承诺没有第三方责任书
郭村镇村：
我是，于年月日，因造成，在医院治疗，总费用元，本人承诺没有第三方责任，如果事后发现，后果自负，特此声明。
患者签字：
年月日
村委签字盖章：卫生所签字盖章：
年月日年月日
