手术部位感染风险评估表
医院手术风险评估表和手术部位识别图
科室：床号：姓名：住院号： 日期：年—月 日
拟实施手术名称:
1、手术切清洁程度
I类手术切（清洁手术）
0
III类手术切（清洁-污染手术）
1
手术野无污染；手术切周边无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍
开放、新鲜且不干净的伤；
前次手术后感染的切；
手术中需采取消毒措施的切
P1：正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病
0
1.浅层组织手术
P2：患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病
0
2.深部组织手术
P3：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力
1
3.器官手术
P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全
1
4.腔隙手术
P5:病情危重，生命难以维持的濒死病人
NNIS分级：0-0 1-0 2-3-0
手术名称:
患者及家属确认签字：
与患者的者关系：
年
月
日
时分
手术医师确认签字：
年 月
日
时
分
麻醉医师确认签字：
年 月
日
时
分
巡回护士确认签字：
年 月
日
时
分
注：1、用记号笔在手术部位标以“+”字，并标明左、
右侧。
2、本表确认签字后存放在病案内。
II类手术切（相对清洁手术）
0
IV类手术切（污染手术）
1
上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或
经以上器官的手术；
患者进行气道、食道和/或尿道插管；
患者病情稳定；
行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。
手术室医院感染风险评估表
感染管理科
识的教育；
护理部
（2）加强手术室环境保洁与日常维护；
医务科
面等
（3）提咼合理使用抗生素的水平；
（4）重视医院环境保护，对手术室空气、紫外线强度、物 定期进行监测。
（5）严格实施隔离措施；
（6）切实遵守无菌技术操作规程；
手术室负责人
总务科
2、提咼手卫生依从性
耐药菌定植或感染病人诊疗隔离措施
V
V
4
V
2
8
疾病（癌症、血液病、营养不良、免疫 功能低下）
V
V
9
V
1
9
治疗（透析、免疫抑制剂、激素、放疗、 化疗）
V
V
9
V
1
9
注：PRN18风险水平定为高，9<PRN18风险水平定为中，PRN9风险水平定为低降低危险因素的措施
任务
采取措施
负责人员及部门
1、降低医院感染发生率
3
27
> 龄 高z(\龄
V
V
3
V
2
6
V
V
4
V
2
8
无菌技术操作
V
V
3
V
2
6
手术器械及物品
V
V
3
V
3
9
手术时间、保温
V
V
4
V
2
8
手术部位异物植入
V
V
3
V
2
6
泌尿道插管
V
V
6
Vห้องสมุดไป่ตู้
1
6
医疗废物的管理
手术部位感染控制风险评估表
选择合适的插管部位
围术期氧疗
维持正常体温
血糖控制
术中
保持术中空气洁净
严格遵循无菌操作
尽早拔除切口引流
换药时无菌操作
术中人员管理（麻醉师、巡回护士）
手卫生
患者因素
年龄（高龄>75岁或新生儿等）
疾病（癌症、血液病、营养不良、免疫功能低下、糖尿病）
治疗（透析、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗）
医务人员
手术人员的口、鼻、手携带病原微生物防护口罩佩戴
手卫生依从性
手卫生的正确性
无菌操作
术后
抗菌药物使用是否合理
换药、查房时手卫生
换药时的手卫生
术后管道护理
耗材管理
换药包、引流装置等是否符合国家标准要求
制度职责流程
是否有换药操作规程
是否有标本采集流程
皮肤消毒流程
监测
是否对手卫生进行监测
是否对防控感染措施依从性监测
手术部位感染控制风险评估表
风险事件：手术部位感染风险 评估日期： 评估科室：
风险因素
风险发生的可能性（P）
如果发生潜在的严重性
（S）
如果要发生风险，应该怎样做好准备（D）
风险优先
系数（RPN）
高
3
中
2
低
1
高
3
中
2
低
1
低
3
中
2
高
1
术前
术前患者卫生与沐浴
合理性预防抗菌药物
备皮时剪毛
皮肤消毒剂选择
消毒剂作用时间Biblioteka 是否对多重耐药菌感染进行监测
环境微生物学监测
是否对SSI进行目标监测
手术风险评估表nnis分级
手术风险评估表nnis分级NNIS分级是根据手术创口清洁程度、手术部位及手术时间等因素，将手术分为四个不同的风险等级。
下面将详细介绍每个等级的具体内容。
1. NNIS分级I级：属于清洁手术。
这类手术在没有感染或炎症的情况下进行，手术切口在正常条件下取得，并且没有涉及到消化道、呼吸道、生殖道或泌尿道。
这类手术的感染风险较低，术后感染率也较低。
2. NNIS分级II级：属于清洁-污染手术。
这类手术涉及到消化道、呼吸道、生殖道或泌尿道，但没有明显感染或炎症。
手术过程中可能会有轻微的污染，但在手术结束前已经得到控制。
这类手术的感染风险较低，但相对于I级来说稍高一些。
3. NNIS分级III级：属于污染手术。
这类手术涉及到明显感染或炎症的手术部位，如脓肿、化脓性炎症等。
手术过程中可能存在大量细菌感染的风险，但在手术结束前已经得到控制。
这类手术的感染风险较高，术后感染率也相对较高。
4. NNIS分级IV级：属于污染-感染手术。
这类手术涉及到明显感染或炎症的手术部位，并且在手术过程中存在大量细菌感染的风险，手术结束时可能仍有感染存在。
这类手术的感染风险最高，术后感染率也最高。
NNIS分级的目的是根据手术的风险等级，为医生提供指导，以制定相应的感染预防策略。
根据不同风险等级的手术，医生可以选择适当的预防措施，如使用抗生素预防感染、加强手术切口消毒和穿戴手术手套等。
这样可以有效地降低手术患者的术后感染风险，提高手术的安全性。
然而，需要注意的是，NNIS分级只是风险评估的一种工具，医生在制定预防措施时还需要综合考虑患者的个体情况和其他相关因素。
另外，NNIS分级也只适用于清洁性手术，对于其他类型的手术可能需要使用其他的评估工具。
NNIS分级是一种常用的手术风险评估工具，通过对手术的清洁程度、手术部位和手术时间等因素的评估，将手术分为不同的风险等级。
医生可以根据不同等级选择适当的感染预防措施，以降低手术患者的感染风险。
手术院感风险评估表
手术患者编号
一、一般情况
住院号
姓名
入院日期 年 月 日
联系电话
二、手术情况
手术名称
手术日期 年 月 日
ASA评分 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ
手术类型 急诊 择期
乙级
三、抗菌药物使用情况
科别
病区/床
性别
年龄
出院日期 年 月 日
回访日期
年 月日
手术持续时间 手术医生 Ⅴ切口等级 Ⅰ Ⅱ 麻醉类型 全麻 内 镜是
病原体
药敏结果
1
2
3
填表人:
分钟
Ⅲ 非全麻 否
围手术期
术前2小 时以前用
是否
（术前30 ～120分
是否
药
钟）用药
术中用药 是 否
术后用药 1日 2日 3日 4日及以上
预防用药 治疗用药
用药
1联 2联 3联 4联
四、医院感染情况 是 否
感染日期
感染部位
（1） 年
月 日 （1）
（2） 年
月 日 （2）
（3） 年
月 日 （3）
送检日期 标本名称 送检方式
手术室医院感染风险评估表
手术室医院感染风险评估表评估日期：x年x月x日评估者： xxx 科室负责人：xxx手术室降低危险因素的措施1.研究对象 xxxxxx医院x级x等综合性教学医院手术室。
2.医院感染管理风险识别采用专家头脑风暴调查法进行医院感染管理风险识别，分别按照管理指标、过程指标和结果指标对科室各个环节、流程进行风险识别。
3.风险指标的确定分别从管理、过程及结果三方面进行识别。
管理风险指标包括医院感染管理规章制度与流程不健全、医院感染管理制度落实不全、感染控制知识缺乏；过程风险指标包括缺乏手卫生、手卫生方法不规范、使用呼吸机、中心静脉导管和导尿管；结果风险指标包括：发生医院感染、MDRO医院感染、呼吸机相关性肺炎、中心静脉导管相关性血流感染（CLABSI）、导尿管相关性尿路感染（CAUTI）。
4.风险指标的赋值对风险指标分别从“发生可能性、后果严重性、当前管理体系完整性”三方面进行分析并赋值。
管理指标为定性指标，由该科室的感染管理兼职人员根据平时了解的情况对风险发生可能性进行赋值。
过程指标以x年全院水平或划分不同范围等级进行赋值。
后果严重程度采取业内资深专家咨询的方式赋值。
当前管理体系完整性根据临床科室实际情况由感染管理兼职人员进行赋值。
5.确定风险指标的权重系数采取文献检索及本领域资深专家咨询的方式，分别对风险指标根据其涉及范围、重要性和影响力的综合作用赋予相应的权重系数，即综合作用从高到低分别赋予1.0、0.8、0.6、0.4和0.2的权重系数。
6.风险值的计算将科室的每一项风险指标，按照“发生可能性、后果严重程度、当前管理体系完整性”赋值的和，再乘上权重系数，最后得分即为该风险指标的风险分值，分值越高，说明医院感染风险越大。
7.统计分析将科室各项风险值进行百分位数统计分析，百分位风险等级划分为：<10百分位为极低风险、10-25百分位为低风险、25-<50百分位为中低风险、50百分位为中风险、51-75百分位为中高风险、75-90百分位为高风险、>90百分位为极高风险。
手术室医院感染风险评估表
围手术期抗菌药物管理
手术室环境保洁与维护
年龄（高龄>75岁或新生儿等）
疾病（癌症、血液病、营养不良、免疫功能低下）
污染或污秽的手术切口
无菌技术操作
手术器械及物品
手术时间
手术部位异物植入
保温
中心静脉插管
泌尿道插管
使用呼吸机
气管插管
气管切开
切口维护（无菌技术、更换敷料、保持清洁）
注：RPN≥18风险水平评定为高，9≤RPN＜18风险水平评定为中，RPN＜9风险水平评定为低。
手术室医院感染风险评估表
风险事件：手术部位医院感染评估日期：年月日评估科室：感染管理科
风险因素
风险发生的可能性（P）
如果发生，潜在的严重性（S）
如果要发生风险，医院应该怎样做好准备（D）
风险优先系数（RPN）
风险
水平
高
中
低高中低高 Nhomakorabea中
低
3
2
1
3
2
1
3
2
1
患者皮肤准备
手术人员口、鼻、手携带病原微生物
血糖控制
医院感染风险评估表
医院感染风险评估表医院感染风险评估表1、患者信息1.1 姓名：1.2 性别：1.3 年龄：1.4 住院号：1.5 诊断：2、感染风险评估指标2.1 主要病情指标2.1.1 疾病严重程度：2.1.2 免疫功能状态：2.1.3 手术创伤程度：2.1.4 病程延长程度：2.2 隔离指标2.2.1 患者病原菌情况：2.2.2 可能传播途径：2.2.3 应隔离的对象：2.3 医疗操作指标2.3.1 手术操作类型：2.3.2 操作部位：2.3.3 操作时间：2.3.4 使用无菌器械：2.3.5 使用无菌穿刺工具：2.4 医疗环境指标2.4.1 病房类型：2.4.2 病房设备清洁度：2.4.3 病房空气质量：2.4.4 病房水质量：2.4.5 传染病防控措施的执行情况：3、感染风险评估结果3.1 患者感染风险评估等级：3.2 隔离等级：3.3 手术操作感染风险等级：3.4 医疗环境感染风险等级：附件：1、附表1：疾病严重程度评估等级表2、附表2：免疫功能状态评分表3、附表3：手术创伤程度评估表4、附表4：病程延长程度评估等级表5、附表5：病原菌列表及感染传播途径6、附表6：手术操作类型及感染风险等级7、附表7：无菌器械及穿刺工具使用规范8、附表8：病房类型及感染风险等级9、附表9：病房设备清洁度评估表10、附表10：病房空气质量评估表11、附表11：病房水质量评估表12、附表12：传染病防控措施执行情况评估表法律名词及注释：1、感染控制法：指对医疗机构内的感染进行预防、监测和控制的法律法规。
2、传染病防控措施：指对传染病患者的隔离、消毒、防护等措施。
3、无菌器械：指在使用前经过高温高压灭菌处理的医疗器械。
4、无菌穿刺工具：指在使用前经过高温高压灭菌处理的用于穿刺操作的工具。
手术风险评估表(手术院内感染风险评估)
手术室重点环节、重点人群、高危因素评估表时间：注：此表出自2014年11月《苏北地区医院感染管理高级研讨班》●资料显示SSI细菌来源：50%来源于患者皮肤；35%来源于手术人员的口、鼻、手；10%来源于手术器械及植入物；10%来源于空气●存在问题与整改措施见反面《手术安全核对》与《手术风险评估》使用说明一、卫生部《2008年医院管理年活动方案》重点工作之二“病人安全目标”中“目标五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误”，是具体落实的措施二、各医院要将《手术安全核对》与《手术风险评估》工作制度化。
根据本院实际情况，制定具体的流程。
每一例手术均需执行此项工作，每个月、季、年都应进行总结，提出改进意见与措施三、通过采用国际上通用的“手术风险分级”方法。
不但可以了解手术风险程度外，还可以准确地比较各医院之间“手术部位感染率”的差距，也可以与国际上水平作横向比较四、手术风险分级标准（NNIS）简介：在国际医疗质量指标体系中是按照美国“医院感染监测手册”中的“手术风险分级标准（NNIS）”将手术分为四级，即NNIS0级、NNIS1级、NNIS2级和NNIS3级，然后分别对各级手术的手术切口感染率进行比较，从而提高了该指标在进行比较时的准确性和可比性。
1.手术风险标准依据，是根据1.手术切口清洁程度，2.麻醉分级，3.手术持续时间这三个关键变量进行计算的。
定义如下：（1）手术切口清洁程度手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类：I类手术切口（清洁手术）：手术野无污染；手术切口无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍II类手术切口（相对清洁手术）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者III类手术切口（清洁-污染手术）：开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除外）的切口IV类手术切口（污染手术）：严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管（2）麻醉分级(ASA分级)手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉分为六级(ASA分级)。
科室医院感染风险评估表
ICU医院感染风险评估表
注：RPNN18风险水平评定为高，9WRPNV18风险水平评定为中，RPNV9风险水平评定为低RPN=P*S*D
手术室医院感染风险评估表
注：RPNN18风险水平评定为髙，9WRPNV18风险水平评定为中，RPNV9风险水平评定为低RPN=P*S*D
产房医院感染风险评估表
注：RPNN18风险水平评定为髙，9WRPNV18风险水平评定为中，RPNV9风险水平评定为低RPN=P9D
新生儿室医院感染风险评估表
血透室医院感染风险评估
普通病房院感染风险评估表
吸痰
注：RPNN18风险水平评定为髙，9WRPNV18风险水平评定为中，RPN<9风险水平评定为低RPN=P*S*D
消毒供应中心医院感染风险评估表
注：RPNN18风险水平评定为髙，9WRPNV18风险水平评定为中，RPNV9风险水平评定为低RPN=P*S*D
消化内镜室医院感染风险评估表
注：风险水平评定为髙，风险水平评定为中，风险水平评定为低
微生物实验室医院感染风险评估表。
手术风险评估表手术切口
1、手术切口清洁程度： 切口等级
得分
Ⅰ类手术切口（清洁手术）
Ⅲ类切口（污染手术）
手术不涉及炎症区；
手术不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。
造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸、心脏按压者。
Ⅱ类切口（清洁--污染手术）
Ⅳ类切口（污秽--感染手术）
上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术；
经口咽部手术、胆道手术、子宫全切手术、经直肠前列腺手术；
已有临床感染或脏器穿孔的手术。
手术部位感染风险评估表(最新整理)
XXX医院感染风险评估表使用说明为识别、控制并降低医院感染风险，加强医院感染重点环节、重点人群与高危险因素的预防与控制，强化并完善医院感染风险管理，感染管理科设计了各临床医技科室医院感染风险管理相关表格，并获得感染管理委员会委员修订审核通过。
现就如何使用各风险评估表及其附件说明如下：1.科室成立医院感染风险评估小组，要求包括医院感染监控员在内的3人以上。
2. 评估小组成员根据科室自身实际情况，针对‘表一’内所列“待评估的高危因素”逐一打分。
3. 风险的可能性（P）：测定风险发生的可能性，分为3个等级：高、中、低，对应的风险系数为3，2，1。
4. 风险的严重性（S）：主要针对如果风险发生潜在的严重性，严重程度分为3个等级：高、中、低，对应的风险系数为3，2，1。
5. 风险的可测性（D）：分为3个等级：低、中、高，对应的风险系数为3，2，1。
6. 风险优先系数（RPN）的计算：风险优先系数（RPN）=风险发生可能性（P）×风险发生的严重性（S）×风险的可测性（D）。
7. 风险水平：RPN≥18风险水平评定为高；9≤RPN＜18风险水平评定为中；RPN＜9风险水平评定为低。
8. 系数越大、风险水平越高，即成为需要优先解决的医院感染风险因素。
科室需要根据评估结果，针对风险水平高的因素制定相应的风险管理措施，并填写表二。
（措施可参考附件：常见医院感染高危因素干预措施）9. 科室制定风险管理措施后需要对措施的落实情况进行自查，并填写表三。
10. 本评估表一式2份，一份交感染管理科，一份科室留存。
11. 本评估表在评估结束后立即上交感染管理科。
表一：XXX医院感染风险评估表（手术部位感染）注：RPN≥18风险水平评定为高；9≤RPN＜18风险水平评定为中；RPN＜9风险水平评定为低感染管理科制表表二：医院感染高风险因素的风险管理措施：表三：医院感染高危因素风险管理措施落实情况督查表日期执行情况整改措施科室自查人员感控督查人员评估科室：评估小组成员签名：评估日期：年月日感染管理科签收人：签收日期：年月日附件XXX医院感染高危因素的风险管理推荐措施风险采取措施1．科内对手卫生落实情况进行检查（洗手液、快速手消毒及干手设施等）2．科室内部指定专人考核手卫生3．宣传手卫生相关知识、制度、措施4．每月进行手卫生督查及整改1．科内举办多重耐药菌防控知识培训2．加强多重耐药菌定植菌筛查，预防与控制临床耐药菌多重耐药菌3．评价多重耐药菌感染患者的抗菌药物使用合理性4．每月进行自评、整改1．落实手术部位相关感染的SOP 2．科室学习、培训、考核相关知识3．做好术前皮肤准备（淋浴、去除毛发等）、血糖控制、肠道准备等手术部位感染（SSI ）4．每月对措施施行情况自查并反馈1．按VAP 、UTI 、CRBSI 的SOP 实施2．对科室组织学习培训、考核相关知识3．针对风险评估因素，每天监测评估VAP 、UTI 、CRBS I 相关感染4．每周、每月、每季对ICU 进行该项目的实施情况督查并反馈1．提高医务人员医院感染的防范意识2．严格执行消毒隔离措施，做好保护性隔离3．重视手卫生4．合理用药新生儿相关感染5．减少侵入性操作1．每月科室必须自查符合规范要求2．每季度接受院感染科检查，加强整改医疗废物处置3．科室应加强培训，持续质量改进1．自评本科室使用抗菌药物病原学送检情况，督促达标2．了解本科室前五位病原菌3．加强院感相关知识的培训及宣教标本送检4．在科会上反馈，通报检查结果，持续质量改进1．所有一次性物品须从资产管理部库房领取2．每月自查一次性无菌用品的使用情况，是否规范3．库房环境清洁、阴凉、干燥，通风，物品置于物架上，离地≥20cm，离墙≥5cm，离天花板≥50cm。
手术风险评估表【范本模板】
医院手术风险评估表《手术安全核对》与《手术风险评估》使用说明一、卫生部《2008年医院管理年活动方案》重点工作之二“病人安全目标"中“目标五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误”，是具体落实的措施二、各医院要将《手术安全核对》与《手术风险评估》工作制度化。
根据本院实际情况,制定具体的流程.每一例手术均需执行此项工作,每个月、季、年都应进行总结，提出改进意见与措施三、通过采用国际上通用的“手术风险分级"方法.不但可以了解手术风险程度外，还可以准确地比较各医院之间“手术部位感染率"的差距，也可以与国际上水平作横向比较四、手术风险分级标准（NNIS）简介：在国际医疗质量指标体系中是按照美国“医院感染监测手册”中的“手术风险分级标准(NNIS）"将手术分为四级，即NNIS0级、NNIS1级、NNIS2级和NNIS3级，然后分别对各级手术的手术切口感染率进行比较,从而提高了该指标在进行比较时的准确性和可比性。
1.手术风险标准依据，是根据1。
手术切口清洁程度，2。
麻醉分级，3。
手术持续时间这三个关键变量进行计算的。
定义如下：(1）手术切口清洁程度手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类：I类手术切口（清洁手术）:手术野无污染；手术切口无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管;患者没有意识障碍II类手术切口(相对清洁手术）:上、下呼吸道，上、下消化道,泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定;行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者III类手术切口(清洁—污染手术）：开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施(心内按摩除外)的切口IV类手术切口（污染手术)：严重的外伤,手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管(2）麻醉分级（ASA分级)手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉分为六级(ASA分级）。
医院感染风险评估表格模板
精心整理____________科2014年医院感染风险评估表准备程度：分数（score）等级(Rating)降低危险因素的措施任务采取措施1、提高手卫生依从性2.严格医疗废物管理①各科室感控人员带头落实手卫生，并指导监督其它人员执行手卫生②宣传手卫生相关知识、制度、措施③定期进行手卫生依从性调查并反馈（1）定期组织学习医疗废物管理办法，确保人人掌握（2）科室感控小组每月坚持执行情况，对存在问题及时整改监测计划1（重症医学科，以下简称ICU）目的项目执行措施资料来源资料以ICU 高危人群为目标的监测1、ICU中心静脉置管相关血流感染2、ICU呼吸机相关肺部感染1、中心静脉置管相关血流感染预防与控制措施2、呼吸机相关肺部感染预防与控制措施3、留置导尿相关尿路感染预防与控制措施4、做好基础护理，特别是对重症患者应做好口腔护理，留置导尿管的护理及与机械通气有关的防治1、ICU医生、责任护士提供信息2、查阅病历3、现场查看4、微生物室报告1、院人员2、IC员目的资料来风险，1、手术病例2、查病历信3、微生物室4、现场查看5、感染病例目的资料来感染风险，降低医院感染率3、加强新生儿病房环境和物品的规范化管理4、增强新生儿抗病能力，做好皮肤护理，加强基础护理5、合理使用抗菌药物，减少多重耐药菌的感染6、严格执行消毒、隔离措施，根据病种不同，患儿分区安置1、高危新生儿2、查病历信息3、调查手卫生4、微生物室报5、与新生儿科通。
外科手术风险评估表
外科手术风险评估表
科别：姓名：性别：年龄：
病案号：麻醉方式：手术方式：
术者：手术日期：
备注：麻醉方式：麻醉分级（ASA分级）栏目由麻醉师填写，其余内容由手术医生填写。
外科患者VTE风险评估补充表
住院患者大出血并发症危险因素评估表——具有以下任何一项，则为出血高风险或出血会导致严重后果的人群
住院患者院内VTE预防的推荐意见
住院患者静脉血栓栓塞症的预防措施及观察记录表
科名：床号：住院号：
说明：病情变化（包括手术）时请及时重新评估VTE风险并更改预防措施。
对有争议、疑难、特殊病例或未尽事宜请会诊。
本表随病历归档。
手术部位感染 风险评估表
XXX医院感染风险评估表使用说明为识别、控制并降低医院感染风险，加强医院感染重点环节、重点人群与高危险因素的预防与控制，强化并完善医院感染风险管理，感染管理科设计了各临床医技科室医院感染风险管理相关表格，并获得感染管理委员会委员修订审核通过。
现就如何使用各风险评估表及其附件说明如下：1.科室成立医院感染风险评估小组，要求包括医院感染监控员在内的3人以上。
2. 评估小组成员根据科室自身实际情况，针对‘表一’内所列“待评估的高危因素”逐一打分。
3. 风险的可能性（P）：测定风险发生的可能性，分为3个等级：高、中、低，对应的风险系数为3，2，1。
4. 风险的严重性（S）：主要针对如果风险发生潜在的严重性，严重程度分为3个等级：高、中、低，对应的风险系数为3，2，1。
5. 风险的可测性（D）：分为3个等级：低、中、高，对应的风险系数为3，2，1。
6. 风险优先系数（RPN）的计算：风险优先系数（RPN）=风险发生可能性（P）×风险发生的严重性（S）×风险的可测性（D）。
7. 风险水平：RPN≥18风险水平评定为高；9≤RPN＜18风险水平评定为中；RPN＜9风险水平评定为低。
8. 系数越大、风险水平越高，即成为需要优先解决的医院感染风险因素。
科室需要根据评估结果，针对风险水平高的因素制定相应的风险管理措施，并填写表二。
（措施可参考附件：常见医院感染高危因素干预措施）9. 科室制定风险管理措施后需要对措施的落实情况进行自查，并填写表三。
10. 本评估表一式2份，一份交感染管理科，一份科室留存。
11. 本评估表在评估结束后立即上交感染管理科。
表一：XXX医院感染风险评估表（手术部位感染）注：RPN≥18风险水平评定为高；9≤RPN＜18风险水平评定为中；RPN＜9风险水平评定为低感染管理科制表表二：医院感染高风险因素的风险管理措施：表三：医院感染高危因素风险管理措施落实情况督查表评估科室：评估小组成员签名：评估日期：年月日感染管理科签收人：签收日期：年月日附件XXX医院感染高危因素的风险管理推荐措施。
(完整版)中心医院感染控制风险评估表
冠县中心医院医院感染控制风险评估表
注：RPN ≥18风险水平评定为高，9≤RPN<18风险水平评定为中，RPN<9风险水平评定为低。
冠县中心医院医院感染控制风险评估表
注：RPN ≥18风险水平评定为高，9≤RPN<18风险水平评定为中，RPN<9风险水平评定为低。
表一风险事件：手术部位医院感染评估日期：评估科室：
注：RPN ≥18风险水平评定为高，9≤RPN<18风险水平评定为中，RPN<9风险水平评定为低。
表一风险事件：消毒供应中心无菌包监测评估日期：评估科室：
注：RPN ≥18风险水平评定为高，9≤RPN<18风险水平评定为中，RPN<9风险水平评定为低。
表二：冠县中心医院医院感染高风险因素的风险管理措施：
表三：冠县中心医院医院感染高危因素风险管理措施落实情况督查表
评估科室：
评估小组成员签名：
评估日期：年月日感染管理科签收人：签收日期：年月日
附件
冠县中心医院
医院感染高危因素的风险管理推荐措施。
科室医院感染风险评估表
ICU医院感染风险评估表风险事件：ICU医院感染评估日期：年月日评估科室：注：RPN≥18风险水平评定为高，9≤RPN＜18风险水平评定为中，RPN＜9风险水平评定为低RPN=P*S*D手术室医院感染风险评估表注：RPN≥18风险水平评定为高，9≤RPN＜18风险水平评定为中，RPN＜9风险水平评定为低RPN=P*S*D产房医院感染风险评估表注：RPN≥18风险水平评定为高，9≤RPN＜18风险水平评定为中，RPN＜9风险水平评定为低RPN=P*S*D新生儿室医院感染风险评估表注：RPN≥18风险水平评定为高，9≤RPN＜18风险水平评定为中，RPN＜9风险水平评定为低RPN=P*S*D血透室医院感染风险评估注：RPN≥18风险水平评定为高，9≤RPN＜18风险水平评定为中，RPN＜9风险水平评定为低RPN=P*S*D普通病房院感染风险评估表注：RPN≥18风险水平评定为高，9≤RPN＜18风险水平评定为中，RPN＜9风险水平评定为低RPN=P*S*D口腔科医院感染风险评估表注：RPN≥18风险水平评定为高，9≤RPN＜18风险水平评定为中，RPN＜9风险水平评定为低RPN=P*S*D消毒供应中心医院感染风险评估表注：RPN≥18风险水平评定为高，9≤RPN＜18风险水平评定为中，RPN＜9风险水平评定为低RPN=P*S*D消化内镜室医院感染风险评估表风险事件：消化内镜室医院感染评估日期：年月日评估科室：注：RPN≥18风险水平评定为高，9≤RPN＜18风险水平评定为中，RPN＜9风险水平评定为低RPN=P*S*D微生物实验室医院感染风险评估表风险事件：微生物实验室医院感染评估日期：年月日评估科室：注：RPN≥18风险水平评定为高，9≤RPN＜18风险水平评定为中，RPN＜9风险水平评定为低RPN=P*S*D。
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XXX医院感染风险评估表使用说明
为识别、控制并降低医院感染风险，加强医院感染重点环节、重点人群与高危险因素的预防与控制，强化并完善医院感染风险管理，感染管理科设计了各临床医技科室医院感染风险管理相关表格，并获得感染管理委员会委员修订审核通过。
现就如何使用各风险评估表及其附件说明如下：
1.科室成立医院感染风险评估小组，要求包括医院感染监控员在内的3人以上。
2. 评估小组成员根据科室自身实际情况，针对‘表一’内所列“待评估的高危因素”逐一打分。
3. 风险的可能性（P）：
测定风险发生的可能性，分为3个等级：高、中、低，对应的风险系数为3，2，1。
4. 风险的严重性（S）：
主要针对如果风险发生潜在的严重性，严重程度分为3个等级：高、中、低，对应的风险系数为3，2，1。
5. 风险的可测性（D）：
分为3个等级：低、中、高，对应的风险系数为3，2，1。
6. 风险优先系数（RPN）的计算：
风险优先系数（RPN）=风险发生可能性（P）×风险发生的严重性（S）×风险的可测性（D）。
7. 风险水平：RPN≥18风险水平评定为高；9≤RPN＜18风险水平评定为中；RPN＜9风险水平评定为低。
8. 系数越大、风险水平越高，即成为需要优先解决的医院感染风险因素。
科室需要根据评估结果，针对风险水
平高的因素制定相应的风险管理措施，并填写表二。
（措施可参考附件：常见医院感染高危因素干预措施）
9. 科室制定风险管理措施后需要对措施的落实情况进行自查，并填写表三。
10. 本评估表一式2份，一份交感染管理科，一份科室留存。
11. 本评估表在评估结束后立即上交感染管理科。
注：RPN≥18风险水平评定为高；9≤RPN＜18风险水平评定为中；RPN＜9风险水平评定为低
感染管理科制表表二：医院感染高风险因素的风险管理措施：
表三：医院感染高危因素风险管理措施落实情况督查表
评估科室：
评估小组成员签名：
评估日期：年月日感染管理科签收人：签收日期：年月日附件
XXX
医院感染高危因素的风险管理推荐措施。