手术讲解模板：动脉植入心脏血管重建术

手术资料：动脉植入心脏血管重建术
概述：
ston分别报道单纯结扎起源于肺动脉的冠 状动脉获得成功，这对有广泛侧支循环血 管到肺动脉分流者可阻止左到右分流和促 进右冠状动脉通过侧支循环血管灌注左心 室，治疗效果满意，但早期死亡率高和有 晚期猝死的危险。②冠状动脉旁路移植术。 1953年Mustard和1957年Apley分别应用左 颈
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概述：
血管和吻合口狭窄或阻塞。大隐静脉旁路 移植术由于婴儿大隐静脉口径小，静脉性 能差，往往产生晚期阻塞。③主动脉植入 术 和Takeuchi手术是目前常用的两种手术。 1971年Tingelstad和1974年Neches先后首 次报道右冠状动脉和左冠状动脉异常起源 于肺 动脉应用主动脉植入术，
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手术步骤：
端各插入一冷血心脏停搏液灌注管。体外 循环转流后立即收紧两侧肺动脉的套带， 同时结扎和切断动脉导管未闭或韧带。降 温至28～30℃，阻断主动脉，同时从主动 脉和肺动脉灌注冷血心脏停搏液。心脏停 搏后，施行以下各种手术。
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手术步骤：
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注意事项：
2.心肌保护满意。分别阻断主动脉和肺动 脉，同时从上述两大动脉根部灌注冷血心 脏停搏液，防止外溢，使危重婴儿得到良 好心肌灌注和改善术后心脏功能。
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注意事项：
3.在主动脉植入术中，切下冠状动脉开口 四周肺动脉的U形片要够大以及用肺动脉 壁的延长管均称，防止狭窄。主动脉切口 应在窦-管连接处上方，防止吻合时扭曲 和损伤主动脉瓣。
手术步骤：
或切 出交界，构成开口四周肺动脉壁的U形片。 如同大动脉调转术一样，在窦管连接处上 方横断主动脉，在主动脉左窦上部做一纵 切口或U形缺口，将含有左冠状动脉开口 的U形片嵌入主动脉切口或缺口，防止扭 曲。应用7-0聚丙烯线吻合含有左冠状动 脉开口的U形片到主动脉切口，从下缘缝 起直至上缘（图6.
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手术步骤： 形，经7-0聚丙烯线缝合建成不同长度的 管道，并与主动脉左侧切口吻合（图 6.17.1.1-4～6.17.1.1-6）。
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手术步骤：
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手术步骤：
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手术步骤：
脉异常起源开口（图6.17.1.1-8）。在升 主动脉窦-管连接处上方做5～6mm直径的 孔洞；如有疑点，则做 主动脉纵切口，经此切口在直视下做孔洞， 避免主动脉瓣损伤。靠近主动脉孔洞，在 肺动脉侧做同样大小的孔洞，应用7-0聚 丙烯线进行主-肺动脉窗的吻合（图 6.17.1.1-9）。将
手术步骤： 由于应用大隐静脉施行冠状动脉旁路移植 有阻塞的危险，长期效果不佳。如无其他 移植血管，方能应用大隐静脉。
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注意事项：
1.在两-冠状动脉系统重建术的体外循环 转流中，一定要勒紧两侧肺动脉套带和经 右肺上静脉插管充分左心减压，防止冠状 动脉窃血现象以及经肺静脉回流至左心导 致功能差的左心室和左心房扩大和膨胀。
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概述：
nd综合征。冠状动脉起源于肺动脉的外科 治疗有一段较长的发展过程。①姑息手术， 1955年Potts应用主-肺动脉窗增加肺动脉 血氧饱和饱和度；同年Kittle和Paul分别 报道肺动脉带缩术和在心包内撒放滑石粉 促进心脏侧支循环血管生长，均未见效。 1957年Jenke和1959年Sabi
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手术步骤：
切下纽扣形肺动脉壁，肺动脉切口可直接缝合。将左锁骨下动脉向下牵引 与左冠状动脉开口四周纽 扣形片进行端-端吻合（图6.17.1.1-12A）。也可经左胸后外侧切口，做锁 骨下动脉与异常左冠状动脉端-侧吻合（图6.17.1.1-12B）, 结扎左冠状动脉异常起源处。
动脉植入心脏 血管重建术
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动脉植入心脏血管重 建术
科室：心胸外科 部位：胸部
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麻醉： 仰卧位，全身麻醉，气管内插管维持呼吸。
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概述：
冠状动脉异常起源于肺动脉是指一支冠状 动脉或其分支（左前降冠状动脉或左回旋 冠状动脉）或两支冠状动脉起源于肺动脉 干近端或少数起源于右肺动脉。冠状动脉 的分布和走行正常。
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手术步骤：
胸部正中切口，切除胸腺和切开心包。在 靠近无名动脉插入主动脉灌注管，直接插 入上、下腔静脉直角管，经右肺上静脉插 入左心减压管。完全游离肺动脉干及其两 侧肺动脉，在靠近肺动脉干的两侧肺动脉 各套一粗线。分离肺动脉干根部，探查左、 右冠状动脉以及左冠状动脉分支的心外膜 走行。在升主动脉和肺动脉近
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概述：
全以及瓣上肺动脉狭窄等并发症。1988年， Mavroudis首次报道左冠状动脉异位起源 于肺动脉合并顽固性心力衰竭做了原位心 脏移植术。
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适应证：
1.在患左冠状动脉异常起源于肺动脉的危 重婴儿，一旦确诊，应紧急施行两-冠状 动脉系统重建术，不得迟误。目的在于恢 复左心室功能，保护更多的存活细胞。对 于右冠状动脉异常起源于肺动脉的病例， 可择期在2～4岁施行手术。
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手术步骤：
.1-11）。
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手术步骤：
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手术步骤：
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手术步骤：
12.3 3.锁骨下动脉与左冠状动脉吻合术
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手术步骤：
此手术可经胸部正中切口应用体外循环， 亦可经左胸后外侧切口不用体外循环。应 用体外循环有利于稳定危重婴幼儿的病情， 防止术中发生心室颤动。经胸部正中切口， 完全游离左锁骨下动脉，尽量在其远端结 扎和切断。体外循环转流后，温度控制在 35～37℃，不做主动脉阻断。在左冠状动 脉异常起源开口四周
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手术步骤：
17.1.1-2）。做主动脉近远段的端-端吻 合。向升主动脉灌注温血心脏停搏液，观 察吻合口有无漏血，必要时加缝几针止血。 开放主动脉，观察左心室的灌注和功能情 况。应用心包片修复肺动脉U形缺口，并 做肺动脉近远段的端-端吻合（图 6.17.1.1-3）。安放左心房和右心房测压 管和心脏起搏导
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手术步骤： 12.4 4.冠状动脉旁路移植术
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手术步骤：
在异常冠状动脉起源于肺动脉的病例，目 前很少应用冠状动脉旁路移植术。仅用于 异常左冠状动脉结扎术后需用两-冠状动 脉系统重建术者或在成人施行内乳动脉冠 状动脉旁路移植术。
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适应证：
2.对于左冠状动脉起源于肺动脉的婴幼儿 和右冠状动脉起源于肺动脉的儿童，首先 选用主动脉植入术。如主动脉植入术难以 施行时，则应用肺动脉内隧道（Takeuchi） 手术。在成人，可选用内乳动脉冠状动脉 旁路移植术。
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手术禁忌： 极少数病例的左心室功能极差，合并严重 二尖瓣关闭不全不适用两-冠状动脉系统 重建术者，应做心脏移植。
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手术步骤：
4mm直径的膨体聚四氟乙烯管纵行剖开铺 平，隔开肺动脉腔形成内隧道使主动脉血 液流经主-肺动脉窗至左冠状动脉开口。 从冠状动脉开口左侧开始缝合，先缝下缘 后上缘直至覆盖主-肺动脉窗（图 6.17.1.1-10）。在肺动脉内隧道完成后， 用心包扩大肺动脉切口，防止瓣上肺动脉 狭窄（图6.17.1
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手术步骤：
7）。缝合肺动脉切口，排尽心内气体 后，开放主动脉。 12.2 2.改良经肺动脉内隧道手术或改良Takeuchi手术
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手术步骤：
原Takeuchi手术是用肺动脉前壁做经肺动 脉内隧道，改良Takeuchi则用膨体聚四氟 乙烯片 做经肺动脉内隧道。此手术准备和开始手 术步骤与主动脉植入术相同。在体外循环 转流开始也必须收紧两侧肺动脉套带，以 及充分左心减压。在主动脉阻断和心脏停 搏后，经肺动脉纵切口探查和寻找左冠状 动
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术前准备： 4.术前综合分析超声心动图和心血管造影 等资料，决定选用直接主动脉植入术或其 他手术方法。
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术前准备： 5.按婴幼儿心内直视手术做好术前常规准 备。有左心室功能差者，做好术后应用左 心室辅助循环准备。
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（1）左冠状动脉直接主动脉植入术：在 窦—管连接处上方切开肺动脉，探查左冠 状动脉异常起源开口的位置，横断肺动脉。 在异常起源开口四周切下一肺动 脉壁U形片，游离左冠状动脉便于吻合到 主动脉壁切口不产生张力（图6.17.1.11）。如冠状动脉异常开口邻近肺动脉瓣 支界，应靠近肺动脉壁游离
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概述：
现在临床上广泛应用。1979年Hamilton和 Takeuchi分别应用自身心包和肺动脉壁做 肺动脉内隧道将冠状动脉异常开口 通过主-肺动脉窗连接至主动脉，称为 Takeuchi手术，适用于冠状动脉异常开口 离主动脉较远者，但此手术可产生残余左 -右分流、肺动脉内隧道狭窄、主动脉瓣 关闭不
手术步骤： 1.主动脉植入术
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手术步骤：
此手术是将异常起源的左或右冠状动脉或 左冠状动脉的分支植入主动脉壁。遇有在 肺动脉内异常冠状动脉开口离主动脉较远 时，可用肺动脉壁构成不同长度的管道与 主动脉吻合。此手术最适用于冠状动脉异 常起源于的肺动脉任何部位的婴幼儿，也 可应用于大的儿童和成人。
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概述：
左冠状动脉异常起源于肺动脉的发病率甚 低，每30万活婴中仅有1例，在先天性心 脏病中仅占0.24%～0.46%。1885年， Brooks首次报道2例左冠状动脉起源于肺 动脉的病理解剖。1933年，Bland等报道3 个月男婴的临床所见和尸解，故此畸形又 称Bland-White-Garla
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手术步骤：
线。复温至37℃，停止体外循环转流。术 后心脏功能差者，应用多巴胺和（或）多 巴酚酊胺增强心肌收缩力量。如不能脱离 体 外循环转流，应及时采用左心室辅助循环。 如左冠状动脉干开口位于肺动脉根部左侧 或肺动脉右窦左侧或肺动脉干中部左侧， 此处离主动脉较远，则利用异常开口上 下两端肺动脉切成长方
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术前准备： 1.治疗病人新近的心肌梗死，包括静息、 吸氧和必要时给予吗啡，以及应用洋地黄、 利尿药和适当的抗心律失常药物。
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术前准备： 2.有心力衰竭而无新近心肌梗死者，应用 洋地黄和利尿药。
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术前准备： 3.应用上述处理而心肺功能不稳定时，则 进行气管内插管和机械性辅助呼吸，等待 3～5d病情好转后施行紧急主动脉植入术。
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概述：
总动脉和锁骨下动脉与左冠状动脉杯片吻 合，1966年，Cooley在肺动脉内缝闭左冠 状动脉干或左前降冠状动脉开口和应用大 隐静脉冠状动脉旁路移植术治疗此畸形， 获得成功。但在婴儿左锁骨下动脉或颈总 动脉与左冠状动脉开口不相匹配，在心脏 跳动下吻合困难以及锁骨下动脉起始段易 产生扭曲，长期形成
手术步骤：
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手术步骤：
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手术步骤：
（2）右冠状动脉的直接主动脉植入术：右冠状动脉的异常起源往往位于 瓣上肺动脉干前面。在心脏停搏后，分离右冠状动脉近段约3cm，便于吻 合到主动 脉而不产生张力。于右冠状动脉开口四周切下肺动脉壁呈纽扣形片，并与 升主动脉适当部位切口吻合（图6.17.1.1-