个案护理评分表

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护理评估表(共14个表格)

如厕
需部分帮助
5
需极大帮助
0
完全独立
15
床椅转移
需部分帮助需极大帮助
10 5
完全依赖帮助
0
完全独立行走45m 15
平地行走
需部分帮助需极大帮助
10 5
完全依赖帮助
0
可独立上下楼
10
上下楼梯需部分帮助
5
需极大帮助
0
总分
重度依赖（≤40分）
自理能力中度依赖（41～60分）分级轻度依赖（61～99分）
自理能力评估
Barthel指数评定量表（BI）
项目
内容说明
分值
完全独立
10
进食
需部分帮助
5
需极大帮助
0
洗澡
完全独立需部分帮助
5 0
修饰
完全独立需他人帮助
5 0
完全独立
10
穿衣
需部分帮助
5
需极大帮助
0
可控制大便
10
控制大便偶尔失控
5
完全失控
0
可控制小便
全独立
10
无需依赖（100分）
特级护理
护理分级
一级护理二级护理
三级护理
病危/抢救
病情等级
病重/病情不稳
病情稳定/康复期
责任护士签名
日期
日期
日期
日期
日期
日期
日期
备注：1.自理能力重度依赖为一级护理；中度依赖为二级护理；轻度或无需依赖为三级 2014年8月18日修订

护理教学操作示范评分表

10
1. 讲解不清晰、不准确扣 3 分。
2. 示范不规范、不标准扣 3 分。
3. 缺乏互动扣 4 分。
总分
100
1. 评估环境安全、整洁、舒适。
2. 核对患者信息，解释操作目的和注意事项。
3. 洗手，戴口罩。
4. 准备用物齐全、摆放合理。
20
1. 未评估环境扣 3 分。
2. 未核对患者信息、未解释扣 5 分。
3. 未洗手、戴口罩扣 4 分。
4. 用物准备不齐全或摆放不合理扣 5 分。
三、操作过程（50 分）
1. 严格按照操作规程进行操作，动作熟练、规范。
护理教学操作示范评分表
项目
具体内容
分值
评分标准
得分
一、仪表仪态（10 分）
1. 着装整洁、规范，符合护理职业要求。
2. 仪表端庄，举止大方。
3. 精神饱满，态度和蔼。
10
1. 着装不规范扣 2 分。
2. 仪表不端庄、举止不得体扣 2 分。
3. 精神状态不佳、态度不好扣 2 分。
二、操作前准备（20 分）
1. 整理用物，分类处理。
2. 再次核对患者信息，交代注意事项。
3. 洗手，记录操作过程。
10
1. 用物未整理或处理不当扣 3 分。
2. 未再次核对、未交代注意事项扣 3 分。
3. 未洗手、未记录扣 4 分。
五、教学方法（10 分）
1. 讲解清晰、准确，重点突出。
2. 示范动作规范、标准。
3. 引导学生思考和提问，互动良好。
2. 注意无菌原则和查对制度。
3. 操作过程中关注患者的反应和感受，及时给予解释和安慰。
4. 操作时间合理，不拖沓。

个案护理评分表

个案护理评分表個案報告審查評分表稿件編號：題目名稱：項目評語得分：一)文字敘述5分1.文章結構清晰、文辭通順正確。

(2)2.整體架構表現出護理過程之思考過程。

(3)二)報告內容(總計95分)1.摘要5分能涵蓋全文-包含選案理由、照顧期間、評估方法、健康問題、照護措施與建議。

(5)書寫簡要流暢500字內)2.前言5分1)明確說明個案選擇之動機。

(2)2)明確說明此個案照護之重要性。

(3)3.XXX查證10分1)文獻查證之系統、組織與條理。

(3)2)文獻查證內容中含近期之中、英文獻。

(3)3)參考文獻內容與個案問題、護理措施有相關性。

(4)4.護理評估(含個案簡介)15分1)相關資料具主客觀性及時效性。

(5)2)能提供患者整體性及持續性的評估。

(10)5.問題確立10分1)問題剖析之客觀、具時效性與正確性。

(5)2)具主、客觀資料及相關因素。

(5)6.護理措施20分1)確立護理目標，具獨特性。

(5)2)根據問題提供連貫、一致與適當措施。

(5)3)護理措施具體、周詳，具個別性與可行性。

(7)4)護理措施能參考文獻查證內容，應用於個案照護。

(3)7.結果評值10分1)針對護理目標與措施之有效性評值。

(4)2)對個案整體護理之具體成效作評值。

(4)3)有具體的後續照顧計畫。

(2)8.討論與結論15分1)總論敘述簡明扼要。

(4)2)個人觀點明確。

(4)3)提出具體限制與困難。

(4)4)對日後護理實務工作有具體建議。

(3)9.參考資料5分1)參考資料與內文引用均依台灣護理學會護理雜誌最近期的方式書寫，但中文文獻不需加英譯。

(2)2)參考資料與全文一致與適切。

(3)總評：結果通過與否，應以整篇文章的內容是否能凸顯護理過程來決定。

總分：審查人簽章：審查決議：□通過(60分含以上) □不通過（59分含以下）。

护理常用评估量表

项目、得分、内容
身体虚弱在家或住院有跌倒病史意识状态
行动能力
睡眠状态
体位性低血压使用易导致瞌睡的药物排尿或排便需他人协助其它
评估内容
0
1
否
是
无
有
清醒或深昏迷
无法稳定行走
稳定自主或完全无法移动
无法稳定行走
正常
睡眠形态紊乱或使用镇静安眠药物
无
有
无
有
不需
需
YOUR LOGO
护理评估量表目录
• 11、口腔溃疡分度标准 • 12、烫伤深度分级 • 13、肌力分级标准 • 14、心功能分级标准 • 15、Murray肺损伤评分
（1988年）
• 16、创伤评分（trauma score,TS）
• 17、简易床边吞水测试 • 18、简易床边吞水测试 • 19、洼田饮水试验 • 20、洼田吞咽能力评定法
yourlogo护理措施1517分轻度危机低风险组每周评估12次yourlogo注意处理好潮湿营养摩擦力和剪切力存在的问加强健康宣教垂直压力剪切yourlogo护理措施1214分中度危机中风险组每天评估1次yourlogo应注意侧卧时使用软枕使病人倾斜30度定时观察协助患者减少或者避免危险因素的发生床尾悬挂警示标识yourlogo护理措施小于11分为高度危机高风险组每班评估yourlogo床尾警示标识yourlogo患者男性85岁有脑中风消瘦感知受限对疼痛有反应只能呻吟反应翻身移位需要护士帮助每日在椅子上坐4小时不能行走有糖尿病呼吸系统疾病食纳差每日进食13量大小便失禁每日更换床单3次
• 17、简易床边吞水测试 • 18、简易床边吞水测试 • 19、洼田饮水试验 • 20、洼田吞咽能力评定法

护理各类评分表

护理各类评分表7-10分翻转不安，无法入睡，全身大汗，无法忍受7分：疼痛较重，翻转不安，无法入眠重度疼痛8分：持续疼痛难忍，全身大汗（睡眠严重受扰）9分：剧烈疼痛无法忍受10分：最疼痛，生不如死二、疼痛评估的时机1、所有入院新患者在入院8小时内进行首次疼痛筛查（即入院宣教时）；2、患者住院期间首次主诉疼痛时3、患者住院期间出现突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变（如低血压、心动过度或发热）应立即评估；4、疼痛评分≥5分时，护士至少每4小时评估疼痛1次，直至疼痛评估分＜5分。

特殊情况按照医嘱执行疼痛评估。

5、围手术的患者，术前患者主诉疼痛时作疼痛评估，术后根据患者意识及病情疼痛评估，一般术后6小时必须有一次疼痛评估；6、对于进行疼痛治疗的患者，出现以下情况时，护士应再次评估患者的疼痛：①镇痛治疗方案更改后；②非消化道途径（如皮下、肌注、静脉)给予镇痛药物后30分钟再次评分；③口服途径给予镇痛药物后1小时；④对于PCA（自控镇痛）患者需根据患者主诉、用药量及病情及时作疼痛评估。

骨髓抑制分级0度I度II度III度IV度血红蛋白(g/L) ≥110 109-95 94-80 79-65 ＜65 白细胞(109/L) ≥4.0 3.9-3.0 2.9-2.0 1.9-1.0 ＜1.0 粒细胞(109/L) ≥2.0 1.9-1.5 1.4-1.0 0.9-05 ＜0.5血小板(109/L) ≥100 99-75 74-50 49-25 ＜25 出血无轻微中度重度威胁生命心功能分级心功能分级特点I级病人患有心脏病，但平时一般活动不引起疲乏，心悸、呼吸困难、心绞痛等症状II级体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解III级体力活动明显受阻，休息时无症状，低于平时一般活动量时即可引起上述症状，休息较长时间后症状方可缓解IV级不能从事任何体力活动，休息时亦有心衰的症状，体力活动后加重深静脉血栓高危风险评估指引一、评估工具：Autar深静脉血栓形成风险评估表评估积分标准评分内容0 1 2 3 4 5 6 770以年龄（岁）10-30 31-40 41-50 51-60 61-70上体重指数16-19 20-25 26-30 31-40 41及以上（BMI）（体重kg/身高m²）活动能力自由活动自行使用助行工具需要他人协助使用轮椅完全卧床特殊风险服用避孕药20-35岁服用避孕药35岁以上或激素治疗怀孕或产褥期血栓形成创伤风险头部创伤胸部创伤脊柱创伤骨盆创伤下肢创伤外科手术（只选择一个合适的手术）小手术＜30min 择期大手术急诊大手术：胸部手术、腹部手术、泌尿系手术、神经系统、手术妇科手术骨科（腹部以下）手术高危疾病溃疡性结肠炎贫血症包括：镰状细胞贫血、红细胞增多症、溶血性贫静脉曲张慢性心脏病急性心肌梗死恶性肿瘤脑血管疾病静脉栓塞病史血二、深静脉血栓风险评估等级危险等级分值范围低风险≤10分中风险10~14分高风险≥15分三、深静脉血栓风险评估时机1、高风险人群入院24H内，手术后患者即时完成2、≥15者根据活动内容的改变及时评估（每三天至少一次）3、＜14分者每周评估一次静脉炎的分级0级无临床症状红斑伴有或不伴疼痛；水肿可有可无。

病例分析、个案报告评分标准.doc

6.护理结局及效果评价7分
(1)针对护理目标与措施的有效评价(3分) (2)说明护理结局，评价个案整体护理的具体效果(4分)
7.延续护理3分有具体的延续性护理计划并实施(3分)
Hale Waihona Puke 8.讨论与结论15分(1)总论叙述简明扼要(4分) (2)个人观点明确(4分)
(3)提出具体限制与困难，获得的经验与体会(4分) (4)对日后护理实务工作有具体建议(3分)
能涵盖全文主要内容：包含选题理由、病情摘要、护理评估结果、主要护理问题、主要护理措施与效果评价(5分)
2.前言5分(1)明确说明个案选择背景与理由(2分) (2)明确说明此个案护理之重要性(3分)
3.病例简介和护理评估15分(1)相关资料具主客观性及时效性(5分) (2)能提供患者整体性及持续性的评估(10分)
山西医科大学第一医院护理人员晋级标准---专科岗位能力评价标准病例分析/个案护理报告评审表
科室姓名拟进能级提交日期：年月日
稿件编号
题目名称
专案评审建议内容
评语
得分
(一)文字叙述5分1.报告结构清晰、文辞通顺正确(2分) 2.整体架构表现出护理过程与思考过程(3分)
(二)报告内容(总计95分) 1.摘要(书写简要流畅500字内) 5分
9.参考资料与循证依据5分(1)文献查证系统、有条理，参考文献内容与个案问题、护理措施等有相关性，与报告全文一致和适切(3分)
4.护理诊断及循证依据10分
(1)问题剖析之客观、具时效性与正确性(5分) (2)护理问题诊断明确，有循证依据(5分)
5.护理措施及循证依据20分(1)确立护理目标，具独特性(5分)
(2)根据问题提供连贯、一致与适当措施(5分) (3)护理措施具体、周详，具个别性与可行性（7分）

各种护理评分表.doc

各种评分表评分时间易跌倒药物：见附表每次评分后需给予相应护理措施：见附表日常生活能力评定Barthel指数量表评分细则1. 进食：指用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等过程l0分：可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）5分：需部分帮助（前述某个步骤需要一定帮助）0分：需极大帮助或完全依赖他人2. 洗澡：5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成 0分：在洗澡过程中需他人帮助3. 修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸5分：可自己独立完成 0分：需他人帮助4. 穿衣：包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等。

10分：可独立完成 5分：需部分帮助（能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物系扣子、拉拉链、系鞋带等） 0分：需极大帮助或完全依赖他人5. 大便控制10分：可控制大便 5分：偶尔失控 0分：完全失控6. 小便控制：10分：可控制小便（留置尿管为可控制） 5分：偶尔失控 0分：完全失控7. 如厕：包括擦净、整理衣裤、冲水等过程。

10分：可独立完成 5分：需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）0分：需极大帮助或完全依赖他人8. 床椅转移：15分：可独立完成 10分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5分：需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助0分：完全依赖他人9. 平地行走：15分：可独立在平地上行走45m 10分：需部分帮助（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助用具）5分：需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地上移动） 0分：完全依赖他人10. 上下楼梯：10分：可独立上下楼梯 5分：需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）0分：需极大帮助或完全依赖他人评分标准总分：将各项得分相加即为总分。

0 =生活自理：100分，日常生活活动能力良好，不需他人帮助；1=轻度功能障碍：61~99分，能独立完成部分日常活动，但需一定帮助；2=中度功能障碍：41~60分，需要极大帮助才能完成日常生活活动；3=重度功能障碍：≤40分，大部分日常生活活动不能完成或完全需人照料。

养老护理员评分记录表

10
按压力度不对扣3分，按压速度不对扣3分，手臂的姿势不对扣3分。
4
人工呼吸的方法
一只手抬高老人下颔，使老人的口张开，用薄纱布盖在老人口部，另一只手捏住老人的鼻部，深吸气后将口紧贴老人的口吹气(使胸部扩张)，吹气毕立即离开老人的口(让老人被动呼气)，每分钟16~18次，每次吹气量约为800~1000ml。（可口述）
总成绩表
序号
试题名称
配分
得分
权重
最后得分
备注
1
心肺复苏的方法和步骤
40
2
用汞柱式血压计为老人测量血压
40
3
为老人组织各种兴趣活动的工作程序
20
合计
100
统分人：年月日
试题1、心肺复苏的方法和步骤
序号
考核内容
考核要点
配分
评分标准
扣分
得分
1
老人的体位
让老人取仰卧位，头低足高并头后仰15°，将硬木板置垫于老人的肩背下或使老人仰卧于地面。
试题3、为老人组织各种兴趣活动的工作程序
序号
考核内容
考核要点
配分
评分标准
扣分
得分
1
兴趣小
组的组成
1、根据老人的兴趣爱好；2、结合老人康复健身需求。组成若干个兴趣小组
2
少回答或答错一点扣1分
2
选出小
组负责人
小组负责人的要求是：1、对此次兴趣活动的相关知识相对扎实，有一定的功底；2、有一定的号召力和组织能力。
4
少回答或答错一点扣2分
3
让老人
尽快融入兴趣小组
1、先由组长或有该项兴趣活动基础的老人示范，辅导基本动作要领；2、再与组员们共同练习，循序渐进，教学相长

病例分析、个案报告评分标准

山西医科大学第一医院护理人员晋级标准---专科岗位能力评价标准
病例分析/个案护理报告评审表
科室 ________ 姓名_________ 拟进能级—提交日期：年月曰
复审决议： □通过
（60分含以上）
说明：选取专科护理工作中的典型案例和特殊病例撰写个案分析报告，并且结合文献资料提出个人观点，总结经验教训，积累资料。

病例分析为专科某一病例的护理过程报告，所选病例应具有典型性、代表性，为专科常见病、多发病；个案报告则有更高要求，所选病例必须具有复杂性、特殊性，为少见或疑难病例，分析要有一定深度，体现专科护理内涵。

□不通过分含以下）
(59
审查人签字:
审查日期：年月日。

护理各类评分表

疼痛等级评分临床表现镇沅县人民医院护理给药制度试题科室：姓名：得分：一、填空题（每空2分，共40分）1、清点药品时和使用药品前，要检查、、和批号，如不符合要求，不得使用。

2、接病人手术时，要查对科别、床号、姓名、性别、、、。

3、给药前，注意询问有无；使用毒、麻、限剧药时要。

4、静脉给药要注意有无变质，瓶口；给多种药物时，要注意。

5、毒麻药包括、，标签颜色为。

6、清点药品时和使用药品前，要检查质量、、和批号，如不符合要求，不的使用。

7、对毒、、药品做到安全使用，、。

固定基数，用后及时补齐，每班交接并。

发生护理差错，科室组织讨论，上报。

二、问答题（共60分）1、请简述外用药管理要求？（10分）2、简述高危药品管理要求？（10分）3、病区口服药管理要求？（20分）4、请简述给药查对制度内容？（20分）护理给药制度试题答案一、填空题1、质量、标签、失效期2、术前用药。

3、过敏史、反复核对4、有无松动、配伍禁忌5、麻醉、一类精神药、白底黑框黑字。

6、标签、失效期7、麻、限、剧、专人保管、加锁管理、登记护理部二、问答题1、请简述外用药管理要求？（1）标签颜色：白底红框红字。

（2）标识醒目，分类、定位放置。

防腐类外用药应单柜存放上锁。

（3）定期清点、检查药品质量、效期，防止积压、变质，如发生沉淀、变色、过期、药品标签模糊等药品时，应停止并报药剂科处理。

（4）使用时认真执行查对制度，对防腐、剧类药物应用应实行双人复核，确保准确无误。

2、简述高危药品管理要求？（1）标签颜色：红底黑字。

（2）高危药品应设置专门的存放药架，不得与其他药品混合存放。

（3）高危药品存放架应标识醒目，设置警示提示牌提醒注意。

（4）高危药品使用实行双人复核，确保准确无误。

3、病区口服药管理要求？（1）标签颜色：白底蓝框篮字。

（2）每种药物应单独存放在防潮、防湿的容器内（瓶、塑料袋）加盖密闭保存，标识清楚，注明有效期。

（3）每次领用不能与原来同种基数药混放，应单独包装，并按有效先后顺序排列，做到先领先用，防止过期。

护理评分标准表格模板

2
手术间、无菌室每日进行空气消毒并记录
3
污染物品、清洁物品、无菌物品严格分开放置
3
手术间、无菌室无失效物品
5
使用中的无菌持物钳干罐保存，及时更换。打开的无菌物品保存不超过24小时
3
传染病人手术严格执行相关制度，并做好终末处理
4
连台手术之间，做好手术间清洁工作，紫外线照射30-60分钟
2
手术敷料、医疗垃圾等按要求分类、处理
2
手术病人进出手术室使用交换车
2
洗手刷一用一灭菌
2
根据院感管理要求进行各种监测并符合标准
2
专科质量
15分
严格执行手术查对制度和无菌技作原则
2
了解病人基本情况：病区、床号、姓名、手术名称、麻醉方法、体位要求等
2
保持无菌台面整齐、干燥，线头、标本、污染器械处理恰当
5
与巡回护士共同清点手术用物
2
主动配合手术，医生满意
2
器械、设备损坏、失灵等及时联系维修
2
2
手术结束时擦净切口周围、引流管等处血迹
2
基础护理
20分
环境整洁、安静，护士做到“四轻”
2
备用手术间管理符合规范
3பைடு நூலகம்
无菌室管理到位：物品摆放符合要求，标识清楚，无过期物品
5
标本间整齐，标本固定符合要求，登记齐全，送检及时
2
护士站、值班室、更衣更鞋室整齐，卫生间清洁无异味，下水管道通畅
4
贵重仪器、设备使用有记录，账物相符
手术室护理考核评价标准
科室：检查者：检查日期：得分：
项目
考核标准
标准分
扣分原因
得分
仪表及在岗情况

护理各类评分表

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3级
红斑伴有或不伴疼痛；水肿可有可无。皮肤上形成红线；皮肤下能触及条索状物
肌力的分级
分级
临床表现
0 级肌肉完全无收缩力【完全瘫痪】
1 级肌肉可轻微收缩，但不能产生动作【不能活动关节】
2 级肌肉收缩可引起关节活动，但不能对抗地心引力，即不能抬起
3 级肢体能抵抗重力离开床面。但不能抵抗阻力
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精神状态
危险程度
轻度危险
中度危险高度危险
失调及不平衡：20 分自主行为能力：0 分无控制能力：15 分
肢体活动受限、瘫痪、偏瘫、肢体残疾、步态不稳老年痴呆、反应迟钝、意识淡漠、癫瘸、躁动、精神恍惚
MFS 分值
评估时机
措施
0~24
25~45 ＞45
每周评估一次
分期
I期
压疮分期
临床表现
皮肤完整，且无苍白变化的皮肤（指压不变白的红斑印），可借护理措施加以纠正。
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II 期 III 期 IV 期不可分期阶段
怀疑深部组织损伤
部分真皮厚度的缺失呈现为一个浅的开放的溃疡，并且有一个粉红色的创伤部位，好呈现为一个完整的或开放的/破裂的充血性水疮。
3.9-3.0 2.9-2.0 1.9-1.0
1.9-1.5 1.4-1.0 0.9-05
99-75 74-50 49-25
IV 度＜65 ＜1.0 ＜0.5 ＜25
出血
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无
轻微
中度
重度威胁生命
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心功能分级
心功能分级

个案护理

大小：10*4*1
第三步：实施护理方案 • 第八天转接回给主管医生做二期缝合，留置橡胶引流条，第九天拔掉引流条，第十天（7月14号）出院。
第五步：健康教育
健康教育贯穿始终饮食指导：高热量、高蛋白、高维生素（含钾饮食），煲生鱼汤喝。心理护理
讨
论
引起术后伤口脂肪液化和感染的原因
1、皮下组织切开后由于局部血运的破坏，使
第三步：实施护理方案 • 接诊第二天处理同第一天，第一、二天渗液较多，2块纱块渗湿，棉垫大概渗湿一半，每天晚上更换外敷料一次
第三步：实施护理方案 • 接诊第三天情况：大小：9*6*1.2cm，淡黄色渗液，量较前减少，坏死组织已清干净，100%红期，改用藻酸盐敷料
大小：9*6*1.2cm
• 接诊第四、五天处理同第三天 • 接诊第六天，继续选用藻酸盐敷料
接诊患者伤口的情况
第一步：伤口的局部评估与测量
伤口类型及位置:右下腹部术后感染脂肪液化渗出液：黄色基底情况：75%黄期，25%红期，坏死的脂肪和线头周围皮肤情况：完好，轻度红肿
第一步：伤口的局部评估与测量
伤口的大小深度： 9.5cm*6.5cm*1.5cm
第一步：伤口的局部评估与测量
本身血运就较差的脂肪层组织血液供应进一步发生障碍；加之暴露时间较长，在机械作用刺激下脂肪组织很容易发生氧化分解反应，引起无菌炎性反应，使脂肪组织发生液化。
引起术后伤口脂肪液化和感染的原因 2、高频电刀。由于电刀所产生的高温造成皮下脂肪组织的浅表性烧伤及部分脂肪细胞因热损伤发生变性，术后脂肪组织发生无菌性坏死，形成较多的渗液，影响切口愈合； 3、化脓性阑尾炎本身就是炎症反应。
潜行：疼痛情况：十字评分4分感染情况：大肠埃氏菌

个案护理评分表

铜陵市立医院个案护理评分表
科室：时间：主题：汇报人：
项目
评价内容
分值
扣分细则
得分
护理
评估
（18分）
一般资料
2
一项未叙述或不正确扣1分
主要诊断
3
未叙述或叙述不正确扣确扣2分
饮食、心理状况
2
一项叙述不正确、不完整扣1分
护理风险评估：三大风险
3
一项未评估扣1分
专科护理评估
4
未评估不得分，评估不全扣1分
疾病相关知识（结合病人临床资料）
（20分）
病因
3
未叙述不得分，叙述不全扣2分
病理生理
3
未叙述不得分，叙述不全扣2分
临床表现
4
未叙述不得分，叙述不全扣2分
与疾病有关辅助检查阳性结果
4
一项叙述错误或不全扣2分
主要用药及药物的目的和注意事项
4
叙述错误一项扣1分
手术名称、时间及麻醉方式
2
叙述错误扣2分
住院期间病情及护理动态
（40分）
病情观察全面
7
病情观察不全面少一项扣1分
护理诊断客观，具有时效性和正确性
6
一处不符合要求扣1分
护理问题诊断明确，有依据
5
一处不符合要求扣1分
护理目标具有独特性，可实施
5
一处不符合要求扣1分
护理措施具体，有针对性和可行性
7
一处不符合要求扣1分
护理措施能参考文献查证内容，应用于个案护理
5
无文献查证不得分
对护理目标有效果评价
5
一处评价不当扣1分
总体效果
（10分）
有延续性护理计划并实施

护理个案评价表怎么写

护理个案评价表怎么写护理个案评价表是用来评估和记录患者的护理情况和效果的工具。

下面是一个常见的护理个案评价表的写作指南：1. 患者信息：在表格的顶部，填写患者的基本信息，包括患者姓名、性别、年龄、病历号等。

2. 护理目标：列出护理计划中的目标，这些目标应该是明确的、可量化且与患者的病情和需求相关。

例如，提高患者的疼痛控制、促进伤口愈合、提供情绪支持等。

3. 护理措施：列出在护理计划中采取的具体护理措施，这些措施应该与目标一致，并说明实施的频率和方法。

例如，疼痛控制可以包括给予药物、提供舒适的环境等。

4. 护理评估：评估患者的病情和护理效果，记录每次评估的日期和结果。

这包括患者的生理指标、症状、体征、心理状态等。

评估应该客观、详细，并且能够反映出患者的实际情况。

5. 护理效果：对患者的护理效果进行评价，判断是否达到预期的目标。

可以使用文字或者评分的方式进行评价。

如果目标没有达到，应该记录不同的原因和进一步的改进措施。

6. 根据护理评估结果进行调整：根据评估结果，对护理计划进行调整，包括改变护理目标、调整护理措施、修改护理频率等。

7. 护理记录：在每个评估周期结束时，把评估结果和护理措施的调整记录在表格中，以便后续的跟踪和评估。

在编写护理个案评价表时，应该注意以下几点：- 确保评估过程客观、具体、详细，以减少主观判断的影响。

- 使用简洁明了的语言，不要使用含糊或模棱两可的词汇。

- 根据患者的具体情况和护理计划，对评估表进行调整和个性化，以确保评估内容的全面和适用性。

- 定期审查和更新评估表，以确保其与实际护理需求的一致性。

以上是一个护理个案评价表的写作指南，这可以作为一个参考，根据实际情况进行调整和个性化。

护理个案病历汇报评价标准

4
少一项-1分；指导不全面，一项-0.5分
100
扣分理由

得分
海宁市中心医院护理部
项-2分
未叙述-4分，不正确
4 、不完整或不连贯，
一项-1分
口述错误或少一项，
5
每项-2分，未口述正常范围或口述错误，
一项-1分
一项未叙述、不正确
4 、不完整或不连贯，-
2分
一项未叙述、不正确 2 、不完整或不连贯，-
1分
8
未叙述药名或口述错误一个—2分
5
未叙述或口述错误一个—2分
5
未叙述或口述错误一项—2分
医院护理个案病历汇报评分标准
项目
评价内容
汇报病人床号、姓名、
一般信息性别、年龄、入院时间 8分、主管医生
主要诊断
主诉及临床表现
生命体征
入院时
病情评估
18分
与疾病有关的辅助检查阳性结果
饮食、心理状况
睡眠、大小便
主要用药（按药名≥4 个计算）使用药物目的
治疗措施 20分使用药物注意事项
手术名称及时间
手术麻醉方式
与疾病有关的辅助检查阳性结果
住院期间病情观察病情及护理动态 48分护理问题及相关因素
护理措施及效果评价
治疗护理疾病转归总体效果
6分出院指导合计
分
扣分细则
值
6
一项未叙述或不正确 —1分
2 未叙述或不正确—2分
主诉未叙述或叙述错
误-2分；临床表现未
8 叙述-6分，不正确、不完整或不连贯，一
1
口述错误-1分，少一项-0.5分
1 口述错误-1分

个案护理

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一例心衰患者的护理个案分享
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目录
1
2 3
个案基本资料
护理评估
护理问题
护理目标
4
5 6
护理措施护理结局和护理评价
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个案基本资料
患者姓名: 曾志强 •性别: 男 •年龄: 45岁 •入院日期: 2019-3-7 •简要病情（主诉、专科情况、阳性体征、治疗、用药、睡眠、胃纳、二便等） •主诉：胸闷气喘伴活动无力2月余，再发加重15天 •现病史：入院诊断 1.心力衰竭心功能3级 2.心律失常 3.肺动脉高压
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护理问题及护理目标
护理目标：
①睡眠紊乱病人主诉已得到充足的睡眠，表现出睡眠后精力较充沛 ②活动无耐力活动耐力提高 ③感染患者无感染 ④有营养不足的风险能摄入足够的营养素，营养保持状态正常 ⑤有清理呼吸道无效的风险患者掌握了有效咳嗽的方法，呼吸困难等表现减轻 ⑥有废用综合征的危险患者主动进行活动，不出现废用综合征 ⑦焦虑焦虑有所减轻，生理和心理上的舒适感有所增加
个案基本资料
心脏B超提示: 1. 左心及右房明显增大，右室增大 2. 左心及右心功能不全，EF值16%
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3. 肺动脉明显增宽并轻度肺动脉高压
4. 二尖瓣轻度关闭不全，三尖瓣轻至中度关闭全 5. 升主动脉增宽 6. 心律失常
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辅助检查、实验室检查
胸部CT :
1.双肺下叶散在条索、条片影，考虑炎性病变或间质性病变可能性大双肺肺气肿可能双侧胸腔少量积液，左侧较明显 2.气管居中，气管和支气管主要分支内腔通畅 3.纵膈内未见明显增大淋巴结 4.胸骨轻度内陷，胸骨局部错层(伪影所致可能) 5.所及双侧心房轻度增大，双肺门饱满，主肺动脉干增粗，最宽径约 4.2CM，疑似肺动脉高压；左肝管扩张可能，脾脏局部片状稍低密度影，必要时进一步检查。 BNP 3-5 3429.6pg/ml ,3-7 2905.0pg/ml D-二聚体 3-6 2.98mg/L 超敏肌钙蛋白 3-6 85.7ng/L 超敏C反应蛋白 3-6 4.62mg.L