低体温的急救与复苏

正常成人安静状态下：舌下温度36.3--37.2 直肠温度36.5--37.7（比口腔温度高03.--0.5）腋下36.0--37.0 （比口腔温度低0.3--0.5）；体温如果低于35.0 称为体温过低有生命危险；体温如果低于36.0 但大于35.0 只能说明你的体温过低。体温是指机体内部的温度。正常人腋下温度为30￣37度，口腔温度比腋下高0.2 ￣0.4度，直肠温度又比口腔温度高0.3￣ 0.5度。

人体的温度是相对恒定的正常人在24小时内体温略有波动，一般相差不超过1度。生理状态下，早晨体度略低，下午略高。运动、进食后、妇女月经期前或妊娠期体温稍高，而老年人体温偏低。体温高于正常称为发热，37．5￣38度为低热，38￣39度为中度发热，39￣40度为高热，40度以上为超高热。人体温度相对恒定是维持人体正常生命活动的重要条件之一，如体温高于41度或低于25度时将严重影响各系统（特别是神经系统）的机能活动，甚至危害生命。机体的产热和散热，是受神经中枢调节的，很多疾病都可使体温正常调节机能发生障碍而使体温发生变化。临床上对病人检查体温，观罕其变化对诊断疾病或判断某些疾病的预后有重要意义。

全身性冷伤亦称凉僵、属冻结性冷伤。是身体长时间暴露于低温寒冷环境引起的体内热量大量丧失，全身新陈代谢机能降低，正常中心体温无法维持：由于体温过低，最后意识丧失、昏迷．发生冻僵，重者冻亡。严重低温（体温低于30℃ [86篎]）可以引起脑血流及氧需求显著降低、心输出量减少、动脉压下降，由于脑功能明显受抑，低温患者可出现类似临床死亡的表现。

心跳骤停时，低温可对脑和其它器官发挥保护效应。如果患者在不出现低氧血症的情况下快速降温，氧耗和代谢降低就发生在心跳骤停和器官缺血之前。尽管这种情况非常罕见，但在低温性心跳骤停发生后获得完整神经系统恢复的复苏是有可能的。尽管只根据临床表现很难监测患者的脉搏和呼吸强度，但也不排除可以根据临床表现进行救命性治疗。一旦可能，就尽快转送患者到可监测复温程度的医疗中心。

严重的意外低温是重大的但可以避免的疾患。严重的意外低温平时不多见，较多发生在气温突然降低，暴风雷袭击，海上或高空失事，堕入冰水中等意外事件。如在高山雪地作业的勘探队员或侦察员；于寒区遇险的飞行员；高山探险员；在海洋中遭受暴风雷意外袭击落水的海员、渔民等，时有发生。此外，在寒区野外迷路，机俄，疲劳，酗酒，精神不正常；或着单薄或身体虚弱等情况下也偶可见到冻僵。在同样的条件(气温、受冻时间等)，冻僵轻易发生于低温水，这是由于水的导热性比空气大得多，机体散热量远远超过了产热量，短时间内体温即可迅速降低至冻僵。在内陆省份，低温与精神疾患、贫穷、吸毒、酗酒等密切相关。在某些乡村地区，90%以上低温引起的死亡与血中酒精浓度升高有关。低温的成功治疗需要在每个机构对急救人员进行最佳培训并建立适当的复苏方法。

1．低温的病理生理

机体对寒冷反应的病理生理过程，分为机体代偿和机能衰竭两个阶段。

(1)机能代偿阶段

主要表观在人体受冻之初，一方面用增强机体代谢，产热量增加，用以维持机体的中心温度，放心跳如快、血压上升，呼吸次数增加，肌肉收缩，出现寒战。另一方面表现为外周血管收缩，毛孔关闭，停止排汗，以减少散热。如继续受冻，四肢皮肤温度逐渐降低，皮肤发凉，苍白，尔后中心体温下降。当直肠温度降至33℃时寒战停止，固肌肉内糖原缺乏，肌肉活动减少。关节和肌肉发硬，大小便失禁，血压下降。当直肠温度降至30℃时．知觉迟钝．昏迷，

进入衰竭期。

(2)衰竭阶段

由于体内能源贮备耗尽，体温将继续下降，机体各个系统都由代偿期进入衰竭期。

a. 神经系统：由于体温的不断下降，则逐渐出现疼痛性发冷，知觉迟钝至痛觉丧失．意识模糊、意识丧失至深昏迷，逐渐呈假死状态，最后死亡。

b. 循环系统：由于体液由血管内移至组织间，血液浓缩，浓度增加，同时外周血管收缩，循环阻力增大，冠状动脉血流降低，心输出量减少，血压下降，心率下降，出现传导阻滞甚至心室纤颤等。

c. 呼吸系统：随着体温下降，呼吸中枢受到抑制，呼吸变浅，变慢，以至呼吸心跳停止。

d. 泌尿系统：由于肾血管痉挛，肾小球滤过压下降，如持续过久，可导致代谢性酸中毒、氮质血症及急性肾功能衰竭。

2．低温患者心跳骤停预防：一般治疗

(1) 当患者极度寒冷，但心跳尚能维持灌注时，干预的重点是防止进一步散热、复温和谨慎地转运：

防止额外蒸发散失热量：避风、隔冷、除去冷湿的衣服等。

谨慎地把患者转运至医院：避免粗暴搬动和颠簸，否则可能促成室颤。

监测核心体温和心律：如果患者皮肤极度寒冷，使用贴胶式电极不可能获得心电图或监测心律，必要时可使用针式电极。

不要拖延气管插管、血管插管等必须的救命性操作：操作必须轻柔并密切监测心律。

(2) 核心体温低于34℃时，要进行复温，可用毛毯或温暖房间进行一般复温，但对于心跳呼吸骤停或严重低温病人这种复温方法无效。可以使用加热设备（热辐射、强行的热空气、热澡水）或被加热后的设备（热水袋）等积极复温，使用这些设备要求同时仔细监测病人和设备，并且应格外小心。有些研究者认为，积极体外温可引起“体温后降（afterdrop）”效应（当外周的寒冷血液解冻流向中心时，核心体温继续下降）。另外，局部应用复温装置可能导致组织损伤。如果使用积极外周复温，应该使用热水袋，并应放置躯干部（颈部、腋下、腹股沟等处）。

(3) 积极体内复温技术只用于核心体温低于30℃的患者，包括使用加温（42-46℃）加湿的氧气、体外膜氧合器、腹膜灌洗、静脉内输入热盐水（42℃—44℃）和食道复温等。目前还没有关于这些方法相互比较的随机临床对照实验的报道。

3．适用于低温患者BLS的变动

当患者低体温时，脉率和呼吸频率减慢，呼吸变浅，外周血管收缩使脉搏难以触及。因此，进行基础生命支持前应先评估呼吸，再用 30-40秒时间评估脉搏，确认有无呼吸骤停、无脉性心跳停止、需要CPR的严重心动过缓。如果患者无呼吸，首先立即复苏呼吸。如果可能，应用加温（42-46℃）加湿氧气面罩通气。如果患者无脉、无可监测到的循环体征，立即开始胸外按压，不要等到复温后再进行基础生命支持。防止患者中心热量进一步散失，除去患者身上的冷湿衣物，隔离或放置于避风寒的地方；如果可能，用加温加湿氧气通气。避免粗暴搬动，在现场不使用体外复温设备，尽快准备转运患者到医院治疗。其他的院外干预需要具备高级心脏生命支持能力。

是否可在院外治疗严重低温（体温低于30℃）仍有争议，尽管有条件时应开始使用加温加湿氧、加热后的液体复温以防止体温后降效应，但多数现场急救人员没有足够的装备、时间去评估核心体温，或使用复温设备。我们推荐在院外可使用鼓膜温度传感器或直肠探头测定核心体温，但不应应测体温延误转送患者。为防止室颤，应避免粗暴搬动和过度活动，运送病人保持水平体位以避免加重低血压。

如果低温患者心跳骤停，基础生命支持的一般方法仍然是针对气道、呼吸、循环。但需要进