2018医疗美容机构监督执法检查表
美容美发场所卫生监督检查表
从业人员操作时穿戴洁净工作服。
美容操作
操作前是否清洗、消毒双手。 操作期间是否戴口罩。
三、功能间卫生要 求
染烫发操作间 （区） 染烫发排风设 施
消毒间在分别独立的工作间内操 作；经营面积 50m2，以上是否设独立的染烫 发操作间；经营面积 50m2以下是否设染烫 发操作区。 美发的染烫发操作间（区）无独立排风设施， 或与集中空调相通；扣 4 分。 经营面积 50 ㎡以上是否设立专用密闭消毒 间；经营面积 50 ㎡以是否未设清洗、消毒 专区。 消毒间面积与接待能力是否相适应。
美容美发场所卫生监督检查表
检查大类
检查小类
检查内容
一、许可、制度
卫生许可证
是否取得《公共场所卫生许可证》。
《公共场所卫生许可证》是否在有效期限 内。
卫生管理制度
卫生管理制度是否齐全。 卫生管理制度是否置于相应岗位的墙上。
检查 结果
体检培训
二、个人卫生、培
训及体检
个人卫生
直接为顾客服务从业人员具备有效体检、培 训证明。
消毒间（区）环境是否整洁。
是否有饮水机、制冰机、开水锅炉等杂物。
消毒设施
是否配备消毒所需的设施。
（化学、物理 消毒可二选 一） 消毒药物配比 容器
是否配备物理消毒设备。 是否有消毒药物配比容器。
消毒药品
是否消毒药物。
清洗、消毒设施标识是否清楚，清洗消毒程 清洗消毒程序 序是否正确。
皮肤传染病顾 客专用工具
一客一换
客用物品是否一客一换。
是否配备供患头癣等皮肤传染病顾客使用 的专用工具。
皮肤传染病顾客专用工具是否单独存放。
美容医疗机构、医疗美容科(室)质控督查表2-4-16
3.术前讨论在手术前72小时内完成；
4.术后记录在手术后即刻完成；
5.病案首页填写符合山东省病历书写规范；
5
L无住院患者，该项不得分；
2.抽查住院病历，不符合《山东省病历书写与管理基本规范（2020年版）》的，每项扣1分。
（发现与围术期管理相同问题的，不同时扣分）
6.出院病历7天归档率100%。
3.建立执业医师的技术档案（执业资质及技术授权，开展病种病例、手术操作分级管理资料），并动态调整，及时更新；
4.有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、
10
1.无岗前培训制度或培训计划，扣2分/项；
2.培训计划不达标，扣2分/项；
3.查阅有关文件和培训记录，缺乏每项扣2分；抽查3-5名专业人员的技术档案，是否和日常开展工作吻合，不符合的按否决指标处置；
3.公开专家门诊姓名、专业方向、门诊时间、收费标准等；
4.杜绝虚假宣传及违规广告。
5
1.社会监督，投诉反馈机制不健全，扣1分；
2.查看诊室、治疗室是否一患一室，患者信息的保存，如患者隐私保护不当，扣2分；
3.抽查2份病例，看治疗项目实际收费与公示收费情况，出现多收费、捆绑收费的，扣2分；
4.查阅机构网站、外媒平台，院内易拉宝等，如存在虚假宣传或违法违规广告，按否决指标处置。
4.使用肉毒毒素规范，对于超说明书用药有明确的知情告知及签署同意书；
5.医师经培训考核合格取得麻精药品处方资格后，方可开具毒、麻药品处方。
15
L无相关规定扣5分；
2.无“警示标识”，贮存不当的扣3分；
3.查看毒、麻药品医用酒精、高浓度酒精的领用保管情况，不合规的扣2分/项；
4.查看肉毒毒素等毒性药品储存及管理，有问题，扣1分/项；
医疗机构依法执业监督检查表
医疗机构依法执业监督检查表医疗机构依法执业监督检查表医疗机构名称：医疗机构类别：一级医院□XXX□XXX□门诊部□诊所□其他□项目检查内容：1.检查《医疗机构执业许可证》是否有效期内。
2.检查《医疗机构执业许可证》是否按期校验。
3.检查实际执业地点与登记地址是否一致。
4.检查实际开展的诊疗科目与登记情况是否一致。
5.检查是否在登记的范围内开展诊疗活动。
6.检查是否出租承包科室。
检查结果：1.机构资质是否合格：是□ 否□ 备注：2.医务人员资质是否合格：是□ 否□ 抽查医师人数：20人，不足20人全部检查。
抽查其他卫生技术人员人数：资质合格人数。
3.医疗技术是否符合国家相关规定：是□ 否□ 如开展，请列清单，并逐项填写是否经登记或备案：是□ 否□ 是否开展：是□ 否□ 如开展，请列清单，并逐项填写是否备案、是否告知患者、是否收取费用、是否广告推广：是否备案：是□ 否□ 是否告知患者：是□ 否□ 是否收取费用：是□ 否□ 是否广告推广：是□ 否□4.医学文书是否真实准确：是□ 否□5.医疗服务收费公示是否合规：1.检查医疗机构挂牌、使用、宣传的名称与登记名称是否一致。
2.检查是否公示收费项目及收费标准。
3.检查是否按公示收费项目及收费标准收费。
结果：是□ 否□6.医疗美容活动是否符合相关规定：1.是否开展医疗美容活动：是□ 否□ 如开展，请列清单。
2.使用的药械是否符合国家相关规定：是□ 否□ 3.诊疗记录是否完整：是□ 否□ 4.开展医疗美容项目的医师是否符合《医疗美容服务管理办法》规定的条件：是□ 否□ 5.是否超范围开展医疗美容技术：是□ 否□7.妇科及母婴保健技术是否符合相关规定：1.是否开展妇科及母婴保健技术：是□ 否□ 2.是否取得《母婴保健技术服务执业许可证》从事相应的母婴保健技术：是□ 否□ 3.从事母婴保健技术服务的人员是否取得《母婴保健技术考核合格证书》：是□ 否□ 4.是否按照登记的母婴保健技术服务项目开展诊疗活动：是□ 否□ 5.是否超范围开展不孕症诊疗：是□ 否□ 6.是否违规开展无痛人流等母婴保健技术：是□ 否□8.泌尿外科及性病诊疗是否符合相关规定：1.是否违规开展泌尿外科手术：是□ 否□2.是否超范围开展性病诊疗？是□ 否□9.抗菌药物使用情况：1.是否存在违规使用抗菌药物的情况？是□ 否□2.诊所是否经过卫生行政部门核准开展静脉滴注活动？是□ 否□如有，请列明具体行为。
打击医疗机构“两非”专项检查表
附件12018年云南省打击医疗机构“两非”专项检查表被检查单位（公章）：_______________________________________________________________地址：____________________________________________________________________________联系人及电话：_____________________________________________________________________项目监督内容是否机构是否取得《母婴保健技术服务执业许可证》，取得许可项目为：资质助产（）终止妊娠手术（）结扎手术（）婚前医学检查（）产前诊断（）遗传病诊断（）是否取得《计划生育技术服务机构执业许可证》，许可项目为：计划生育技术指导、咨询（）宫内节育器取出术（）皮下埋植术（）皮下埋植取出术（）负压吸宫术（人流）（）输卵管结扎术（女扎）（）输精管结扎术（男扎）（）输精管吻合术（）输卵管吻合术（）早期终止妊娠手术（）中期妊娠引产术（引产）（）孕情监测、环情监测（）计划生育手术并发症诊治（）是否在《医疗机构执业许可证》上许可开展计划生育技术服务的项目（审批到一级科目的为妇产科、审批到二级科目的为计划生育专业）执业是否按照登记的技术服务项目开展诊疗活动范围两非是否建立禁止“两非”管理制度专项妇产科门诊、B超室、人流室、候诊大厅是否在醒目位置张贴禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠的标识经批准实施人工终止妊娠手术的机构是否建立真实完整的终止妊娠药品购进记录经批准实施人工终止妊娠手术的机构是否按规定为终止妊娠药品使用者建立完整用药档案实施人工终止妊娠手术的机构是否在手术前登记、查验受术者身份证明信息是否查见非医学需要的胎儿性别鉴定（B超、血液）情况是否查见非医学需要的选择性别人工终止妊娠情况检查时间：____________ 年 _____ 月______ 日_____ 时陪同人员：____________________ 监督员：_______________________________________。
医疗机构依法执业监督检查表
医疗机构依法执业监督检查表一、基本情况机构名称：；法定代表人：；单位地址：；负责人：；联系电话：；邮政编码：；执业医师：人；执业助理医师：人；持《护士执业证书》：人；药剂人员：人；医技检验人员：人；核准床位数：；实际开设床位数：；二、检查内容（一）许可情况1.《医疗机构执业许可证》是否在有效期内是（）否（）2.《医疗机构执业许可证》是否按规定校验是（）否（）3.《医疗机构执业许可证》是否悬挂于明显处所是（）否（）4.从事放射诊疗活动是否取得《放射诊疗许可证》是（）否（）无（）5．单位执业地点发生变更，是否按规定办理变更登记手续是（）否（）6.单位名称、主要负责人发生变更，是否按规定办理变更登记手续是（）否（）7.是否经过批准开展医疗美容服务是（）否（）无（）8.是否经过批准开展性病诊疗活动是（）否（）无（）9.是否经过批准开展母婴保健技术服务是（）否（）无（）10.是否经过批准开展结扎、终止妊娠手术（人流、药流、引产）是（）否（）无（）11．是否按照规定配置、使用大型医用设备的是（）否（）无（）12. 是否经批准擅自开展第二类、第三类医疗技术项目的是（）否（）无（）（二）人员情况13．是否存在使用卫生技术人员从事本专业（执业范围）以外的诊疗活动的是（）否（）14．是否存在使用取得相应资格但未注册在本医疗机构的医师、护士从事诊疗活动的是（）否（）15．是否存在使用未经注册的外籍医师从事诊疗活动的是（）否（）无（）16．是否存在使用医学生或者尚未取得相应资格的人员独立从事诊疗活动（即非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作）的是（）否（）无（）17．是否存在从事放射工作的人员无《放射工作人员证》的是（）否（）无（）18．开展医疗美容服务的主诊医师是否符合要求是（）否（）无（）19.医师外出会诊是否均符合管理规定是（）否（）无（）20.开具精神、麻醉药品处方的医生是否取得相应资格是（）否（）无（）（三）执业情况21.是否存在超范围从事诊疗活动的是（）否（）22.出具诊断性报告的医技人员是否均具有相应的资质是（）否（）无（）23.是否存在转让、出借《医疗机构执业许可证》是（）否（）24．非营利性医疗机构是否存在与境内外社会组织或个人合资合作设置非独立法人营利性“科室”、“病区”和“项目”的是（）否（）无（）25．是否存在将科室或者房屋承包、出租给医疗机构内的有关人员或者其他人员、机构，承包人、承租人以该医疗机构名义开展诊疗活动的是（）否（）无（）26．是否存在采用技术手段对胎儿进行性别鉴定的（医学上确有需要的除外）是（）否（）无（）27．是否存在放射工作人员未按规定进行职业健康检查的是（）否（）无（）28．是否存在放射工作人员未按规定进行个人剂量监测的是（）否（）无（）29.是否存在雇佣“医托”等不正当方法招徕病人的是（）否（）无（）30.是否存在医师超出处方权限开具处方是（）否（）31.是否存在非法采供血，或将不符合国家规定标准的血液用于患者的是（）否（）无（）32.是否存在未取得《医疗机构制剂许可证》，擅自配制和使用医疗治疗用制剂的是（）否（）无（）33.是否存在未经批准擅自发布医疗广告是（）否（）无（）34.是否存在出具虚假证明文件的是（）否（）无（）35．不设床位的医疗机构在暂缓校验期内是否仍继续执业的是（）否（）无（）36.医疗机构是否对医务人员进行法律法规培训是（）否（）（四）传染病管理37．是否存在未按规定执行消毒、隔离制度，或者对医疗废物、污水处置和管理不符合要求的是（）否（）38.是否存在不按规定履行传染病报告义务的是（）否（）39.是否存在使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、消毒剂等是（）否（）40.是否存在未按规定报告医院感染暴发事件的是（）否（）（五）其他41.医疗机构的印章、银行帐户、牌匾以及使用的第一名称与核准登记的医疗机构名称不一致的是（）否（）42.是否存在未按规定建立新成员上岗前教育制度，或未按规定建立健全医德考核与评价制度的是（）否（）43.是否存在未按规定组织实施医师定期考核，或未建立医师定期考核档案的是（）否（）44.是否存在未按规定将医疗机构的资质信息、医疗服务价格、收费情况等对外公开的是（）否（）45.是否发生负次要责任医疗事故是（）否（）46.是否发生负主要责任医疗事故是（）否（）47.是否发生负全责责任医疗事故是（）否（）48.是否存在为未在本医疗机构内聘用的实习人员出具试用期满一年及考核合格证明的是（）否（）49.是否存在未按规定报告药品不良反应的是（）否（）50.是否存在未按规定进行转诊的是（）否（）51．对传染病、精神病、职业病等患者的特殊诊治和处理，是否存在未按照国家有关法律、法规规定办理的是（）否（）52.是否存在涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料、处方或者其它医疗文书的是（）否（）53.是否存在未按规定保存病历资料的是（）否（）54.是否存在未按规定进行药品采购或者不按规定购买、保管、使用、销毁麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、放射药品的是（）否（）55.是否存在违反临床用血有关规定的是（）否（）56.是否存在未建立医疗质量管理定期检查和考核制度的是（）否（）57.是否存在被物价管理部门认定属于擅自提高收费价格、分解收费、重复收费等行的是（）否（）58.是否存在冒用、买卖、出借或者转让标有医疗机构标识的票据、病历、处方笺、各种检查的申请单、报告单、证明文书单、药品分装袋、制剂标签等是（）否（）59.是否存在未经备案，擅自组织义诊（含大型会诊、普查）活动的是（）否（）60.是否存在未按规定向卫生行政部门报告重大医疗过失和医疗事故的是（）否（）61.是否存在未按规定向卫生行政部门报告产妇、婴儿死亡及新生儿出生缺陷情况的是（）否（）62.是否存在未经许可和变更登记，对内服务的医疗机构擅自向社会开放的是（）否（）无（）63.是否存在发生重大灾害、事故、疾病流行或者其他公共卫生事件时，不服从卫生行政部门调遣的是（）否（）64.是否存在抗拒卫生行政部门监督执法或者拒不改正违法违规行为的是（）否（）注：1．在上述检查中，需要资料核实的，随机抽查10份资料，有1份不符合的即判定为不合格。
医疗机构 医院 门诊 医疗美容 卫生监督考核表
卫生计生行政部门及监督机构现场督查表
市卫生计生委
陪同检查人：检查人：
检查时间：年月日年月日
二级、三级医院现场督查表
陪同检查人：检查人：
检查时间：年月日年月日
一级医院、门诊部、诊所现场督查表医疗机构名称
备注：被检查医疗机构不从事医疗美容、母婴保健技术等相关诊疗活动的，相应内容可不填写。
陪同检查人：检查人：
检查时间：年月日年月日
附件4
医疗美容服务专项督查表
陪同检查人员：监督员：检查日期：年月日
附件5
社会资本办医疗机构（一级及以上）督查表
注：一级及以上医疗机构含综合医院、中医医院、专科医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心及其他类别医疗机构。
附件6
社会资本办医疗机构（一级以下）督查表
注：一级以下医疗机构含门诊部、诊所、村卫生室、社区卫生服务站及其他类别医疗机构。
2018医疗美容机构监督执法检查表
2018医疗美容机构监督执法检查表
医疗机构名称：地址：
检查项目检查内容检查结果备注执业许可和项目备案《医疗机构执业许可证》是否有效是否
诊疗科目是否超出登记范围是否
医疗美容项目是否按要求经过卫生计生行政部门备案是否
是否超备案范围开展医疗美容活动是否
执业人员资质美容外科、美容牙科、美容皮肤科、美容中医科医师是否有执业证书并经注册（含电子注是否
册机构）
美容主诊医师是否符合主诊医师条件是否
美容主诊医师是否在《医师执业证书》“备注”页登记核定专业并加盖卫计行政部门公章是否
外国医师来华行医是否符合要求是否
港澳台医师来大陆行医是否符合要求是否
护士是否取得《护士执业证书》是否
医师外出会诊是否办理相应会诊手续是否
医疗质量管理是否建立医疗质量安全核心制度是否是否使用经批准的药品、医疗器械和耗材是否麻醉药品管理是否实行双人双锁管理是否是否任用取得麻醉处方权资格的医师开具麻醉药品处方是否是否依照规定对麻醉药品专册登记是否抗菌药物使用医师开具抗菌药物处方是否符合《抗菌药物临床应用管理办法》的要求是否药师调剂抗菌药物处方是否符合《抗菌药物临床应用管理办法》的要求是否消毒隔离制度落实是否建立消毒隔离组织和制度是否消毒产品进货检查验收是否符合要求是否
是否落实医疗器械一人一用一消毒或灭菌是否
是否按要求开展医疗设备消毒与灭菌效果检测是否医疗广告发布医疗广告是否取得《医疗广告审查证明》是否是否违规发布医疗广告是否
医疗机构内标识、宣传板、宣传窗是否规范是否
医疗美容收费项目是否进行了公示是否医疗收费
抽查医疗收费是否按照公示的项目标准收取是否其他其他违法违规行为是否
是否检查人员：检查时间：年月日。
2018年皮肤科质控督查表
滁州市皮肤性病专业质控工作督查内容与
评分标准表
滁州市皮肤性病专业医疗质量控制中心
二○一八年七月
一、主要内容
对各质控单位皮肤性病2018年1月～2018年6月的质控工作开展情况进行督查。
二、督查时间
2018年7月17-20日。
三、督查对象
质控中心各质控单位皮肤性病科。
四、督查内容与评分表
皮肤性病专业督查内容与评分表（后附），请督查专家如实填写。
滁州市皮肤性病专业质控中心医疗安全督查表（2018年）
附：得分总计（100分-扣分总和）：分专家签名：
年月日评价：依据各项质量控制评价标准进行评分，当扣分超过该项分值时，以扣完该项分值为止。
考核评分≥90分为优秀等级， 80-89分为合格等级，<80分为不合格等级。
评为不合格等级的予三个月限期整改，复评仍不合格上报至卫计委并全市通报批评，再次限期整改，六个月后再次复评。
医疗美容专项整治行动检查表
是 否
1.3书面告知内容是否齐全
是 否
1.4是否填写《手术安全核查表》
是 否
1.5术者是否在24小时内完成《手术记录》
是 否
2.抽取处方（ ）份，重点查看：
2.1使用药品是否开具处方，是否使用规范的药品名称开具处方
是 否
2.2每张处方是否超过5种药品
是 否
2.1检查实施医疗美容项目的医师（ ）人，是否具备主诊医师资格
是（ ）人
否（ ）人
2.2检查从事医疗美容护理工作的人员（ ）人，资质是否符合要求
是（ ）人
否（ ）人
2.3检查麻醉医师（ ）人，资质是否符合要求
是（ ）人
否（ ）人
2.4检查医技人员（ ）人，资质是否符合要求
是（ ）人
否（ ）人
3.抽取各科室处方（ ）张，核查医师和调剂人员资质
3.1医师（ ）人，资质是否符合要求
是（ ）人
否（ ）人
3.2调剂人员（ ）人，资质是否符合要求
是（ ）人
否（ ）人
4.抽取抗菌药物处方（ ）张，核查开具处方医师和调剂人员是否具有相应的专业技术职务任职资格
4.1医师（ ）人，职称是否符合要求
是（ ）人
否（ ）人
4.2调剂人员（ ）人，职称是否符合要求
4.1是否经过备案
是 否
4.2是否有跨级别开展的医疗美容项目
是 否
药品
1.医疗用毒性药品：重点检查注射用A型肉毒毒素
1.1是否建立健全保管、验收、领发、核对等制度
是 否
1.2查看经药品生产企业指定的供货企业的相关资质
是 否
1.3现场查看注射用的保存、储存条件是否符合要求
医疗美容专项行动检查表(医疗美容科)
附表1 医疗美容专项行动检查表（医疗美容科）
医疗机构名称：检查时间：年月日
检查人员：陪同人员：
医疗美容专项行动检查表（医疗美容门诊部）医疗机构名称：检查时间：年月日
检查人员：陪同人员：
医疗美容专项行动检查表（院感及医疗废物管理）医疗机构名称：检查时间：年月日
检查人员：陪同人员：
附表 2 医疗美容专项行动情况汇总表
填报日
填报单位：
备注：医疗美容是指运用手术、药物、医疗器械以及其他具有创伤性或者侵入性的医学技术方法对人的容貌和人体各部位形态进行的修复与再塑，与生活美容的界定可参照《医疗美容项目（试行）》。
依据：《医疗废物管理条例》、《医院感染管理规范》《医疗美容服务管理办法》、《美容医疗机构、医疗美容科（室）基本标准（试行）》等。
附表3 生活美容专项行动检查表
名
称
查
户
户数
无消毒
设施
生活美
单位负责
人：
不能一
客一消
毒
无通风
设施
无皮肤
病专用
工具
人员无
健康证
无卫生
许可证
化妆品
不合格
无卫生
制度
营业面
积
<10m 2
毛巾配
比数不
合格
容店开
展医疗
美容
审核人：填表人：联系电话：填报日期：年月日
生活美容专项行动情况汇总表（2）
上报单位（公
章）
单位负责审核人：填表人：联系电话：填报日期：年月日。
201X医疗美容机构监督执法检查表
美容主诊医师是否符合主诊医师条件
是¨否¨
美容主诊医师是否在《医师执业证书》“备注”页登记核定专业并加盖卫计行政部门公章
是¨否¨
外国医师来华行医是否符合要求
是¨否¨
港澳台医师来大陆行医是否符合要求
是¨否¨
护士是否取得《护士执业证书》
是¨否¨
医师外出会诊是否办理相应会诊手续
是¨否¨
医疗质量管理
是否建立医疗质量安全核心制度
是¨否¨
是否使用经批准的药品、医疗器械和耗材
是¨否¨
麻醉药品管理
是否实行双人双锁管理
是¨否¨
是否任用取得麻醉处方权资格的医师开具麻醉药品处方
是¨否¨
是否依照规定对麻醉药品专册登记
是¨否
¨
抗菌药物使用
医师开具抗菌药物处方是否符合《抗菌药物临床应用管理办法》的要求
是¨否¨
药师调剂抗菌药物处方是否符合《抗菌药物临床应用管理办法》的要求
是¨否¨
消毒隔离制度落实
是否建立消毒隔离组织和制度
是¨否¨
消毒产品进货检查验收是否符合要求
是¨否¨
是否落实医疗器械一人一用一消毒或灭菌
是¨否¨
是否按要求开展医疗设备消毒与灭菌效果检测
是¨否¨
医疗ห้องสมุดไป่ตู้告
发布医疗广告是否取得《医疗广告审查证明》
是¨否¨
是否违规发布医疗广告
是¨否¨
医疗机构内标识、宣传板、宣传窗是否规范
是¨否¨
医疗收费
医疗美容收费项目是否进行了公示
是¨否¨
抽查医疗收费是否按照公示的项目标准收取
是¨否¨
其他
其他违法违规行为
是¨否¨
是¨否¨
医疗机构卫生监督检查表
执业资格 （八）执业资
格
执业管理
医疗卫生机构是否允许未取得护士执业证书的 人员在本机构从事诊疗技术规范规定的护理活 动
医疗卫生机构是否允许未依照本条例第九条的 规定办理执业地点变更手续的护士在本机构从 事诊疗技术规范规定的护理活动
检查结果
检查大类
检查中类
检查小类
检查内容
（八）执业资 格
执业管理
医疗卫生机构是否允许护士执业注册有效期届 满未延续执业注册的护士在本机构从事诊疗技 术规范规定的护理活动
（一）无医疗 一、无证行医 机构执业许可
证
4、三个月以上
是否未取得《医疗机构执业许可证》擅自执 业，并且擅自执业时间在三个月以上
5、造成伤害
是否未取得《医疗机构执业许可证》擅自执 业，并给患者造成伤害
6、假药劣药
是否未取得《医疗机构执业许可证》擅自执 业，并使用假药、劣药蒙骗患者
7、骗取钱财
是否未取得《医疗机构执业许可证》擅自执 业，并行医为名骗取患者钱物
3、出租、出卖 《医疗机构执业许可证》是否存在出卖、转让
、出借
、出借行为
1、佩牌上岗
医疗机构工作人员上岗工作，是否佩戴载有本 人姓名、职务或者职称的标牌
（三）执业管 理
2、患者、家属 知情同意签字
医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗 时，是否征得患者同意，并取得其家属或者关 系人同意并签字
3、家属知情同 意签字
者被授权负责人员的批准后实施
医疗机构的印章、银行账户、牌匾以及医疗文 件中使用的名称是否与核准登记的医疗机构名 称相同
二、医疗机构
（三）执业管 理
医疗机构使用两个以上名称的，是否与第一个 名称相同
医疗机构监督检查表
5、是否开展医疗美容，并符合《医疗美容管理办法》规定。
是□ 否□
6、开展放射诊疗活动持有效《放射诊疗许可证》，并按核准登记内容开展诊疗活动。
是□ 否□
7、放射诊疗防护措施符合《职业病防治法》。
是□ 否□
8、开展母婴保健技术服务持有效《母婴保健技术服务执业许可证》，并按照核准登记内容开展服务。
15、院感管理规范，诊疗环境、消毒灭菌、洗手、诊疗活动等各环节感染控制措施规范。
是□ 否□
16、医疗废物收集处置规范。有专用收集设施，有规范的暂存设施、有规范的登记，处置规范。
是□ 否□
是□ 否□
9、建立医疗安全管理委员会。建立“一把手”负责制。
是□ 否□
10、建立医院感染管理委员会。
是□ 否□
11、建立医疗风险预警机制和上下联动机制，有突发事件应急预案。
是□ 否□
12、医疗安全核心制度建立。
是□ 否□
13、医务人员规范培训。
是□ 否□14ຫໍສະໝຸດ 建立抗菌素使用量排队分析制度。是□ 否□
医疗机构专项监督检查表
单位名称（盖章）：检查时间： 检查人：
检查内容
检查结果
备注
1、持有效《医疗机构执业许可证》
是□ 否□
2、按照《医疗机构执业许可证》核准登记科目设置科室、床位。无超出核准登记科目开展诊疗活动。
是□ 否□
3、医护人员持有效执业证书。
是□ 否□
4、开展第二、三类医疗技术进行临床应用能力技术审核备案。
美容医疗机构监督检查表
附件1
美容医疗机构监督检查表医疗机构名称：地址：
检查人员：检查时间：年月日
附件2
其他机构（场所）涉嫌非法医疗美容活动
监督检查表
机构名称：地址：
检查人员：检查时间：年月日
附件3
美容医疗机构监督检查汇总表
市(县、区)卫生健康委（盖章）填报时间： 2019年月日
附件4
其他机构（场所）涉嫌非法医疗美容活动
监督检查汇总表
市（县、区）卫生健康委（单位盖章）填报时间： 2019年月日
附件5
打击非法医疗美容专项行动汇总表
市（县、区）卫生健康委（单位盖章）填报时间： 2019年月日
- 9 -。
美容美发场所卫生管理自查表(2018年版)
客用化妆品、一次性卫生用品、消毒产品等物品建立索证制度，资料齐全
提供与清洗消毒单位签订物品清洗消毒合同
提供清洗、消毒单位营业执照，有送洗与接收记录
客用物品清洗消毒记录齐全
自查人员：自查日期：联系电话：
配备从业人员更衣间或更衣柜
设置的卫生间环境整洁，每日清洗消毒,并有记录
卫生间机械通风装置能正常运转
公共用品卫生要求
配备供患头癣等皮肤传染病顾客使用的理发工具箱，标识明显，工具齐全
洗头池与座位之比不小于1：5
美容场所毛巾与顾客床位比大于10:1，美发场所毛巾与座位比大于3：1
配备撤换脏棉织品专用存放容器
从业人员经过卫生知识、法律知识培训，并经考核合格
每年对室内空气、微小气候、水质、采光、照明、噪声、顾客用品用具等检测，检测报告在醒目位置公示
从业人员个人卫生符合要求
从业人员操作时穿洁净工作服
美容操作前清洗、消毒双手，戴口罩
功能间卫生要求
设有独立的染、烫发操作间（区）
染、烫发操作间（区）机械通风设施正常运转
美容美发场所卫生管理自查表（2018年版）
单位名称： 法定代表人或主要负责人：
自查项目
自查内容
自查结果
备注
符合要求
不符合要求
合理缺项
卫生管理
持有有效的卫生许可证
卫生许可证悬挂在大厅、入口等醒目处
建立健全的卫生管理制度和卫生管理档案
配备专职或兼职的卫生管理人员
直接为顾客服务从业人员持有有效健康合格证明
美容场所和经营面积在50平方米以上的美发场所，设立单独的清洗消毒间，；50平方米以下的美发场所，设置消毒设备
消毒间（区）环境整洁，专间专用，无杂物消毒设施配源自消毒所需的水池配备消毒设备
合法医疗机构执业检查表格
合法医疗机构执业检查表格一、基本信息- 机构名称：- 机构类型：- 机构地址：- 执业许可证号：- 负责人姓名：- 联系- 经营范围：二、机构设施与设备1. 医疗设备- 是否符合国家标准和规定？- 设备是否经过定期维护和检修？- 设备是否具备有效的维修记录？2. 诊疗用房- 用房是否满足卫生和安全要求？- 用房是否有有效的消防设施？- 用房是否定期进行清洁和消毒？三、人员资质与管理1. 医疗人员- 是否具备相应的执业资格和证书？- 医疗人员是否定期参加专业培训？- 医疗人员是否遵守医疗伦理规范？2. 管理人员- 是否有专职的机构管理人员？- 管理人员是否具备相关的管理经验和知识？- 管理人员是否能够有效组织和协调机构的各项工作？四、医疗质量与安全1. 医疗流程- 是否有完善的医疗流程和操作规范？- 医疗流程是否能够确保患者的安全和权益？- 医疗流程是否能够有效预防医疗事故的发生？2. 医疗记录与信息管理- 医疗记录是否完整、准确、规范？- 医疗记录是否能够及时共享和传递？- 医疗信息管理是否符合相关的法律和规定？五、药品与耗材管理1. 药品采购和使用- 是否从合法渠道采购药品？- 药品采购是否符合相关的法律和规定？- 药品使用是否符合医疗需要和规范？2. 耗材管理- 耗材管理是否规范和有效？- 耗材是否按照规定进行存储和使用？- 耗材是否进行定期的清点和检查？六、卫生与环境管理1. 卫生管理- 是否有专职的卫生管理人员？- 卫生管理是否能够确保机构的卫生和环境安全？- 卫生管理是否符合相关的法律和规定？2. 医废管理- 医废管理是否符合相关的法律和规定？- 医废是否按照规定进行分类、储存和处理？- 医废处理是否交由合法的单位进行？七、投诉与纠纷处理1. 投诉渠道- 是否设立投诉受理渠道？- 投诉受理渠道是否公开和透明？- 是否及时处理和回复投诉？2. 纠纷处理- 是否建立纠纷处理机制？- 纠纷处理机制是否公正和公平？- 是否能够及时解决纠纷？以上内容仅供参考，具体检查内容可根据实际情况进行调整。
非法医疗美容专项检查表
是□否□
护士是否取得《护士执业证书》并经注册
是□否□
从事医疗美容护理工作的人员是否符合有关规定
是□否□
医疗广告宣传
发布医疗广告是否取得《医疗广告审查证明》
是□否□
是否违规发布医疗广告
是□否□
医疗机构开展互联网服务信息是否经过了备案
是□否□
医疗机构内标识、宣传板、宣传窗是否规范
10
生活美容机构或其设置的网站等是否有宣传医师的内容
是□否□
11
生活美容机构或其设置的网站等是否有宣传医疗技术的内容
是□否□
12
其他需要说明的违法行为
是□否□
检查人员： 检查时间： 年 月 日
严厉打击非法医疗美容专项行动汇总表
省（自治区、直辖市）
处理情况
非法医疗美容
非法制售
药品、医疗器械
违规医疗
美容培训
检查人员：检查时间：年月日
附件3
其他机构（场所）涉嫌非法医疗美容活动
监督检查表
机构名称： 地址：
序号
检查内容
结果
备注
1
该机构是否经工商登记并取得相应执照
是□否□
2
该机构是否取得《医疗机构执业许可证》
是□否□
3
该机构是否取得其他卫生计生类行政许可证
是□否□
4
是否通过QQ，微信、微博等宣传推介医疗美容项目行为
违法发布
医疗美容广告
违规发布
互联网信息
无证行医
医疗机构
药品
医疗器械
检查对象数
案件数
责令改正数
警告数
责令停业整顿户数
罚款户（人）次
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医疗机构名称：地址：
检查项目检查内容检查结果备注执业许可和项目备案《医疗机构执业许可证》是否有效是否
诊疗科目是否超出登记范围是否
医疗美容项目是否按要求经过卫生计生行政部门备案是否
是否超备案范围开展医疗美容活动是否
执业人员资质美容外科、美容牙科、美容皮肤科、美容中医科医师是否有执业证书并经注册（含电子注是否
册机构）
美容主诊医师是否符合主诊医师条件是否
美容主诊医师是否在《医师执业证书》“备注”页登记核定专业并加盖卫计行政部门公章是否
外国医师来华行医是否符合要求是否
港澳台医师来大陆行医是否符合要求是否
护士是否取得《护士执业证书》是否
医师外出会诊是否办理相应会诊手续是否
医疗质量管理是否建立医疗质量安全核心制度是否是否使用经批准的药品、医疗器械和耗材是否麻醉药品管理是否实行双人双锁管理是否是否任用取得麻醉处方权资格的医师开具麻醉药品处方是否
是否依照规定对麻醉药品专册登记是否抗菌药物使用医师开具抗菌药物处方是否符合《抗菌药物临床应用管理办法》的要求是否药师调剂抗菌药物处方是否符合《抗菌药物临床应用管理办法》的要求是否消毒隔离制度落实是否建立消毒隔离组织和制度是否消毒产品进货检查验收是否符合要求是否
是否落实医疗器械一人一用一消毒或灭菌是否
是否按要求开展医疗设备消毒与灭菌效果检测是否医疗广告发布医疗广告是否取得《医疗广告审查证明》是否是否违规发布医疗广告是否
医疗机构内标识、宣传板、宣传窗是否规范是否
医疗美容收费项目是否进行了公示是否医疗收费
抽查医疗收费是否按照公示的项目标准收取是否其他其他违法违规行为是否
是否检查人员：检查时间：年月日。