2018胎盘早剥的诊断与处理

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六、治疗
2．监测胎儿宫内情况：持续监测胎心以判断 胎儿的宫内情况。对于有外伤史的产妇， 疑有胎盘早剥时，应至少行4h的胎心监护， 以早期发现胎盘早剥。
六、治疗
3．终止妊娠：应根据病人孕产次数，胎盘剥 离的严重程度，胎儿宫内的状况以及宫颈 成熟和宫颈口大小等情况而定。
（1）阴道分娩： ①如胎儿已死亡，在评价产妇生命体征前提 下首选阴道分娩。严重的胎盘早剥常致胎 儿死亡，且合并凝血功能异常，抢救产妇 是治疗的重点。应尽快实施人工破膜减压 及促进产程进展，减少出血。缩宫素的使 用要慎重，以防子宫破裂。如伴有其他异 常，如胎横位等可行剖宫产术。应强调根 据不同情况，个体化处理。
六、治疗
4．保守治疗：对于孕32～34周0～I级胎盘早 剥者，可予以保守治疗。孕34周以前者需给 予皮质类固醇激素促胎肺成熟。孕28～32周， 以及＜28孕周的极早产产妇，如为显性阴道 出血、子宫松弛，产妇及胎儿状态稳定时， 行促胎肺成熟的同时考虑保守治疗。分娩时 机应权衡产妇及胎儿的风险后再决定。保守 治疗过程中，应密切行超声检查，监测胎盘 早剥情况。一旦出现明显阴道出血、子宫张 力高、凝血功能障碍及胎儿窘迫时，应立即 终止妊娠。
六、治疗
5．产后出血的处理：由于凝血功能障碍及子 宫收缩乏力，胎盘早剥患者常发生产后出 血。应给予促宫缩药物，针对性补充血制 品。另可采用压迫止血、动脉结扎、动脉 栓塞、子宫切除等手段控制出血。
六、治疗
6．严重并发症的处理：强调多学科联合治疗， 在DIC处理方面应重点补充血容量及凝血因子， 应在改善休克状态的同时及时终止妊娠，以 阻止凝血物质继续进入血管内而发生消耗性 凝血。
胎盘早剥病因
• ④孕妇在孕晚期或临产后，由于长时期取 仰卧位，巨大的妊娠子宫压迫下腔静脉， 使子宫静脉瘀血，静脉压升高，同时也可 以使子宫胎盘血管床瘀血或破裂，使部分 或全部胎盘早剥。
三、胎盘早剥的分级 胎盘早剥的病理为胎盘后出血， 进而出现床症状，随着剥离面 增大，病情逐级加重，及胎儿 及孕妇生命。在临床上推荐使 用胎盘早剥分级标准作为对病 情的判断与评估。见表1
胎盘早剥的临床诊断 与处理规范
主讲人：
胎盘早剥是病情危急的妊娠晚期出血原因之 一，病情严重时可危及母儿生命。因此，早 期诊断和正确处理胎盘早剥具有重要的临床 意义。 一、胎盘早剥的定义： 胎盘早剥是指孕妇在怀孕20周以后或在分娩 时，正常位置的胎盘在胎儿出生前，有一部 分或者全部自子宫壁剥离。胎盘早剥是妊娠 中晚期的一种严重的并发症，往往起病急、 进展快，如果处理不及时，可以对母儿造成 生命的威胁。
六、治疗
②胎儿存活者，以显性出血为主，宫口已开 大，经产妇一般情况较好，估计短时间内 能结束分娩者，人工破膜后可经阴道分娩。 分娩过程中密切观察血压、脉搏、宫底高 度、宫缩与出血情况，建议全程行胎心电 子监护，了解胎儿宫内状况，并备足血制 品。
六、治疗
（2）剖宫产术分娩：孕32周以上，胎儿存活， 胎盘早剥Ⅱ级以上，建议尽快、果断进行 剖宫产术，以降低围产儿死亡率。阴道分 娩过程中，如出现胎儿窘迫征象或破膜后 产程无进展者，应尽快行剖宫产术。近足 月的轻度胎盘早剥者，病情可能随时加重， 应考虑终止妊娠并建议剖宫产术分娩为宜。
胎盘早剥病因
②有的孕妇由于受到意外的创伤，尤其腹部 直接受到撞击；或者胎位不正在行外倒转 术纠正胎位时；或者胎儿脐带过短；或胎 儿脐带缠绕在胎儿颈部、肢体等，在分娩 过程中，胎儿先露部的下降，均可由于过 分牵拉，致使胎盘早剥。
胎盘早剥病因
• ③多胎妊娠尤其是双胎妊娠在分娩时，由 于第一个胎儿娩出过快或羊水过多在破膜 时羊水流出过快，使宫腔内压骤然下降， 子宫突然收缩，也可以使胎盘自子宫壁剥 离。
鉴别诊断
• 前置胎盘、子宫破裂及宫颈病变出血
五、辅助检查
1．超声检查：超声检查不是诊断胎盘早剥的 敏感手段，准确率在25%左右。超声检查无 异常发现也不能排除胎盘早剥，但可用于 前置胎盘的鉴别诊断及保守治疗的病情监 测。
五、辅助检查
2．胎心监护：胎心监护用于判断胎儿的宫内 状况，胎盘早剥时可出现胎心监护的基线 变异消失、变异减速、晚期减速、正弦波 形及胎心率缓慢等。
四、胎盘早剥诊断
1．高危因素：胎盘早剥的高危因素包括产妇有 血管病变、机械因素、子宫静脉压升高、高龄 多产、外伤及接受辅助生育技术助孕等。 2．早期表现：常常是胎心率首先发生变化，宫 缩后子宫弛缓欠佳。触诊时子宫张力增大，宫 底增高，严重时子宫呈板状，压痛明显，胎位 触及不清；胎心率改变或消失，胎盘早剥Ⅲ级 患者病情凶险，可迅速发生休克、凝血功能障 碍甚至多器官功能损害。
预防肾功能衰竭：应密切注意病人的尿量，如 果病人每小时尿量少于30毫升，应及时补充 血容量；少于17毫升时，就应考虑是否有肾 功能衰竭，可用20％的甘露醇快速治疗或静 推速尿等药物。必要时可以重复使用，一般 在1～2日内病人可以恢复。如果经上述处理， 病人尿量还未增加，并通过其他化验室检查， 提示肾功能衰竭者，应及时行透析治疗，以 抢救孕妇的生命。
胎早剥诊断
3．临床表现：胎盘早剥的典型症状是阴道出 血、腹痛、子宫收缩和子宫压痛。出血特 征为陈旧性不凝血。绝大多数发生在孕34 周以后。往往是胎盘早剥的严重程度与阴 道出血量不相符。后壁胎盘的隐性剥离多 表现为腰背部疼痛，子宫压痛可不明显。 部分胎盘早剥伴有宫缩，但宫缩频率高、 幅度低，间歇期也不能完全放松。
五、辅助检查
3．实验室检查：主要监测产妇的贫血程度、 凝血功能、肝肾功能及电解质等。进行凝 血功能检测和纤溶系统确诊试验，以便及 时发现DIC。
六、治疗 胎盘早剥的治疗应根据孕周、早 剥的严重程度、有无并发症、 宫口开大情况、胎儿宫内状况 等决定。
四、治疗
1．纠正休克：监测产妇生命体征，积极输血、 补液维持血液循环系统的稳定，有DIC表现 者要尽早纠正凝血功能障碍。使血红蛋白 维持在100g/L，血细胞比容＞30%，尿量＞ 30ml/h。保证病人各主要器官的血供，防 止多器官功能衰竭。
对胎盘早剥的病人，为防止出现凝血功能障碍， 应及时进行相应的化验检查，发现异常时，应 及时足量的给病人输入新鲜血液，这是补充病 人丢失血量及凝血因子的最为有效的措施。库 存血如果超过4个小时，血小板功能受到破坏， 效果很差。对于血小板严重缺少的病人，可输 注浓缩血小板。如果化验结果提示，纤维蛋白 原减低，同时继续有活动性出血，经输新鲜血 效果不好的，应输注适量纤维蛋白原。如果当 时无法得到新鲜血液，可以选用新鲜冻干血浆 做应急措施，因为其中含有凝血因子，对止血 效果较好。其次，可以根据病人病情，采用抗 凝及抗纤溶治疗。
二、胎盘早剥病因
①与孕妇自身的血管病变有关。据临床资料， 发现孕妇患有重度妊高征、慢性高血压及 慢性肾脏疾病，尤其患有全身血管病变者 易发生胎盘早剥。因为患这些疾病的孕妇 子宫胎盘间的小动脉痉挛或硬化，引起远 端毛细血管缺血坏死以致破裂出血，血液 流到子宫胎盘之间形成血肿，从而使胎盘 自子宫壁剥离。