甚至昏睡。

因此，失血量的准确评估(包括血液无形成份和有形成份的丢失)对科学、合理输血输液、及时恢复有效循环血容量具有及其重要的临床意义，不容忽视。

为了能够准确评估失血量，必须对患者入院时全身情况作一评估，包括患者的年龄、体能、营养及各脏器功能状态，尤其基础红细胞压积(Hct)和血红蛋白(Hb)，便于对不同手术患者能耐受失血量的最大安全限量进行预测，同时结合手术进程进行实时调整输液种类和量，以确保手术患者生命体征的平稳。

1．观察法观察伤员入院后全身情况，包括皮肤、口唇、巩膜、球结膜、眼结膜及粘膜色泽(相对于患者术前基础Hct和Hb的相应表现和体征)作一基本评估，并对体内Hct和Hb动态变化作出最快的初步判断。

伤员入院后及时测量和记录未经任何处理前的BP和HR非常重要，可间接反映循环血容量的变化及失血量的多少，结合病人全身情况和创伤部位，可以对的失血情况作一粗略估计(表1)，为及时处理和救治不仅提供依据，还成为证据。

若快速计算患者休克指数(SI=HR/BPs)，较单纯BP或HR更能反映患者的失血情况(表2)。

若能进行实时监测生命体征、计算SI，结合全身观察，应该说对病人的失血情况作出一个比较正确的评估。

此外，也可根据受伤部位对出血量作一评估，例如闭合性骨折时，骨折断端出血量估计：前臂骨折，出血400~800ml。

肱骨骨折，出血500~1000ml。

胫骨骨折，失血700~1200mL。

股骨骨折失血1500~2500ml。

胸椎或腰椎骨折，失血。

如合并有大面表2 SI*与失血量的关系SI估计失血量1.010001.520002.0>3000*正常值：0.5~0.71．测定Hb或Hct法如果时间允许，应及时采血进行Hb或Hct测定，以了解患者的现时血液稀释或浓缩情况，为后续处理提供依据。

若未能及时获得术前Hb或Hct，则根据患者的年龄、性别、体能、健康、营养、职别等全身状况，对患者原有正常的Hct或Hb值作出评估，并结合实时测得的Hct或Hb，可对患者出血情况作出较正确、合理的估算。

1对于正常健康成人个体来说，根据公式1可以估算出患者术前、术中甚至术后的可能失血量(失血量也是相对的，即相对于不同Hct状态下的失血量是不同的)，此公式特别适合于急诊抢救性手术病人，其准确性很大程度上取决于估算正常Hct的准确性。

对于择期手术患者来说，由于能测得术前正常Hct值，不仅能较正确地、动态性监测失血量，而且对其在术中或术后失血量的耐受性作出评估。

根据每一手术患者综合体质情况，先确定患者耐受的最低安全Hct值(目标Hct)，为科学、合理、规范使用血制品提供依据。

（二）院内失血量的评估1．实际失血量的估算22．确保目标Hct状态下失血量的预计3或：43．显性失血量的评估（1）浸血纱布中出血量的计算，通常采用称重法，即：5（2）吸引液中失血量的计算1) 容量测定法6此法估计的失血量可能显著大于实际失血量，这是由于随着血液的不断稀释，出血过程中有形成分的丢失也相应减少。

因此，通过此法估计的失血量，千万不能同样量的全血或RBC悬液输给病人，否则容易发生容量超载现象，重者可诱发肺水肿、右心衰竭甚至死亡。

2) 吸引液Hb测定法7手术过程中失血量的计算多根据浸血纱布数量或重量(公式5)、吸引瓶内失血量(公式6~7)，并参考患者外周肤色、粘膜颜色、外周毛细血管如球结膜、眼结膜、指(趾)甲床充盈情况进行粗略估计，有条件者动态监测Hct和Hb的变化。

但这种评估带有很浓的主观性，即使有着非常丰富的临床经验，不必要的、过多的、过滥的临床用血或血制品时有发生，后者不仅对患者没有好处，反而有感染血源性传染性疾病的可能。

然而，由于对失血量估计严重不足，出现严重的血债(如Hct<20%或Hb<6g/L)，可随时危及患者的生命安全，重者可引起致残或死亡。

因此，如何正确估价失血量，对科学、合理指导围术期输注输血具有十分重要的临床意义。

影响临床工作中显性失血量评估的因素有：①创面出血或渗血流至敷料、治疗巾或地面上的显性失血；②渗出血的质量即渗出血中Hct或Hb水平，后者受原有体内Hct或Hb水平，血液稀释情况的影响；③冲洗或清洗创面、或胸腹腔的用水量。

4．非显性失血的评估主要是手术创面的水份或血浆成份的丢失，与手术部位、创面大小、手术时间长短密切相关。

其它如经气道、皮肤丢失的水份。

（三）血容量的评估容量的概念包括血容量和体液容量两个方面。

血容量按体重7%计算，体重50Kg 的成年人血容量为3500ml。

细胞外液(ECF)量为体重20%，约1000ml。

这部分细胞外液电解质含量与血浆相等，但蛋白质含量低。

在出血性休克和治疗过程中，ECF起着重要的作用，在估计血容量时应同时注意ECF容量。

从以往只重视血压改变为重视容量，是一大进步。

过去30多年，以中心静脉压(CVP)动态地观察心排血量、血容量和周围血管阻力三者关系，积累了丰富经验。

但在战伤救治条件下，测CVP受到条件限制，可依靠分析伤情和临床体征估计血容量变化。

伤员到达后，首先应根据伤情和体征大略估计失血量，初步确定抗休克、麻醉和手术方案。

在抗休克及麻醉手术过程中，再根据伤员对治疗的反应，反复评估失血量，血容量丢失有看得见和看不见的，对看得见的容易引起注意，但对看不见的则易被忽视。

在战场上或运送途中血容量的丢失，更难以估计。

例如大腿中部明显肿胀，其中含液体量约1000~1500ml，再加骨折端出血量，看见和看不见的血容量丢失可达2500~4000mL。

曾见一侦察员，地雷炸伤双下肢，未进行液体复苏，直接送入X线室照片，照片完毕，战士已牺牲。

对失血量及其严重性的估计不应掉以轻心，一般情况下对实际失血量往往估计不足。

胸腹腔内、腹膜后大出血，大面积烧伤时大量液体渗等，由于未看见血液向体外“丢失”，或“隐藏”于第三间隙，更可能对低血容量估计不足。

看不见的血容量改变分绝对和相对两种，烧伤和骨折的例子是绝对的血容量改变。

相对血容量改变较易忽视，例如血管扩张、血管床容量与血容量不相匹配，就显得血容量不足，常见于腰麻和硬膜外麻醉及应用氯丙嗪或硫贲妥钠使周围血管扩张时。

对代偿期休克伤员，周围血管骤然扩张可致血压锐降，甚至引起循环骤停，这就是在绝对血容量减少的基础上加上相对血容量不足的例子，应引起密切注意。

这正是战伤麻醉初期处理不宜选用椎管内麻醉及硫贲妥钠、氯丙嗪类药物的原因。

1942年珍珠港受袭击，当时使用硫贲妥钠静脉麻醉，伤员病死率甚高。

这是因为硫贲妥钠抑制心肌和扩张周围血管，在低血容量条件下循环系统受抑制，再并发喉痉挛、呼吸抑制。

所以曾称硫贲妥钠为杀手，是战伤休克麻醉失误的一个明显例证。

周围静脉张力增中，静脉血管收缩，是反映低血容量的较敏感的体征。

因为静脉系统(容量血客)占全身总血容量60%~75%。

当创伤和失血时，交感肾上腺系统兴奋，儿茶酚胺分泌增加，周围静脉收缩，使静脉系统内血管床缩小，以适应减少了的血容量。

休克时，周围上动脉(阻力血管)也收缩，所以周围血管变细、皮肤苍白、皮肤温度降低等都是血容量减少的征象。

脉率加速是对回心血量减少的代偿反应，是低容量的表现，故应结合伤情，根据临床体征对血容量的丢失作初始判断，然后反复评估以修正最初印象，尽量符合实际，以纠正偏差。

CVP测定对评估血容量是有价值的参考指征，基本上能动态反映有效血容量是否合适。

因为CVP是反映心收缩力、周围阻力和血容量三者的动态关系。

CVP 正常值为5~12cmH2O，CVP偏低为血容量不足而心功能正常，CVP增高常是血容量过多或心力衰竭。

但是CVP只反映右房压，低血容量时以左房压最敏感，因此以CVP反映右心功能滞后于左房压，但能间接反映静脉回心血量。

测左房压技术上有困难，一般以肺毛细血管楔压(PAWP)间接反映左房压，漂浮导管可以测量PAWP以前一系列压力(右房压、右室压、肺动脉收缩和舒张压)，PAWP反映左心室前负荷和右心室后负荷。

插入漂浮导管还可以用热敏稀释法测定心输出量(CO)，据此可计算血流动力各项参数，例如肺血管阻力和周围血管阻力。

CVP对于了解血容量、心脏收缩功能和周围阻力(循环功能三大支柱)有重要的参考价值，更能有针对性地治疗休克。

以往在战伤救治中未普遍测CVP，近20年来技术和装备均有较大的进步，在治疗重症休克及其并发症中，充分利用先进的监测手段，定能获得更好的抗休克治疗效果。

前文已讨论了容量概念如果能了解灌流状态，就能较客观地了解组织供氧状态。

外周阻力(SVR)间接反映组织灌流状态，外周血管阻力计算公式：SVR＝平均动脉压－中心静脉压/心输出量也可根据临床体重了解周围特环状态：①四肢肢端温度和颜色；②尿量是反映组织灌注的办好体征。

[ 08-07-22 09:47:00 ] 作者：屠伟峰编辑：Studa_hasgo122二、怎样补充血容量以往曾提倡过“丢什么补什么，丢多少补多少”的原则。

等量输血似乎合理，但实际上不易做到，也没有这个必要，其实既不科学又不合理。

即使在平常，为了争取时间尽早手术，也因鉴定血型和配血需要时间，何况在战争条件下，血源困难。