进入有限空间危险作业安全审批表
[应用]有限空间危险作业审批表
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[应用]有限空间危险作业审批表建设工程有限空间危险作业审批表编号作业单位总包单位设施名称主要危害因素作业内容填报人作业人员监护人有毒有害气体,粉尘,易燃易检测氧含浓度爆物质检测人项目量进入前浓度监测数据检测检测时间结果开工时间年月日时分确认安全措施符合要求,签名, 序号主要安全措施作业人员监护人1 作业人员作业前安全教育2 连续监测的仪器和人员3 监测仪器的准确可靠性4 呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具5 通风排气情况6 氧浓度、有毒有害气体检测结果7 照明设施8 个人防护用品及防毒用具9 通风设备 10 其他补充措施项目负责人意见: 工作结束确认人,作业负责人签名,:确认工作结束时间年月日时分注:该审批表示进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求安全管理部门存档，时间至少一年。
签名: 年月日时分建设工程有限空间作业令工程名称作业部位施工单位施工时间危险源排查及应急设施准备情况作业负责人: 年月日安全监理工程师检查记录监理工程师: 年月日签发人意见总监理工程师(建设单位项目负责人): 年月日特殊部位气体检测记录,表AQ-C6-5,特殊部位气体检测记录编号表AQ-C6-5工程名称施工单位检测仪器气体的种类是否检测时间部位检测人和检测数值超标名称规格型号编号注:本表由施工单位填报～监理单位、施工单位各存一份。
表A.8 隐蔽工程检查记录隐蔽工程检查记录编号(C5-1)工程名称施工单位隐检部位隐检项目隐检内容填表人: 检查结果及处理意见检查日期: 年月日复查结果复查人: 复查日期: 年月日建设单位监理单位设计单位施工单位注:本表由施工单位填报，检查小组(或委托监理)签署检查结果及处理意见。
有限空间危险作业审批表
检修前进行安全教育培训，重点培训检修过程中可能出现的不安全因素，并以安全告知书的形式组织学习,相关参检人员签字确认已熟知检修风险控制点
有限空间作业现场安全检测不全面，造成中毒
严格遵守“先通风、再检测、后作业”的原则，检测指标包括氧浓度、CO浓度、粉尘浓度等，危害因素符合《工作场所有害因素职业接触限值第一部分化学有害因素》（GBZ2.1）的要求；检测时间不得早于作业开始前30min，作业中断超过30min，作业人员再次进入磨内有限空间前，重新通风，检测合格方可进入
有限空间危险作业审批表
作业单位
所属单位
设施名称
作业内容
填报人员
作业人员
监护人员
进入前检测数据
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体（粉尘）浓度
检测人员
检测时间
检测主要危险因素
主要安全措施
确认安全措施符合要求（签名）
备注
作业人员
作业监护人员
现场负责人
有限空间作业安全责任制度落实责任不明确
开启磨门因负压大，磨门突然关闭,挤压
通知中控调整风压，使用撬棍等辅助工具开门;参检人员相互配合
更换磨盘衬板不规范，造成挤伤、砸伤
起重设备检查确认完好性、起吊标过程中做好监护和周围防护，设指挥手，吊车司机按照指挥手指令操作
更换关节头，造成机械伤害
使用倒链及压装工具固定；液压工具无泄压现象
作业结束现场清理和人员撤离未确认，造成摔伤、人员丢失
作业人员与外部的通讯联络不可靠，应急处理效率低，造成伤害程度加剧
按照预案要求,指定检修固定联络信号，并按时询问内部情况,始终保持畅通
有限空间作业审批表示例
编号
有限空间名称
作业单位
作业内容
作业时间
可能存在的危险有害因素
作业负责人
监护者
作业者
其他作业人员
主要安全防护措施
1.制定有限空间作业方案并经审核批准。□
2.参加本次作业人员经过有限空间作业安全相关培训，并考核合格。□
3.地下有限空间作业，监护者持有效的特种作业操作证。□
4.安全防护设备、个体防护装备、作业设备和工具的齐备及安全有效，满足要求。□
5.应急救措施是否符合要求。
是□否□
作业负责人(签字)：年月日
审批责任人意见
审批责任人是否批准作业：
批准□
不批准□
审批责任人(签字)：年月日
有限空间作业审批表格模板
有限空间作业审批表格模板作业安全审批表
编号：
工作内容：
作业部门（单位）：
作业负责人：
作业人员：
作业时间：从年月日时分至年月日时分
序号安全措施主要内容
1 作业危险源、风险预控控制措施注意事项、安全、技术交底
2 有限空间内氧量19-21.5%后方可进入作业，需测量氧量数据
3 自然通风2小时以上
4 正确使用核合格的劳动防护用品
5 使用24V照明灯
6 配备急救箱、担架
7 监护人佩戴袖标
8 确认人签字
安全监护人。
作业地点。
作业安全条件及措施确认：
1.准备工器具及个人劳动防护用品（照明灯、手电、安全绳、防坠器、防尘口罩、防护眼镜等）。
2.开工前再次确认检查安全措施已全部执行到位。
3.自然通风（2小时），布置临时照明或手电。
4.内外保持通讯，外部至少一名监护人员。
5.工作结束后，清点工器具，确保内部无遗留工器具方可关闭人孔门。
作业部门（单位）负责人：年月日时分
审批意见
XXX负责人：年月日时分
公司分管领导：年月日时分
备注：
1.此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业部门（单位）保留。
2.该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
(完整word)有限空间作业审批表
通风设备
10
其它补充措施
分包负责人意见:
签名: 时间： 年 月 日 时 分
总承包负责人意见:
签名： 时间： 年 月 日 时 分
工作ห้องสมุดไป่ตู้束
确认人和结束时间
作业负责人签名：
年 月 日 时分
注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。
有限空间作业审批表
表AQ-C6-3
编号
工程名称
潭柘寺镇C11地块
设施名称
施工单位
中航天建设工程有限公司
作业单位
北京健安诚岩土工程有限公司
主要危险有害因素
土方坍塌、井内缺氧
作业内容
人工挖孔孔桩
填报人员
作业人员
监护人员
进入前
检测数据
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体（粉尘)浓度
检测人员
H2S
CO
检测结果
检测时间
通风后检测数据
检测结果
检测时间
作业开工
时间
年 月 日 时 分
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求（签名）
作业者
作业监护人员
1
作业人员作业安全教育
2
连续测定的仪器和人员
3
测定用仪器准确可靠性
4
呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具
5
通风排气情况
6
氧气浓度、有害气体检测结果
7
照明设施
8
个人防护用品及防毒用具
有限空间作业审批表
审批单编号
有限空间名称
作业单位
作业内容
作业时间
可能存在的危险有害因素
作业负责人
监护人员
作业人员
其他人员
主要安全
防护措施
1.制定有限空间作业方案并经审核、批准□
2.参加作业人员经有限空间作业安全相关培训合格□
3.安全防护设备、个体防护用品、作业设备和工具齐全有效，满足要求□
4.应急救援装备满足要求□
ppmmg·m-3
ppmmg·m-3
ppmmg·m-3
参考值范围
19.5%--23.5%
小于10%
小于10mg/m3
小于测
作业中实时监测
检测人员（签字）：年月日
作业现场负责人意见
作业现场负责人确认以上安全防护措施是否符合要求是□否□作业现场负责人（签字）：
年月日
审批负责人意见
审批负责人是否批准作业批准□不批准□审批负责人（签字）：
年月日
有限空间作业气体检测记录表
作业阶段
检测位置
检测时间
检测内容及数值
判定
氧气
可燃气体
硫化氢
一氧化碳
其他气体
合格/不合格
%
%LEL
有限空间作业审批表
后方可进入作业，氧量测
量数据
。
3
通风措施 自然通风2小时以上
4
个人防护用品使 正确使用核合格的劳动防
用
护用品
5
照明措施 使用24V照明灯
6
应急器材配备 急救箱、担架
7
现场监护 监护人佩戴袖标
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认： 1、准备工器具及个人劳动防护用品（照明灯、手电、安全绳、防坠 器、防尘口罩、防护眼镜等） 2、开工前再次确认检查安全措施已全部执行到位。 3、自然通风（2小时），布置临时照明或手电。 4、内外保持通讯、外部至少一名监护元。 5、工作结束后，清点工器具，确保内部无遗留工器具方可关闭人孔
有限空间作业审批表
编 号：
工作内容：
作业地点：
作业部门（单位）：
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间： 时分
年 月 日 时 分至
年月日
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交 底
作业危险源、风险预控控 制措施，注意事项、安 全、技术交底
2
氧气浓度、有害 气体检测
有限空间内氧量19-21.5%源自 门。工作负责人： 年月日
作业部门（单位）负责人： 年月日时分
审批意见
安健环管理部负责人： 年月日时分
公司分管领导： 年月日时分
备注：1.此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业部门（单 位）保留;2.该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审 批部门存档时间至少一年。
有限空间作业审批表
编号
有限空间名称
作业单位
有限空间单位
作业内容
作业级别
作业计划完成时间
可能存在的危险有害因素及其限值
安全风险类型
作业负责人
监护人员
作业人员
检测人员
应急救援联系人
联பைடு நூலகம்方式
主要防护措施
1.制定有限空间作业方案并经审核审批。
2.已将可能危及作业安全的设施设备、存在有毒有害物质的空间与作业地点（隔断）隔开。
年月日
审核人意见
安全生产管理人员已审核有限空间作业方案和现场确认。
签字：
年月日
审批人意见
审批责任人意见：批准作业□不批准作业□
签字：
年月日
3.现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员通过有限空间作业安全培训并考核合格；特种作业人员持有效操作证。
4.安全防护设备、应急装备、个体防护装备、作业设备和工具齐全、完整、有效并能够正确使用。
5.应急救援联系有效，应急装备满足要求。
作业负责人意见
作业负责人确认上述主要安全防护措施落实到位。
签字：
有限空间危险作业审批表
有限空间危险作业审批表编号作业单位所属单位设施名称主要危险有害因素填报人作业内容员监护人作业人员员有毒有害气体(粉尘)浓易燃易氧含检测人度检测项目爆物质量员进入前浓度检测数据检测时检测结果间作业开工年月日时分时间确认安全措施符合要求(签名) 序号主要安全措施作业者作业监护人员1 作业人员作业安全教育2 连续测定的仪器和人员3 测定用仪器准确可靠性4 呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具5 通风排气情况6 氧气浓度、有害气体检测结果7 照明设施8 个人防护用品及防毒用具9 通风设备10 其它补充措施: 作业负责人意见:签名: 时间: 年月日时分工作结束作业负责人签名:确认人和年月日时分结束时间注:该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求安全管理部门存档时间至少一年。
附件2典型有限空间作业危险有害因素列举有限空间有限空间名称主要危险有害因素种类船舱、贮罐、车载槽罐、反应塔(釜)、缺氧，一氧化碳(CO)中毒压力容器窒息，挥发性有机溶剂中毒，爆炸密闭设备冷藏箱、管道缺氧烟道、锅炉缺氧，一氧化碳(CO)中毒窒息地下室、地下仓库、隧道、地窖缺氧地下工程、地下管道、暗沟、涵洞、地坑、缺氧，硫化氢(HS)中毒窒2 废井、污水池(井)、沼气池、化粪池、息，可燃性气体爆炸地下有限下水道空间缺氧，一氧化碳(CO)中毒矿井窒息，易燃易爆物质(可燃性气体、爆炸性粉尘)爆炸储藏室、温室、冷库缺氧缺氧，硫化氢(HS)中毒窒2酒糟池、发酵池息，可燃性气体爆炸地上有限缺氧，硫化氢(HS)中毒窒2垃圾站空间息，可燃性气体爆炸缺氧，磷化氢(PH)中毒窒3粮仓息，粉尘爆炸料仓缺氧，粉尘爆炸。
有限空间作业审批表
是□
否□
—作业场所内可能有水、污水、洪水等液体突然进入
是□
否□
—作业场所内可能有砂、活性炭、石灰、废土等固体散状材料突然进入
是□
否□
—作业场所内可能有污泥、其他水处理化学品等化学物料突然进入
是□
否□
—作业场所内存在可能危及作业人员安全的设备设施
是□
否□
通风 (自然通风/机械通风)
-> 自然通风□
气体检测
-> 氧气含量 (19.5%—23.5%) ： 爆炸性气体含量 (＜10%LEL) ：
监护人员 安全带 / 防坠器 安全帽
安全鞋 / 靴
强制通风□
是□
否□
是□
否□
硫化氢 (＜10ppm) ： 一氧化碳 (＜25ppm)：
是□
否□
是□
否□
是□
CO –一氧化碳 (<25 ppm)
67
否□
是□
否□
65
防护围栏
是□
警示标识
是□
存在易燃易爆气体时使用防爆型电气设备
是□
作业人员和安全监护员之间沟通交流
是□
-> 口头沟通□
喇叭□
对讲机□
作业人员每人配备个人紧急逃生呼吸器
是□
现场配备救援人员，救援人员作好了非进入救援的准备工作
是□
现场危险作业视频是否可视，非应急抢修项目是否提前一天在集团 安管系统报备
是□
否□ 否 否□ 否□
否 否□
否□
是□ 是□
否□ 否□
有限空间作业所有的安全防护措施已落实到位，可以作业。
是□ 是□
否 否□
( 日期/时间) ：...........................
有限空间作业审批表
7.对随时可能产生有害气体或进行内防腐处理的有限空间作业时，每隔30分钟必须进行分析，如有一项不合格以及出现其他情况异常，应立即停止作业并撤离作业人员；
8.有限空间作业时应在有限空间入口处设置醒目的警示标志，告知正有人员作业及存在的危害因素和防控措施；
9.进入密闭空间作业时，应当至少有两人同行和工作。若空间只能容一人作业时，监护人应随时与正在作业的人取得联系，作预防性防护；
作业单位安全负责人：年月日
奈曼旗宏基水泥有限公司有限空间作业安全技术交底表
编号
作业名称
作业单位
交底部位
工种
安全技术交底内容
1.进入工作现场工作的人员必须经过安全教育，有限空间作业安全培训,合格后方可进行操作。
2.操作时应正确使用防护手套、防护鞋、安全帽、防护镜等个人安全防护用品。施工现场严禁打闹，酒后作业。
15、夜间作业必须保证检修现场有足够的照明，并落实一名管理人员负责整个作业过程的安全监督检查。
16、在使用压机、千斤顶等工具时不能超压使用，液压千斤顶在拆卸油管时，必须将压力全部卸净方可拆卸.
交底人签名
职务
交底时间
年月日
接受交底人签名
4.从事有限空间作业的特种作业人员需持有相应的资格证书，无证人员禁止作业。
5.进入有限空间作业前，必须严格对有限空间内部可能存在的危害因素进行检测,检测指标应当包括氧浓度、易燃易爆物质浓度值、有毒有害气体浓度值等。必须遵循“先检测，后作业”的制度。
有限空间作业审批表格模板
精心整理
精心整理
有限空间作业审批表
编号：
工作内容：
作业地点：作业部门（单位）：
作业负责人：
安全监护人：作业人员：
作业时间：年月日时分至年月日时分
序号安全措施主要内容
确认人签字1 作业人员安全交底作业危险源、风险预控控制措施，
注意事项、安全、技术交底
2 氧气浓度、有害气体检测有限空间内氧量19-21.5%后方可进入作业，氧量测量数据。
3 通风措施自然通风2小时以上
4 个人防护用品使用正确使用核合格的劳动防护用品
5 照明措施使用24V 照明灯
6 应急器材配备急救箱、担架
7 现场监护监护人佩戴袖标
8 其他补充措施
作业安全条件及措施确认：
1、准备工器具及个人劳动防护用品（照明灯、手电、安全绳、防坠器、防尘口罩、防护眼镜等）
2、开工前再次确认检查安全措施已全部执行到位。
精心整理
精心整理3、自然通风（2小时），布置临时照明或手电。
4、内外保持通讯、外部至少一名监护元。
5、工作结束后，清点工器具，确保内部无遗留工器具方可关闭人孔门。
工作负责人：年月日
审批意见作业部门（单位）负责人：年月日时分
安健环管理部负责人：年月日时分
公司分管领导：年月日时分
备注：1.此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业部门（单位）保留;2.该审批表是进入有限空间
作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
有限空间作业审批表、作业票、确认单
已经学习《作业指导书》□
已经进行安全教育□
3
检测仪器配备情况
四合一检测仪□含氧仪□
燃气检测仪□其它：□
4
防护用品及设备配备
穿戴防静电工作服、鞋□
送风式防毒面具□消防器材□
安全绳□防爆对讲机□
防爆风机□防爆工具□
5
其它补充措施
所属单位安全管理人员审批意见：
签名：年月日
所属单位所级领导审批意见：
进入有限空间危险作业审批表
编号
作业单位
所属单位
设施名称
主要危险
因素
作业内容
填报人员
作业人员
监护人员
采样分析数据
检测项目
氧含量
可燃气体浓度
有毒有害气体或粉尘浓度
检测人员
检测结果
检测时间
作业开工时间
年 月 日 时分
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求（签名）
作业监护人员
施工负责人
作业单位安全员
1
作业人员作业安全教育
签名：年月日
注：本票一式两联，第一联由安全管理员保存，第二联由作业班组带至作业现场备查。
有限空间作业现场检测及安全措施确认单
有限空间作业现场检测及安全措施确认单顺序号：
有限空间作业票编号：
作业点设施名称：
检测项目
氧含量
燃气体积浓度
一氧化碳
其它有毒有害气体
（）
现场检测
时间
检测人员
签字
检测指标
19.5%～
本表一式四份：监护人员、施工负责人、申请单位、安全技术部各执一份，及时消除警戒。
注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求安全技术部存档时间至少一年。
建设工程有限空间危险作业审批表
编号
作业单位
总包单位
设施名称
主要危
害因素
作业内容
填报人
作业人员
监护人
进入前
监测数据
检测
项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体（粉尘）浓度
检测人
检测
结果
检测时间
开工时间
年月日时分
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求（签名）
育
2
连续监测的仪器和人员
3
监测仪器的准确可靠性
4
呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具
5
通风排气情况
6
氧浓度、有毒有害气体检测结果
7
照明设施
8
个人防护用品及防毒用具
9
通风设备
10
其他补充措施
项目负责人意见：
签名：年月日时分
工作结束确认人（作业负责人签名）：
确认工作结束时间
年月日时分
注：该审批表示进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求安全管理部门存档，时间至少一年。
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测定用仪器准确可靠性
4
呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具
5
通风排气情况
6
氧气浓度、有害气体检测结果
7
照明设施
个人防护用品及防毒用具
9
通风设备
10
其它补充措施
作业场所负责我意见：
签名：时间：
安全部门负责人意见：
签名：时间
进入有限空间危险作业安全审批表
编号
作业单位
所属单位
设施名称
主要危险因素作业内容Fra bibliotek填报人
作业人
监护人
采样分析数据
检测项目
氧含量
有毒有害气体成体或粉尘浓度
检测人
检测结果
检测时间
作业开工时间
年月日时分
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求（签名）
作业监护人
作业场所负责人
作业单位安全员
1
作业人员作业安全教育
2
连续测定的仪器和人员