给药错误及防范
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等）滴注药物时使用非静脉用药标识，与 输液尽量不在同侧
m IV H br ivgtt po
胃管注入，胃造瘘管注入……
给药错误及防范
药物漏执行
案例4： 患者下午自其它科室转入，护士交接后以为4PM的
抗生素已用，未加以关注，次日治疗班核对时发现 该药未用。
案例5： 20:00患者按铃，夜班护士王某到患者床前发现输
给药错误及防范
原因分析
原因分析
主观因素 客观因素
➢ 年龄、健康状况、 专业素质等
环境因素
药品或给药装 置因素
系统因素
➢ 工作环境不 良、缺乏有 效管理制度
➢ 外观类似或 药品发音相 似等
➢ 医师、药师、 护士、患者 系统各环节
给药错误及防范
给药错误及防范
措施：防止将药物给予错误的病人
有效核对。 使用EDA扫描腕带及药物标签条码来规范执行。 当患者暂时不在病房，杜绝将口服药放在患者床头
柜上或将液体挂在患者输液架上。 患者转床、转科后及时在药物标签上做好标记，修
订流程，责任到人。
给药错误及防范
措施：防止将错误的药物给患者使用
注意查对，有疑问及时询问 慎独精神 药名、规格、包装等相似的药物特别注意
区别，分开放置，作醒目的标识
给药错误及防范
错误的给药途径
案例1： 护士误将利多卡因给患者推注，医嘱为雾化用。用
加强安全意识，下班前检查班内医嘱是否全部执行 澄清两种情况：
1、电脑上医嘱已执行，药物仍在 2、电脑上医嘱未执行，却找不到药物 有疑问时，不要想当然地去解决问题。万不可凭经验，随意 去决定执行医嘱与否 药品摆放位置不得随意变给更药错，误及今防日范 用药、明日用药分开放置，
错误的剂量
案例6： 患者喘息明显，医嘱予氨茶碱50mg+5%葡萄糖
药后电脑查对医嘱时发现用药途径错误。
案例2： 患者前列腺术后回病房，膀胱冲洗。忙乱中一位护
士将膀胱冲洗用的外用NS接在静脉通路上，家属发 现。
案例3： 责任护士将雾化用糜蛋给药白错误酶及防给范 患者静脉推注。
措施：防止给药途径错误
用药时务必仔细查对用药途径 雾化与输液治疗尽量分时段进行 经其他途径（胸腔、腹腔、膀胱、胃肠道
➢ 如患者报告有烧伤感，立即停止注射。
2、灭菌注射用水，仅作药物溶剂使用，不得直接静脉 输注。
给药错误及防范
2、灭菌注射用水，仅作药物溶剂使用，不得直 接静脉输注
给药错误及防范
关注患者用药安全
加强医院管理，保证医疗服务质量与安全，是卫生改革与 发展的重要内容。保障医疗安全是医院管理工作的重中 之重，医疗安全的核心目标就是要保障患者安全。
——卫生部部长陈竺，2007年8月
给药错误及防范
患者用药安全方面存在的问题，在医疗不良事件报告中约 占1/3以上，是患者安全的重点。 保障患者用药安全包括从药品采购、储存、调剂、处 方、医嘱、使用、观察等各个环节，涉及药师、医师、 护师等多个职种，以及患者本人，需要通过各方面共同 努力，目标是要做到确保每一位患者的用药安全，减少 不良反应。
护士安慰她没事，离开了房间。患者发现胳膊和手指变紫 、起泡。 住院30天，患指逐渐变黑，萎缩，最终，拇指和食指被截肢。 案例二、灭菌注射用水静脉滴注 500ml的灭菌注射用水误当作500ml的生理盐水静脉输注，当意识到 错误时（发现病人出现血尿），约400ml已经输入患者体内。患 者发生肾功能损害，肌酐浓度从90 μmol/l 上升到 400 μmol/l，送 入ICU抢救，后脱离生命危险。
药不当。
根据用药错误定义，用药错误可发生于处方、医嘱、转 抄、药品标签与包装、药品名称、药物混合、配方、发药、 给药、用药指导、监测及应用等环节。医师、药师、护士和 患者都有可能是用药错误的责任人。根据合理用药原理，在 药物使用过程中，用药错误主要发生在处方、转抄、配药、
给药错误及防范
对给药错误的定义
50ml静脉滴注，护士误将2只氨茶碱（500mg） +5%葡萄糖50ml 给患者滴注，造成患者氨茶碱中 毒。
给药错误及防范
错误的剂量
案例7： 医生口头医嘱为吗啡针3mg，IV，床边护士误将吗
啡10mg/支错看为1mg/支，未进行用药剂量复述 核对，抽取吗啡30mg给患者IV
案例8： 一位患者曾将一天的氯化钾口服液一餐服用
给药错误及防范措施
给药错误及防范
思考
在实习或工作过程中您是否经历过给药错误？ 事情是怎样发生的？ 您的感受如何？ 您觉得应如何避免发生这样的错误？
给药错误及防范
内容
概念 案例分析 原因分析 防范措施3 应急预案
给药错误及防范
概念
用药错误（Medication Errors，ME） ： 是指合格药品在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用
给药时发生下列情况，就被认为是给药错误： 错误的病人 错误的途径 错误的剂量 错误的药物 给药时间发生明显的偏差
给药错误及防范
触目惊心、惨痛案例
未严格执行查对制度！！
案例一、异丙嗪注射液静脉注射 某大学生流感样症状，急诊时给予异丙嗪注射液。 患者感到剧痛，并试图拔除静脉管，并告诉护士“可能出错了”，
给药错误及防范
案例分析：
1、异丙嗪系H1受体拮抗剂，临床用于抗过敏、镇静、晕 动病恶心、呕吐等，该药含有苯酚，pH4-5.5。说明书 推荐给药途径是肌内注射，在特殊紧急情况下也可缓慢 静注（目前大多数医院采用的途径）并建议：
➢ 浓度不要超过25mg/ml
➢ 给药速度不要超过25mg/min
➢ 确保静脉管路通畅
液结束，到治疗室查看，治疗室台面无该患者药液， 又患者床前打算拔除输液针。患者家属质疑还有一 瓶药液未输，护士再次到治疗室，发现治疗车上有 该患者药液，予更换输液。患者次日向护士长告知 此事，表示不满。 给药错误及防范
措施：防止药物漏执行
对于急诊、ICU或其他部门转入的患者，交接班不明确的事 情要勇于提出疑问
给药错误及防范
措施：防止药Байду номын сангаас剂量错误
注意查对用药剂量 熟悉药物剂量 加强特殊用药如镇静药、强心药等安全意识，确保
患者服药到口 药物按剂量、每餐发放，不要将多余的药物发给患
者或者留给家属保管 接收病区药房或中心药房药物时注意查对药物有无
发错
给药错误及防范
m IV H br ivgtt po
胃管注入，胃造瘘管注入……
给药错误及防范
药物漏执行
案例4： 患者下午自其它科室转入，护士交接后以为4PM的
抗生素已用，未加以关注，次日治疗班核对时发现 该药未用。
案例5： 20:00患者按铃，夜班护士王某到患者床前发现输
给药错误及防范
原因分析
原因分析
主观因素 客观因素
➢ 年龄、健康状况、 专业素质等
环境因素
药品或给药装 置因素
系统因素
➢ 工作环境不 良、缺乏有 效管理制度
➢ 外观类似或 药品发音相 似等
➢ 医师、药师、 护士、患者 系统各环节
给药错误及防范
给药错误及防范
措施：防止将药物给予错误的病人
有效核对。 使用EDA扫描腕带及药物标签条码来规范执行。 当患者暂时不在病房，杜绝将口服药放在患者床头
柜上或将液体挂在患者输液架上。 患者转床、转科后及时在药物标签上做好标记，修
订流程，责任到人。
给药错误及防范
措施：防止将错误的药物给患者使用
注意查对，有疑问及时询问 慎独精神 药名、规格、包装等相似的药物特别注意
区别，分开放置，作醒目的标识
给药错误及防范
错误的给药途径
案例1： 护士误将利多卡因给患者推注，医嘱为雾化用。用
加强安全意识，下班前检查班内医嘱是否全部执行 澄清两种情况：
1、电脑上医嘱已执行，药物仍在 2、电脑上医嘱未执行，却找不到药物 有疑问时，不要想当然地去解决问题。万不可凭经验，随意 去决定执行医嘱与否 药品摆放位置不得随意变给更药错，误及今防日范 用药、明日用药分开放置，
错误的剂量
案例6： 患者喘息明显，医嘱予氨茶碱50mg+5%葡萄糖
药后电脑查对医嘱时发现用药途径错误。
案例2： 患者前列腺术后回病房，膀胱冲洗。忙乱中一位护
士将膀胱冲洗用的外用NS接在静脉通路上，家属发 现。
案例3： 责任护士将雾化用糜蛋给药白错误酶及防给范 患者静脉推注。
措施：防止给药途径错误
用药时务必仔细查对用药途径 雾化与输液治疗尽量分时段进行 经其他途径（胸腔、腹腔、膀胱、胃肠道
➢ 如患者报告有烧伤感，立即停止注射。
2、灭菌注射用水，仅作药物溶剂使用，不得直接静脉 输注。
给药错误及防范
2、灭菌注射用水，仅作药物溶剂使用，不得直 接静脉输注
给药错误及防范
关注患者用药安全
加强医院管理，保证医疗服务质量与安全，是卫生改革与 发展的重要内容。保障医疗安全是医院管理工作的重中 之重，医疗安全的核心目标就是要保障患者安全。
——卫生部部长陈竺，2007年8月
给药错误及防范
患者用药安全方面存在的问题，在医疗不良事件报告中约 占1/3以上，是患者安全的重点。 保障患者用药安全包括从药品采购、储存、调剂、处 方、医嘱、使用、观察等各个环节，涉及药师、医师、 护师等多个职种，以及患者本人，需要通过各方面共同 努力，目标是要做到确保每一位患者的用药安全，减少 不良反应。
护士安慰她没事，离开了房间。患者发现胳膊和手指变紫 、起泡。 住院30天，患指逐渐变黑，萎缩，最终，拇指和食指被截肢。 案例二、灭菌注射用水静脉滴注 500ml的灭菌注射用水误当作500ml的生理盐水静脉输注，当意识到 错误时（发现病人出现血尿），约400ml已经输入患者体内。患 者发生肾功能损害，肌酐浓度从90 μmol/l 上升到 400 μmol/l，送 入ICU抢救，后脱离生命危险。
药不当。
根据用药错误定义，用药错误可发生于处方、医嘱、转 抄、药品标签与包装、药品名称、药物混合、配方、发药、 给药、用药指导、监测及应用等环节。医师、药师、护士和 患者都有可能是用药错误的责任人。根据合理用药原理，在 药物使用过程中，用药错误主要发生在处方、转抄、配药、
给药错误及防范
对给药错误的定义
50ml静脉滴注，护士误将2只氨茶碱（500mg） +5%葡萄糖50ml 给患者滴注，造成患者氨茶碱中 毒。
给药错误及防范
错误的剂量
案例7： 医生口头医嘱为吗啡针3mg，IV，床边护士误将吗
啡10mg/支错看为1mg/支，未进行用药剂量复述 核对，抽取吗啡30mg给患者IV
案例8： 一位患者曾将一天的氯化钾口服液一餐服用
给药错误及防范措施
给药错误及防范
思考
在实习或工作过程中您是否经历过给药错误？ 事情是怎样发生的？ 您的感受如何？ 您觉得应如何避免发生这样的错误？
给药错误及防范
内容
概念 案例分析 原因分析 防范措施3 应急预案
给药错误及防范
概念
用药错误（Medication Errors，ME） ： 是指合格药品在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用
给药时发生下列情况，就被认为是给药错误： 错误的病人 错误的途径 错误的剂量 错误的药物 给药时间发生明显的偏差
给药错误及防范
触目惊心、惨痛案例
未严格执行查对制度！！
案例一、异丙嗪注射液静脉注射 某大学生流感样症状，急诊时给予异丙嗪注射液。 患者感到剧痛，并试图拔除静脉管，并告诉护士“可能出错了”，
给药错误及防范
案例分析：
1、异丙嗪系H1受体拮抗剂，临床用于抗过敏、镇静、晕 动病恶心、呕吐等，该药含有苯酚，pH4-5.5。说明书 推荐给药途径是肌内注射，在特殊紧急情况下也可缓慢 静注（目前大多数医院采用的途径）并建议：
➢ 浓度不要超过25mg/ml
➢ 给药速度不要超过25mg/min
➢ 确保静脉管路通畅
液结束，到治疗室查看，治疗室台面无该患者药液， 又患者床前打算拔除输液针。患者家属质疑还有一 瓶药液未输，护士再次到治疗室，发现治疗车上有 该患者药液，予更换输液。患者次日向护士长告知 此事，表示不满。 给药错误及防范
措施：防止药物漏执行
对于急诊、ICU或其他部门转入的患者，交接班不明确的事 情要勇于提出疑问
给药错误及防范
措施：防止药Байду номын сангаас剂量错误
注意查对用药剂量 熟悉药物剂量 加强特殊用药如镇静药、强心药等安全意识，确保
患者服药到口 药物按剂量、每餐发放，不要将多余的药物发给患
者或者留给家属保管 接收病区药房或中心药房药物时注意查对药物有无
发错
给药错误及防范