术后疼痛管理PPT课件

伤害性感受的解剖
初级神经元 初级神经元除了与次级神经元形 成突触连接外，还可以与中间神 经元、交感神经元和运动神经元 形成突触连接。
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伤害性感受的解剖
次级神经元 次级神经元还接受源自 中脑（导水管灰质）的 痛觉下行控制通路。
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伤害性感受的解剖
次级神经元
外侧脊髓丘脑束主要投射到丘脑腹后 外侧核，传输疼痛的位置、强度和持 续时间。内侧脊髓丘脑束投射到丘脑 内侧负责调节疼痛的自律和不愉快情 感成份。
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伤害性感受的解剖
初级神经元 一些脊髓丘脑束的纤维中脑导水管灰 质，这是上行和下行通路重要的连接 处。同样还有侧支纤维投射到网状激 活系统和下丘脑，分别司疼痛的觉醒 和情绪反应
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伤害性感受的解剖
第三级神经元 丘脑外侧核的多数神经元投射到初级 躯体感觉皮质，来自髓板内核和丘脑 内侧核的神经元投射至带状前回，主 要介导疼痛的痛苦和情绪成分。
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疼痛的定义和分类
疼痛的临床分类： ① 急性疼痛：主要由伤害 感受引起 ② 慢性疼痛：可能由伤害 感受引起，但心理和行 为因素常扮演重要作用。
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疼痛的定义和分类
急性痛定义：由损伤、疾病进 程或肌肉、内脏功能紊乱引起 的有害刺激导致的疼痛，通常 是伤害反应性痛。
分为躯体性疼痛和内脏痛。内 脏痛常伴有交感神经异常或副 交感神经活跃引起的恶心、呕 吐、出汗及血压和心率的改变
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疼痛的定义和分类
慢性痛定义：指疼痛时间持续超 过急性病程或疾病痊愈后疼痛持 续存在，病程时间1~6个月不等。
可以是伤害反应性、神经病理性 痛和或混合性痛。待征是心理机 制或环境因素经常起重作用。常 存在神经内分泌应反应的减弱或 缺失，并存在显著的睡眠和情感 障碍。
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伤害性感受的解剖
痛觉通路。
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氢化吗啡酮
负荷剂量
1～3mg 10～15mg 15～25ug 0.1～0.3mg
锁定时间 （min) 10～20 5～15 10～20
10～20
输注速率
0～1mg/h 0～20ug/h 0～50ug/h 0～0.5mg/h
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成人术后镇痛
椎管内阻滞与椎管与椎管内阿片用药
常用药：0.125 ～0.25%布比卡因和罗哌卡 因，速率5～10ml/h，位置合时可产生满意的 镇痛作用，芬太尼配方：3 ～10ug/ml，速率 5～10ml/h
吗啡
持续时 间(h)
4～24
输注速率 0.3～0.9mg/h
PCA剂量 0.2～0.3mg
PCA锁 定时间
30
芬太尼
1～3 25～50ug/h
20～30ug
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氢化吗啡 6～18 0.1～0.2mg/h
0.15mg
30
酮
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成人术后镇痛
椎管内阻滞与椎管与椎管内阿片用药
硬膜外使用吗啡（水溶性药物）产生 镇痛作用的血药浓度远远低于脂溶性 药物（如芬太尼）；芬太尼在硬膜外 输注时产生的全身血药浓度几乎与静 脉内给药相当。硬膜外使用阿芬太尼 和舒芬太尼产生的镇痛效能似乎完全 由全身性吸收后产生。
术后疼痛管理
作者：夏武香
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主要内容
疼痛的定义和分类 伤害性感受的解剖 伤害性感受的生理 成人术后镇痛 小儿术后镇痛
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疼痛的定义和分类
疼痛的定义：由于明确或 潜在的组织损伤而带来的 令人不愉快的感觉和情感 经历
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疼痛的定义和分类
疼痛的分类：根据病理生 理学（伤害反应性或神经 病理性疼痛），据病因学 （手术后疼痛或癌痛）， 或据疼痛部位（如头痛或 腰背痛）进行分类。
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成人术后镇痛
硬膜外阿片类药物应用
阿片类 药物
吗啡
相对脂 溶性
1
剂量 2～5mg
起效时间 （min)
15～30
芬太尼 600 0.05～ 0.1mg
5～10
氢化吗 1.5 0.75～ 10～15
啡酮
1.5mg
达峰时间 60～90 10～20
20～30
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成人术后镇痛
硬膜外阿片类药物应用
阿片类 药物
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急性疼痛的全身反应
心血管的影响：高血压、心动过 速、心肌的应激性增高和全身血 管阻力增加。
呼吸的影响：耗氧量和二氧化碳 产生的增加致每分通气量增加， 疼痛致胸壁运动受限，咳嗽和分 泌物的清除受限。
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急性疼痛的全身反应
胃肠和泌系的影响：交感张力升 高增加肠梗阻和尿潴留的发生。 恶心、呕吐、便秘、腹胀较为常 见 内分泌的影响：分解代谢激素增 加，合成代谢激素减少。
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伤害性感受的生理
伤害性感受器
大部分伤害性感受器是游离神经末稍， 可以感觉热、机械和化学组织损伤， 致痛物质有缓激肽、组胺、 5-TH 5TH、H+、K+
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伤害性感受的生理
疼痛的化学递质
兴奋性：P物质、降钙素基因相关肽、 谷氨酸、天冬氨酸、ATP
抑制性：脑啡肽、B-内啡肽、去甲 肾上腺素、5-TH、GABA、乙酰胆 碱等
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伤害性感受的生理
疼痛的调节 周围调节 初级痛觉增敏：主要由致痛物质引 起，NSAIDS等可以通过抑制环氧 合酶途径发挥止痛效果。
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伤害性感受的生理
疼痛的调节
周围调节 次级痛觉增敏：主要由初级传入 神经元侧突逆向释放的sP引起。 表现为三步反应-损伤部位周围潮 红、局部组织水肿和对伤害刺激 敏感性增加
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伤害性感受的生理
疼痛的调节 中枢性调节 易化：有三种机制 1、次级神经元的激惹和 敏感性增加 2、受体区域扩大
3、屈反射超常兴奋
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伤害性感受的生理
疼痛的调节 中枢性调节 抑制： 节段性抑制，激活负责皮肤精细 感觉的粗大传入纤维可抑制WDR 神经元和脊髓丘脑束的活动。
脊髓上抑制，这些下行抑制通路 起源位置包括中脑导水管周围灰 质、网状结构和中缝大核。
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小儿术后镇痛
布比卡因和罗哌卡因的推荐最大用量
婴儿
单次注射 最大剂量
2mg/kg
儿童 2.5mgБайду номын сангаасk g
常用浓度 0.0625～0.15%
0.15～0.25%
持续术后输 注最大剂量
0.2mg/kg/ h
0.4mg/kg/ h
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小儿术后镇痛
硬膜外术后镇痛局麻药和阿片药配方
局麻药 阿片药
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急性疼痛的全身反应
血液系统的影响：血小板粘度增 加、纤维蛋白溶解作用下降和血 液高凝状态。
免疫系统的影响：白细胞增多和 淋巴细胞减少，抑制网状内皮系 统，可增加患者的感染率。
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急性疼痛的全身反应
一般状况的影响：焦虑、抑郁、 睡眠障碍。
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成人术后镇痛
静脉成人自控镇痛指南
阿片类 药物 吗啡 哌替啶 芬太尼