内科护理学--肝性脑病
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
支链氨基酸－六合氨基酸
（禁用复方氨基酸）
GABA/BZ复合物拮抗剂－氟马西尼 人工肝－血液灌流，清除毒物
九、预后
诱因明确者 好 肝功能好，分流术后高蛋白饮食者
腹水、黄疸、出血倾向者，提示肝功能很差 差 暴发性肝功能衰竭者
肝性脑病病人的护理
十、护理诊断/合作性问题
急性意识障碍：与血氨增高与肝功能减退、大脑处于抑制状态有 关
1、严重肝病和/或广泛门体侧支循环 2、精神错乱，昏睡或昏迷 3、肝性脑病的诱因 4、明显肝功损害/血氨增高 5、扑翼样震颤 6、脑电改变
八、治疗要点
1、清除诱因－治疗上消血，避免大量放腹水 2、减少肠内毒物的生成和吸收 3、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢失衡 4、其他对症治疗 ：防治脑水肿；纠正离子紊乱；补充热量及
3）去除和避免诱发因素 重点 4）合理饮食 重点
5）用药护理 6）昏迷病人的护理
• 去除和避免诱发因素
预防和控制上消化道出血 防治感染 避免快速利尿和大量放腹水 灌肠、导泻，减少毒物的吸收 避免使用麻醉、止痛、安眠镇静 防止大量输液
禁用碱性溶 液灌肠
饮食护理
饮食成份
护理要点
蛋白质
暂停摄入，待病人神志清醒后，逐步增加蛋白 质饮食，每天20g，然后每3～5天增加10g，逐 渐增加至每天40～60g，以植物蛋白为主
扑翼样震颤不能引出。浅 昏迷时腱反射和肌张力增 高，深昏迷时各种反射消 失
明显异常
六、辅助检查
1、血氨：静脉（40~70微克/dl） 动脉（静脉的0.5~2倍） 慢性（升高）急性（正常）
2、脑电图检查（节律变慢） 3、诱发电位（视觉、嗅觉、躯体感觉） 4、心理智能测验：定向力、计算力
七、诊断依据
疲乏有无减轻，体重是否稳定 皮肤瘙痒是否好转，皮肤粘膜有无破损 照顾者能否明确自身价值、主动执行照顾计划，病人是
否得到较满意的照顾 有无受伤、误吸、感染等并发症
护理措施wenku.baidu.com
• 意识模糊: 1)严密观察病情变化:意识障碍程度、生命体征、定期复查血氨、肝肾 功能、电解质。 2）加强临床护理，提供情感支持。
按要求进食，体重保持稳定。 皮肤完整无破损。 病人能获得良好家庭照顾。 病人不发生急性并发症或能及时防治
肝性脑病病人的护理
十一、护理措施
生活护理 病情观察 去除或避免诱发因素 治疗配合 给照顾者提供支持 健康教育
肝性脑病病人的护理
护理评价
本次发病的诱因是否已去除，病人神志是否逐渐清醒、 生命体征是否稳定
三期（昏睡期）
昏睡、精神错乱。 扑翼样震颤仍可引出。 肌张力明显增高，锥体束征阳性。 脑电图明显异常。
四期（昏迷期）
意识完全丧失，不能唤醒。 扑翼样震颤不能引出。 浅昏迷时对疼痛刺激尚有反应，肌张力、腱反射
仍亢进；深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低， 瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和过度 换气。 脑电图明显异常 。
目标测验
肝性脑病病人暂停蛋白质饮食是为了
A.减少氨的形成 B.减少氨的吸收 C.促使氨的 转化 D.降低血尿素氮 E.降低肠道内pH值
目标测验
• 3.某肝硬化病人合并上消化道大出血，现出现嗜睡， 扑翼样震颤，应判断为 A.继发性肝癌 B.电解质紊乱 C.肝肾综合征 D.肝性 脑病 E.感染 • 4.许先生，肝硬化，3日未排便，出现嗜睡和幻觉， 在给予灌肠时，不宜采用哪种灌肠溶液 A.生理盐水 B.生理盐水加醋 C.肥皂水 D.清水 E.温 水
肝性脑病时血氨增高原因
低钾性碱中毒→肠道、肾对氨的重吸收 含氮物质摄入过多，上消化道出血→肠腔内氨生成 低血容量与缺氧→肾前性氮质血症 便秘→毒物吸收过多 感染→组织分解增多 低血糖→脑乏氧，氨毒性增加 镇静安眠药→抑制大脑皮层功能
血氨
血氨增高的后果
• 影响脑的能量代谢： 干扰三羧酸循环 消耗ATP，影响乙酰辅酶A生成→脑的能量供应不足 脑干网状内皮系统供能不足→睡眠觉醒障碍 • 改变中枢神经递质浓度： NH3直接损伤中枢神经系统 谷氨酰胺增多→脑水肿 谷氨酸减少→抑制大脑兴奋性
肝性脑病各期临床特点
分期
主要症状
一期（前 轻度性格改变和行 驱期） 为失常
二期（昏 意识错乱、睡眠障 迷前期） 碍、行为失常
三期（昏 昏睡和精神错乱 睡期）
四期（昏 浅昏迷、深昏迷 迷期）
体征 扑翼样震颤可引出
脑电图 正常
扑翼样震颤。腱反射亢进， 特征性异 肌张力增高，踝阵挛，锥 常 体束征阳性
扑翼样震颤仍可引出。肌 明显异常 张力增高，锥体束征阳性
四、发病机制
各种严重肝病 （肝硬化、重症 肝炎）
肝功衰竭 门体侧支循环
毒性代谢产物
表现：意识障碍，性格改变， 行为失常，定向力及计算力下 降，幻觉，狂躁，昏睡，昏迷
体循环
氨中毒、氨基酸代谢 失衡
入脑
干扰脑的能量代谢，大脑功 能紊乱
发病机制五个学说
1、氨中毒学说
重点
2、r－氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体 学说
热量
每日5000～6700kJ，主食以碳水化合物为主。 昏迷者鼻饲或静脉滴注25%葡萄糖液
维生素 脂肪
提供丰富维生素，多食新鲜蔬菜和水果。但禁 用维生素B6 减少摄入
水、钠 腹水者限制摄入
• 发病开始数日内禁蛋白质饮食，给予高热量、高维 生素饮食，以碳水化合物为主要食物。 • 神志清醒后，逐渐增加蛋白质饮食，每20g， 以后每3-5天增加10g，但短期内不能超过40-50g/d， 以植物蛋白为好。
3、胺、硫醇、短链脂肪酸的协同毒性作用
4、假性神经递质学说
5、氨基酸代谢不平衡学说
氨的形成和代谢
肠道：尿素，蛋白质－分解
产 生
肾：谷氨酰胺－分解
骨骼肌：运动
NH4+ 粪便排泄
入血
NH3
代谢
1.入肝→鸟氨酸循环→尿素（大部分） →肾 2.脑、肝、肾利用→谷氨酸、谷氨酰胺 3.肾→尿素、铵盐→排出 4.肺→呼出
用药护理
• L-鸟氨酸-L-门冬氨酸： 检查肾功能，静脉注射时控制速度。
• 谷氨酸钾或谷氨酸钠： 血pH值偏高者不宜使用。 应用时根据血钾、血钠浓度进行调整。
• 精氨酸： 不宜和碱性药物配伍；静脉输液速度不宜
过快。
• 新霉素： 长期服用可出现听力或肾功能损害。
• 乳果糖： 服用时从小剂量开始，保持每日排便2～3次，
粪便pH值5～6为宜。
• 葡萄糖： 警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。
昏迷病人的护理
• 病人仰卧位，头偏向一侧。 • 保持呼吸道通畅，保证氧气的供给。 • 作好口腔、眼部、皮肤的护理。 • 尿潴留病人给予留置导尿，并记录尿量、颜色、气味。 • 给病人做肢体被动运动。
心理护理
•家庭成员负担重。 •照顾角色紧张。 •了解照顾者经济、时间、体力等方面存在 的困难。 •与照顾者共同制定照顾计划。 •对清醒的病人提供情感支持。
五、临床表现
重点
• 前驱期：轻度性格改变；行为失常； 扑翼样震颤（＋）；脑电正常
• 昏迷前期：意识模糊；行为失常； 扑翼样震颤（＋）；脑电异常
• 昏睡期： 严重精神错乱；扑翼样震颤 （＋）； 脑电异常
• 昏迷期：神志丧失；扑翼样震颤（－） 脑电明显异常；
一期（前驱期）
轻度性格改变和行为失常。震颤。扑嘱翼病样人震两颤臂也平称伸肝，
• 门体分流性脑病 (porto-systemic encephalopathy，PSE) ： 强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉之间有侧枝循环存在， 从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是肝性脑病发生 的主要机制
• 亚临床或隐性肝性脑病（subclinical or latent HE）：指无 明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和 /或电生理检测才可作出诊断的肝性脑病
营养失调：低于机体需要量 与代谢紊乱、进食少等有关 有皮肤完整性受损的危险：与不能自主调整体位、黄疸致皮肤瘙
痒有 照顾者角色困难：与照顾者缺乏有关照顾经验、应对能力不足及
经济负担过重等有关
潜在并发症： 有出现脑水肿、感染、出血的可能
肝性脑病病人的护理
护理目标
病人的意识逐渐恢复正常，有准确的定向力， 无受伤、误吸发生。
• 照顾者角色困难 1）评估照顾者存在的困难和应对能力 2）给照顾者提供各种社会支持 3）协助照顾者制定照顾计划
健康指导
• 疾病知识指导：
避免肝性脑病的诱发因素。教会家属识别肝性 脑病的先兆症状。
• 饮食指导：
根据病情调整饮食。
• 用药指导：
指导病人按医嘱规定的剂量、用法服药，告知 药物的主要不良反应及应对方法。
值班医生考虑该病人患①肝炎后肝硬化（肝功能失代偿期）； ②肝性脑病。有依据吗？
护士应继续从哪些方面对其进行护理评估？
肝性脑病病人的护理
实训园地（二）
值班护士继续对病人进行护理评估发现： 体温37.3℃，脉搏92次/分，呼吸21次/分，血压 150/75mmHg。昏迷，压眶反射存在。巩膜皮肤无黄染，无出血点，面色黝黑，颈、胸部及右上肢 可见数枚蜘蛛痣，有肝掌，浅表淋巴结未触及。球结膜无水肿，两瞳孔等大等圆，对光反射存在。 口唇无紫绀，无肝臭，牙龈有出血。颈软，颈静脉无怒张。两侧乳房增大。呼吸较深长，喉部有痰 鸣音，两肺底可闻及干、湿性罗音。心率92次/分，律齐。腹平软，肝右肋弓下未触及，脾平脐， 移动性浊音阳性。四肢肌张力稍增强，两膝腱反射亢进，巴宾斯基征可疑。辅助检查：血红蛋白 92g/L ， 白 细 胞 2.l×109/L ， 中 性 0.78 ， 淋 巴 0.20 ， 单 核 0.02 。 尿 蛋 白 （ ± ） 、 糖 （ － ） 、 酮 体 （－）、白细胞1～3/高倍、红细胞0～1/高倍。血氨110μmol/L。血清丙氨酸氨基转酶29U/L、白 蛋白28g/L、球蛋白27g/L。血尿素氮7.1 mmol/L、肌酐130μmol/L。乙型肝炎表面抗原、e 抗原、 核心抗体均为阳性；HBV－DNA阳性。病人亲属听说病情危重，要求医生尽全力抢救，但又被急 需筹措一笔住院费所困扰，心情不安、焦虑。
扑翼样震颤。
肘关节固定，手掌向背
脑电图多数正常。
侧伸展，手指分开时， 可见到手向外侧偏斜，
掌指关节、腕关节、甚
至肘与肩关节的急促而
不规则的扑击样抖动。
若紧握病人手一分钟，
能感到病人抖动
二期（昏迷前期）
意识错乱、睡眠障碍、行为失常。 明显的神经体征，如腱反射亢进、肌张力增 高、踝阵挛及锥体束征阳性。 扑翼样震颤存在。 脑电图有特征性异常。 不随意运动及运动失调。
体液
5、肝移植
减少肠内毒物的生成和吸收
• 饮食－禁蛋白，供给足够的热量；神志转清后，逐渐增加蛋
白量
• 灌肠/导泻－清洁洗肠/弱酸液洗肠
乳果糖口服/灌肠
• 抑制肠菌生长－甲硝唑/新霉素：口服/保留灌肠
促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢失衡
谷氨酸钾/钠；
降氨药物－ 精氨酸；
门冬氨酸－鸟氨酸（雅博思）
二、病因
• 大部分：肝硬化 占70%
• 小部分：重症病毒性肝炎
中毒性肝炎 药物性肝炎
暴发性 肝功衰竭
• 更少见：原发性肝癌
妊娠急性脂肪肝
严重胆道感染
三、诱因
1、上消化道出血 2、大量排钾利尿 3、放腹水 4、高蛋白饮食 5、催眠镇静药
麻醉药
重点 必考
6、低血糖 7、便秘 8、尿毒症 9、外科手术 10、感染
腹水病人腹围的测量
•定时、定点、定体位 •沿脐绕腹一周
肝性脑病的护理
Hepatic encephalopathy
病例分析：
• 病人李先生，39岁，农民。 12年前曾患“肝炎”，服用中草药后 “治愈”，以后常有鼻出血。半年多前在某医院门诊诊为“乙型 肝炎、肝硬化”。否认有疫水接触史。 3 天前因饱食鱼、肉等食 物后感上腹不适，恶心，无呕吐，无腹泻。昨下午起出现沉默寡 言，走路不稳，吃饭时用手抓饭、菜，吃花生壳，性情急躁粗暴， 应答不准确，反应迟钝。
课后作业
• 1.肝性脑病的临床分期及表现。 • 2.肝性脑病的主要护理问题及原因。
肝性脑病病人的护理
实训园地（一）
病人李先生，39岁，农民。 12年前曾患“肝炎”，服用中草 药后“治愈”，以后常有鼻出血。半年多前在某医院门诊诊为“乙 型肝炎、肝硬化”。否认有疫水接触史。 3 天前因饱食鱼、肉等 食物后感上腹不适，恶心，无呕吐，无腹泻。昨下午起出现沉默寡 言，走路不稳，吃饭时用手抓饭、菜，吃花生壳，性情急躁粗暴， 应答不准确，反应迟钝。
• 值班医生考虑该病人患①肝炎后肝硬化（肝功能失代偿期）；② 肝性脑病。有依据吗？
• 护士应继续从哪些方面对其进行护理评估？
肝性脑病病人的护理
1
概述
2
护理评估
3
护理诊断
4
护理目标
5
护理措施
6
护理评价
肝炎后肝硬化
一、概述
肝性脑病是由严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的，
中枢神经系统功能失调的综合征，主要临床表现是意 识障碍、行为失常、昏迷。 亚临床/隐性肝性脑病 门体分流性脑病：门脉高压、门腔静脉侧支循环形成
（禁用复方氨基酸）
GABA/BZ复合物拮抗剂－氟马西尼 人工肝－血液灌流，清除毒物
九、预后
诱因明确者 好 肝功能好，分流术后高蛋白饮食者
腹水、黄疸、出血倾向者，提示肝功能很差 差 暴发性肝功能衰竭者
肝性脑病病人的护理
十、护理诊断/合作性问题
急性意识障碍：与血氨增高与肝功能减退、大脑处于抑制状态有 关
1、严重肝病和/或广泛门体侧支循环 2、精神错乱，昏睡或昏迷 3、肝性脑病的诱因 4、明显肝功损害/血氨增高 5、扑翼样震颤 6、脑电改变
八、治疗要点
1、清除诱因－治疗上消血，避免大量放腹水 2、减少肠内毒物的生成和吸收 3、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢失衡 4、其他对症治疗 ：防治脑水肿；纠正离子紊乱；补充热量及
3）去除和避免诱发因素 重点 4）合理饮食 重点
5）用药护理 6）昏迷病人的护理
• 去除和避免诱发因素
预防和控制上消化道出血 防治感染 避免快速利尿和大量放腹水 灌肠、导泻，减少毒物的吸收 避免使用麻醉、止痛、安眠镇静 防止大量输液
禁用碱性溶 液灌肠
饮食护理
饮食成份
护理要点
蛋白质
暂停摄入，待病人神志清醒后，逐步增加蛋白 质饮食，每天20g，然后每3～5天增加10g，逐 渐增加至每天40～60g，以植物蛋白为主
扑翼样震颤不能引出。浅 昏迷时腱反射和肌张力增 高，深昏迷时各种反射消 失
明显异常
六、辅助检查
1、血氨：静脉（40~70微克/dl） 动脉（静脉的0.5~2倍） 慢性（升高）急性（正常）
2、脑电图检查（节律变慢） 3、诱发电位（视觉、嗅觉、躯体感觉） 4、心理智能测验：定向力、计算力
七、诊断依据
疲乏有无减轻，体重是否稳定 皮肤瘙痒是否好转，皮肤粘膜有无破损 照顾者能否明确自身价值、主动执行照顾计划，病人是
否得到较满意的照顾 有无受伤、误吸、感染等并发症
护理措施wenku.baidu.com
• 意识模糊: 1)严密观察病情变化:意识障碍程度、生命体征、定期复查血氨、肝肾 功能、电解质。 2）加强临床护理，提供情感支持。
按要求进食，体重保持稳定。 皮肤完整无破损。 病人能获得良好家庭照顾。 病人不发生急性并发症或能及时防治
肝性脑病病人的护理
十一、护理措施
生活护理 病情观察 去除或避免诱发因素 治疗配合 给照顾者提供支持 健康教育
肝性脑病病人的护理
护理评价
本次发病的诱因是否已去除，病人神志是否逐渐清醒、 生命体征是否稳定
三期（昏睡期）
昏睡、精神错乱。 扑翼样震颤仍可引出。 肌张力明显增高，锥体束征阳性。 脑电图明显异常。
四期（昏迷期）
意识完全丧失，不能唤醒。 扑翼样震颤不能引出。 浅昏迷时对疼痛刺激尚有反应，肌张力、腱反射
仍亢进；深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低， 瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和过度 换气。 脑电图明显异常 。
目标测验
肝性脑病病人暂停蛋白质饮食是为了
A.减少氨的形成 B.减少氨的吸收 C.促使氨的 转化 D.降低血尿素氮 E.降低肠道内pH值
目标测验
• 3.某肝硬化病人合并上消化道大出血，现出现嗜睡， 扑翼样震颤，应判断为 A.继发性肝癌 B.电解质紊乱 C.肝肾综合征 D.肝性 脑病 E.感染 • 4.许先生，肝硬化，3日未排便，出现嗜睡和幻觉， 在给予灌肠时，不宜采用哪种灌肠溶液 A.生理盐水 B.生理盐水加醋 C.肥皂水 D.清水 E.温 水
肝性脑病时血氨增高原因
低钾性碱中毒→肠道、肾对氨的重吸收 含氮物质摄入过多，上消化道出血→肠腔内氨生成 低血容量与缺氧→肾前性氮质血症 便秘→毒物吸收过多 感染→组织分解增多 低血糖→脑乏氧，氨毒性增加 镇静安眠药→抑制大脑皮层功能
血氨
血氨增高的后果
• 影响脑的能量代谢： 干扰三羧酸循环 消耗ATP，影响乙酰辅酶A生成→脑的能量供应不足 脑干网状内皮系统供能不足→睡眠觉醒障碍 • 改变中枢神经递质浓度： NH3直接损伤中枢神经系统 谷氨酰胺增多→脑水肿 谷氨酸减少→抑制大脑兴奋性
肝性脑病各期临床特点
分期
主要症状
一期（前 轻度性格改变和行 驱期） 为失常
二期（昏 意识错乱、睡眠障 迷前期） 碍、行为失常
三期（昏 昏睡和精神错乱 睡期）
四期（昏 浅昏迷、深昏迷 迷期）
体征 扑翼样震颤可引出
脑电图 正常
扑翼样震颤。腱反射亢进， 特征性异 肌张力增高，踝阵挛，锥 常 体束征阳性
扑翼样震颤仍可引出。肌 明显异常 张力增高，锥体束征阳性
四、发病机制
各种严重肝病 （肝硬化、重症 肝炎）
肝功衰竭 门体侧支循环
毒性代谢产物
表现：意识障碍，性格改变， 行为失常，定向力及计算力下 降，幻觉，狂躁，昏睡，昏迷
体循环
氨中毒、氨基酸代谢 失衡
入脑
干扰脑的能量代谢，大脑功 能紊乱
发病机制五个学说
1、氨中毒学说
重点
2、r－氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体 学说
热量
每日5000～6700kJ，主食以碳水化合物为主。 昏迷者鼻饲或静脉滴注25%葡萄糖液
维生素 脂肪
提供丰富维生素，多食新鲜蔬菜和水果。但禁 用维生素B6 减少摄入
水、钠 腹水者限制摄入
• 发病开始数日内禁蛋白质饮食，给予高热量、高维 生素饮食，以碳水化合物为主要食物。 • 神志清醒后，逐渐增加蛋白质饮食，每20g， 以后每3-5天增加10g，但短期内不能超过40-50g/d， 以植物蛋白为好。
3、胺、硫醇、短链脂肪酸的协同毒性作用
4、假性神经递质学说
5、氨基酸代谢不平衡学说
氨的形成和代谢
肠道：尿素，蛋白质－分解
产 生
肾：谷氨酰胺－分解
骨骼肌：运动
NH4+ 粪便排泄
入血
NH3
代谢
1.入肝→鸟氨酸循环→尿素（大部分） →肾 2.脑、肝、肾利用→谷氨酸、谷氨酰胺 3.肾→尿素、铵盐→排出 4.肺→呼出
用药护理
• L-鸟氨酸-L-门冬氨酸： 检查肾功能，静脉注射时控制速度。
• 谷氨酸钾或谷氨酸钠： 血pH值偏高者不宜使用。 应用时根据血钾、血钠浓度进行调整。
• 精氨酸： 不宜和碱性药物配伍；静脉输液速度不宜
过快。
• 新霉素： 长期服用可出现听力或肾功能损害。
• 乳果糖： 服用时从小剂量开始，保持每日排便2～3次，
粪便pH值5～6为宜。
• 葡萄糖： 警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。
昏迷病人的护理
• 病人仰卧位，头偏向一侧。 • 保持呼吸道通畅，保证氧气的供给。 • 作好口腔、眼部、皮肤的护理。 • 尿潴留病人给予留置导尿，并记录尿量、颜色、气味。 • 给病人做肢体被动运动。
心理护理
•家庭成员负担重。 •照顾角色紧张。 •了解照顾者经济、时间、体力等方面存在 的困难。 •与照顾者共同制定照顾计划。 •对清醒的病人提供情感支持。
五、临床表现
重点
• 前驱期：轻度性格改变；行为失常； 扑翼样震颤（＋）；脑电正常
• 昏迷前期：意识模糊；行为失常； 扑翼样震颤（＋）；脑电异常
• 昏睡期： 严重精神错乱；扑翼样震颤 （＋）； 脑电异常
• 昏迷期：神志丧失；扑翼样震颤（－） 脑电明显异常；
一期（前驱期）
轻度性格改变和行为失常。震颤。扑嘱翼病样人震两颤臂也平称伸肝，
• 门体分流性脑病 (porto-systemic encephalopathy，PSE) ： 强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉之间有侧枝循环存在， 从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是肝性脑病发生 的主要机制
• 亚临床或隐性肝性脑病（subclinical or latent HE）：指无 明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和 /或电生理检测才可作出诊断的肝性脑病
营养失调：低于机体需要量 与代谢紊乱、进食少等有关 有皮肤完整性受损的危险：与不能自主调整体位、黄疸致皮肤瘙
痒有 照顾者角色困难：与照顾者缺乏有关照顾经验、应对能力不足及
经济负担过重等有关
潜在并发症： 有出现脑水肿、感染、出血的可能
肝性脑病病人的护理
护理目标
病人的意识逐渐恢复正常，有准确的定向力， 无受伤、误吸发生。
• 照顾者角色困难 1）评估照顾者存在的困难和应对能力 2）给照顾者提供各种社会支持 3）协助照顾者制定照顾计划
健康指导
• 疾病知识指导：
避免肝性脑病的诱发因素。教会家属识别肝性 脑病的先兆症状。
• 饮食指导：
根据病情调整饮食。
• 用药指导：
指导病人按医嘱规定的剂量、用法服药，告知 药物的主要不良反应及应对方法。
值班医生考虑该病人患①肝炎后肝硬化（肝功能失代偿期）； ②肝性脑病。有依据吗？
护士应继续从哪些方面对其进行护理评估？
肝性脑病病人的护理
实训园地（二）
值班护士继续对病人进行护理评估发现： 体温37.3℃，脉搏92次/分，呼吸21次/分，血压 150/75mmHg。昏迷，压眶反射存在。巩膜皮肤无黄染，无出血点，面色黝黑，颈、胸部及右上肢 可见数枚蜘蛛痣，有肝掌，浅表淋巴结未触及。球结膜无水肿，两瞳孔等大等圆，对光反射存在。 口唇无紫绀，无肝臭，牙龈有出血。颈软，颈静脉无怒张。两侧乳房增大。呼吸较深长，喉部有痰 鸣音，两肺底可闻及干、湿性罗音。心率92次/分，律齐。腹平软，肝右肋弓下未触及，脾平脐， 移动性浊音阳性。四肢肌张力稍增强，两膝腱反射亢进，巴宾斯基征可疑。辅助检查：血红蛋白 92g/L ， 白 细 胞 2.l×109/L ， 中 性 0.78 ， 淋 巴 0.20 ， 单 核 0.02 。 尿 蛋 白 （ ± ） 、 糖 （ － ） 、 酮 体 （－）、白细胞1～3/高倍、红细胞0～1/高倍。血氨110μmol/L。血清丙氨酸氨基转酶29U/L、白 蛋白28g/L、球蛋白27g/L。血尿素氮7.1 mmol/L、肌酐130μmol/L。乙型肝炎表面抗原、e 抗原、 核心抗体均为阳性；HBV－DNA阳性。病人亲属听说病情危重，要求医生尽全力抢救，但又被急 需筹措一笔住院费所困扰，心情不安、焦虑。
扑翼样震颤。
肘关节固定，手掌向背
脑电图多数正常。
侧伸展，手指分开时， 可见到手向外侧偏斜，
掌指关节、腕关节、甚
至肘与肩关节的急促而
不规则的扑击样抖动。
若紧握病人手一分钟，
能感到病人抖动
二期（昏迷前期）
意识错乱、睡眠障碍、行为失常。 明显的神经体征，如腱反射亢进、肌张力增 高、踝阵挛及锥体束征阳性。 扑翼样震颤存在。 脑电图有特征性异常。 不随意运动及运动失调。
体液
5、肝移植
减少肠内毒物的生成和吸收
• 饮食－禁蛋白，供给足够的热量；神志转清后，逐渐增加蛋
白量
• 灌肠/导泻－清洁洗肠/弱酸液洗肠
乳果糖口服/灌肠
• 抑制肠菌生长－甲硝唑/新霉素：口服/保留灌肠
促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢失衡
谷氨酸钾/钠；
降氨药物－ 精氨酸；
门冬氨酸－鸟氨酸（雅博思）
二、病因
• 大部分：肝硬化 占70%
• 小部分：重症病毒性肝炎
中毒性肝炎 药物性肝炎
暴发性 肝功衰竭
• 更少见：原发性肝癌
妊娠急性脂肪肝
严重胆道感染
三、诱因
1、上消化道出血 2、大量排钾利尿 3、放腹水 4、高蛋白饮食 5、催眠镇静药
麻醉药
重点 必考
6、低血糖 7、便秘 8、尿毒症 9、外科手术 10、感染
腹水病人腹围的测量
•定时、定点、定体位 •沿脐绕腹一周
肝性脑病的护理
Hepatic encephalopathy
病例分析：
• 病人李先生，39岁，农民。 12年前曾患“肝炎”，服用中草药后 “治愈”，以后常有鼻出血。半年多前在某医院门诊诊为“乙型 肝炎、肝硬化”。否认有疫水接触史。 3 天前因饱食鱼、肉等食 物后感上腹不适，恶心，无呕吐，无腹泻。昨下午起出现沉默寡 言，走路不稳，吃饭时用手抓饭、菜，吃花生壳，性情急躁粗暴， 应答不准确，反应迟钝。
课后作业
• 1.肝性脑病的临床分期及表现。 • 2.肝性脑病的主要护理问题及原因。
肝性脑病病人的护理
实训园地（一）
病人李先生，39岁，农民。 12年前曾患“肝炎”，服用中草 药后“治愈”，以后常有鼻出血。半年多前在某医院门诊诊为“乙 型肝炎、肝硬化”。否认有疫水接触史。 3 天前因饱食鱼、肉等 食物后感上腹不适，恶心，无呕吐，无腹泻。昨下午起出现沉默寡 言，走路不稳，吃饭时用手抓饭、菜，吃花生壳，性情急躁粗暴， 应答不准确，反应迟钝。
• 值班医生考虑该病人患①肝炎后肝硬化（肝功能失代偿期）；② 肝性脑病。有依据吗？
• 护士应继续从哪些方面对其进行护理评估？
肝性脑病病人的护理
1
概述
2
护理评估
3
护理诊断
4
护理目标
5
护理措施
6
护理评价
肝炎后肝硬化
一、概述
肝性脑病是由严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的，
中枢神经系统功能失调的综合征，主要临床表现是意 识障碍、行为失常、昏迷。 亚临床/隐性肝性脑病 门体分流性脑病：门脉高压、门腔静脉侧支循环形成