妇产科急腹症诊断及鉴别诊断
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妇产科急腹症的诊断和鉴别诊断PPT课件
妇产科急腹症是指: 因妇产科疾病引起的剧烈腹痛， 或者是原有的腹痛加剧， 或原无腹痛而突然发生。
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常见原因：
1、异位妊娠 2、流产 3、胎盘早剥、胎盘植入 4、卵巢肿瘤蒂扭转 5、子宫内膜囊肿破裂（巧克力囊肿） 6、妇科炎性疾病 7、黄体破裂 8、子宫腺肌症、痛经 9、卵巢癌破裂
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❖3、胎盘植入 大多数胎盘植入不会出现腹痛，随着人工
流产例数次数的增加，因胎盘植入并穿透 子宫肌层，侵蚀周围组织器官而出现腹腔 大出血、休克甚至死亡。
难以考虑到这种疾病，超声不易发现，误 诊率高，一旦发生，后果严重。
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❖4、胎盘早剥 有典型的临床表现，辅助检查明确，较为 容易诊断 一旦出现急腹症 ，处理要及时
性腹膜炎、腹腔脓肿、脾破 裂、泌尿系结石、肾错构瘤 破裂
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谢 谢 大 家！
28
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2024/6/11
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一、幼女或无性生活史女性
最常见的为卵巢肿瘤蒂扭转
注意一定要问清病史，注意患者隐瞒， 建议急查尿HCG！！ 很多临床医生上当
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临床表现主要有： 1. 在剧烈活动或体位改变后 2. 既往有卵巢肿瘤病史 3.突然临发床表生现主下要有腹：在痛剧烈或活动偏或体向位改于变后一侧
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二、 生育期妇女
1. 最常见：异位妊娠（宫外孕） 临床表现：
停经、腹痛、阴道流血、肛 门坠胀、晕厥或休克
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常见原因：
1、异位妊娠 2、流产 3、胎盘早剥、胎盘植入 4、卵巢肿瘤蒂扭转 5、子宫内膜囊肿破裂（巧克力囊肿） 6、妇科炎性疾病 7、黄体破裂 8、子宫腺肌症、痛经 9、卵巢癌破裂
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❖3、胎盘植入 大多数胎盘植入不会出现腹痛，随着人工
流产例数次数的增加，因胎盘植入并穿透 子宫肌层，侵蚀周围组织器官而出现腹腔 大出血、休克甚至死亡。
难以考虑到这种疾病，超声不易发现，误 诊率高，一旦发生，后果严重。
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❖4、胎盘早剥 有典型的临床表现，辅助检查明确，较为 容易诊断 一旦出现急腹症 ，处理要及时
性腹膜炎、腹腔脓肿、脾破 裂、泌尿系结石、肾错构瘤 破裂
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2024/6/11
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一、幼女或无性生活史女性
最常见的为卵巢肿瘤蒂扭转
注意一定要问清病史，注意患者隐瞒， 建议急查尿HCG！！ 很多临床医生上当
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临床表现主要有： 1. 在剧烈活动或体位改变后 2. 既往有卵巢肿瘤病史 3.突然临发床表生现主下要有腹：在痛剧烈或活动偏或体向位改于变后一侧
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二、 生育期妇女
1. 最常见：异位妊娠（宫外孕） 临床表现：
停经、腹痛、阴道流血、肛 门坠胀、晕厥或休克
急腹症
选择恰当手术切口
根据术前诊断，选择恰当手术切口。如肝、 胆、胃、胰、脾等疾患和外伤，可选择上腹部直 切口（个别可采用横切口），阑尾、小肠、膀胱 乙状结肠等脏器外伤和疾患，可采取下腹部直切 口对诊断不明确的疾病可采取中腹部直切口，以 便必要时向上或向下方延长切口，以满足手术需 要，有时，因有多个脏器损伤，或因暴露不好， 还要做附加切口，如脾脏破裂、肝脏破裂，原有 直切口暴露不好，这时可在原有直切口上加做横 切口，如 L形切口或J形切口，这样才能充分暴 露病变部位，有利于手术操作。
手术五原则
选择合适麻醉 选择恰当手术切口 系统探查腹腔脏器 防止腹腔继续被污染
控制出血
选择合适麻醉
外科医生和麻醉师共同协商，根据病 情，选择合适麻醉，如病情极其危重、小 儿不合作等，宜选择全身麻醉，以利于手 术、麻醉管理和意外情况的处理。如一般 阑尾炎、胆囊炎、嵌顿性疝等，可选择椎 管内麻醉（硬膜外阻滞）。老年人合并冠 心病、肺气肿、糖尿病等，也宜选择全身 麻醉。
腹痛的分类
第二类 躯体性腹痛（由腹部脊神经受刺激引 起），其特点是： 定位明确； 疼痛常伴有腹膜刺激征； 痛阈较低、痛觉敏感； 自主神经反射缺如或少见。
腹痛的分类
第三类 感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：
内脏发生病变时常在体表的一定区域产 生感觉过敏或疼痛现象。
腹痛的分类
按疼痛的性质和主观感觉又分为：
诊断不明确，一时难以和内科疾 病引起的腹痛鉴别。
急腹症的处理
三 禁
禁食、禁饮
禁用止痛药（吗啡、杜冷丁等） 禁止使用泻药或灌肠
四
抗
抗休克
（创伤性、感染性和失血性休克）
妇科急腹症216例诊断和鉴别诊断
ｌ 临床 资料
１ １ 一 般 资 料 ． 本 院 ２ ０ １月至 ２ ０ 年 １ 共 收 治 妇 科 急 腹 症 ２ ６ ， ０ ６年 ０８ 月 １例 发病 年 龄 １￣ ４ ９ ６岁 ， 均 ３ 平 ４岁 。 中宫 外 孕 １ ７ （ 卵 管 妊 其 ９例 输
２ 结果
２ ６例 均采用手 术治疗 （ 腔镜微 创 手术或 传统开 腹手 １ 腹
１ ２ 诊 断 及 鉴 别 诊 断 ． １２１ 症状 ．． ２６ 均有腹痛 ， １例 以下 腹 痛 为 甚 ， 痛 的 程 度 以 疼
经手术发现 １ ７ ４ 例为输卵管妊娠破裂 ， 均采用患侧输卵管 切除术 。 Ｏ ５ 例为输卵管妊娠流产 ， 中３ 其 Ｏ例仍有活动出血 ， 采 取输 卵管切除 ； ２ 有 Ｏ例采用开 窗清 除妊娠病 灶， 保留输 卵管 。 ２ ２ 巧克力囊肿破裂 ． ５ 例行囊壁 剥除术 ， 例行 附件切 除术 。 ３ ２３ 卵巢肿瘤蒂扭转 ． ７例均行患侧 附件切除术 。 ２４ 输 卵管卵巢脓肿 ． ３ 例行全宫双侧 附件切 除术 ， １例行患侧附件切除术 。
・
穿或后 穹窿穿刺抽 出不凝血 ， 基本 上可诊 断为宫外 孕。本组
妇科 急腹症发病 急、 情 发展迅速 ， 而 对其及 时确诊 ， 病 因 及 时 治疗 相 当重 要 。本 科 自 ２ ０ ０ ６年 １月 至 ２ ０ 年 １月 共 收 治 ０８ 妇 科 急腹 症 ２ ６ ， 治 疗 后 均 痊 愈 出 院 。 进 行 回 顾性 分 析 ， １例 经 现 总结 如 下 。
巢 脓 肿 无 内 出 血 表 现 ， １例 出 现 休克 表 现 。 无
１ ２ ３ 妇 科 检 查 宫 外 孕 患 者 子 宫 略 大 于 正 常 ，Ｏ 以 上 患 ． ． ９
急腹症的诊断
⒊下腹痛性质。持续性钝痛多为炎症或腹腔内积液所 致；顽固性疼痛难以忍耐应考虑晚期生殖器癌肿可能； 子宫或输卵管等空腔器官收缩表现为阵发性绞痛；输 卵管妊娠或卵巢肿瘤破裂可引起撕裂性锐痛；宫腔内 有积血或积脓不能排出常导致下腹坠痛。 ⒋下腹痛时间。在月经周期中间出现一侧下腹隐痛， 应考虑为排卵性疼痛；经期出现腹痛，或原发性痛经， 或有子宫内膜异位症的可能；周期性下腹痛但无月经 来潮多为经血排出受阻所致，可见先天性生殖道畸形 或术后宫腔、宫颈管粘连等。
⒌腹痛放射部位。放射至肩部应考虑为腹腔 内出血；放射至腰骶部多为宫颈、子宫病变 所致；放射至腹股沟及大腿内侧，一般为该 侧子宫附件病变引起。 ⒍腹痛伴随症状。同时有停经史，多为妊娠 合并症；伴恶心、呕吐考虑有卵巢囊肿蒂扭 转的可能；有畏寒、发热常为盆腔炎症；有 休克症状应考虑有腹腔内出血；出现肛门坠 胀一般为直肠子宫颈凹有积液所致；伴有恶 病质为生殖器晚期癌中的表现。
分类
1. 按学科分类（四类）： 内科急腹症 外科急腹症 妇产科急腹症 儿科急腹症 2．按病变性质分类（六类）： 炎症性急腹症 破裂或穿孔性急腹症 梗阻或绞窄性急腹症 出血性急腹症 损伤性急腹症 引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病
按疼痛的性质
阵发性腹痛 持续性腹痛 持续性伴阵发性加重 腹痛突然减弱或消失 烧灼样腹痛 顶钻样腹痛 胀痛 刀割样腹痛 搏动性腹痛 钝痛（隐痛）
妇科腹痛的特点
⒈起病缓急。起病缓慢而逐渐加剧者，多为内生殖器炎症 或恶性肿瘤所引起；急骤发病者，应考虑卵巢囊肿蒂扭转 或破裂，或子宫浆膜下肌瘤蒂扭转；反复隐痛后突然出现 撕裂样剧痛者，应想到输卵管妊娠破裂型或流产型的可能。 ⒉下腹痛部位。下腹正中出现疼痛多为子宫病变引起的疼 痛，极少见；一侧下腹痛应考虑为该侧子宫附件病变，如 卵巢囊肿蒂扭转、输卵管卵炎症，右侧下腹通还应除外 急性阑尾炎等；双侧下腹痛常见于子宫附件炎症病变；卵 巢囊肿破裂、输卵管妊娠破裂或盆腔腹膜炎时，可引起整 个下腹痛甚至全腹疼痛。
妇科急腹症的诊断与处理PPT幻灯片
妇科检查：阴道有血，后穹窿饱满，宫颈 举痛；子宫小于停经天数，子宫飘浮感； 一侧附件区可触及触痛阳性包块。
7
宫外孕
辅助检查
血色素下降。白细胞可上升。 尿妊娠试验（+），血HCG上升。 BUS：宫内无妊娠囊，宫外一侧可见包
块或妊娠囊甚至可见胎心。 后穹窿穿刺抽出不凝血。 （内出血多者腹穿同样可抽出不凝血）
妇科急腹症多伴有盆腔包块
21
盆腔包块的来源
盆腔包块可来自下列4个器官系统 生殖系统(卵巢,输卵管,子宫) 泌尿系统(膀胱,输尿管,肾脏) 胃肠系统(结肠,小肠) 腹膜后(脂肪,神经,淋巴)
22
生殖系统导致盆腔包块的原因
来源于子宫的盆腔包块
妊娠子宫 子宫肌瘤 子宫肌腺症 宫腔积血 宫腔积脓 子宫內膜癌 子宫肉瘤
状好转后择期手术。
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病例(3)
58岁,女性.绝经6年.腹涨腹痛半月,发现盆腔包块5天. 半月前患者感到腹涨,并发现腹部逐渐隆起,偶有隐痛, 但可缓解.曾去医院就诊,B超检查发现少量腹水和盆 腔包块. 发病后无恶心呕吐,腹泻和里急后重.绝经6年, 无绝经后出血,白带正常.体检:全腹稍隆起,无明显压 痛,反跳痛和肌紧张, 腹水征可疑. 妇科检查:外阴阴道 (-),子宫小,盆腔内似可及一10CM大小的囊实性包块, 表面结节感,固定于子宫后方.三合诊子宫直肠窝可及 结节.直肠粘膜尚光滑.
10
病例(2)
18岁,女学生.LMP半月前.突然下腹痛3小时来急诊.3小 时前运动后突然出现右下腹绞痛,渐加重,伴呕吐一次.无 腹泻和里急后重.既往月经规律,无痛经,白带正常.体检: 全腹稍隆起,无明显肌紧张,但右下腹有明显压痛.腹水征 (-).肛门检查:子宫正常大小,右侧盆腔内似可及一10CM 大小的囊实性包块,表面光滑,但有明显触痛.因患者腹痛 较重检查不满意.
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宫外孕
辅助检查
血色素下降。白细胞可上升。 尿妊娠试验（+），血HCG上升。 BUS：宫内无妊娠囊，宫外一侧可见包
块或妊娠囊甚至可见胎心。 后穹窿穿刺抽出不凝血。 （内出血多者腹穿同样可抽出不凝血）
妇科急腹症多伴有盆腔包块
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盆腔包块的来源
盆腔包块可来自下列4个器官系统 生殖系统(卵巢,输卵管,子宫) 泌尿系统(膀胱,输尿管,肾脏) 胃肠系统(结肠,小肠) 腹膜后(脂肪,神经,淋巴)
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生殖系统导致盆腔包块的原因
来源于子宫的盆腔包块
妊娠子宫 子宫肌瘤 子宫肌腺症 宫腔积血 宫腔积脓 子宫內膜癌 子宫肉瘤
状好转后择期手术。
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病例(3)
58岁,女性.绝经6年.腹涨腹痛半月,发现盆腔包块5天. 半月前患者感到腹涨,并发现腹部逐渐隆起,偶有隐痛, 但可缓解.曾去医院就诊,B超检查发现少量腹水和盆 腔包块. 发病后无恶心呕吐,腹泻和里急后重.绝经6年, 无绝经后出血,白带正常.体检:全腹稍隆起,无明显压 痛,反跳痛和肌紧张, 腹水征可疑. 妇科检查:外阴阴道 (-),子宫小,盆腔内似可及一10CM大小的囊实性包块, 表面结节感,固定于子宫后方.三合诊子宫直肠窝可及 结节.直肠粘膜尚光滑.
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病例(2)
18岁,女学生.LMP半月前.突然下腹痛3小时来急诊.3小 时前运动后突然出现右下腹绞痛,渐加重,伴呕吐一次.无 腹泻和里急后重.既往月经规律,无痛经,白带正常.体检: 全腹稍隆起,无明显肌紧张,但右下腹有明显压痛.腹水征 (-).肛门检查:子宫正常大小,右侧盆腔内似可及一10CM 大小的囊实性包块,表面光滑,但有明显触痛.因患者腹痛 较重检查不满意.
急腹症的诊断与鉴别诊断(转)
急腹症的诊断与鉴别诊断
急腹症(acute abdomen)是一类以急性腹 痛为突出表现，需要早期诊断和及时处理的 腹部疾病。其特点为发病急、进展快、变化 多、病情重，一旦诊断延误，治疗方针不当， 将会给病人带来严重危害、甚至死亡。因此， 处理急腹症最重要的就是诊断和鉴别诊断。
一、诊断
面对急腹症病人，医生需要解决和回答 的关键问题是： ①病人的诊断是什么? ②病人是否需要急诊手术治疗? 诊断必须能指导治疗，它要求判断出是 哪种病，病变的进展程度和范围，不能轻易 作出“腹痛待查”的结论，最低程度要列出 几种待查病种。
恶心、呕吐
呕吐物的颜色、内容及呕吐的量与梗阻的部位 密切相关：呕吐物为宿食，不含胆汁见于幽门梗 阻；呕吐物混有胆汁者提示梗阻部位在胆总管汇 人十二指肠以远；梗阻部位在小肠，其呕吐物为 褐色． 混浊含有渣滓；呕吐后腹痛减轻者支持小 肠梗阻；上腹钻顶样疼痛伴吐蛔虫，应想到胆道 蛔虫症；呕血或吐咖啡样物为上消化道出血；呕 吐物呈咖啡色．有腥臭味可能是急性胃扩张；呕 吐物为粪水样，常为低位肠梗阻。
一、诊断 （一）病史
2．月经史 有生育能力的妇女，准确的月经史、近期 月经开始和终止日期对腹痛的诊断有重要意 义。如宫外孕破裂多有停经史；卵巢滤泡或 黄体破裂常在两次月经的中期发病。
一、诊断 （一）病史
3．既往史 病人以前的疾病史或手术史对腹痛的诊 断也是有价值的，既可排除已根除性疾病， 对此次腹痛的诊断也有帮助。如已作胆囊切 除术者可排除胆囊结石和胆囊炎；有胆管结 石手术史者，应考虑是否有胆管残余结石或 复发结石；消化性溃疡穿孔常有溃疡病史； 粘连性肠梗阻多有腹部手术史。
腹痛的部位
牵涉痛或放射痛：如胆囊炎、胆石症出 现右上腹或剑突下的疼痛，但同时可有右肩或右 肩胛下角痛；急性胰腺炎的上腹痛同时可伴左肩 痛或左右肋缘至背部疼痛；十二指肠后壁穿透性 溃疡可致11～12胸椎右旁区放射痛。输尿管上段 或。肾结石呈腰痛。并有下腹或．腹股沟区放射 痛，而输尿管下段结石则出现会阴部的放射痛。 腹腔以外的疾病引起腹痛：如右侧肺炎、胸膜炎， 由于炎症刺激肋问神经和腰神经分支(胸6～腰1)， 可引起右侧上、下腹痛易被误诊为胆囊炎或阑尾 炎。
急腹症(acute abdomen)是一类以急性腹 痛为突出表现，需要早期诊断和及时处理的 腹部疾病。其特点为发病急、进展快、变化 多、病情重，一旦诊断延误，治疗方针不当， 将会给病人带来严重危害、甚至死亡。因此， 处理急腹症最重要的就是诊断和鉴别诊断。
一、诊断
面对急腹症病人，医生需要解决和回答 的关键问题是： ①病人的诊断是什么? ②病人是否需要急诊手术治疗? 诊断必须能指导治疗，它要求判断出是 哪种病，病变的进展程度和范围，不能轻易 作出“腹痛待查”的结论，最低程度要列出 几种待查病种。
恶心、呕吐
呕吐物的颜色、内容及呕吐的量与梗阻的部位 密切相关：呕吐物为宿食，不含胆汁见于幽门梗 阻；呕吐物混有胆汁者提示梗阻部位在胆总管汇 人十二指肠以远；梗阻部位在小肠，其呕吐物为 褐色． 混浊含有渣滓；呕吐后腹痛减轻者支持小 肠梗阻；上腹钻顶样疼痛伴吐蛔虫，应想到胆道 蛔虫症；呕血或吐咖啡样物为上消化道出血；呕 吐物呈咖啡色．有腥臭味可能是急性胃扩张；呕 吐物为粪水样，常为低位肠梗阻。
一、诊断 （一）病史
2．月经史 有生育能力的妇女，准确的月经史、近期 月经开始和终止日期对腹痛的诊断有重要意 义。如宫外孕破裂多有停经史；卵巢滤泡或 黄体破裂常在两次月经的中期发病。
一、诊断 （一）病史
3．既往史 病人以前的疾病史或手术史对腹痛的诊 断也是有价值的，既可排除已根除性疾病， 对此次腹痛的诊断也有帮助。如已作胆囊切 除术者可排除胆囊结石和胆囊炎；有胆管结 石手术史者，应考虑是否有胆管残余结石或 复发结石；消化性溃疡穿孔常有溃疡病史； 粘连性肠梗阻多有腹部手术史。
腹痛的部位
牵涉痛或放射痛：如胆囊炎、胆石症出 现右上腹或剑突下的疼痛，但同时可有右肩或右 肩胛下角痛；急性胰腺炎的上腹痛同时可伴左肩 痛或左右肋缘至背部疼痛；十二指肠后壁穿透性 溃疡可致11～12胸椎右旁区放射痛。输尿管上段 或。肾结石呈腰痛。并有下腹或．腹股沟区放射 痛，而输尿管下段结石则出现会阴部的放射痛。 腹腔以外的疾病引起腹痛：如右侧肺炎、胸膜炎， 由于炎症刺激肋问神经和腰神经分支(胸6～腰1)， 可引起右侧上、下腹痛易被误诊为胆囊炎或阑尾 炎。
妇科急腹症诊断与鉴别诊断
发病年龄１９～５９岁，均有发热、腹痛和 白带增多，其中１２例有近期 官腔手 术史或 不洁性 生活史 ，呈逐渐 出现的 持续性 下腹痛 、增 多的脓 性 白带和 发热表 现 。腹部检 查 有压痛 、反跳 病及 肌 紧张 。妇 科检查 阴 道有灼热 感，有大量 白带或 脓带 ，子宫及宫 旁压痛 、后穹窿穿刺可抽 出 脓性液 ，白带检查 出病原 体 ，查 血 白细胞计 数升 高 。 ２．４ 出血性 输卵 管炎５例
症状及体征与异位妊娠和卵巢破裂极为相似 ，因而易误诊 ，但具有 发 病前 多数有 宫腔操作 史 ，无确 切停经 史 ，发病 急但病情 发展相对缓 慢 ，内出血 多为炎性 渗血 ，后穹窿穿刺液色鲜红 ，稀薄呈血水样 ，涂片镜 检 有 白细胞 ；多数 伴不 同程 度的 发热 、血 白细胞升 高 、血 红 蛋白下 降 不 明显 特 点 。 ２．５ 卵巢 囊肿蒂 扭转 ｌ６例
妇科 急腹症共 ｌ６０例 ，年 龄 ｌ５～５８岁 ；病 因构成 ：内出血 性疾 病９５ 例 其 中异 位妊娠 ７５例 ，黄 体破裂２Ｏ例 ；感染 性疾病 ４５例 ，其 中急性盆 腔炎４Ｏ例 ，出血性输 卵管 炎５例 ；肿 瘤并发症 ２０例 ，其 中卵巢囊 肿蒂扭 转 １６例 ，肿 瘤 破裂 ４例 。 １．２ 临床症 状
异 位妊娠 、黄体破 裂患者血 常规 均显示 不 同程 度的贫 血 ；急性 盆 腔炎患者 白细胞 明显升高 。Ｂ超检查 ：异位妊娠 患者官腔 内无孕囊 ，患 侧附件 区可观 察到 回声不均的不规则包块 ，边界不清 ，腹腔内可见不同 程 度的液 性暗 区 ，黄 体破 裂患 者均 发现 卵巢 增大 ，外形 不规 则 ，出血 性输 卵管 炎显示输 卵管增粗 ，有液 性暗 区 ，急性盆 腔炎者可 见附件 区 不规 则包块 ；卵 巢囊 肿蒂 扭转 者均 显示 患侧 附件 包块 。 １．４ 治疗 及效 果
症状及体征与异位妊娠和卵巢破裂极为相似 ，因而易误诊 ，但具有 发 病前 多数有 宫腔操作 史 ，无确 切停经 史 ，发病 急但病情 发展相对缓 慢 ，内出血 多为炎性 渗血 ，后穹窿穿刺液色鲜红 ，稀薄呈血水样 ，涂片镜 检 有 白细胞 ；多数 伴不 同程 度的 发热 、血 白细胞升 高 、血 红 蛋白下 降 不 明显 特 点 。 ２．５ 卵巢 囊肿蒂 扭转 ｌ６例
妇科 急腹症共 ｌ６０例 ，年 龄 ｌ５～５８岁 ；病 因构成 ：内出血 性疾 病９５ 例 其 中异 位妊娠 ７５例 ，黄 体破裂２Ｏ例 ；感染 性疾病 ４５例 ，其 中急性盆 腔炎４Ｏ例 ，出血性输 卵管 炎５例 ；肿 瘤并发症 ２０例 ，其 中卵巢囊 肿蒂扭 转 １６例 ，肿 瘤 破裂 ４例 。 １．２ 临床症 状
异 位妊娠 、黄体破 裂患者血 常规 均显示 不 同程 度的贫 血 ；急性 盆 腔炎患者 白细胞 明显升高 。Ｂ超检查 ：异位妊娠 患者官腔 内无孕囊 ，患 侧附件 区可观 察到 回声不均的不规则包块 ，边界不清 ，腹腔内可见不同 程 度的液 性暗 区 ，黄 体破 裂患 者均 发现 卵巢 增大 ，外形 不规 则 ，出血 性输 卵管 炎显示输 卵管增粗 ，有液 性暗 区 ，急性盆 腔炎者可 见附件 区 不规 则包块 ；卵 巢囊 肿蒂 扭转 者均 显示 患侧 附件 包块 。 １．４ 治疗 及效 果
妇产科妇科急腹痛
有举痛，子宫有压痛，双侧附件增厚， 有时可触及增粗的输卵管或包块，压痛。 血液检查白细胞增多，核左移。
27
四、卵巢破裂
80%为黄体或黄体囊肿破裂，大多在月经 周期的末一周，偶可有月经1、2天发病。
突然一侧下腹部剧烈疼痛。内出血多时与 异位妊娠破裂的症状、体征相似。
查尿早早孕阴性。
28
五、卵巢子宫内膜异位囊肿破裂
引痛
1、痛在脐后 2、肠梗阻征 3、剧烈绞痛
1、痛、吐、胀、闭 2、上腹肠胀气，下腹空软 3、X-线液平影 1、剧痛在嵌顿部位：骶髂、宫颈旁、下腹低处
正中 2、尿断流 3、血尿 4、X-线平片 结石影 5、B超可见结石声像 1、痛在一侧腰部 2、高热 3、脓血尿4、内生 殖器无异常
35
异位妊娠鉴别诊断
4
二、盆腔肿物蒂扭转或器官扭转
肿物蒂扭转或脏器扭转，影响组织血 液供应，静脉回流受阻，继而动脉血流受 阻，肿物或器官淤血、坏死、破裂，发生 严重下腹疼痛。
5
1、卵巢肿瘤蒂扭转（最常见） 2、子宫浆膜下肌瘤蒂扭转 3、卵巢、输卵管囊肿蒂扭转 4、输卵管积水扭转 5、子宫扭转
6
三、盆腔器官急性炎症
12
（三）疼痛的部位 子宫疾患多引起下腹正 中疼痛。卵巢肿物扭转或异位妊娠多为一侧 下腹痛。急性盆腔炎多为双侧下腹疼痛。
（四）腹痛的性质 输卵管妊娠流产型多为 下腹部阵发性绞痛，而破裂多呈撕裂样疼痛。 卵巢肿物蒂扭转多为持续性绞痛、阵发性加 剧。
13
（五）疼痛放射部位 输卵管妊娠流产多 伴有肛门坠胀欲排便感。输卵管妊娠裂出 血量多溢入腹腔可有全腹痛、胃痛，血液 刺激横膈可向后肩放射。卵巢肿物扭转时 向同侧腰部及大腿内侧放射。 （六）疼痛的伴随症状 卵巢瘤蒂扭转多 伴有恶心呕吐。宫外孕破裂可伴有晕厥、 出冷汗。急性盆腔炎可伴有寒战、高热。 流产可伴有阴道出血、排出组织。
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四、卵巢破裂
80%为黄体或黄体囊肿破裂，大多在月经 周期的末一周，偶可有月经1、2天发病。
突然一侧下腹部剧烈疼痛。内出血多时与 异位妊娠破裂的症状、体征相似。
查尿早早孕阴性。
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五、卵巢子宫内膜异位囊肿破裂
引痛
1、痛在脐后 2、肠梗阻征 3、剧烈绞痛
1、痛、吐、胀、闭 2、上腹肠胀气，下腹空软 3、X-线液平影 1、剧痛在嵌顿部位：骶髂、宫颈旁、下腹低处
正中 2、尿断流 3、血尿 4、X-线平片 结石影 5、B超可见结石声像 1、痛在一侧腰部 2、高热 3、脓血尿4、内生 殖器无异常
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异位妊娠鉴别诊断
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二、盆腔肿物蒂扭转或器官扭转
肿物蒂扭转或脏器扭转，影响组织血 液供应，静脉回流受阻，继而动脉血流受 阻，肿物或器官淤血、坏死、破裂，发生 严重下腹疼痛。
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1、卵巢肿瘤蒂扭转（最常见） 2、子宫浆膜下肌瘤蒂扭转 3、卵巢、输卵管囊肿蒂扭转 4、输卵管积水扭转 5、子宫扭转
6
三、盆腔器官急性炎症
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（三）疼痛的部位 子宫疾患多引起下腹正 中疼痛。卵巢肿物扭转或异位妊娠多为一侧 下腹痛。急性盆腔炎多为双侧下腹疼痛。
（四）腹痛的性质 输卵管妊娠流产型多为 下腹部阵发性绞痛，而破裂多呈撕裂样疼痛。 卵巢肿物蒂扭转多为持续性绞痛、阵发性加 剧。
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（五）疼痛放射部位 输卵管妊娠流产多 伴有肛门坠胀欲排便感。输卵管妊娠裂出 血量多溢入腹腔可有全腹痛、胃痛，血液 刺激横膈可向后肩放射。卵巢肿物扭转时 向同侧腰部及大腿内侧放射。 （六）疼痛的伴随症状 卵巢瘤蒂扭转多 伴有恶心呕吐。宫外孕破裂可伴有晕厥、 出冷汗。急性盆腔炎可伴有寒战、高热。 流产可伴有阴道出血、排出组织。
急腹症诊断与鉴别诊断及护理【64页】
(5)可有其它部位的阳性体征，如右下肺大叶 性肺炎、胸膜炎，肺部有啰音，胸膜摩擦音。
急腹症诊断与鉴别诊断及护理
2.外科急腹症的特点
(1)腹痛起病较急，腹痛多先于发热或呕吐。 (2)腹痛较重，且腹痛部位明确，有固定的
压痛点，患者多“拒按”。 (3)常伴腹膜刺激征：腹痛区压痛、腹肌紧
张和反跳痛，是外科急腹症特有体征。 （但除外少数肾绞痛、肺炎、冠心病和 腹壁创伤）。 (4)腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音不正常， 肠鸣音亢进或消失。更支持外科急腹症。
急腹症诊断与鉴别诊断及护理
值得注意的是，老年、幼儿、经产妇、肥胖 和休克等患者，腹膜剌激征常较实际为轻； 当腹膜受炎症剌激时间较长时，由于支配腹 膜的神经麻痹，反而使肌紧张减弱或消失；
用过镇痛药的患者腹部体征也常被掩盖
触诊尚需注意有无包块，如发现包块，，则 确定其位置、大小、形态、活动度及有无压 痛。绞窄性肠梗阻可扪及胀大的肠袢；蛔虫
急腹症诊断与鉴别诊断及护理
4. 腹腔内出血疾病共同表现有：
(1)有呕血、便血等；腹内出血可有外伤，女 性有停经史；
(2)为持续性钝痛，腹膜刺激征较轻； (3)并可出现出血性休克征象和移动性浊音； (4)红细胞计数和血经蛋白呈进行性下降； (5)诊断性腹腔穿刺（或阴道后穹窿穿刺）可
抽出不凝固血液。
急腹症诊断与鉴别诊断及护理
助检查是诊断的重要依据。
急腹症诊断与鉴别诊断及护理
*普通的X线检查的价值不容忽视 * B超尤其是床边B超普遍应用于临床，并
提倡急诊科医生掌握
* CT尤其是螺旋CT以及MRI的价值正日益
受到重视
* 有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦有
较大帮助，但应根据患者及医院的实际情况 妥善把握适应症。
急腹症诊断与鉴别诊断及护理
2.外科急腹症的特点
(1)腹痛起病较急，腹痛多先于发热或呕吐。 (2)腹痛较重，且腹痛部位明确，有固定的
压痛点，患者多“拒按”。 (3)常伴腹膜刺激征：腹痛区压痛、腹肌紧
张和反跳痛，是外科急腹症特有体征。 （但除外少数肾绞痛、肺炎、冠心病和 腹壁创伤）。 (4)腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音不正常， 肠鸣音亢进或消失。更支持外科急腹症。
急腹症诊断与鉴别诊断及护理
值得注意的是，老年、幼儿、经产妇、肥胖 和休克等患者，腹膜剌激征常较实际为轻； 当腹膜受炎症剌激时间较长时，由于支配腹 膜的神经麻痹，反而使肌紧张减弱或消失；
用过镇痛药的患者腹部体征也常被掩盖
触诊尚需注意有无包块，如发现包块，，则 确定其位置、大小、形态、活动度及有无压 痛。绞窄性肠梗阻可扪及胀大的肠袢；蛔虫
急腹症诊断与鉴别诊断及护理
4. 腹腔内出血疾病共同表现有：
(1)有呕血、便血等；腹内出血可有外伤，女 性有停经史；
(2)为持续性钝痛，腹膜刺激征较轻； (3)并可出现出血性休克征象和移动性浊音； (4)红细胞计数和血经蛋白呈进行性下降； (5)诊断性腹腔穿刺（或阴道后穹窿穿刺）可
抽出不凝固血液。
急腹症诊断与鉴别诊断及护理
助检查是诊断的重要依据。
急腹症诊断与鉴别诊断及护理
*普通的X线检查的价值不容忽视 * B超尤其是床边B超普遍应用于临床，并
提倡急诊科医生掌握
* CT尤其是螺旋CT以及MRI的价值正日益
受到重视
* 有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦有
较大帮助，但应根据患者及医院的实际情况 妥善把握适应症。
急腹症的鉴别诊断与处理
查体1——全身评估
查体2——腹部检查
视：膨隆、瘢痕、瘀斑、腹式呼吸 听(Actually not that helpful!)： 肠鸣音(频率，音调)振水音。 触（Often the most helpful part of exam）: 自非疼痛区开始，最后到病变部位。 压痛、肌紧张、反跳痛部位、范围和程度、有无包块。 压痛最显著部位常即病变所在。如阑尾炎、胃穿孔等。 老年人、衰弱者、小儿、经产妇、肥胖及休克病人，腹膜刺激征较实际为轻。 叩:先从无痛区开始，用力均匀。 着重检查叩痛部位，肝浊音界，移动性浊音。
小结
Snap assessment. History. Where to next?
Is the patient distressed or in pain?
Signs of shock
2
Jaundice
Anaemia
Weight loss
Objective measures: Temp; pulse; BP; resp rate. 神志、体位、生命指征、皮肤粘膜、末梢循环
Murphy’s 墨菲氏征
侧腹或肋脊角区皮肤淤斑称为“Grey-Turner Sign”,脐周淤斑称为“Cullen,s Sign”。
腹壁淤斑 ——见于急性坏死出血性胰腺炎或某些疾病引起腹膜后出血
查体4——腹部以外的其他检查
*
骨盆 、阴囊检查 scrotal exams
心、肺Lungs, heart
急腹症诊断的基本原则
急腹症诊断的基本原则
急腹症诊断的基本原则– 2:右上象限
急腹症诊断的基本原则– 2:右上象限
01
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02
03
04
05
急腹症的鉴别诊断
急腹症检查——直肠指检
1 注意肛门是否松弛，直肠内有无肿块、 压痛，指套有无血迹、粘液。 2 盆腔位阑尾炎可有右盆壁的压痛；盆腔 脓肿和积血可扪及直肠膀胱凹处饱满、压 痛、波动感。 3 急腹症时直肠指检常采用侧卧位。
急腹症的辅助检查
实验室检查.、X线检查、.B超检查、CT、内镜 检查、动脉造影、诊断性腹腔穿刺或灌洗 辅助检查是诊断急腹症的重要依据，但不应依 赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检 查。通常选择对诊断确有帮助，无损失，可出 急诊报告的辅助检查。
1.内镜检查对上、下消化道的急性出血诊断价 值，并可在内镜的引导下应用硬化剂、激光、 微波等进行止血治疗。但有消化道穿孔和炎症 性病变时禁忌内镜检查。 2.动脉造影可对肝脏破裂出血、胆道出血、小 肠出血有诊断价值和治疗作用。
肠系膜上动脉造影
急腹症的辅助检查——腹腔镜检查
急腹症腹腔镜检查的优点： 1 直视下观察腹腔内脏器的出血、穿孔、炎症 坏死，诊断准确、快速； 2 诊断和治疗同步进行（如阑尾炎、胃穿孔）。 3 创伤小、出血少、恢复快，对病人免疫系统 和内环境的破坏小。 腹腔镜已经广泛用于急腹症的诊断和治疗！
腹部检查——望诊①
（ 1 ）外观：有无切口瘢痕；腹部轮廓是否对称， 有无隆起、静脉曲张、肠型及蠕动波，腹股沟 部有无包块（舟状腹常见于胃十二指肠溃疡穿 孔。急性腹膜炎患者腹式呼吸减弱或消失；全 腹膨胀多表示有腹水、低位肠梗阻或肠麻痹不 对称性腹胀或局限性隆起，可能为扭转的肠袢 或部分肠袢受绞窄，或局限性脓肿、卵巢囊肿 蒂扭转）。 （2）肠型、蠕动波为机械性肠梗阻。
腹部检查——听诊
听诊： 肠鸣音亢进为急性肠炎、机械性肠梗阻表现； 气过水音、金属音是肠梗阻特有体征 肠鸣音消失，则为腹膜炎或麻痹性肠梗阻。 幽门梗阻、急性胃扩张、低位肠梗阻时可有振 水音。
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4、胎盘早剥 有典型的临床表现，辅助检查明确，较
为容易诊断
一旦出现急腹症 ，处理要及时
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5.子宫内膜囊肿破裂（巧克力囊肿）
临床表现：经前期或经期发生 腰骶部及盆腔疼痛 伴有下腹压痛反跳痛腹肌紧张 妇检宫颈摇举痛、盆腔内可扪及不活动形
状不规则的包块伴压痛 超声检查提示包块、陶氏腔少量积液
1、诊断？2、明确诊断？3、处理？
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3、胎盘植入
大多数胎盘植入不会出现腹痛，随着人 工流产例数次数的增加，因胎盘植入并穿 透子宫肌层，侵蚀周围组织器官而出现腹 腔大出血、休克甚至死亡。
难以考虑到这种疾病，超声不易发现， 误诊率高，一旦发生，后果严重。
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有感染史（宫腔操作、上行性感染）， 腹痛，发热等，血象高、不伴贫血，抗炎 治疗有效
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9、子宫腺肌症、痛经 有腺肌症病史，经期出现，经后缓解
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三、绝经前期及老年妇女
卵巢肿瘤破裂，多为恶性肿瘤，预后较 差。
术前要做好准备，术中快检，必要时扩 大手术。
卵巢肿瘤蒂扭转
妇产科急腹症的诊断及鉴别诊断
咸宁市中心医院 同济咸宁医院 王秀虹
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妇产科急腹症是指: 因妇产科疾病引起的剧烈腹痛， 或者是原有的腹痛加剧， 或原无腹痛而突然发生。
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常见原因：
1、异位妊娠 2、流产 3、胎盘早剥、胎盘植入 4、卵巢肿瘤蒂扭转 5、子宫内膜囊肿破裂（巧克力囊肿） 6、妇科炎性疾病 7、黄体破裂 8、子宫腺肌症、痛经 9、卵巢癌破裂
1. 最可能诊断是什么？
2. 怎样明确诊断？
3. 处理？
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二、 生育期妇女
1. 最常见：异位妊娠（宫外孕） 临床表现：
停经、腹痛、阴道流血、肛 门坠胀、晕厥或休克
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体 检： 妇科检查： 后穹窿穿刺： 超 声：
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部分患者没有明显的停经史，表现为 持续性少量阴道流血
来决定是否保留。
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其次痛经在青春期女孩中较常见， 很好鉴别，注意合并卵巢肿瘤病史。
黄体破裂也是妇科常见急腹症，但是 大多数不伴休克，疼痛也较轻，发 生在月经后半周期，性生活为常见 诱因，多可保守治疗。
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病例（2）
30岁，G4P1，顺产一胎，lmp3月前，孕55天在当地 医院超声检查：宫内妊娠，胚胎成活。因腹痛6小时在 附近医院输液治疗，治疗过程中昏倒一次，当时测 BP6840mmhg，P110次分，入院时BP为0，p135次， 昏迷，腹肌紧张，压痛反跳痛（），B超腹腔大量积液， 子宫现态失常，右侧突出，未见胎儿。
既往有卵巢肿瘤病史 突然发生下腹痛或偏向于一侧
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4. 疼痛可随体位改变加剧或缓解 5.可伴有恶心、呕吐，少数患者可出 现休克
6. 体检有腹肌紧张、下腹一侧可扪及 包块伴压痛
7. 超声CT检查有助于诊断
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临床上往往与阑尾炎不易区分 一旦确诊尽早手术，根据卵巢有无坏死
生育年龄妇女多为1、与妊娠有关，异 位妊娠、流产、胎盘早剥、胎盘植入
2、与妊娠无关，肿瘤扭转、破裂、 炎性疾病、子宫腺肌症、子宫肌瘤变性等
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容易误诊的疾病： 阑尾炎、胃肠炎、弥
漫性腹膜炎、腹腔脓肿、脾 破裂、泌尿系结石、肾错构 瘤破裂
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谢 谢 大 家！
1、最可能的诊断？
2、怎样明确诊断？
3、治疗方法？
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一、幼女或无性生活史女性
最常见的为卵巢肿瘤蒂扭转
注意一定要问清病史，注意患者隐瞒， 建议急查尿HCG！！ 很多临床医生上当
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临床表现主要有：
1. 在剧烈活动或体位改变后 2. 既往有卵巢肿瘤病史 3.突然发临床生表现下主要腹有：痛在剧或烈活偏动或向体位于改变一后 侧
根据病变部位的不同、出血量的多少 等其临床表现也各不一样。
注意子宫角部妊娠！
注意部分患者隐瞒病史
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异位妊娠的治疗原则： 腹腔内出血、血压下降、包块较大、HCG
较高等手术 部分患者考虑保守治疗 有生育要求的患者建议手术
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2.流产 先兆流产 难免流产 不全流产 完全性流产 感染性流产 稽留流产
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病例（4）
陈某某，女，65岁，绝经16年，腹痛2 天入院，生命体征稳定，下腹压痛，反跳 痛，妇检：外阴阴道未见异常，宫颈轻度 摇举痛，左侧附件区扪及女拳大的包块， 边界清楚，触痛
1、最可能的诊断？2、怎样明确诊断？3、 治疗？
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小结：
无性生活史多为卵巢肿瘤蒂扭转、黄体 破裂、痛经
需要与急腹症鉴别的主要是难免流产及不全 流产
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在诊断及治疗方面比较好区分。 难免流产及不全流产及时清宫。
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病例（3）
张某某，女，35岁，G5P1，人流1次，引 产2次，末次月经7月前，因腹痛3小时看急 诊，生命体征稳定，超声提示胎心胎位羊 水正常，胎盘位于子宫前壁，无明显子宫 收缩，休息后腹痛缓解，未住院回家，20 小时后再次腹痛呕吐入院 BP83/54mmhg,P110次，腹肌紧张，压痛反 跳痛，超声提示未见胎心音，盆腔积液。
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6、卵巢肿瘤蒂扭转
7、黄体破裂
月经后半周期，与剧烈活动或性生活有 关，体检妇检有腹腔内出血的表现，后穹 窿穿刺可抽出不凝血，B超检查有腹腔内出 血，可有也可无包块。与异位妊娠相似。
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8、感染性疾病
急性出血性输卵管炎、盆腔炎、盆腔 脓肿、弥漫性腹膜炎等
妇产科急腹症发病时很急，大多
有剧烈腹痛或休克，需要我们及 时作出诊断及治疗，稍有拖延， 就会危及患者生命。为了便于妇 科急腹症与其它疾病的鉴别诊断， 我们从年龄上加以区分。
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病例（1） 李某某，女，3岁半，因腹痛12小时，呕
吐5次入胃肠外科，入院时体检：P120次/ 分，T38，BP70/30mmhg，腹肌紧张，下腹 压痛反跳痛阳性，以右下腹为甚，并可扪 及一女拳大包块，形状不规则。