特殊药品登记表
特殊药品申报企业基本情况登记表
附件6：
特殊药品申报企业基本情况登记表
填报企业：（盖章）
联系人：
联系电话：
申请时间：年月日
安徽省食品药品监督管理局
填报说明
一、本表填写必须使用钢笔、签字笔填写或打印，字迹清晰，
涂改无效。
二、企业基本情况
经营方式：批发或零售。
申报定点类别：全国性批发
区域性批发
第二类精神药品制剂批发
第二类精神药品制剂零售
第二类精神药品原料药批发
药品类易制毒化学品批发
销售额及利税：填报前三年情况
企业基本情况
特殊药品经营管理人员一览表
特殊药品管理文件、制度目录。
艾滋病、梅毒乙肝药品制剂出入库登记表(供市、县、镇使用)
制剂/药品名称
数量
管理 人员
时间
出库(机构发放) 领取单位 数量 领取人
发放 人员
批号
药品信息 规格
当月发 当月底
失效日期
放总数 量
累计库 存量
备 注
领导签名：
填报人：
联系电话:
说明：1.此表由县妇幼保健机构填写，用于药品领取发放登记入库使用。医疗助产机构、乡镇卫生院出入库登记使用。 2.当月发放总数量：统计当月向下级机构发放的药品总数量，每月统计一次。 3.当月底累计库存量：统计当月底库存总量=上月底累计库存量-当月发放总数量，每月统计一次。 4.本表统计当年元月1日至12月底，年底与项目资料共同归档保存，年度库存量转入下年度继续发放。
特殊药品申请表
甘肃省特殊药品经营资格重新确认登记表
企业名称
药品经营
许可证证号
省局确定经营特殊药品文件名及文件号
法人代表
注册地址
仓库地址
特殊药品管理人员
联系电话
营范围
现经营特殊
药品品种目录
所在地市州局初审意见
技术审评意见
省局确认意见
经办人：
处室审核：
主管局长：
甘肃省食品药品监督管理局
年 月 日
注：1.拟确认特殊药品经营范围不得超出现有省局资格认定的经营范围；
2.此表一式三份，一份返回申请单位，一份由省局留存，一份由所在地市州局保存；
3.确认登记表请正反面打印。
特殊管理药品检查登记表
检查日期： 检查项目 具体要求 是否符合要求 是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 否□ 否□ 否□ 否□ 否□ 否□ 年 月 日 备注
1.专用设备 药库储存条件 2.双人双锁 3.防盗设施运行正常 1.麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡是否合格 采购管理 2.是否定点采购(变更手续完备) 3.是否保持合理库存 1.否严格做好专册登记，做到分批验收、最小包装验收、分批发放、帐物相符、批 药库验收、保管、发 号相符 放管理 2.出入库手工帐及时记录，帐物相符 领用部门应由专人领用，出入库手工帐及时记录，电脑帐及时登帐 领用部门管理 1.专人专锁，查质量和效期，查帐物相符 临床科室的使用管理 2.查各种记录本登记是否完整 3.药品外观质量符合要求 1.双人双锁，专用处方书写，帐物相符 2.处方管理符合规定 调剂部门使用管理 3.慢性病用药资料手续完备 4.各种记录本登记完整 5.是否按规定上报不良反应 6.药品外观质量符合要求 检查结论及□ 是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 否□ 否□ 否□ 否□ 否□ 否□ 否□ 否□ 否□
签名：
麻醉药品、第一类精神药品记录表格
麻醉药品、第一类精神药品出入库记录
药品名称：剂型：规格：生产单位：单位：
麻醉药品、第一类精神药品处方登记表
麻醉药品、第一类精神药品基数保管登记表
药品名称：剂型：规格：单位：固定基数：
说明：基数是指为满足门诊药房、手术室、肿瘤科室等有关科室紧急使用麻醉药品、一类精神药品的需要，医疗机构配备某固定量的麻醉药品、一类精神药品存放在这些科室内，这个限定量称为基数。
基数设定应切合实际。
不合格麻醉药品、第一类精神药品报告记录
麻醉药品、第一类精神药品报废销毁表
2、“规格”、“批号”、“有效期”、“生产厂家”等项目内容无法辨认的，应在相应单元格内注明“不详”。
部门：药品名称：
规格：剂型：单位：
麻醉药品、第一类精神药品退库记录
麻醉药品、第一类精神药品空安瓿交接记录
2、“是否为原批号”一项是指核对空安瓿批号与原领出的相应药品的批号是否一致。
麻醉药品废贴回收、销毁记录
麻醉药品、第一类精神药品空安瓿销毁记录一、安瓿销毁审批
经办人：年月日
批准人：年月日
二、现场销毁记录
销毁日期：年月日
销毁地点：
销毁方式：
负责销毁的部门：
销毁人：年月日
复核人：年月日
-
麻醉药品专用卡发卡登记表
-。
特殊药品备案表
特殊药品备案表（原创实用版）目录1.特殊药品备案表的概述2.特殊药品备案表的作用3.如何填写特殊药品备案表4.特殊药品备案表的注意事项正文一、特殊药品备案表的概述特殊药品备案表是药品生产、经营、使用单位在购进、销售、使用特殊药品时，为了保证特殊药品的安全、合法及合规，依照国家相关法规要求填写的表格。
该表格旨在加强特殊药品的管理，预防和打击非法生产、销售、使用特殊药品的行为。
二、特殊药品备案表的作用1.确保特殊药品的安全使用：通过备案表，可以清楚地了解特殊药品的来源、去向、用途等信息，有利于防范特殊药品流失、滥用等风险。
2.维护特殊药品市场秩序：备案表有助于监管部门掌握特殊药品的市场动态，打击非法生产、销售、使用特殊药品的行为，保障人民群众的生命安全和身体健康。
3.提高特殊药品管理效率：通过备案表，监管部门可以迅速了解特殊药品的相关信息，为决策提供数据支持，提高管理效率。
三、如何填写特殊药品备案表1.准备相关材料：在填写备案表前，需准备好特殊药品的生产许可证、经营许可证、医疗机构执业许可证等材料。
2.详细填写表格内容：在填写备案表时，应如实、准确地填写以下内容：（1）药品基本信息：包括药品名称、剂型、规格、生产厂家等；（2）购进、销售、使用信息：包括购进数量、销售数量、使用数量、购进价格、销售价格等；（3）供应商、采购商、使用单位信息：包括单位名称、地址、联系方式、法定代表人等；（4）其他相关信息：包括备案日期、备案人、审核人等。
3.签名并加盖公章：填写完毕后，需由备案人、审核人签名，并加盖单位公章。
四、特殊药品备案表的注意事项1.确保信息真实、准确：填写备案表时，应如实填写各项内容，不得虚构、篡改、隐瞒信息。
2.及时备案：在购进、销售、使用特殊药品后，应及时填写备案表并提交至相关部门。
3.妥善保管备案表：备案表是特殊药品管理的重要依据，应妥善保管，防止丢失、损坏。
总之，特殊药品备案表对于加强特殊药品的管理具有重要意义。