病历书写中的常见错误
病历书写常见问题及改进措施总
病历书写常见问题及改进措施总病历书写常见缺陷及原因分析为了提高医疗服务质量，我们对2014年医师节病历评比及平时病历检查进行了总结，发现了一些常见的病历书写问题。
以下是我们对这些问题的分析和建议，希望医护人员能够在以后的病历书写工作中加以改进。
一、病历书写基本要求方面：1.个别医师签字难辨，使用医学术语不当。
我们建议医护人员在签字时要清晰、规范，医学术语要准确使用。
2.病历中必须有上级医师签字的地方未签字；要求患者或家属需签名的地方漏签；各种知情同意书中的谈话医师签字和患者签字漏签，手术记录的主刀医师漏签字或者他人代签。
这些问题都需要医护人员严格遵守规定，确保病历的完整性和准确性。
3.个别科室病历书写不及时，如新入院病人上级医师首次查房记录未在患者入院48小时内完成等。
我们建议医护人员要及时记录病情变化和诊疗过程，确保病历的及时性和完整性。
4.语句表述顺序颠倒，造成阅读困难。
我们建议医护人员要注意语句表述的顺序，避免造成阅读困难。
5.病历顺序整理不合乎规定。
我们建议医护人员要按照规定整理病历，确保病历的规范性和完整性。
二、首页：1.项目有空白不填现象，如身份证、联系电话等。
我们建议医护人员要认真填写病历首页，确保信息的完整性和准确性。
2.联系人关系填写错误，地址不能详细到门牌号或者村。
我们建议医护人员要认真填写联系人信息，确保信息的准确性和详尽性。
3.门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全。
我们建议医护人员要认真核对病历信息，确保信息的一致性和完整性。
4.病历首页与住院记录填写的住院地址、出生地、出生时间不一致。
我们建议医护人员要认真核对病历信息，确保信息的一致性和准确性。
5.手术名称、手术方式不填写，疾病编码填写错误。
我们建议医护人员要认真填写手术和疾病信息，确保信息的准确性和规范性。
三、首程：1.个别科室首次病程记录体格检查太过简单，仅书写四项生命体征，心肺腹未见异常就结束了。
病历书写常见问题
病历书写常见问题——中国政法大学赵卯生教授第一、医疗行为记录错误例如，对一个医疗行为用多个名称记录；记录与实际实施医疗行为不符；对某一医疗行为记录前后矛盾；医嘱中记录的检查项目没有相应的报告单对应。
第二、诊断结果错误医疗机构对病情的判断出现错误，是病历错误中的实质性问题。
第三、病历制作人员不具有法律资质例如，首次病历记录必须由注册执业医师书写，医嘱必须由注册执业医师签名，上级医师查房记录必须有上级医师的签名。
第四、病历涂改错误《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗机构病历管理规定》的规定：严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
但是，在日常工作中，此类事件仍时有发生。
第五、病历上的签名问题病历上伪造签名的情况经常发生，包括伪造医护人员签名，伪造患者和家属签名。
另外，针对需要患者和家属签署的文件，尤其是非常重要的文件，应要求患者签字后再按手印。
第六、病历保管和整理错误例如，病历内容缺少必备项目；夹杂其他患者病历；病历丢失损坏……合法病历书写规范一、病历合法合规的六要素：客观、真实、准确、及时、完整、规范二、合法合规病历书写规范1、用医生的专业呈现病情与医疗行为，并真实完整记录。
病历的关键部分有两点。
（1）病人的病情及其变化，包括入院时的状况、住院期间的病情变化、术前术后的变化、出院时的状况。
（2）医师处理的情况，包括大小手术以及重大处置的文字记录、图形图像等。
以上两方面要相互验证，医师处理情况与病人病情变化是有逻辑关系的，同一事实由两个医护人员或两个以上分别记录时，必须事先核对。
2、用法律的严谨性规范病情与医疗行为一脉相承的逻辑。
病历在法律上的严谨性，表现在：病人病情与治疗过程中的记录和各项资料，要能够成为证明病历上医生的诊断以及用药的依据；医护的医疗行为要与病历中的文字记录以及图像资料符合逻辑，且有因果关系；用连续性的逻辑呈现或审核病历：包括病情的开始、变化、结果，医疗措施的开始、变化、结果，变化病历的连续性等。
病历书写常见错误
纠错
诊断学
1.主诉与现病史时间描述不一致，应从五年 前开始描述。
2.起病时间不具体，急诊应具体到小时甚至 分钟。
3.诱因不明确：聚会或聚餐饮酒否。
4.起病情况：虽有暗示急起感上腹隐痛，用 词欠准确，渐感或突感。
现病史主要症状特点
诊断学
患者5年前开始感上腹疼痛，多为隐痛，每次约 为半小时，服解痉药能止痛，本次与昨天在朋友家 聚会开始感上腹疼痛，呕出暗红色血水约一饭碗， 内有食物，即送到当地医院急诊，诊为上消化道大 出血，静脉滴注甲氰咪呱和止血敏，未继续出血而 做急诊胃镜，诊断为“gastric ulcer”并做“BR” 结果Hb为100g/L。患者起病来食欲及睡眠不佳， 大小便基本正常。
病例书写中的常见错误
诊断学
一、入院记录：一般项目中的错误举例
住院病例
姓名 张爱民
出生地：湖南长沙
性别 男
民族：汉
年龄 23岁
职业：工人
住址：长沙市芙蓉区朝阳新村5栋二门401
入院时间：2003.4.2 记录日期：2003.4.2
病史陈述者：患者本人
改错
诊断学
1.住院病例，“例”为错别字，应双线划在错字上。 2.住院病历，是统称，应标明入院记录或完全病历
病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳，不能平卧，平 卧感气促，刺激性干咳，上午10时作胸腔穿刺，抽 出草黄色液体700ml，送生化及常规检查，结果 LDH 185U/L, 蛋白5g/L，糖50mg/L，细胞总数 25700个/L，白细胞占240个/L，下午将先锋霉素停 用，改为链霉素及利福平。
张XX
改错
5年前第一次症状出现后病情如何演变， “ 反复发作”每到冬春季上述症状反复出现
症状不重而未治疗。
病案书写常见错误汇总分析
病案书写常见错误汇总分析病案书写常见错误及缺陷具体表现1、错写、错填；2、漏写、漏填；3、不写、不填（空白）；4、书写不完整；5、书写字迹草不易辨认；6、违章替他人签字；7、表达不完整；8、逻辑关系不准确；9、描述不规范；10、非医学术语；11、法律、法规的应用；12、行业标准的表达。
病案书写常见错误及缺陷举例分析一、住院病案首页住院病案首页的信息是经医务人员从整份病案中提取的核心医疗信息，相当于病案内容的摘要，是医学统计、病案管理、疾病和手术/操作分类必定采用的文件。
住院病案首页依信息项不同，可以分为：⑴自然信息项；⑵医疗信息项；⑶其他信息项。
分析：住院病案首页的填写实际上是依法完成的。
而填写完整的住院病案首页有非常清晰的填表说明。
仔细阅读后，每位医师都可以熟练掌握。
1、主要诊断的选择原则：在ICD-10（国际疾病分类第10版）中明确规定：要选择对健康危害最大、花费医疗精力最高、住院时间最长的疾病。
主要诊断的选择不可以是多种，出现在病案首页中原则上只允许书写一种疾病的诊断。
2、标准的疾病诊断由四个主要基本成分构成：病因+解剖部位+病理改变+临床表现。
3、出院诊断中其他诊断的顺序写出原则为：⑴本科疾病在前，他科疾病在后；⑵主要疾病在前，次要疾病在后；⑶原发疾病在前，继发疾病在后；⑷急性疾病在前，慢性疾病在后；⑸后遗症在前，原手术或疾病在后；⑹危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后；⑺花费医疗时间多的在前，少的在后。
临床医师应在正确的临床疾病诊断产生后，还应正规地、准确地书写。
便于病案信息专业人员准确地做出ICD编码，以利于今后的临床医师对病案的再利用。
4、其他项填写原则：损伤、中毒的外部因素，常常因医师描述的不清晰而失去了此项目的意义。
因此，按类分别写出详细的损伤、中毒原因，对全国统计是有临床意义的。
抢救几次、成功几次，应填写清楚，符合逻辑，北京地区的抢救次数是以24小时记录的，是与医院收抢救费被市物价局规定有关，显然不合理，但仍需这样记录。
病历书写常见的问题
详细描述
手术记录包括手术操作过程、术中发现、手术效果等内 容，对于评估手术效果和制定术后治疗方案具有重要意 义。未及时书写手术记录可能导致医生无法及时了解手 术效果和术后治疗方案，影响患者的康复和治疗效果。
05
病历书写不真实
伪造病历
记录不准确
总结词
记录不准确是指病历中记录的内容与实际情 况存在差异。
详细描述
记录不准确可能是由于医生书写时疏忽、笔 误或记忆错误等原因造成的。这种问题可能 导致医疗纠纷或法律责任。为了解决记录不 准确的问题，医生应该仔细核对病历内容， 确保记录与实际情况一致。同时，医疗机构 也应该建立病历质量控制体系，定期对病历
病历书写常见问题
目录
• 病历内容不完整 • 病历书写不规范 • 病历内容不准确 • 病历书写不及时 • 病历书写不真实
01
病历内容不完整
漏写重要病史
总结词
重要病史是病历书写中不可或缺的部分，包括患者的主诉、现病史、既往史、 家族史等，这些信息对于医生诊断疾病和制定治疗方案至关重要。
详细描述
在病历书写过程中，医生应全面了解患者的病情，包括发病时间、症状表现、 病情变化等，并详细记录在病历中。如果漏写了重要病史，可能导致医生对病 情的误判，影响治疗效果。
描ห้องสมุดไป่ตู้不准确
总结词
病历中描述不准确的问题主要表现在对病情、症状、体查和实验室检查结果的描述过于 简单或模糊。
详细描述
描述不准确可能导致其他医生无法理解或误解病情，从而影响治疗和诊断的准确性。为 了解决这个问题，医生在书写病历时应该使用准确、详细的描述，尽可能避免使用模糊
病历书写常见错误PPT课件
• 引言 • 病历书写常见错误类型 • 如何避免病历书写常见错误 • 病历书写错误的后果 • 案例分析 • 总结与建议
01
引言
目的和背景
介绍病历书写常见错误ppt课 件的目的和背景，强调病历书 写的重要性和常见错误类型。
分析当前医疗环境下病历书写 的重要性，以及常见错误的类 型和原因。
医疗机构应对医生的病历书写进行定 期考核，建立奖惩机制，对优秀病历 予以表彰和奖励，对不合格病历进行 整改和处罚。
建立完善的病历审核制度
医疗机构应建立病历审核制度，设立专门机构或专人对病历进行审核，确保病历 信息的准确性和完整性。
审核人员应具备相应的专业知识和经验，能够对病历进行全面、细致的审核，及 时发现和纠正错误，提高病历质量。
使用电子病历系统
总结词
便捷、高效、准确
VS
详细描述
使用电子病历系统可以便捷、高效、准确 地完成病历书写和管理。电子病历系统具 有丰富的模板和选项，医生可以根据需要 选择合适的格式和内容，快速完成病历记 录。同时，电子病历系统还可以自动保存 和备份，减少丢失和错误的风险。
使用电子病历系统
总结词
数据共享、信息互通
提高语言表达能力
总结词
严格、细致、全面
详细描述
病历书写需要严格遵守规范，细致入 微地记录病情和诊疗过程。医生应全 面收集患者信息，不遗漏任何重要细 节，确保病历信息的完整性。
提高语言表达能力
总结词
及时、准确、高效
详细描述
病历书写需要及时、准确地记录 病情和诊疗过程。医生应高效地 完成病历书写，以便为患者提供 及时、准确的诊疗服务。
THANKS
感谢观看
病历书写错误可能导致医生对患者的病情变化掌握不及时，影响病情控制和治疗效 果。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者诊疗过程和结果的重要文书，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。
然而，病历存在一些常见问题，如记录不完整、不许确、不规范等，这些问题可能影响医疗质量和患者安全。
为了解决这些问题，需要采取一系列整改措施。
一、病历存在的问题1. 记录不完整：有时医生在记录病历时可能会遗漏一些重要信息，如患者的过敏史、既往病史、家族病史等。
这可能导致医生在诊疗过程中缺乏必要的信息，影响诊断和治疗的准确性。
2. 记录不许确：医生在记录病历时可能存在一些错误，如错写患者的年龄、性别、病情描述等。
这些错误可能导致后续医生在诊疗过程中产生误解，影响医疗决策的准确性。
3. 记录不规范：病历中的记录应该符合一定的规范，包括使用统一的术语和缩写、按照时间顺序记录诊疗过程等。
然而，有时医生可能存在使用非规范术语、缩写不统一等问题，这可能导致其他医生在阅读病历时产生困惑，影响医疗沟通和协作。
4. 病历书写不清晰：有时医生在书写病历时可能存在字迹潦草、书写不清晰的问题，这可能导致其他医生在阅读病历时无法准确理解内容，影响医疗质量和患者安全。
二、整改措施1. 加强病历培训：医疗机构应该加强对医生的病历书写培训，提高医生的病历记录水平。
培训内容可以包括病历记录的规范要求、常见问题及解决方法等。
通过培训，可以提高医生对病历记录的重视程度，减少错误和遗漏。
2. 引入电子病历系统：电子病历系统可以提供规范的病历记录模板和提示，减少医生的书写错误和遗漏。
医疗机构可以考虑引入电子病历系统，并对医生进行培训，以确保正确使用和记录病历。
3. 设置病历审核机制：医疗机构可以设置病历审核机制，对医生的病历进行定期或者随机审核。
通过审核，可以及时发现问题，纠正错误和不规范的记录，提高病历质量。
4. 强化病历质量管理：医疗机构应该建立病历质量管理制度，明确责任和流程。
可以通过定期组织病历质量评估、开展病历质量巡查等方式，监督和改进病历质量。
病历书写常见问题及改进措施总
XXX医院病历书写常见缺陷及原因分析结合2014年医师节病历评比及质管科平时病历检查，现将病历书写中存在的问题总结如下，请有关人员在以后的病历书写工作中加以改进。
一、病历书写基本要求方面：1、个别医师签字难辨，医学术语使用不当。
2、病历中必须有上级医师签字的地方未签字；要求患者或家属需签名的地方漏签；各种知情同意书中的谈话医师签字和患者签字漏签，手术记录的主刀医师漏签字或者他人代签。
3、查运行病历时发现个别科室病历书写不及时。
（如：新入院病人上级医师首次查房记录未在患者入院48小时内完成等）4、语句表述顺序颠倒，比如说：描述胃脘部症状，中间突然又插入了呼吸症状，紧接着又回到了胃脘部。
5、病历顺序整理不合乎规定。
二、首页：1、项目有空白不填现象，如身份证、联系电话等。
2、联系人关系填写错误，地址不能详细到门牌号或者村。
3、门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全。
4、病历首页与住院记录填写的住院地址、出生地、出生时间不一致。
5、手术名称、手术方式不填写。
6、疾病编码填写错误。
如：用汉语拼音填写。
三、首程：1、个别科室首次病程记录体格检查太过简单，仅书写四项生命体征，心肺腹未见异常就结束了。
2、专科检查与体格检查有时相互矛盾，首次记录与大病历记录相矛盾。
3、诊断依据不够充分，个别的诊断依据甚至不能导致第一诊断，个别病例仅凭症状就做出诊断，而没有深入追究诊断的硬指标。
4、鉴别诊断不与相类似的疾病做鉴别。
个别鉴别诊断内容不确切，依据不充分，有的无鉴别诊断或写“诊断明确，无需鉴别”。
5、诊疗计划不全面，达不到诊疗规范要求，主要的诊疗措施未陈述。
四、入院记录：1、主诉不规范：冗长不精练；与最主要诊断衔接不够紧密；发病的时限使用“多年、数天”等这样的模糊字眼。
2、有些病历书写病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
病历书写中容易出现的错误
单项否决：乙级病历
1、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误 ；
2、未在24小时内完成或非执业医师书写入院记录（再次或多次入 院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录） ；
3、缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成；
4、无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成 ； 5、介入治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录； 6 、病情较重或手术难度较大的手术，无术前讨论记录或手术者未 参加讨论 ； 7、无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字；
• 首程中初步诊断与病例特点、诊断依据不 相符。专科描述还好，但有辅助疾病诊断 的如高血压病、冠心病等在病例特点中只 字不描述，那根据什么做的初步诊断？ • 初步诊断中有的诊断也是如此，只有专科 的依据资料，没有其他疾病的诊断依据。 （很普遍的问题） • 鉴别诊断还好。
• 诊疗计划个别大夫描述骨科护理常规，2级 护理、3级护理，还用阿拉伯数字。 • 诊疗计划中个别写“行药物、理疗”， “药物太不确切，范围太大” 如：骨科护理常规；Ⅲ级护理；----饮食； 行哪类药物，如活血化瘀、止痛、抗炎等， 行主要的理疗，完善各项辅助检查；拟行 什么手术等
• 个人史中存在“否认”的问题，无什么个 人史就写无，建议改，病历书写规范样本 上也是写的“无”。 • 月经史婚育史： • 月经史书写不规范。规范书写应该是15 35|28-30 2010-03-04，量中等，无痛经等。 • 有的写了初潮年龄、经期、绝经年龄，但 漏写经期间隔周期时间；个别病历只写一 些数字，没有表明具体名称内容。
主诉时间表述不恰当，特别是在再次或多次入院 记录中（如有的病人因腰痛诊断椎间盘突出，疼 痛多年，主诉时间只写一个月，实际上同一种病 多年）， （这里就牵扯再次入院记录和多次入院 记录书写不规范的问题，再次或多次入院记录是 指患者用同一种疾病再次或多次住入同一家医院 书写的记录，如因新发疾病而再次入院，则应按 照入院记录格式要求书写，并将过去的住院诊断 列入既往史中）规范写法举例：
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗过程的重要记录，它不仅是患者病情的真实反映，也是医疗机构医疗质量和管理水平的体现。
然而，在实际工作中，病历存在着诸多问题，这些问题不仅影响了医疗质量和安全，也可能引发医疗纠纷。
因此，我们有必要对病历存在的问题进行深入分析，并采取有效的整改措施。
一、病历存在的问题（一）书写不规范1、字迹潦草，难以辨认。
部分医务人员书写病历时字迹龙飞凤舞，导致其他医务人员和患者无法清晰阅读，影响了病历的使用价值。
2、格式错误。
病历的格式不统一，如页面排版混乱、标题不规范、段落间距不一致等，给人一种杂乱无章的感觉。
3、错别字和语病。
一些病历中存在错别字和语病，如“的、地、得”使用不当，“已、以”混淆等，这反映出医务人员在书写时不够认真。
（二）内容不完整1、主诉不准确。
主诉是患者就诊时最主要的症状和持续时间，但有些病历中的主诉过于简单或模糊，不能准确反映患者的病情。
2、现病史记录不详细。
现病史是病历的核心部分，但部分病历对患者的症状、发病时间、诱因、发展过程、治疗经过等描述不全面，缺乏关键信息。
3、体格检查记录不完整。
体格检查是对患者身体状况的全面评估，但有些病历中只记录了部分体征，如心肺听诊、腹部触诊等，而忽略了其他重要部位的检查。
4、辅助检查结果未记录。
病历中未及时记录患者的实验室检查、影像学检查等结果，或者记录不完整，无法为诊断和治疗提供有力依据。
（三）诊断不准确1、诊断依据不充分。
部分病历中对疾病的诊断缺乏足够的临床证据支持，仅凭经验或主观判断做出诊断，容易导致误诊。
2、诊断名称不规范。
诊断名称使用不规范、不统一，如使用俗称、缩写或自造诊断名称，给医疗统计和交流带来困难。
3、鉴别诊断不充分。
在做出诊断时，没有对相似疾病进行充分的鉴别诊断，分析其异同点，容易造成漏诊或误诊。
（四）治疗不合理1、治疗方案不科学。
治疗方案的选择缺乏依据，没有考虑患者的病情、年龄、身体状况等因素，导致治疗效果不佳。
病历问题反馈及整改措施
病历问题反馈及整改措施引言概述：病历是医疗工作中非常重要的文件，对于患者的治疗和疾病的诊断都起着至关重要的作用。
然而，在实际工作中，病历中可能存在一些问题，这些问题可能会影响到医疗质量和患者的治疗效果。
因此，及时发现病历问题并采取整改措施是非常必要的。
一、病历问题反馈1.1 病历内容不完整病历中的内容不完整是一个常见的问题，可能会导致医生无法全面了解患者的病情，影响到治疗效果。
1.2 病历中的错误信息有时候病历中会出现错误信息，比如患者的年龄、病史等，这会给医生带来误导，影响到治疗方案的制定。
1.3 病历书写不规范病历的书写不规范可能会导致信息混乱，医生难以理解，从而影响到治疗效果。
二、整改措施2.1 定期组织病历质量检查医院可以定期组织病历质量检查，发现问题及时整改，确保病历的准确性和完整性。
2.2 加强医生培训医院可以加强医生的培训，提高医生的病历书写水平，确保病历的规范性和准确性。
2.3 引入电子病历系统引入电子病历系统可以有效减少病历书写错误和不规范的情况，提高病历的质量和准确性。
三、建立反馈机制3.1 设立专门的病历问题反馈渠道医院可以设立专门的病历问题反馈渠道，让医护人员及时反馈问题，以便及时整改。
3.2 加强沟通协调医院可以加强医护人员之间的沟通协调，及时沟通病历问题，并共同商讨解决方案。
3.3 定期召开病历质量会议定期召开病历质量会议，总结问题，提出改进意见，确保病历质量得到有效提升。
四、建立激励机制4.1 建立病历质量考核制度医院可以建立病历质量考核制度，对医护人员的病历质量进行考核，对表现优秀者给予奖励。
4.2 设立病历质量奖励机制设立病历质量奖励机制，对病历质量优秀的医护人员进行奖励，激励医护人员提高病历质量。
4.3 加强病历质量宣传教育加强对病历质量的宣传教育，提高医护人员对病历质量的重视程度，促进病历质量的提升。
五、总结病历问题反馈及整改措施是医院提高医疗质量的重要环节，通过建立反馈机制、整改措施和激励机制，可以有效提升病历质量，保障患者的治疗效果和医疗安全。
病历书写常见问题及改进措施总
病历书写常见问题及改进措施总病历书写是医学工作中一项重要的技能，对于确保患者安全、提高医疗质量具有不可忽视的作用。
然而，目前医生在病历书写中常常存在一些常见问题，如信息不准确、记录不完整、用词不规范等，这些问题会影响医疗质量和沟通效果。
为了改进这些问题，本文将对病历书写中的常见问题进行总结，并提出相应的改进措施。
一、信息不准确许多医生在忙碌的工作环境中容易出现信息不准确的问题。
病历中的信息不准确可能导致诊断错误和错误的治疗方案。
为了解决这个问题，医生需要在记录病历时保持专注，尽量减少干扰和中断。
同时，医生需要与患者进行充分的沟通，确保正确理解患者的主诉和症状。
在记录过程中，医生应遵循标准化的书写格式，将重要的信息清晰地记录下来。
二、记录不完整记录不完整是病历书写中常见的问题之一。
许多医生在忙碌的工作环境中可能会遗漏某些重要信息。
为了解决记录不完整的问题，医生需要在书写病历前进行充分的信息收集和患者评估，确保记录到所有必要的信息。
此外，医生还需注意将患者的病史、体格检查、实验室检查结果、诊断和治疗计划等信息逐一记录，确保病历的完整性。
三、用词不规范用词不规范是病历书写中常见问题之一。
医学术语繁多且复杂，医生在书写病历时往往会使用一些专业术语。
然而，使用过多的专业术语可能导致患者和其他医护人员的难以理解。
为了解决这个问题，医生应尽量使用通俗易懂的语言来描述病情和诊断结果。
如果一些专业术语无法避免使用，医生应该解释清楚这些术语的意思，以便患者和其他医护人员能够理解。
四、医生个人偏好每个医生都有自己的习惯和偏好，在病历书写时也可能出现个人偏好的问题。
一些医生可能倾向于记录一些主观的评价，而忽略了客观的病情描述。
为了改善这个问题，医生应遵循病历书写的规范要求，将客观的病情描述和检查结果作为主要内容，减少个人主观评价的记录。
此外，医生还需注意书写的客观性和中立性，不应夸大或低估病情。
总之，病历书写是医学工作中一项重要的技能，对于确保患者安全、提高医疗质量具有重要意义。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗过程的重要记录，它不仅反映了患者的病情和诊疗经过，也是医疗纠纷处理、医疗保险理赔、医学研究等方面的重要依据。
然而，在实际工作中，病历存在着诸多问题，这些问题不仅影响了医疗质量和安全，也可能给医疗机构带来法律风险。
本文将对病历存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。
一、病历存在的问题（一）书写不规范1、字迹潦草、难以辨认部分医务人员在书写病历时字迹龙飞凤舞，导致其他医务人员和患者难以读懂，影响了病历的准确性和可读性。
2、错别字、语法错误病历中存在错别字、语病等问题，如“发烧”写成“发绕”、“的、地、得”使用不当等，反映出医务人员的书写态度不认真。
3、标点符号使用错误标点符号使用不规范，如逗号、句号乱用，省略号、破折号使用不当等，影响了病历的表达效果。
（二）内容不完整1、主诉不确切主诉是患者就诊的主要症状或体征及其持续时间，但部分病历中的主诉描述不准确、不完整，不能反映患者的主要问题。
2、现病史记录简单现病史是病历的核心内容之一，但有些病历现病史记录过于简单，缺乏对症状的详细描述、发病诱因、病情演变过程等重要信息。
3、体格检查项目遗漏体格检查是对患者进行全面的身体检查，但部分病历中存在体格检查项目遗漏的情况，如未检查心肺听诊、腹部触诊等重要部位。
4、辅助检查结果未记录对于患者进行的各项辅助检查，如血常规、生化检查、影像学检查等结果，部分病历中未及时记录或记录不完整。
5、诊断依据不充分诊断是医疗过程的关键环节，但有些病历中诊断依据不充分，缺乏必要的症状、体征、辅助检查结果等支持。
6、治疗方案不具体治疗方案应包括具体的治疗药物、用法用量、治疗时间等，但部分病历中治疗方案不明确、不具体，影响了治疗的效果和安全性。
（三）书写时间不及时1、首次病程记录未在规定时间内完成按照规定，首次病程记录应在患者入院 8 小时内完成，但有些病历未能按时完成，影响了对患者病情的及时评估和处理。
病历书写易错问题最全汇总
病历书写易错问题最全汇总一、在我们平时病案书写中常见的错误主要为以下几个方面：1、字迹潦草；2、涂改；3、空项；4、填写不准确；5、填写错误和填写不全二、首页填写常见的问题：1、损伤、中毒的外部原因：强调原因。
如“车祸”；“摔伤”；“药物中毒”2、抢救次数：病情平稳24小时以上，再次出现危重情况需抢救，可按第二次计算，病程、医嘱要相符。
3、出院诊断及手术名称的错误更为突出。
4、诊断名称书写不规范5、费别忽略；抗生素是否使用；三、入院记录部分时限：入院记录应当于患者入院后24小时内完成。
四、入院记录书写要求：1、要重点突出、简明扼要，能反映出疾病的本质。
2、避免直接使用疾病名称，应使用症状学名词。
3、描述准确，尽量将部位写具体，时间要明确。
五、现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果。
睡眠、饮食等一般情况的变比，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
六、现病史的主要问题1、现病史对症状的描述不够具体，缺少重要的阴性症状和体征。
2、语言不够简练，重点不突出，不能够反映疾病特点及演变过程。
3、有鉴别意义的阴性症状没有引起重视。
4、发病后治疗中的药物剂量不详。
5、比较复杂的病史主线不清，简单的病史内容空洞。
6、现病史与主诉、体格检查、入院诊断不符。
7、入院记录时间和病历书写时间不符。
七、既往史、个人史、家族史要求：在评价既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史以及婴幼儿喂养史和生长发育史的书写质量方面，主要是不要遗漏与患者发病有关联的重要病史，不要遗漏输血史。
存在问题：既往史缺药物过敏史及输血史；女性月经史随意编写，绝经期在死亡日期之后。
八、体格检查1、应按各系统要求循序书写，注意重点体征不得遗漏。
并注意某些部位的书写特点，如胸、腹部要按视、触、叩、听的步骤书写。
2、对于有诊断及鉴别诊断意义的阴性体征不得忽略。
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1.主诉与现病史时间描述不一致，应从五年 前开始描述。
2.起病时间不具体，急诊应具体到小时甚至 分钟。
3.诱因不明确：聚会或聚餐饮酒史。 4.起病情况：虽有暗示急起感上腹隐痛，用
词欠准确，渐感或突感。
现病史主要症状特点
• 患者5年前开始感上腹疼痛1,2，多为隐痛，每次
1.语言不精炼，每到冬季属发病情况在现病史 中描述。改为反复出现或间歇性上腹痛5年。
2.“有时打嗝，吐酸水”属通俗语应改为“嗳 气反酸”，“有时出现”的症状。不列入主诉。
3.多项主诉，应按出现的先后排列。
现病史中的常见错误举例
• 主诉：间歇性上腹隐痛5年，呕血3小时。 • 现病史：患者于昨天在朋友家聚会时，感
病历书写中的常见错误
中南大学湘雅二医院内科教研室 蒋云生
定义
➢病历是指医务人员在医疗活动过程中形成
的文字，符号，图表，影像切片等资料的 总和。
分类
➢门(急)诊病历：就诊时病人的全部诊疗资料 ➢住院病历：住院期间病人的全部资料，医疗
护理记录，检查报告等
➢病案：归入病案室的病历 ➢住院志：入院记录
再次或多次入院记录 24小时内入院院记录 24小时内入院死亡记录
约为半小时。3本次于昨天在朋友家聚会开始感 上腹疼痛4,5,6，呕出暗红色血水约一饭碗7，内 有食物8，即送到当地医院急诊，诊为上消化道 大出血，静脉滴注甲氰咪呱和止血敏9，未继续 出血而做急诊胃镜10，诊断为“gastric ulcer” 并做“BR”结果Hb为100g/L11,12。患者起病来食 欲及睡眠不佳13，大小便基本正常。
8.伴随症状：出血是否伴头昏，乏力，出冷 汗，反映病情轻重。
9.所用药名，剂量，疗程，效果，药名用“” 括出。
诊治经过
10.就诊做过何种检查，结果如何，作出的诊断 用“”括出。
11.应用中文描写，通用缩语，如Hb，无正式译 名的症状，体征，病病可用外文书写等。
12.病情的发展与演变：加重，减轻，止血， 一瘢症状，生命征。
13.一般情况：包括饮食，睡眠，大小便，精 神状态，体力，体重等六方面。前三项已 基本成习惯，后三种易遗漏。
• 既往史错误举例 • 患者以往健康状况尚可，否认传染病史1，无
外伤及手术史，有过输血2和药物过敏3史。
改错：
1.传染病根据病人现患“消化道出血”，应 特别提示“否认”肝炎，结核等。
2.输血史应记录输血时间，次数，血量。 3.药物过敏：药物种类，过敏类型，皮疹，
休克。
个人史错误举例
• 曾到过广洲、深圳，无疫水接触史1，有烟酒
嗜好2，无毒物接触史。能胜任本职工作。
改错：
1. 疫水接触，应具体如血吸虫，消化道出血 有关。
2. 烟酒嗜好，每天饮酒量，吸多少烟，有多 少酒龄和烟龄。
体格检查
T37.5℃，R21次/分，BP100/60mmHg， P90次/分1发育一般，营养中等，神清合作， 自动体位，慢性重病容，皮肤巩膜无黄染2， 浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常3，五官端 正，胸廓对称4，呼吸自如，气管居中，甲状 腺无肿大。
• 出院日期 2005.3.8.4:40Pm2
• 主诉：腹胀纳差间歇8年，呕血黑便3天
• 现病史：腹胀纳差间歇8年。
• 住院经过：病人入院时病情一度平稳，3①②③晚11时病
情急剧恶化，病人感腹痛，继则呕吐暗红色血约400ml，
经输液止血，升压等综合治疗，病情时好时坏，今上午10
时病情加剧4，家属要求出院。5①②③④
改错
1.24小时入出院记录，不能“出入院”表示
2.入院与出院时间应24h以内为例，超过24h
3.住院经过太简短，应包括：①入院时病人 情况；②入院诊断；③做过何种检查，主 要结论是什么？④用过何种药物，药名， 剂量，给药途径，治疗效果。
4.出院时病情程度，生命征。
5.①出院诊断，②出院医嘱，③途中护送措 施，④医师签名
再入院记录
• 第四次入院记录 • 姓名 张×× 性别 女 1其他见第一次入院记录 • 主诉：因活动后心悸气促10年2，加重伴下肢浮肿1月于
2005年7月5日第四次入院。
• 现病史：患者于1995年5月因发热关节痛第一次住本院，
诊为风湿热3，98年因活动后气促第二次住院诊为风心病， 第3次因受凉咳嗽发热，再度出现心悸气促于2002年5月入 住本院4 。本次上述症状加重，并出现双下肢浮肿而第四 次入院。
改错：
1.缺诱因(气候、进食) 2.疼痛的部位：欠具体。 3.病情描述不连续，5年时间，转折无交代。 4.疼痛的性质、程度，有无放射，放射部位。 5.缓解及加重因素，饮酒，刺激性食物加重，
进食缓解。 6.伴随症状：嗳气，反酸，恶心，呕吐。
7.症状描述用医学术语，出血量一饭碗应判 断多少毫升，如为血块约多少克。
2.住院病历，是统称，应标明入院记录或完全 病历等。
3.一般项目11项，缺婚姻状况。 4.职业“工人”应标出工种，建筑，煤碳等。
主诉的错误举例
1.每到冬季出现上腹部隐痛5年，有时吐酸水， 打嗝。
2.风心病10年，活动后心悸气促1年，下肢浮 肿3月。
3.胸闷痛2天，咳嗽咳痰一周。
改错：主诉应为最主要的症状， 最明显的体征+持续时间
改错：
1. 一般资料每次住院都写，因年龄、身份、婚姻等会出现 变化。
2. 主诉应写本次入院的症状应改为“心悸气促伴下肢浮肿1 月”，于2005年7月第四次入院前面有交代，可省略。
改错：
1.T、P、R、BP应有固定顺序。 2.皮肤有无出血点蜘蛛痣，对消化道出血是
重要的阴性体片，不能一带而过。 3.头颅大小正常，不代表无畸形，不能省。 4.体查应按头颈、胸腹、脊柱四肢的顺序，
不能先描写胸再返回至颈部。
（二）24小时出入院记录1
• 姓名
彭××
年龄 36岁
• 性别
男
职业 农民
• 入院日期 2005.3.7.8ຫໍສະໝຸດ 30Am病历书写中的常见错误
一、入院记录
一般项目中的错误举例：
住院病例
姓名 张爱民
出生地：湖南长沙
性别 男
民族：汉
年龄 23岁
职业：工人
住址：长沙市芙蓉区朝阳新村5栋二门401
入院时间：2003.4.2 记录日期：2003.4.2
现史陈述者：患者本人
改错：
1.住院病例，“例”为错别字，应双线划在错 字上。