第03章第15节 肝性脑病病人的护理

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治疗要点
3.促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱
降氨药物：L-鸟氨酸-L-门冬氨酸
，谷氨酸钾/
钠，精氨酸等；
支链氨基酸：口服或静脉输注支链氨基酸为主的
氨基酸混合液。可纠正氨基酸代谢的不平衡，抑制
大脑中假神经递质的形成。
4.防治脑水肿，纠正水 电解质和酸碱平衡紊乱等
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护理问题
急性（慢性）意识障碍
能紊乱有关。 营养失调：低于机体需要量 有受伤的危险 与肝功能衰竭消 化吸收障碍限制蛋白质摄入有关。 与病人意识障碍，精神异常、
与血氨升高，大脑功
烦躁不安有关。
知识缺乏：缺乏预防肝性脑病的有关知识。
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护理措施
1.严密观察病情变化:意识障碍程度、生命体征、
定期复查血氨、肝肾功能、电解质。 2.避免各种诱发因素 1）不用或慎用镇静安眠药，麻醉药。 2）防止感染：加强基础护理,观察体温变化。 3）防止大量进液或输液 4）避免快速利尿和大量放腹水，及时处理严重的 呕吐和腹泻。
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身体状况
根据精神神经系统表现 意识障碍
程度将肝性脑病分为四期
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一期（前驱前）
轻度性格改变和行为失常
扑翼样震颤 扑翼样震颤也称肝震颤。嘱病人两臂平伸，
肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指伸开时可见
到手向外侧偏斜，掌指关节腕关节甚至肘与肩关
节的急促而不规则的扑击样抖动若紧握病人手一
肝性脑病
Hepatic encephalopathy
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病因
肝硬化是引起肝性脑病最常见的病因，特别 是病毒性肝炎后肝硬化。 门体分流手术
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诱因
上消化道出血引起血氨升高 大量排钾利尿、 放腹水 高蛋白饮食 感染 使用镇静剂及麻醉药 便秘
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发病机制
肝性脑病的发病机制迄今尚未完全明了。一
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经典例题
4.意识完全丧失，对各种刺激均无反应及生命体征不稳定。
这种情况属于意识状态的 A.嗜睡 D.浅昏迷 A.防止便秘 D.减少胃肠道出血
E
B.意识模糊 E.深昏迷 C.昏睡
5.肝癌患者Baidu Nhomakorabea前肠道准备中，口服新霉素的主要目的是 B.增加肠蠕动 E.减轻腹压
C
C.减少氨的产生
6.患者，男性，52岁。确诊为肝性脑病，现给予乳果糖口服
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护理措施
5）保持大便通畅：便秘者，可口服或鼻饲50%MgSO4 30~50ml导泻。 3.饮食护理 发病开始数日内禁蛋白质饮食，给予 高热量、高维生素（禁用VitB6）饮食，以碳水化合 物为主要食物。 神志清醒后，逐渐增加蛋白质饮食，不超过20g/日， 以后每3-5天增加10g，但短期内不能超过40-50g/d， 以植物蛋白为好。显著腹水者限钠应250mg/d，水入 量一般为尿量+1000ml/d。
低血容量与缺氧→肾前性氮质血症
便秘→毒物吸收过多 血氨
感染→组织分解增多
低血糖→脑乏氧，氨毒性增加 镇静安眠药→抑制大脑皮层功能
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血氨增高的后果
影响脑的能量代谢：
干扰三羧酸循环
消耗ATP，影响乙酰辅酶A生成→脑的能量供应不足
脑干网状内皮系统供能不足→睡眠觉醒障碍
改变中枢神经递质浓度： NH3直接损伤中枢神经系统 谷氨酰胺增多→脑水肿 谷氨酸减少→抑制大脑兴奋性
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四期（昏迷期）
意识完全丧失，不能唤醒。
扑翼样震颤不能引出。 浅昏迷时对疼痛刺激尚有反应肌张力腱反 射仍亢进；深昏迷时各种反射消失，肌张 力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥， 裸阵挛和过度换气。 脑电图明显异常
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辅助检查
1.血氨
慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病血氨多增高
急性肝衰竭所致的脑病，血氨多数正常
粪便排泄
产 生
分解
肾：谷氨酰胺－分解 骨骼肌：运动
入血
NH3
代谢
1.入肝→鸟氨酸循环→尿素（大部分） →肾
2.脑、肝、肾利用→谷氨酸、谷氨酰胺
3.肾→尿素、铵盐→排出 4.肺→呼出 九江卫生学校
肝性脑病时血氨增高原因
低钾性碱中毒→肠道、肾对氨的重吸收 含氮物质摄入过多，上消化道出血→肠腔 内氨生成
护理措施
5.意识障碍病人的护理 对于躁动不安者需加床 栏，必要时宜用保护带，以防坠床。
6.昏迷病人的护理
病人仰卧位，头偏向一侧。
保持呼吸道通畅，保证氧气的供给。作好口腔、 眼部、皮肤的护理。 尿潴留病人给予留置导尿，
并记录尿量、颜色、气味。 给病人做肢体被动运
动。
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保健指导
介绍肝脏疾病和肝性脑病的有关知识 指导病人和家属认识肝脑的诱发因素
分钟，能感动病人抖动。
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二期（昏迷前期）
意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主；
明显的神经体征 ，如腱反射亢进，肌张力
增高，踝阵挛及锥体束征阳性；
扑翼样震颤存在
脑电图有特征性异常 不随意运动及运动失调
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三期（昏睡期）
昏睡（可唤醒）和精神错乱。 扑翼样震颤仍可引出。 肌张力明显增高，锥体束征阳性。 脑电图明显异常
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体循环
表现：意识障碍， 性格改变，行为 失常，定向力及 计算力下降，幻 觉，狂躁，昏睡， 昏迷
发病机制五个学说
氨中毒学说 γ －氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合 体学说 胺、硫醇、短链脂肪酸的协同毒性作用
假性神经递质学说
氨基酸代谢不平衡学说
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氨的形成和代谢
NH4+
肠道：尿素，蛋白质－
告诉家属肝脑的早期征象，以便及时诊治
认识疾病严重性，加强病人自我保健意识，家
属给予支持
遵医嘱正确服药，并了解药物作用，定期随访
复诊。
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经典例题
1.肝硬化合并上消化道大出血经止血后常并发 C A.癌变 B.窒息 C.肝性脑病 D.感染 E.黄疸 2.肝性脑病最具有特征性的体征是 C A.腱反射亢进 B.肌张力增加 C.扑翼样震颤 D.踝阵挛 E.巴宾斯基征阳性 3.患者，女性，53岁。因突然意识障碍伴右侧肢体瘫痪 入院。查体：呼之不应，压眶有痛苦表情，角膜反射及 瞳孔对光反射存在。护士判断该患者意识状态为 D A.深昏迷 B.昏睡 C.嗜睡 D.浅昏迷 E.意识模糊
目的是为了
A.导泻
B
B.酸化肠道 E.保护肝脏 九江卫生学校 C.抑制肠菌生长
D.补充能量
经典例题
7.关于肝性脑病患者饮食护理的叙述，正确的是 B A.每日饮水量不少于2000ml B.血氨偏高者限制蛋白摄入 C.病情好转后主要选择动物蛋白 D.应控制饮食中维生素C的摄入 E.每日总热量以脂肪为主 8.患者，男，75岁。诊断为肝性脑病入院。患者目前处 于昏迷前期,下列护理措施错误的是 E A.给予舒适体位 B.使用床档防止坠床 C.口腔护理预防口腔感染 D.定时翻身防止压疮 E.长期留置尿管,以防尿液浸湿皮肤
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4.药物护理
护理措施
乳果糖应用时从小剂量开始。
服用新霉素不宜超过1个月，并做好听力和肾功
能监测。 应用谷氨酸钾和谷氨酸钠时，两者比例应根据
血清钾、钠浓度和病情而定。
应用精氨酸时，滴注速度不宜过快，不宜与碱
性溶液配伍使用。
大量输注葡萄糖时，警惕低血钾、心力衰竭、 肺水肿。
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般认为本病产生是由于肝细胞功能衰竭和门
-腔静脉之间手术造成或自然形成的侧枝循
环，使来自肠道的许多毒性产物未被肝解毒
或清除，经侧枝循环进入体循环，透过大脑
屏障，引起脑功能紊乱。
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发病机制
各种严重肝 病（肝硬化、 重症肝炎）
肝功衰竭 门体侧支循环 毒性代 谢产物
氨中毒、 氨基酸代 谢失衡 入 脑 干扰脑的能 量代谢，大 脑功能紊乱
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经典例题
9.患者，男性，58岁。因肝癌晚期入院。患者出
现躁动不安。为保证患者安全，最重要的护理措
施是
B
A.牙垫放于上下白齿之间 B.加床挡，用约束带保护患者 C.室内光线宜暗 D.护理动作要轻 E.减少外界的刺激
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2.脑电图检查
3.简易智力测试
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治疗要点
1.消除诱因：积极防治感染和上消化道出血，避免快速、 2.减少肠内毒物的生成和吸收

大量排钾利尿和放腹水。不用或慎用镇静安眠药，麻醉药。
限制蛋白质摄入量

灌肠或导泻 ：可用生理生理盐水或弱酸性溶液灌肠，
禁用肥皂水灌肠。 抑制肠道细菌生长：口服抗生素如甲硝唑、新霉素等； 口服乳果糖，在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使 肠内呈酸性，从而减少氨的产生、吸收。