药品经营许可证申请审查表资料

附件七：

受理编号：

药品经营许可证申请审查表

拟办企业名称：

申请人：

填报日期：年月日

受理部门：

受理日期：年月日

填报说明

1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。

2、内容填写应准确、完整，不得涂改。

3、报送申请审查表及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历情况，应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。

4、申请审查表以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。

表1：

企业基本情况

企业名称隶属单位注册地址经济性质仓库地址经营方式经营范围

法定代表人□

企业负责人□职务

技术职称、

学历

企业质量

负责人职务

技术职称、

学历

质管部门负责人□

质量管理员□职务

执业药师

或技术职称

联系人电话邮政编码人

员情况职工总数

从事质量管

理、验收、养

护人员总数

药学技术人员数

执业

药师

主任

药师

副主任

药师

主管

药师

药师药士其它

设施仓储设施设备验收养护仪器设备计算机（台）

配备总量

设备购进记录用入库验收用销售记录用出库复核用

注：有□的请选择后打“√”，其他栏目若没有内容，请填写“无”。表2：

现场验收情况

检查组成员成员所在单位姓名（签字）检查项目

组长：

组员：

组员：

检

查

情

况

及

结

论

检查组长签字：

年月日

表3：

审批意见

公示情

公示时间公示形式公示结果自: 年月日

发证部门审批意见审查意审核意审批意

许可的内容、事

企业名称

注册地址

仓库地址

企业法定代表人

(或企业负责人)

质量负责人经营方式隶属单位

经营范围

许可证编号许可证流水号

项许可证有效期自：年月日至年月日

附表2：

企业负责人员和质量管理人员情况表填报单位: 填表日期: 年月日

序

号姓名职务学历

所学

专业

是否为执

业药师

技术

职称

所在

部门

注:填写本表时,请将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。

附表3：

处方审核、验收人员情况表

填报单位：填表日期：年月日序

号姓名职务学历所学专业

是否为执

业药师

技术职称备注

注:填写本表时,请将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。

附表4

企业经营设施、设备情况表

填报单位：填表日期：年月日营业场所

及辅助、

办公用房

营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注

药品储存用仓库

仓库面积备注仓库

总面积

冷库

面积

阴凉库

面积

常温库面积

特殊管理药品

专库面积

验收

养护室

面积仪器设备备注

其中药饮片

分装室面积

配货场所面积仓库中其他设施和设备

他

填写说明:

1、根据企业设施、设备的实际填写，如无栏目所设项目时，注明“无此项”。

2、表中所有面积为建筑面积，单位为平方米。

3、“营业场所及辅助、办公用房”中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房屋。

4、配备冰箱和冷柜的，在药品储存仓库的备注栏中说明冰箱和冷柜的数量及容积。

附件八：

开办药品零售企业验收申请材料审查单

拟办企业名称

审查内容审查结果

验收申请符合要求□；不符合要求□药品经营许可证申请审查表符合要求□；不符合要求□企业自查报告符合要求□；不符合要求□工商行政管理部门出具的拟办企业名称预先核准通知书符合要求□；不符合要求□企业组织机构框图符合要求□；不符合要求□企业从业人员名册及依法经过资格认定的药学及相关专业技

符合要求□；不符合要求□术人员资格证书及聘书复印件

企业法定代表人（或企业负责人）、质量负责人、质量管理机

符合要求□；不符合要求□构负责人及质量管理员任命文件；

企业负责人员和质量管理人员情况表符合要求□；不符合要求□

质量负责人、质量管理机构负责人及质量管理员原单位出具

符合要求□；不符合要求□的辞职或不在原单位工作的证明文件

企业验收养护人员情况表符合要求□；不符合要求□

企业经营设施、设备情况表符合要求□；不符合要求□企业质量管理文件目录符合要求□；不符合要求□经营场所功能布局平面图符合要求□；不符合要求□仓库总平面图及各仓库平面布局图符合要求□；不符合要求□营业场所、仓库房屋产权或使用权证明符合要求□；不符合要求□审查人意见：

签名：时间：年月日审查部门意见：

负责人签名：时间：年月日附件九：开办药品零售企业验收实施标准评定表

项目存在问题项目存在问题

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4 24

5 25

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9 29

10 30

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