再生育服务证办理申请书

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申请

我叫,生于年月日,身份证号为

,妻子,生于年月日,身份证号为,蔚汾镇村人,于年月日结婚;于年月日生育一(男/女)孩,取名。于年月日妻子上环至今,再未生育。为此,根据《山西省计划生育条例》有关条款,我向县计生局申请办理《再生育服务证》,恳请有关领导批准。

此致

敬礼

申请人:(签字)

年月日

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