术后疼痛管理PPT课件
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19
急性疼痛的全身反应
心血管的影响：高血压、心动过 速、心肌的应激性增高和全身血 管阻力增加。
呼吸的影响：耗氧量和二氧化碳 产生的增加致每分通气量增加， 疼痛致胸壁运动受限，咳嗽和分 泌物的清除受限。
20
急性疼痛的全身反应
胃肠和泌系的影响：交感张力升 高增加肠梗阻和尿潴留的发生。 恶心、呕吐、便秘、腹胀较为常 见 内分泌的影响：分解代谢激素增 加，合成代谢激素减少。
术后疼痛管理
作者：夏武香
1
主要内容
疼痛的定义和分类 伤害性感受的解剖 伤害性感受的生理 成人术后镇痛 小儿术后镇痛
2
疼痛的定义和分类
疼痛的定义：由于明确或 潜在的组织损伤而带来的 令人不愉快的感觉和情感 经历
3
疼痛的定义和分类
疼痛的分类：根据病理生 理学（伤害反应性或神经 病理性疼痛），据病因学 （手术后疼痛或癌痛）， 或据疼痛部位（如头痛或 腰背痛）进行分类。
吗啡
持续时 间(h)
4～24
输注速率 0.3～0.9mg/h
PCA剂量 0.2～0.3mg
PCA锁 定时间
30
芬太尼
1～3 25～50ug/h
20～30ug
15
氢化吗啡 6～18 0.1～0.2mg/h
0.15mg
30
酮
27
成人术后镇痛
椎管内阻滞与椎管与椎管内阿片用药
硬膜外使用吗啡（水溶性药物）产生 镇痛作用的血药浓度远远低于脂溶性 药物（如芬太尼）；芬太尼在硬膜外 输注时产生的全身血药浓度几乎与静 脉内给药相当。硬膜外使用阿芬太尼 和舒芬太尼产生的镇痛效能似乎完全 由全身性吸收后产生。
氢化吗啡酮
负荷剂量
1～3mg 10～15mg 15～25ug 0.1～0.3mg
锁定时间 （min) 10～20 5～15 10～20
10～20
输注速率
0～1mg/h 0～20ug/h 0～50ug/h 0～0.5mg/h
24
成人术后镇痛
椎管内阻滞与椎管与椎管内阿片用药
常用药：0.125 ～0.25%布比卡因和罗哌卡 因，速率5～10ml/h，位置合时可产生满意的 镇痛作用，芬太尼配方：3 ～10ug/ml，速率 5～10ml/h
28
小儿术后镇痛
布比卡因和罗哌卡因的推荐最大用量
婴儿
单次注射 最大剂量
2mg/kg
儿童 2.5mg/k g
常用浓度 0.0625～0.15%
0.15～0.25%
持续术后输 注最大剂量
0.2mg/kg/ h
0.4mg/kg/ h
29
小儿术后镇痛
硬膜外术后镇痛局麻药和阿片药配方
局麻药 阿片药
11
伤害性感受的解剖
初级神经元 一些脊髓丘脑束的纤维中脑导水管灰 质，这是上行和下行通路重要的连接 处。同样还有侧支纤维投射到网状激 活系统和下丘脑，分别司疼痛的觉醒 和情绪反应
12
伤害性感受的解剖
第三级神经元 丘脑外侧核的多数神经元投射到初级 躯体感觉皮质，来自髓板内核和丘脑 内侧核的神经元投射至带状前回，主 要介导疼痛的痛苦和情绪成分。
21
急性疼痛的全身反应
血液系统的影响：血小板粘度增 加、纤维蛋白溶解作用下降和血 液高凝状态。
免疫系统的影响：白细胞增多和 淋巴细胞减少，抑制网状内皮系 统，可增加患者的感染率。
22
急性疼痛的全身反应
一般状况的影响：焦虑、抑郁、 睡眠障碍。
23
成人术后镇痛
静脉成人自控镇痛指南
阿片类 药物 吗啡 哌替啶 芬太尼
15
伤害性感受的生理
疼痛的调节 周围调节 初级痛觉增敏：主要由致痛物质引 起，NSAIDS等可以通过抑制环氧 合酶途径发挥止痛效果。
16
伤害性感受的生理
疼痛的调节
周围调节 次级痛觉增敏：主要由初级传入 神经元侧突逆向释放的sP引起。 表现为三步反应-损伤部位周围潮 红、局部组织水肿和对伤害刺激 敏感性增加
4
疼痛的定义和分类
疼痛的临床分类： ① 急性疼痛：主要由伤害 感受引起 ② 慢性疼痛：Biblioteka Baidu能由伤害 感受引起，但心理和行 为因素常扮演重要作用。
5
疼痛的定义和分类
急性痛定义：由损伤、疾病进 程或肌肉、内脏功能紊乱引起 的有害刺激导致的疼痛，通常 是伤害反应性痛。
分为躯体性疼痛和内脏痛。内 脏痛常伴有交感神经异常或副 交感神经活跃引起的恶心、呕 吐、出汗及血压和心率的改变
伤害性感受的解剖
初级神经元 初级神经元除了与次级神经元形 成突触连接外，还可以与中间神 经元、交感神经元和运动神经元 形成突触连接。
9
伤害性感受的解剖
次级神经元 次级神经元还接受源自 中脑（导水管灰质）的 痛觉下行控制通路。
10
伤害性感受的解剖
次级神经元
外侧脊髓丘脑束主要投射到丘脑腹后 外侧核，传输疼痛的位置、强度和持 续时间。内侧脊髓丘脑束投射到丘脑 内侧负责调节疼痛的自律和不愉快情 感成份。
6
疼痛的定义和分类
慢性痛定义：指疼痛时间持续超 过急性病程或疾病痊愈后疼痛持 续存在，病程时间1~6个月不等。
可以是伤害反应性、神经病理性 痛和或混合性痛。待征是心理机 制或环境因素经常起重作用。常 存在神经内分泌应反应的减弱或 缺失，并存在显著的睡眠和情感 障碍。
7
伤害性感受的解剖
痛觉通路。
8
25
成人术后镇痛
硬膜外阿片类药物应用
阿片类 药物
吗啡
相对脂 溶性
1
剂量 2～5mg
起效时间 （min)
15～30
芬太尼 600 0.05～ 0.1mg
5～10
氢化吗 1.5 0.75～ 10～15
啡酮
1.5mg
达峰时间 60～90 10～20
20～30
26
成人术后镇痛
硬膜外阿片类药物应用
阿片类 药物
17
伤害性感受的生理
疼痛的调节 中枢性调节 易化：有三种机制 1、次级神经元的激惹和 敏感性增加 2、受体区域扩大
3、屈反射超常兴奋
18
伤害性感受的生理
疼痛的调节 中枢性调节 抑制： 节段性抑制，激活负责皮肤精细 感觉的粗大传入纤维可抑制WDR 神经元和脊髓丘脑束的活动。
脊髓上抑制，这些下行抑制通路 起源位置包括中脑导水管周围灰 质、网状结构和中缝大核。
13
伤害性感受的生理
伤害性感受器
大部分伤害性感受器是游离神经末稍， 可以感觉热、机械和化学组织损伤， 致痛物质有缓激肽、组胺、 5-TH 5TH、H+、K+
14
伤害性感受的生理
疼痛的化学递质
兴奋性：P物质、降钙素基因相关肽、 谷氨酸、天冬氨酸、ATP
抑制性：脑啡肽、B-内啡肽、去甲 肾上腺素、5-TH、GABA、乙酰胆 碱等
急性疼痛的全身反应
心血管的影响：高血压、心动过 速、心肌的应激性增高和全身血 管阻力增加。
呼吸的影响：耗氧量和二氧化碳 产生的增加致每分通气量增加， 疼痛致胸壁运动受限，咳嗽和分 泌物的清除受限。
20
急性疼痛的全身反应
胃肠和泌系的影响：交感张力升 高增加肠梗阻和尿潴留的发生。 恶心、呕吐、便秘、腹胀较为常 见 内分泌的影响：分解代谢激素增 加，合成代谢激素减少。
术后疼痛管理
作者：夏武香
1
主要内容
疼痛的定义和分类 伤害性感受的解剖 伤害性感受的生理 成人术后镇痛 小儿术后镇痛
2
疼痛的定义和分类
疼痛的定义：由于明确或 潜在的组织损伤而带来的 令人不愉快的感觉和情感 经历
3
疼痛的定义和分类
疼痛的分类：根据病理生 理学（伤害反应性或神经 病理性疼痛），据病因学 （手术后疼痛或癌痛）， 或据疼痛部位（如头痛或 腰背痛）进行分类。
吗啡
持续时 间(h)
4～24
输注速率 0.3～0.9mg/h
PCA剂量 0.2～0.3mg
PCA锁 定时间
30
芬太尼
1～3 25～50ug/h
20～30ug
15
氢化吗啡 6～18 0.1～0.2mg/h
0.15mg
30
酮
27
成人术后镇痛
椎管内阻滞与椎管与椎管内阿片用药
硬膜外使用吗啡（水溶性药物）产生 镇痛作用的血药浓度远远低于脂溶性 药物（如芬太尼）；芬太尼在硬膜外 输注时产生的全身血药浓度几乎与静 脉内给药相当。硬膜外使用阿芬太尼 和舒芬太尼产生的镇痛效能似乎完全 由全身性吸收后产生。
氢化吗啡酮
负荷剂量
1～3mg 10～15mg 15～25ug 0.1～0.3mg
锁定时间 （min) 10～20 5～15 10～20
10～20
输注速率
0～1mg/h 0～20ug/h 0～50ug/h 0～0.5mg/h
24
成人术后镇痛
椎管内阻滞与椎管与椎管内阿片用药
常用药：0.125 ～0.25%布比卡因和罗哌卡 因，速率5～10ml/h，位置合时可产生满意的 镇痛作用，芬太尼配方：3 ～10ug/ml，速率 5～10ml/h
28
小儿术后镇痛
布比卡因和罗哌卡因的推荐最大用量
婴儿
单次注射 最大剂量
2mg/kg
儿童 2.5mg/k g
常用浓度 0.0625～0.15%
0.15～0.25%
持续术后输 注最大剂量
0.2mg/kg/ h
0.4mg/kg/ h
29
小儿术后镇痛
硬膜外术后镇痛局麻药和阿片药配方
局麻药 阿片药
11
伤害性感受的解剖
初级神经元 一些脊髓丘脑束的纤维中脑导水管灰 质，这是上行和下行通路重要的连接 处。同样还有侧支纤维投射到网状激 活系统和下丘脑，分别司疼痛的觉醒 和情绪反应
12
伤害性感受的解剖
第三级神经元 丘脑外侧核的多数神经元投射到初级 躯体感觉皮质，来自髓板内核和丘脑 内侧核的神经元投射至带状前回，主 要介导疼痛的痛苦和情绪成分。
21
急性疼痛的全身反应
血液系统的影响：血小板粘度增 加、纤维蛋白溶解作用下降和血 液高凝状态。
免疫系统的影响：白细胞增多和 淋巴细胞减少，抑制网状内皮系 统，可增加患者的感染率。
22
急性疼痛的全身反应
一般状况的影响：焦虑、抑郁、 睡眠障碍。
23
成人术后镇痛
静脉成人自控镇痛指南
阿片类 药物 吗啡 哌替啶 芬太尼
15
伤害性感受的生理
疼痛的调节 周围调节 初级痛觉增敏：主要由致痛物质引 起，NSAIDS等可以通过抑制环氧 合酶途径发挥止痛效果。
16
伤害性感受的生理
疼痛的调节
周围调节 次级痛觉增敏：主要由初级传入 神经元侧突逆向释放的sP引起。 表现为三步反应-损伤部位周围潮 红、局部组织水肿和对伤害刺激 敏感性增加
4
疼痛的定义和分类
疼痛的临床分类： ① 急性疼痛：主要由伤害 感受引起 ② 慢性疼痛：Biblioteka Baidu能由伤害 感受引起，但心理和行 为因素常扮演重要作用。
5
疼痛的定义和分类
急性痛定义：由损伤、疾病进 程或肌肉、内脏功能紊乱引起 的有害刺激导致的疼痛，通常 是伤害反应性痛。
分为躯体性疼痛和内脏痛。内 脏痛常伴有交感神经异常或副 交感神经活跃引起的恶心、呕 吐、出汗及血压和心率的改变
伤害性感受的解剖
初级神经元 初级神经元除了与次级神经元形 成突触连接外，还可以与中间神 经元、交感神经元和运动神经元 形成突触连接。
9
伤害性感受的解剖
次级神经元 次级神经元还接受源自 中脑（导水管灰质）的 痛觉下行控制通路。
10
伤害性感受的解剖
次级神经元
外侧脊髓丘脑束主要投射到丘脑腹后 外侧核，传输疼痛的位置、强度和持 续时间。内侧脊髓丘脑束投射到丘脑 内侧负责调节疼痛的自律和不愉快情 感成份。
6
疼痛的定义和分类
慢性痛定义：指疼痛时间持续超 过急性病程或疾病痊愈后疼痛持 续存在，病程时间1~6个月不等。
可以是伤害反应性、神经病理性 痛和或混合性痛。待征是心理机 制或环境因素经常起重作用。常 存在神经内分泌应反应的减弱或 缺失，并存在显著的睡眠和情感 障碍。
7
伤害性感受的解剖
痛觉通路。
8
25
成人术后镇痛
硬膜外阿片类药物应用
阿片类 药物
吗啡
相对脂 溶性
1
剂量 2～5mg
起效时间 （min)
15～30
芬太尼 600 0.05～ 0.1mg
5～10
氢化吗 1.5 0.75～ 10～15
啡酮
1.5mg
达峰时间 60～90 10～20
20～30
26
成人术后镇痛
硬膜外阿片类药物应用
阿片类 药物
17
伤害性感受的生理
疼痛的调节 中枢性调节 易化：有三种机制 1、次级神经元的激惹和 敏感性增加 2、受体区域扩大
3、屈反射超常兴奋
18
伤害性感受的生理
疼痛的调节 中枢性调节 抑制： 节段性抑制，激活负责皮肤精细 感觉的粗大传入纤维可抑制WDR 神经元和脊髓丘脑束的活动。
脊髓上抑制，这些下行抑制通路 起源位置包括中脑导水管周围灰 质、网状结构和中缝大核。
13
伤害性感受的生理
伤害性感受器
大部分伤害性感受器是游离神经末稍， 可以感觉热、机械和化学组织损伤， 致痛物质有缓激肽、组胺、 5-TH 5TH、H+、K+
14
伤害性感受的生理
疼痛的化学递质
兴奋性：P物质、降钙素基因相关肽、 谷氨酸、天冬氨酸、ATP
抑制性：脑啡肽、B-内啡肽、去甲 肾上腺素、5-TH、GABA、乙酰胆 碱等