跟骨骨折

跟骨骨折
跟骨是足弓的重要组成部分，对人体负重及行走功能至关重要。

骨折患者约占全身骨折患者数量的2%，足部骨折患者的80%，其中85%～90%为关节内骨折，多为高能损伤，以青壮年居多。

跟骨是由薄层骨皮质包绕，跟骨外侧软组织较薄，皮肤移动性较差。

跟骨发生骨折后其宽度增加，外侧壁突起，松质骨渗血较多，极易导致局部软组织迅速肿胀，足骨筋膜室张力增高，严重者可出现张力性水疱。

由于跟骨外侧皮肤移动性较差，一旦皮缘坏死，缺损区不易通过游离周围皮瓣来替代。

另外，足外侧血供由腓动脉及其分支供应，该动脉大约位于腓骨肌腱后下方1 cm处，临床在进行内固定手术过程中，上述结构容易损伤并导致足外侧血供障碍，局部血液循环无法满足患部代谢需要，致使骨折损伤区出现低氧状态，影响伤口愈合。

高能量的轴向暴力例如高处坠落是跟骨关节内骨折的常见损伤机制。

高能量的创伤加之跟骨较为特殊的解部结构，软组织覆盖薄弱，常出现较为严重的软组织并发症。

跟骨骨折固定后软组织并发症例如切口感染、皮缘坏死是一个非常棘手的问题。

Lim等研究显示跟骨骨折手固定后切口并发症达0.4%-32.8%。

影响跟骨骨折扩大外侧入路手固定后伤口愈合的因素较多，局部软组织损伤、微血管的破坏所致的缺血、缺氧是跟骨骨折固定后切口并发症的主要病理基础。

Eastwood等研究显示跟骨骨折后其外壁皮肤内的氧分压明显减低。

氧在整个伤口愈合过程中发挥了重要作用。

跟骨骨折愈合受手术方式、术中软组织损伤、骨折复位情况等多种因素影响，而术后切口血运的恢复是否良好是上述因素影响的综合反应。

术后血运不佳常导致皮缘坏死、肿胀、
表皮水疱等症状。

跟骨周围包绕的是薄层骨皮质，外侧皮肤软组织较薄且移动性差。

骨折后跟骨宽度增加，松质骨渗血较多，易引起局部软组织肿胀，甚至可出现张力性水疱。

若发生皮缘坏死，缺损区因周围皮肤移动性差而较难通过周围的游离皮瓣替代。

在行跟骨骨折内固定术时容易损伤足外侧血供的周围组织，从而使足外侧血运不佳，影响局部组织代谢，导致骨折损伤区处于缺氧状态，使创口延期愈合，进而导致骨折周围软组织血氧供应不足，影响骨折愈合。

因此，迅速改善切口血运对改善骨折愈合有着重要意义。

高压氧治疗的优势
氧是组织代谢的基本需求，血运障碍创面大多位于肢体末端，其基本机制是不同程度的组织低灌注与感染之间相互作用的结果。

难愈合的组织均呈低氧状态(氧分压常在5～15 mm Hg，1 mm Hg= 0. 133kPa)，成纤维细胞、内皮细胞及上皮细胞增殖速度减慢，甚至停止分裂，无氧代谢加强，细胞功能障碍。

在高气压环境下吸入的氧，可以直接溶解在血浆中，氧的有效弥散半径延伸，范围扩大，使创面组织氧张力、氧含量增高，较迅速、有效地改善创面的缺血缺氧状态，改善毛细血管通透性，减少渗出，促使成纤维细胞、血管内皮细胞、上皮细胞处于高速分裂增殖状态，加速毛细血管增生，促进侧支循环形成，从而改善患部血液微环境、加速肿胀消退以及胶原纤维的合成，促进毛细血管生长和组织的修复，促进肢体创面的愈合。

许多试验表明，高压氧治疗同时还具有明显抗炎、抗感染作用，高浓度氧可抑制需氧菌及厌氧菌生长，增强巨噬细胞吞噬能力，为肉芽组织生长创造有利条件，与抗生素联用具有协同效应，可增加抗生素的抑菌、杀菌作用，从而有效抑制细菌生长，预防局部感染。

高压氧治疗可以促进肢体创面的愈合，降低皮缘坏死率跟骨骨折内固定术后一旦切口局部出现明显肿胀、皮缘色暗、色紫、或有小水疱时应及早进舱治疗，并可根据情况1～2次/d。

我们在治疗中发现，经高压氧治疗后患者肿胀、疼痛消失快，皮肤温度、颜色恢复较常规时间短，表皮水疱、渗出、破损较常规组恢复快，皮缘坏死率明显下降。

而且在临床工作中我们体会到，跟骨骨折内固定术后如局部皮肤条件较差或伴有糖尿病、贫血、多发骨折等不易愈合因素，最好在术后尽早进行高压氧预防治疗，使缺血缺氧的组织细胞尽快恢复，同时治疗的次数一定要足够，一般应在10次以上。

高压氧促进低氧伤口愈合的机制：
①高压氧促使微动脉血管收缩，有利于伤口周围组织的水肿消退。

②增加局部组织氧合，增加细胞代谢能力。

③增加氧张力能够增强白细胞对细菌的杀伤力以噬菌作用，同时能够增强抗生素的抗菌效应。

④通过增加低氧组织的氧弥散促进胶原合成，当动脉氧分压提高至5.32 kPa以上，胶原合成水平将明显提高。

⑤伤口周围间隙内的氧梯度增高，促进新生血管发生。

⑥局部组织的充分氧合促进上皮细胞迁移，氧能够调控上皮再生。

⑦高压氧促使血小板衍生的生长因子上调，从而促进肉芽组织形成。

由于上述作用，高压氧对坏死组织感染、严重挤压伤、放射性皮瓣坏死、慢性溃疡、烧伤等所致的难以愈合伤口均有一定的辅助治疗作用。

临床实验研究
近期，有研究报道高氧治疗能够有效预防降低跟骨骨折局部软组织并发症，防止跟骨骨折固定后切口皮缘坏死。

试验结果显示高压氧治疗能够减轻患足疼痛，促进水肿消退。

高压氧治疗组37例患者未发生手术切口边缘坏死，而对照组发生4例，差异有显著性意义(χ2=4.349，P=0.037)。

高氧治疗能够明显提高患者的临床效果及生活质量。

有试验研究中高压氧治疗后6个月随访结果显示2组患者美国足踝外科协会评分、SF-36评分、目测类比评分等指标差异均有显著性意义(P > 0.05)。

这一结果表明高氧治疗降低跟骨骨折伤口并发症，能够有效改善跟骨骨折固定后近期的临床效果，主要原因可能是由于高压氧促进患肢肿胀消退、疼痛减轻有利于患者进行早期的功能锻炼。

然而，固定后2年随访结果显示美国足踝外科协会评分、SF-36评分、目测类比评分等指标差异无显著性意义。

Rammelt等研究认为跟骨关节内骨折的严重程度与固定后中、远期的临床效果密切相关。

有研究高压氧联合骨肽治疗跟骨骨折，认为高压氧与骨肽均具有改善骨折部位局部血液循环、促进骨折愈合的作用，高压氧与骨肽的作用机制不同可能具有协同作用。

其研究结果显示，联合组切口疗效优于高压氧组和骨肽组，进一步对3 组患者的骨痂生长情况进行随访发现，术后2个月、3个月时，高压氧与骨肽治疗的骨痂生长情况评分无差异，联合组患者的骨痂生长情况评分高于高压氧组和骨肽组，提示单纯的高压氧与骨肽治疗对骨折愈合的作用是相当的，联合使用则会进一步促进骨痂形成，缩短骨折愈合的时间。

分析其原因可能是: 骨肽虽然可直接作用于骨组织细胞，但仍需通过局部血液循环抵达骨组织，当在局部血运较差时则影响其促骨生长的作用；而高压氧则可改善局部血液循环，较快地建立新的血运途径抵达骨组织，有利于血氧及骨肽进入骨组织，迅速促进成骨细胞合成，修复骨组织。

结果表明，高压氧联合骨肽治疗可有效改善跟骨骨折术后切口血运及促进骨折愈合，与单纯的高压氧及骨肽相比，疗效明显提高，可作为跟骨骨折手术治疗的有效辅助方法。

总之，高压氧作为一种无创性治疗手段辅助治疗跟骨骨折各种术后并发症已取得满意疗效，特别是在治疗损伤肢体血运障碍时疗效尤为显著。

Mutschler等也指出，高压氧治疗是骨外科慢性伤口愈合治疗中的一种良好辅助治疗方法，对于早期组织肿胀消退、促进创面愈合、加速骨痂迅速生长、早期修复神经、对运动功能的恢复等均具有较好疗效。

该疗法值得在临床推广、应用。

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