医疗质量与安全考核记录表-全科诊室
医疗质控表及检查标准【范本模板】
门诊医疗质量考核月报表（科)
捡查人：捡查时间: 年月日
考核人：捡查时间：年月日
住院医疗质量考核月报表
捡查人: 捡查时间：年月日考核人：捡查时间: 年月日
护理质量考核月报表
考核人：捡查时间：年月日
辅助科室功能科医疗质量考核月报表（科）
捡查人：捡查时间：年月日
考核人：捡查时间：年月日
药剂科医疗质量考核月报表
考核人：捡查时间：年月日
手术室医疗质量考核月报表
捡查人：捡查时间：年月日
考核人：捡查时间：年月日
收费室质量考核
捡查人：捡查时间：年月日考核人：捡查时间: 年月日。
临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表
临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表项目基本要求：1.科室质量管理组织必须健全，质量管理与改进方案合理。
科主任负责质量管理与持续改进工作，应落实“方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进。
缺陷内容：①科主任不熟悉全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量改进缺乏计划性。
②缺乏科室质量管理小组及制度。
③对重点质量问题未按PDCA循环开展有效质量管理活动。
扣分：得分：标准一、质量管理：2.科室质量管理小组按此标准进行自查，每月至少一次。
3.每月召开1次科室质量与安全例会，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录。
缺陷内容：①每月未开展自查，无记录（质量管理单项否决内容）。
②自查不到位。
③科室质量存在问题改进力度不够，同类质量缺陷重复出现无改进。
④未按规定召开科室质量与安全例会，无记录。
⑤缺乏改进工作措施及督办记录。
⑥未体现全面、全过程质量管理。
⑦未对医院质量小组查出的质量缺陷及时反馈、整改。
扣分：得分：标准二、临床工作：1.能熟练运用“临床技术操作规范”及“医疗护理操作常规”指导临床工作。
2.以《抗菌药物临床应用指导原则》及院发《抗菌药物分级管理制度》《抗菌药物预防性应用的基本原则》为指南，合理使用抗生素，有督查记录及处理措施。
缺陷内容：①医师对原则和制度内容不了解。
②无合理使用抗生素的督查记录及处理措施。
扣分：得分：标准三、临床用血管理：1.员工熟悉《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》，医院有临床用血管理规范，并落实到位。
2.以卫生部《临床输血技术规范》为指南，认真执行临床用血审核制度，严格掌握输血适应症，科学、合理使用血液，全血和成分输血适应证合格率≥90％，有督查记录及处理措施；履行患者签署输血知情同意书的各项告知程序，做到充分告知，尊重患者权益。
3.制定并认真落实发生输血反应的应急预案，确保输血安全，严格执行临床发生输血不良反应与输血感染的报告处理规范及再核对流程，有处理记录及整改措施。
医疗质量医疗安全考核评分标准
3、病人同意输血后，经治医生应根据规定填 写《输血申请单》按规定审核签字后报送输 血科（1分）
4、输血前要进行“输血前五项”检查（1分） 5、输血过程记录（包括护理接受输注时双签 名、输血过程观察及护理记录，医生应根据 输血护理记录单把输血过程记入病历，有无 输血不良反应都应记录并反馈到输血科）（1
一项不合要求扣分 考核一人不合格扣分
四、职业防护（1分）
1、诊疗操作中严格执行标准防护，医务人员 根据工作危险程度采取分级防护，措施适宜。 2、防护用品配备齐全、足量、定点放置，医 务人员能正确使用。
3、凡接触血液、体液、分泌物、排泄物等物 质以及被其污染的物品时应戴手套。
4、医务人员对职业防护和职业暴露处置知晓 率 100%。
抽查运行病历2份，发现入院记录1 例患者或授权亲属漏签扣1分，无签 署日期扣1分，累计扣至4分。
应具备的同意书、告知书缺1项（或 告知书签字不齐全）扣1分。累计扣 至6分
14、医患沟 通制度（5 分）
1、随机询问1名患者或家属是否知晓主管医 师（2分）
2、随机询问1名患者或家属是否知晓贵重耗 材价格、曾应用医保、新农合报销目录外的 项目知晓情况（1分）
3、除去有保护性医疗要求的患者，随机询问 1名患者或家属是否了解疾病状况、治疗情 况（2分，每项1分）
15、单病 种、临床路 径（10分）
单病种质量管理（5分）
1、诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术 前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率； 大型设备检查阳性率（CT、MRI、X线）（分） 2、治疗质量指标：好转率、病死率（分）（一 项达不到标准扣至分）
c.业务学习本记录全员服务质量和安全教育 培训、重点文件学习、核心制度学习等内容， 参加培训人员签字，要求参加培训率达100%
医院《科室医疗质量与安全管理活动记录簿》
庐江县人民医院医疗质量与安全管理活动记录本科室：骨科年度：记录本填写要求一、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
二、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
三、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
四、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
五、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
六、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
七、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
医疗质量与安全管理小组工作制度一、科室质量与安全管理小组在科主任领导下负责本科室质量与安全管理的各项工作，下设三个质量控制组：医疗质量管理组、医院感染管理组、临床路径与单病种质量组。
二、负责制定科室管理制度、质控方案，并组织实施；对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。
三、负责组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育，提高质量意识。
按质量管理标准，对科室医疗工作的全过程进行质量控制，采取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改进措施。
四、每月召开一次医疗质量与安全讨论会，对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，对医疗质量进行动态评判，对科室的医疗质量控制工作进行总结，并做好活动记录，作为科室质量持续改进依据，由科室主任审阅后签名负责。
五、定期（每季度或每半年或每年）对相关质量与安全指标进行汇总分析，做出阶段小结。
六、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划、实施方案，对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
医疗质量与安全管理小组成员医疗质量与安全管理小组成员名单:各质量控制组成员及工作职责一、医疗质量管理组1、人员构成组长：郑治秘书：康甫成员：卢荣怀、朱孝勇、康甫、高佩林、朱东东、殷宏伟、张竹青、吴健。
医疗质量与安全督导检查持续改进(PDCA)记录表(模板)
如果发现新的问题出现，那么进入下一PDCA循环。
科室质控人员签名：xxx时间：2017年3月7日
上次问题PDCA循环运行一个月后效果追踪
经再次督导抽查，全科室医师都能熟悉掌握整改措施及流程，并能够按照新的要求严格完成工作任务。
抽查科室医师是否进行整改，查看整改后的流程和处理措施。落实是整个从发现问题到完全整改的过程通过简报的形式发放到其他科室，避免其他科室和医师出现类似问题。予以警示。
督导评价人员签名：xxx时间：2017年3月7日
A:
结合评价结果是否进入下一个PDCA循环
1、给予xxx医师未按要求完成交接班记录进行绩效处罚，扣罚当月绩效xx元。如再次触犯，处罚增加十倍。
2、给予xxx医师未按要求进行手术安全核查给予绩效处罚，扣罚当月绩效xx元。如再次触犯，处罚增加十倍。
科室质控人员签名：xxx xx时间：2017年3月5日
C：检查
验收
及
效果
评价
院医疗质量与安全管理委员会督导检查评价：
2、制定出流程，一旦出现类似情况，当班医师应及时书写夜班交接班记录，如遇紧急情况，立即向听班医师汇报，做好交接，可由听班医师给予记录。在以后的工作中指定xx医师专项负责此项工作，在交接班前重点查看。
3、出现这种错误，在科室内部对责任人进行绩效考核。
4、严格执行《手术安全核查制度》手术医师带病人进入手术室后主动联系麻醉师和巡回护士完成手术前核查，术后三方相互监督和制约，必须安全核查完毕后，病人方可推出手术室。
科室质控人员签名：xxx xx时间：2017年3月4日
D：
整改
措施
临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表
临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表扣分项目基本要求缺陷内容得分标准 1、质量管理组织健全，质量管理与改①科主任不熟悉全面质量管理内容或不清楚科室质量管理进方案合理.科主任负责质量管理与持重点,对质量改进缺乏计划性续改进工作,落实“方案”内容要求，②缺科室质量管理小组及制度建立科室质量管理小组及工作制度，体③对重点质量问题未按PDCA循环开展有效质量管理活现全面质量管理与持续改进动一一、①每月未开展自查，无记录（质量管理单项否决内容) 条质 2、科室质量管理小组按此标准进行自②自查不到位缺量查，每月至少一次③科室质量存在问题改进力度不够，同类质量缺陷重复出现陷管无改进扣理①未按规定召开科室质量与安全例会，无记录 53、每月召开1次科室质量与安全（50）②缺改进工作措施及督办记录分例会，内容要体现全面、全过程质量管③未体现全面、全过程质量管理理,有记录④未对医院质量小组查出的质量缺陷及时反馈、整改①缺全员质量安全和业务培训 4、制定并实施全员质量培训计划②科室人员2人以上对质量管理要求不熟悉 1、能熟练运用“临床技术操作规范"一二、未认真执行“临床技术操作规范”及“医疗护理操作常规" 条及“医疗护理操作常规”指导临床工作医缺 2、以《抗菌药物临床应用指导原则》疗陷及院发《抗菌药物分级管理制度》《抗规①医师对原则和制度内容不了解扣菌药物预防性应用的基本原则》为指南，范②无合理使用抗生素的督查记录及处理措施 10 合理使用抗生素，有督查记录及处理措（30）分施1、员工熟悉《献血法》、《医疗机构①未落实《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等法临床用血管理办法》,医院有临床用血规管理规范，并落实到位②未落实临床用血管理规范三、2、以卫生部《临床输血技术规范》①医师对《规范》内容不了解输一为指南，认真执行临床用血审核制度，②未落实临床用血审核制度血条严格掌握输血适应症,科学、合理用血，③无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施质缺全血和成分输血适应证合格率≥④血液与血液制品的应用不合理或无明确适应证量陷90%，有督查记录及处理措施；履行⑤未落实告知程序、告知内容不全面安扣患者签署输血知情同意书的各项告知程⑥输血前相关实验室检查不到位全 3 序，做到充分告知，尊重患者权益⑦全血及成分输血适应症合格率≤90％管分理3、制定并认真落实发生输血反应的应（30）急预案,确保输血安全，严格执行临床①未落实输血反应应急预案发生输血不良反应与输血感染的报告处②输血不良反应或输血感染发生后未及时上报理规范及再核对流程，有处理记录及整③无处理记录或相关资料改措施1、组织医护人员认真学习《医疗事故处理条例》等12部卫生法律法规内容①医护人员不掌握事故发生后紧急封存病历及现场实物程要求,落实《邯钢医院医疗事故防范与序一处理预案》，遵守“医疗差错及事故报四、②未遵守“医疗差错及事故报告处理制度” 条告处理制度”，建立医疗差错及事故登医③未建立医疗差错及事故登记本缺记本，对发生的医疗差错事故要立即报疗④未登记、讨论发生的差错事故陷告医务科，并及时登记、认真讨论、要安⑤无医疗法律法规学习、培训记录扣有医疗法律、法规、规章学习、培训记全 2.5 录（30) 分 2、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告,增强工作的危机异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时报告感和机敏性扣分项目基本要求缺陷内容得分标准 3、认真执行《邯钢医院急危重症患者①未认真执行《流程》的有关规定救治处理流程》，加强对危重患者的管理及②危重患者未及时组织全科讨论观察,及时进行全科讨论，对科室难以处置③科室对危重患者难以处置时未及时上报的危重患者应及时上报一①对告知内容不了解四、 4、认真执行《邯钢医院关于在诊疗活动条②未落实告知程序医中加强医患沟通的规定》，履行各项告知程缺③对入院患者要加强监管，病情不稳定患者不准外出, 疗序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分陷病情较稳定患者如坚持外出要有请假条，并在病程中予安尊重患者权益扣以记录(告知事项）全 3 5、处理急危重症患者的应急反应能力①缺科室急危重症患者应急处理预案（30）分制定“科室急危重症患者应急处理预案”，②科室人员对应急处理预案不熟悉对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、③科室人员不能熟练操作相关抢救设备反应迅速。
科室质量与安全管理小组工作记录
科室质量与安全管理小组工作记录一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识。
全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。
自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。
二、强化风险管理，提高风险意识。
要逐步强化科室的风险管理，通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。
要经常组织典型案例进行讨论，在保障病人安全的同时加强自我保护。
三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室质量与安全管理的监督作用。
完善科室质量与安全管理小组体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。
定期组织检查，及时将检查情况反馈，做到有效持续改进医疗质量。
充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与科室发展相适应和配套。
组织要定期召开科室医疗质量安全管理会议，将质量与安全纳入会议主要议程。
四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。
临床工作要坚持以病人为中心，做到对病人骂不还口，打不还手，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。
同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在科室管理的核心。
五、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。
加强医护人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。
六、重视医疗文件的内在质量与安全。
中医科质量与安全管理小组活动记录
中医科质量与安全管理小组成员名单组长：成员：质控员：院感员：信息统计员：二.中医科质量与安全管理小组职责组长职责：1、全面负责医疗安全管理工作，按照部署，督促各成员认真履行职责。
2、指导科内医疗工作的开展，组织科内医务人员完成各项医疗工作。
3、每月组织科内医务人员进行一次业务学习，完成低年资医师的带教。
4、负责科内门诊工作的开展，每月做好各项质量检查及分析总结。
5、每月组织召开科内医疗质量控制工作会议，传达医院各项会议精神，收集各医务人员的意见，对出现的质量问题制定改进措施，严格奖惩。
成员职责：1、在科主任的带领下，积极学习相关法律法规及各项诊疗操作规范，高质量完成各自相关医疗工作。
2、按照医院要求进行“三基”的培训及考核。
3、参与制定本科诊疗常规,在日常工作中查漏补缺,及时自查总结。
4、参与抽查门诊病历及门诊处方等医疗文件的书写情况。
质控员职责：1、在科室质量管理小组及科主任的领导下，根据医院总体工作要求，协助科主任落实科室质量管理方案、目标、措施和奖惩。
2、负责科内医疗质量管理的具体事务，抓好科内诊疗质量、医疗文件书写质量，做好科室质量自查工作，每月至少抽查1次，对发现的问题进行分析，制定整改措施并督促落实，监督整改效果。
3、主动带头执行并检查督促各项医疗规章制度、诊疗常规和技术操作规范的落实。
4、积极参与医院医疗质量安全工作。
协助科主任开展每月科室医疗质量安全小组会议，对安全隐患进行评价、分析及制定整改措施，详细记录会议内容及时上交医院质控科。
院感员职责：1、在科主任领导下，负责本病区医院感染管理工作。
2、负责对木科室工作人员或新入院病人医院感染知识的培训或宣教工作。
3、发现医院感染病例或可疑医院感染病例时，应及时督导采样做好必要的辅助检查，协助主管医生完成感染病例的诊断，定期或不定期每周至少1次向科主任汇报科室医院感染管理相关情况并作记录。
4、执行医院感染病例监测报告制度，发现医院感染病例，督促主管医生及时填写医院感染病例报告卡于24小时内上报医院感染管理科，并做好科室医院感染病例登记并妥善保存备查。
科室质量与安全管理小组工作记录本_普外科
普外科质量与安全管理小组工作记录本（2016)目录第一部分:普外科质量与安全管理小组成员组成1、医疗人员组成2、护理人员组成第二部分:普外科医疗质量与安全管理小组职责第三部分:普外科医疗质量与安全管理制度第四部分：普外科疾病诊疗指南和临床操作规范第五部分：普外科质量与安全管理小组工作计划第六部分：普外科质量与安全管理小组专题活动记录1、病案质量2、处方追踪3、重点病人（住院超过30天、15天再入院）4、手术质量与安全管理规范(1)手术分级授权与再授权（2）手术标记（3）安全核查（4）重大手术申报（5)围手术期预防性抗菌药使用（6)Ⅰ类切口预防性抗生素使用(7）重点住院病人质量控制分析(住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。
手术后并发症例数手术后感染例数)第七部分:普外科抗菌药物使用一、指标控制要求：每季度汇总一次1.2.3。
单病种控制:第一部分普外科质量与安全管理小组成员组成组长：王志远成员:任培峰、张鹏天、陈恒伟、于冬冬、张庆波、王佳惠医生基本情况登记质量与安全管理组下设以下管理小组: 1.普外科医院感染管理组组长：王志远成员:任培峰、张鹏天2.普外科病案管理组组长：王志远成员:任培峰、张鹏天3.普外科疫情管理组组长:王志远成员：任培峰、张鹏天4.普外科应急突发卫生事件管理组组长：王志远成员:任培峰、张鹏天5.普外科医疗分组组长：王志远第一组：任培峰、陈恒伟、于冬冬、王佳惠第二组：张鹏天、张庆波6.普外科护理质量管理组组长：成员:7.普外科“三基三严"培训及考核管理组组长：王志远成员：任培峰、张鹏天8.普外科查房及危重病例讨论制度1.科主任查房及危重病例讨论：时间每周四上午，参加人员全科医疗人员、护士长及相关人员。
2.医疗组长查房：时间每周一、二、三、五上午,参加人员各医疗组成员3。
主治及住院医师查房：时间每天上下午各一次4.护理查房:每季度一次9.普外科行政管理组科主任：张春玲副主任：护士长：副护士长教学秘书：科研秘书：住院总医师：10.普外科门诊安排表周一：(上午）、周二：(上午)周三：（全天)周四：（全天)周五:（上午)周六:（全天）周日：（全天）11.普外科物价管理组组长：成员：12.药事管理组组长：成员：第二部分：普外科医疗质量与安全管理小组职责1.贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度;2.对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全；3.制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实；4.本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理；5.建立风险预警机制,协调处理医患关系;6.科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核；7.研究制定科室单病种质控实施办法,做好单病种质控管理工作；8.定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。
医疗质量管理与持续改进记录表格模板
医疗质量管理与持续改进记录表科室: 麻醉科________年度: __________医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设质控员。
质控员负责填写《医疗质量管理与持续改进记录表》2、科室制订每年度医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。
3、科室根据医院的医疗质量控制指标制订每月医疗质量控制重点内容。
4、《科室日常医疗质量持续改进记录表》要求每周检查并记录一次（特殊情况及时记录）。
根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字。
5、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写《月份医疗工作总结表》，科主任签字后交医务科审查。
6、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结，并完成《全年医疗工作总结表》的填写。
麻醉科医疗质量管理小组成员及职责分工、科室医疗质量管理小组成员及职责：组长：方平（副主任医师）：科主任副组长：陈霞（护士）：代理护士长成员：黄祖容（麻醉医师）眭晓渊（麻醉医师）游帅（麻醉医师）唐秀利（护师）陈春蓉（护师）肖艳（护师）尹蕾（护师）职责：1、制定科室医疗、护理质量控制指标，完善相关管理制度、诊疗规范、操作常规、职责、预案、流程。
2、督促检查各项制度、职责的落实情况，发现问题及时报告及整改。
3、针对科室院内感染控制、投诉、纠纷、危急值报告的处理情况、不良事件进行讨论、分析，查找原因，持续改进。
4、定期进行自查、评估分析及整改措施的效果评价。
二、具体分工及职责：组长方平（副主任医师）：全面负责本科医疗质量及安全。
督促各小组成员职责落实情况，每月定期组织召开质控会议，听取各质控小组的汇报，总结各小组质控存在的问题及效果评价，提出处理意见，确定整改措施，保证科室医疗质量得到持续改进。
副组长陈霞（护士）：1、协助组长工作，负责护理质量与安全的管理工作。
2、定期对科室的护理质量进行检查、分析、总结、反馈、整改，体现持续改进。
2024年医疗质量管理与考核细则（五篇）
2024年医疗质量管理与考核细则1、医疗护理质量监控由护理部、后勤、设备等部门对各科室的医疗护理及医疗环境、设备进行监督、检查和管理。
院长及业务副院长负责其安排和组织。
2、质量控制目标旨在及时发现医疗质量问题，督促进行改正，以促进医疗质量的提升。
3、质量控制方法包括：(1) 上级医(护)师通过查房、病例讨论、检查病历等方式，对下级医(护)师进行实时检查和控制。
(2) 科主任(护士长)和科医疗质量管理小组通过定期或不定期的查房、病例讨论、病历检查和工作评估，对全科医疗护理质量进行监控。
(3) 医院质量控制部门结合日常掌握、随机抽查和定期检查，对各科室进行质量检查。
(4) 检查作为质量控制手段，通过发现问题、分析、评价，推动整改，以实现质量改进和保证。
(5) 实施缺陷管理并进行记录。
医疗质量控制数据细化到科室，科室数据细化到个人。
(6) 在科学化管理的基础上，注重人性化管理，以教育纠正和整改为目标，促进质量提升。
(7) 以环节管理为主，日常掌握和随机抽查为主，终末质量管理与定期检查为辅。
4、不合格医疗服务处理：(1) 医务人员在为患者服务时，如违反相关规定或技术操作规程，未满足患者或院内其他科室及工作人员的需求，导致投诉、医疗纠纷或事故，或被质量控制人员发现为不合格服务。
(2) 不合格医疗服务处理程序：①科主任、护士长、科室质控人员、上级医(护)师发现不合格服务，应及时指出错误，提出批评教育，并进行纠正，防止问题扩大和不良后果。
医院质量控制部门发现的不合格服务或日常掌握的不合格服务，应向科室质量控制小组或当事人指出。
具有共性的问题通过职工大会、周会、科室晨会，制定新规则、举办培训班等方式进行纠正和教育，并进行跟踪验证。
②对不合格服务进行登记，按照《差错事故登记报告处理程序》进行处理。
③医院质量控制部门和临床、医技及其他部门应对不合格原因进行分析，找出影响因素，防止再次发生。
④对不合格服务的当事人和科室，按照相关规定进行处理。
全科医疗质量考核表
科室： 时间： 得分：
项目
考评内容
分值
考评标准
备注
医疗
安全
10
缺陷、投诉、
纠纷
核实缺陷或投诉（含数字城市投诉）
10
医疗
过程
控制
14
科内质量管理
每月一次安全医疗会议，进行质量分析改进
4
制度落实
相关制度
2
设备维护
加强设备的维护和保养，保持完好运转
4
指令性任务
按院部及各职能科室要求完成任务
外来质控考核名次
4
科教
2
继续教育、各类培训、学习三基考试
按规定参加继续教育、三基考核
1
科研论文
完成论文数≥20%×科医师人数
1
工作
效能
70
临床业
务考核
中心临床科室考核平均值
30
服务数量
按各科室标准执行
40
考核人：
手术室医疗质量季考核细则（100分）
科室： 时间： 得分：
项目
考评内容
分值
考评标准
备注
医疗
4
医疗
结果
控制
4
质控考核
外来质控考核名次
4
科教
2
继续教育、各类培训、学习三基考试
按规定参加继续教育、三基考核
1
科研论文
完成论文数≥20%×科医师人数
1
工作
效能
70
临床业务考核
中心临床科室考核平均值
30
服务数量
按各科室标准执行
40
考核人：
药剂科医疗质量季考核细则（100分）
科室： 时间： 得分：
2024年医疗质量安全核心制度及病历书写规范考核题与答案
2024年医疗质量安全核心制度及病历书写规范考核题与答案一、单选题:（每题1分，共50分）1.全院会诊、急诊会诊和科间急会诊，应邀科室应安排( )以上人员参加。
（） [单选题]A、科主任B、主任医师C、副主任医师(正确答案)2.因抢救危急患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并注明补记时间、补记人。
[单选题]A.、6(正确答案)B、8C、12D、243、普通病人住院期间，各级医师查房如何规定（） [单选题]A、经治医师每天至少查房2次，上级医师每周至少查房3次。
(正确答案)B、经治医师每天至少查房一次，最高级别医师每周至少查房2次。
C、经治医师每天至少查房一次，上级医师按需查房。
4、某患者在放射科进行CT检查，使用对比剂后突然发生心跳呼吸骤停，抢救工作由谁负责组织?（） [单选题]A、急诊科及其RRTB、门诊部主任和急诊科及其RRTC、放射科及接诊技师(正确答案)5、关于值班制度的说法正确的是（） [单选题]A、值班人员遇特殊情况需调班时，只要本科室其他具有独立值班资格和能力的医师同意，可直接与其换班或请其代班B、一线值班人员临时有事需要离开岗位15分钟时，可请具有临床经验的研究生顶班15分钟C、各级值班人员遇有特殊情况，确需调班时，必须提前报告科主任同意(正确答案)6、胸外按压应尽量减少中断，按压-通气比值为()，对婴幼儿和儿童进行双人复苏时采用的比值为()。
（） [单选题]A、30:1, 15:1B、30:1, 15:2C、30:2, 15:2(正确答案)7.下列三级医疗查房说法不正确的是（） [单选题]A、三级医疗查房特指住院医师、主治医师、主任（副主任）医师查房按照本级职责分层次对住院患者进行查房B、三级医疗查房泛指经治医师、上级医师和科主任三个层次的查房C、三级医疗查房中经治医师可以是副主任医师、主任医师，不包括科主任(正确答案)8、护理级别由医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定，有关分级护理的说法错误的是（） [单选题]A、特级护理适用于维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者;病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者。
临床科室医疗质量管理记录册(doc 104页)
玉溪市人民医院临床科室医疗质量管理记录册科室 ____眼科__________科主任 ____刘莎利__________年度 ___2013年___________科室管理记录册目录1、科室人员基本情况2、管理小组名单3、科室质量管理目标4、科室安全管理目标5、科研、教学、新业务管理目标6、1-12月份医疗质量自查评分记录、科室在夹与归档病历质量自查评价记录、医疗质量与安全总体评价及改进7、科研及新技术项目开展情况记录8、科室工作质量目标完成情况统计9、科室“三基”培训课程表10、科室“三基”培训季度总结11、科室季度医疗安全教育记录12、论文（杂志及会议）登记13、备用栏科室人员基本情况科室质量与安全管理小组名单科室质量小组管理职责：1、在科主任的领导下，负责建立科室质量管理小组活动计划2、负责制定科室质量与安全管理目标3、负责建立科室医疗质量和病案质量管理体系并组织落实科室质量管理目标科室安全管理目标科研、教学、新业务管理目标一月份医疗质量自查评分记录一月份科室住院病历质量自查评价记录一月份科室住院病历质量自查评价记录一月份医疗质量、安全总体评价与改进二月份医疗质量自查评分记录二月份科室住院病历质量自查评价记录二月份科室住院病历质量自查评价记录二月份医疗质量评价三月份医疗质量自查评分记录三月份科室住院病历质量自查评价记录三月份科室住院病历质量自查评价记录三月份医疗质量评价四月份医疗质量自查评分记录四月份科室住院病历质量自查评价记录四月份科室住院病历质量自查评价记录四月份医疗质量评价五月份医疗质量自查评分记录五月份科室住院病历质量自查评价记录五月份科室住院病历质量自查评价记录五月份医疗质量评价六月份医疗质量自查评分记录六月份科室住院病历质量自查评价记录六月份科室住院病历质量自查评价记录六月份医疗质量评价。
科室医疗质量安全管理小组工作记录本
医疗质量与安全管理科室：XXX年XX月医疗质量与安全管理记录填写要求1、科室主任是本科室质量与安全第一责任人，全面负责本科室质量与安全管理工作。
2、科室成立以科主任为组长的质量与安全管理小组，具体组织、完成科室质量与安全管理各项活动。
3、根据医院下达的质量控制指标，制订科室每年度质量及安全管理工作计划，明确每月医疗质量控制重点内容，并认真组织实施。
4、对科室质量与安全管理工作至少每月自查一次，并做好记录；对发现的问题与不足进行原因分析、制订整改计划并限期整改。
5、记录并分析职能科室监管、反馈结果，提出整改措施并执行。
6、每月底对科室质量控制情况进行全面小结，重点分析当月质量控制主要内容，对整改措施进行效果评价，科主任审阅后签字保存。
7、每半年对本科室医疗质量控制情况进行认真总结，分析质量控制指标变化趋势，体现持续改进过程。
目录第一部分：科室质量与安全管理组织第二部分：科室质量与安全管理工作制度第三部分：科室质量与安全管理小组工作计划第四部分：科室质量与安全管理每月总结新泰市人民医院医院质量与安全管理组织结构图医疗质量与安全管理小组一、成员组成组长：副组长：成员：二、职责1．全面负责本科室的医疗质量与医疗安全管理，做到医疗质量与医疗安全的持续改进。
2、依法执业，严格遵守国家卫生相关法律法规、卫生行政部门的各项规章制度和医院规章制度。
制定和完善本科室的医疗质量与安全管理措施。
3、负责健全本科室的质量管理组织，确认本科室各个单项质量管理小组的组成、职责及工作计划制定等。
4、负责本科室全体医护人员、在读研究生、进修人员、实习见习人员的培训考核工作。
5、负责组织对本科室医疗质量进行自查，针对发现问题采取相应整改措施并详细记录。
6、负责对职能科室督查中发现问题的分析讨论、整改落实，并按要求上报整改措施及效果。
7.负责本科室医师的考核。
建立科室技术管理档案和个人技术管理档案，根据相关要求严格管理本科室的技术项目。
医疗质量与安全管理小组活动记录
医疗质量与安然治理小组运动记载
日 期：201 年 月
主持人：
介入人员：全部医护人员
记载者：
本次运动主题：焦点轨制——三级查房轨制的落实
运动内容及成果：
1.抽查运行病历中三级医师查房轨制的履行情形.
2.抽查每个大夫20份既往住院病历
3.现场考察.抽取1-2名医务人员懂得其对三级查房轨制的控制情形.
1.对知情谈话的重要性熟悉缺少
2.知情谈话不到位,不克不及抓住重点
3.谈话的技能性不敷
改良措施：
1.组织大家卖力进修有关文件精力,充分熟悉到知情谈话的重要性,也是每个医务工作者的必修课,谈话树立在充分尊敬的基本上并营造优越的气氛.2.谈话前要有提纲,凸起重点.
3年青大夫要多向上级医师进修沟通的技能,还要多进修多总结.
晚查房.主治天天查房,主任每周至少一次,对上级查房医嘱必须无扣头实时履行.2.上级医师查房时尽量多讲一些,把问题说透,把常识点具体归纳总结,实时讲授专科进展.3主任主治要实时对查房记载进行修正填补并实时签名.
科医疗质量与安然治理小组运动记载
日 期：201 年 月
主持人：
介入人员：全部医护人员
记载者：
2进修交代班轨制具体内容,让科内子员充分熟悉到交代班的重要性,
对危宿疾人交班更要具体,要床头交班.
3交班记载要简洁,写重要的症状体征诊断和治疗及留意点.
4完美交代班记载书写及格率的统计工作
医疗质量与安然治理小组运动记载
日 期：201 年 月
主持人：
介入人员：全部医护人员
记载者：
本次运动主题：知情谈话轨制的落实
运动内容及成果：
1.抽查运行病历中知情谈话轨制的履行情形.
医疗质量与安全管理小组活动记录
院感管理1、检查医护人员七步洗手法，并检查门诊及住院部治疗室院感管理情况.2、做好今年医院感染发生例数、医院感染漏报例数的统计工作。
3、做好医疗器械消毒灭菌的工作,统计完善医疗器械消毒灭菌合格率的工.4、做好控感工作减低本年度无菌手术切口感染例数。
1、手卫生不到位.2、执行无菌操作不力.3、自身防护不认真1 通过现场演示再次认真学习六步洗手法，人人过关。
在检查下一个病人前严格手消毒。
2 所有操作包括解除病人的无创操作等均必须穿工作服戴口罩帽。
3 和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生及时上报处.4 治疗室门口放置拖鞋，医生入治疗室需穿拖鞋并戴口罩帽子，患者入治 疗室必须穿带鞋套。
理 作核心制度—-交接班制度的落实抽查上月白班、夜班、周末班交接班是否及时。
检查交接班记录是否及时书写。
检查交接班记录内容是否准确反映值班情况。
是否完善交接班记录书写合格率的统计工作。
现场考核。
抽取 1-2 名医务人员了解其对交接班制度的掌握情况.1、接班人员未能提前到班2、不重视交接班，不详细，床头交班不到位3、交接班记录书写不及时不简洁或者内容空洞1 再次强调接班人员必须提前 15 分钟到岗。
2 学习交接班制度具体内容，让科内人员充分认识到交接班的重要性，对危重病人交班更要详细，要床头交班。
3 交班记录要简炼,写主要的症状体征诊断和治疗及注意点。
4 完善交接班记录书写合格率的统计工作知情谈话制度的落实1、抽查运行病历中知情谈话制度的执行情况。
2、组织学习本科室手术、特殊检查、特殊治疗、神经阻滞治疗等知情谈话制度。
3、实际考察医生如何进行神经阻滞治疗及介入手术治疗的知情谈话核查手术治疗、麻醉、特殊治疗患者告知率。
4、征询住院患者对于主管医生的知情谈话的意见建议。
1、对知情谈话的重要性认识不足2、知情谈话不到位，不能抓住重点3、谈话的技巧性不够1、组织大家认真学习有关文件精神 ,充分认识到知情谈话的重要性,也是每一个医务工作者的必修课,谈话建立在充分尊重的基础上并营造良好的氛围。
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扣100元/次
10.执行医疗技术规范及操作常规
每发现一例违规者扣2分
4
扣50元/次
11.留观病人应有留观时间、出观时间，至少有一次经治疗后的观察病情记录
查登记本，无观察记录扣2分，内容不完善扣1分
8
扣10元/次
12.药物不良反应监测
发现药物不良反应及时登记并上报药剂科，未完成扣1分/例
5
扣10元/次
13.完成院办安排的各项任务
未完成扣3分/人次
5
扣30元/次
14.备班及科主任、院内临时有事经传呼者，立即接听或复机，及时到岗
关机或未做到一次扣1分
5
扣10元/次
备注：1.考核后如扣分超过分值，在总分中扣除。
2.投诉、医疗差错事故、纠纷如后果严重，另行处理。
6
扣100元 /例
8.服务投诉：接待热情，工
无法分清责任，扣5分/例
5
扣50元/次
无责任，不扣分
9.医疗安全：医疗事故差错纠纷有记录、有讨论，一旦发生医疗事故争议及时上报。科室要组织讨论，并将副本上交医务科备案
查差错事故登记本，未及时登记扣3分/次，有大差错未上报或未妥善处理一起扣5分；大差错造成不良后果或医疗事故按《医疗事故差错纠纷规定》执行
遵守抗生素、生物制品使用规范，开展药物不良反应监测，根据病员投诉，违反一次扣2分，情节严重者另行处理，药品比例超标按医院相关文件执行。
6
扣10元/份
6.各项检查申请单书写合格率≥98%
各种检查申请单项目齐全。内容清楚、完整，查申请单，每发现一例扣1分
6
7.疫情报告准确、及时并有登记
漏报、报告不及时（＞3天）、不准确、谎报扣10分/例；填卡项目不全、自己难辨认扣2分/例，门诊日志或科室登记与报告不一致扣2分/例
6
扣30元/次
3.督促患者出示门诊病历本，并认真书写门诊病历
未执行不得分，书写不完整扣1分/份
4
扣5元/份
4.门诊病历书写率≥95，门诊日志登记率100％，处方书写合格率≥95%（具体标准见《处方检查合格标准》）
处方不合格扣2分/张，门诊日志漏登项目扣2分/例
8
扣5元/份
5.合理检查、合理用药：认真检查治疗疾病处理及时、合理
考核人签字： 科主任签字： 得分：检查时间：年月日
检查项目
检查要点与检查方法
科室分值
科室得分
扣个人考核情况
扣分项中存在的问题
1.全科诊室需工作日开诊，不得随意停诊、拒诊
如随意停诊一例次扣3分，对直接责任人另行处理，特殊情况停诊需事先上报医务科同意
12
扣10元/次
2.首诊负责制
接待病人不得推诿，一旦接诊负责到底。（帮助病人转诊、转科、危重病人请会诊等）