关于中国健康保险与医疗机构合作模式探讨
我国保险公司和医疗机构合作模式探析
我国保险公司和医疗机构合作模式探析我国保险公司和医疗机构合作模式探析我国的医疗保障体制改革，为商业健康保险的开展提供了极大的空间。
本文通过分析新医改背景下的商业健康保险在社会医疗保障体系中发挥的补充作用，研究我国的商业保险公司与医疗机构合作不同模式的本质区别，以及在我国医疗保险和商业保险的制度环境和条件下选择何种模式更有利于商业保险机构和医疗机构的开展。
一、保险公司与医疗机构合作模式保险公司与医疗机构签订协议进行合作该方式是指保险机构在业务开展工程中根据实际需求在某一地区对满足相关条件的一家或几家综合性或专科医院为当地参加保险的人群提供优质的定点医疗效劳，主要通过与医院签订合作协议，让医院作为参保群体的定点就医效劳点，同时签订协议的医院也得保证自身要有效控制就医费用和对就医的人群实行实名制，并为参保的人群提供优势高效的医疗效劳；合作医院要严格按照保险公司所认定的药品目录为病人开具药物，严禁开具目录之外的药品或提供其他的检查，如果没有按照协议的中的规定，那么产生的费用参保人员将得不到报销。
另外，当合同中约定的风险事故发生后，报销按照程序对参保人员的就医情况进行核保、赔偿调查时，医院有必要为其提供相关资料，确保保险公司收集的信息真实有效。
这种保险公司与医疗机构通过签订协议进行合作的模式主要是为了控制或降低医疗本钱，一方面可以降低投保人的保险费率，另一方面也可以凭借医院的优质效劳提高自身的市场竞争力，不断做大做强，从而到达商业健康保险良性循环和健康开展的目的。
从可行性看，保险公司对医疗机构的考核有时会对医院的工作人员的行为带来一定程度的限制性。
相应地会对医疗效劳的提供者的利益产生影响，如果签订协议后，这种对利益的影响渐渐增大而导致其综合利益不增反降等情况发生，将会致使双方的合作终止。
因此，如果保险公司想要这种模式的合作长期进行，必须还要在一定程度上给予医疗效劳提供者一定的鼓励补贴，使其综合利益呈现增加的趋势。
我国保险企业发展“健康业务”模式浅析
The Industrial Study | 产业研究MODERN BUSINESS现代商业42我国保险企业发展“健康业务”模式浅析贾 天 占金刚广西大学商学院 广西南宁 530004摘要:近年来随着我国国内保险产业发展逐渐成熟，在大健康发展背景下，保险企业通过“健康险”服务模式、养老保险基金模式、养老社区模式、“医保+商业保险”模式参与进“大健康”发展建设过程中受到自身和外部环境等多方面条件的制约，保险企业在发展中还存在着产品业务范围较为狭窄，且相对集中，产品、服务呈现高度同质化、业务扩展速度过快风险管理难等问题，因此有必要通过合理配置资源保持长期有效参与，提高专业化程度、重点发展，避免盲目扩张、增加企业尤其是业务层面的风险管理环节等方面的优化来实现“健康业务”的持续健康发展。
关键词:保险企业；健康业务；发展优化中图分类号:F002.9 文献识别码:A 文章编号:1673-5889(2021)01-0042-04一、前言(一)“大健康”与“大健康产业”的定义近年来在“健康中国”的持续推进和发展下，“大健康”产业的概念应运而生，不同的学者给出了不同的定义。
范月蕾、毛开云等(2017)提出了大健康产业是以围绕人的身心健康相关产业发展的产业体系，聚焦于“自然人”本身，将医疗、保健在内的健康制造业和健康监测、健康保险在内的健康服务也包容一体的产业集合。
张立平(2017)认为应当综合医学、社会需求和时代需求一同进行探讨大健康的概念，以全部个体作为载体，探讨包括精神、心理、生理、道德等多个方面的健康。
唐钧(2020)则认为大健康与大健康产业应当拆分开来，大健康不应局限在健康社会学角度，而应当将卫生与健康相结合。
虽迄今为止，学术界对于“大健康”产业的定义还未达成统一，但通过梳理和总结前辈学者们的信息，可以发现现有的研究主要是以人口、经济的思维范畴和研究角度作为出发点，将“个人”的健康作为健康服务、产业发展的立足点，少有研究者以行业为出发点定义“大健康”和“大健康产业”。
健康中国视域下“体医融合”的模式和路径研究
健康中国视域下“体医融合”的模式和路径研究1. 引言1.1 研究背景体医融合的概念正在逐渐被提出并得到实践，但在我国仍处于起步阶段。
有必要深入研究健康中国视域下“体医融合”的模式和路径，为推动我国医疗事业的发展提供新的思路和方法。
本研究旨在探讨体医融合的内涵和特点，分析其在健康中国建设中的作用，为未来体医融合的发展提供参考和借鉴。
1.2 研究目的研究的目的是探讨在健康中国战略框架下，如何推动体医融合模式的发展，促进传统医学和现代医学的融合，提升中国人民的健康水平。
通过深入研究体医融合的概念、模式、路径和实践案例，分析体医融合对健康中国建设的积极意义，为推动我国医疗健康体制的创新和发展提供理论支持和实践指导。
通过本研究，旨在为各级政府、医疗机构、科研单位和社会公众提供参考，促进传统医学和现代医学的融合发展，推动中国特色健康中国建设取得更大成效。
2. 正文2.1 健康中国视域下体医融合的概念在健康中国视域下，体医融合的概念得到了广泛的认可和支持。
传统的医疗模式主要是“以病人为中心”的治疗模式，而体医融合则是以“以人民为中心”的健康管理模式。
体医融合将医疗、健康管理、科技等多个领域有机结合，实现了医疗资源的最大化利用，同时也提高了健康管理的效率和效果。
健康中国视域下的体医融合概念是一个全新的医疗模式，它秉承着预防为主、治疗为辅的理念，强调综合干预和个性化管理，为健康中国的建设提供了新的思路和方法。
体医融合的出现标志着我国医疗健康事业迈向了一个新的发展阶段，将为人民健康提供更加全面和有效的保障。
2.2 体医融合模式的探讨体医融合模式是指将传统医疗和体育健康领域进行有机融合，实现互补和协同发展的一种创新模式。
在健康中国的背景下，体医融合模式的探讨变得尤为重要。
体医融合模式可以促进健康产业的发展。
通过将体育健康资源与医疗资源相结合，可以为人们提供更全面、更个性化的健康管理服务，从而满足人们多样化健康需求。
体育场馆可以与医疗机构合作，提供定制的健康管理方案，帮助人们实现健康生活方式的转变。
2024年保险培训课题研究
保险培训课题研究保险行业作为金融服务业的重要组成部分，其专业性和复杂性要求从业人员具备较高的综合素质和专业技能。
随着市场的不断变化和客户需求的多样化，保险培训显得尤为重要。
本文将探讨2024年保险培训课题的研究方向，旨在为保险从业人员的专业发展提供参考。
一、数字化转型与保险培训在2024年及未来，保险行业将面临数字化转型的挑战。
因此，保险培训应重点涵盖以下内容：1.保险科技（InsurTech）的最新发展及其对保险业务的影响。
2.如何利用大数据和人工智能进行精准营销和风险评估。
3.区块链技术在保险理赔和反欺诈中的应用。
4.移动支付和在线平台在保险销售中的实践与创新。
二、客户体验与服务质量提升保险培训应注重提升服务质量，增强客户体验：1.客户关系管理（CRM）在保险行业的应用。
2.如何通过个性化服务和定制化产品提高客户满意度。
3.客户投诉处理和危机公关的技巧与策略。
4.服务质量评估体系的建设与优化。
三、风险管理与合规培训风险管理和合规性是保险行业的核心：1.新兴风险（如网络安全风险、气候变化风险等）的识别与应对策略。
2.保险合同的制定与解读，确保合规性。
3.保险资金的监管要求和投资风险管理。
4.内部控制与风险防范体系的建立与实施。
四、销售技能与产品创新销售技能和产品创新能力是保险从业人员的核心竞争力：1.销售技巧的提升，包括沟通技巧、需求挖掘和产品推介。
2.如何利用社交媒体和网络营销进行保险产品推广。
3.产品创新的思路与方法，满足不同客户群体的需求。
4.案例分析：成功保险产品的创新经验分享。
五、专业资格认证与继续教育专业资格认证和持续教育是提升从业人员专业水平的重要途径：1.国内外主要的保险专业资格认证体系及其在行业中的认可度。
2.继续教育课程的设计与实施，确保从业人员知识更新的连续性。
3.如何将理论知识与实际工作相结合，提高培训效果。
4.终身学习理念在保险从业人员教育中的应用。
六、团队建设与领导力培养高效的团队和优秀的领导者是企业成功的关键：1.团队协作与沟通技巧的培养。
医院合作模式
管理式医疗的运作模式（ ） 三、管理式医疗的运作模式（5/5）
（三）EPOs（排他性医疗服务提供者组织） EPOs（排他性医疗服务提供者组织） Organizations） （Exclusive Provider Organizations）
是PPOs的极端形式； 参保人到网络外的医生处看病，费用全部自担。
管理式医疗的过去、现在和未来（2/2） 一、管理式医疗的过去、现在和未来
未来发展
–
公共和私营系统的积极互动 如HMO承办政府的医疗保障项目，政府提供法律和政策支持
–
医疗服务质量的重要性 + 如何评估、监控 + 如何保证和提高
– 保障项目取舍的技术评估 + 哪些项目应纳入保障 + 哪些项目应退出保障
网络模式：
参保人 服务 保费 费用 合同 医师团体 服务 协议 费用 保费 参保人 HMO 合同 合同 协议 协议 费用 保费 医师团体 服务 HMO与多个医师团体 签定协议，向不同参保 人群提供医疗保障。 医师团体
原理与团体模式一样；
参保人
管理式医疗的运作模式（ ） 三、管理式医疗的运作模式（4/5）
二、管理式医疗的概念（1/2） 管理式医疗的概念（1/2）
传统健康险经营模式中保险人处于先天的弱势地位
提供者 服务
第三方付费； 被保人与提供者是利益共同体，
医疗费 合同（理赔金） 保费
而保险人不是； 医疗服务的信息不对称性使提 保险人 供者成为绝对的主导者。
被保人
二、管理式医疗的概念（1/2） 管理式医疗的概念（1/2）
提供者 服务 医疗费 被保人
难以承受高昂的 医疗费用 疾病不能得到应 有的治疗 无法享受高层次 医疗服务 因病致贫 医疗服务需求被抑制 医疗欠费情况严重 医疗事业发展受影响
健康保险2024年医疗保险改革方案
3
加强医疗服务和药品价格监管
建立科学合理的医疗服务和药品价格形成机制， 规范医疗机构收费行为，减轻患者经济压力。
未来发展趋势预测及挑战应对
预测趋势
未来医保改革将更加注重公平性、可持续性和高质量发展， 推动医保、医疗、医药三医联动，构建更加完善的医疗保障 体系。
应对挑战
针对人口老龄化、医疗费用上涨等挑战，需要进一步完善医 保筹资机制，提高医保基金使用效率，同时加强医疗服务和 药品价格监管，确保医保基金安全可持续运行。
探索建立跨区域医疗费用结算平台
01
跨区域医疗费用结算
建立全国统一的医疗费用结算平台，实现不同区域之间的医疗费用直接
结算，方便患者就医和报销。
02
信息共享与互联互通
加强不同区域之间医保信息的共享和互联互通，避免患者在不同区域就
医时需要重复办理相关手续和报销流程。
03
优化报销流程
通过跨区域医疗费用结算平台，优化患者的报销流程，减少报销环节和
01
明确各级医疗机构的功能定位和 职责分工，建立科学合理的分级 诊疗流程。
02
加强首诊负责制，引导患者首先 在基层医疗卫生机构就诊，确保 小病在基层得到及时治疗。
03
完善双向转诊制度，确保患者在 不同医疗机构之间的顺畅转诊和 连续治疗。
04
加强医疗信息化建设，推进电子 病历、远完善城乡居民医保制度， 确保城乡居民平等享受医 疗保障。
对特殊人群如低保户、残 疾人等给予更多政策倾斜 和保障措施。
优化个人缴费及政府补助机制
根据个人经济状况和收入水平 ，合理确定个人缴费标准。
加大对困难人群的政府补助力 度，确保应保尽保。
建立动态调整机制，根据医保 基金运行情况和经济发展水平 适时调整个人缴费和政府补助 标准。
商业健康保险创新发展模式研究——基于产品和服务
一、我国商业健康保险发展概况（一）总体经营情况我国商业健康保险于１９８２年出现，至今已走过３０多年的发展历程。
截至２０１２年底，全国有１２９家保险公司经营健康险业务，其中财产保险公司６２家，人身保险公司６７家，专业健康保险公司４家。
健康险保费收入近年来保持较快的增长速度，但一直以来占人身险保费比重低于１０％，健康险赔款支出占同期国民个人卫生支出比重不足５％，健康险有效供给与社会大众的健康保障需求之间存在巨大缺口（详见表１、表２）。
（二）保险行业对健康险经营的研究探索２００５年专业健康保险公司的成立和２００６年《健康保险管理办法》的出台推动了整个保险行业对健康险的研究和探索。
各家保险公司对健康险的研究探索主要集中在健康险发展面临的内外部经营环境方面。
对外更多的是借鉴国外发展经验，关注医疗保险业务的风险和过程控制，希望借助医疗领域的改变以及建立与医疗机构的合作网络来获得发展机遇；对内则是强调寿险与健康险经营管理理念的差异，倡导专业化经营。
但是几年来的实践证明，健康险无论在投入产出还是在满足大众健康保障需求方面，仍差强人意，专业健康保险公司的模式仍然无法解决健康保险发展的根本问题。
表１ 健康险保费收入及占人身险保费比重年份２００８２００９２０１０２０１１２０１２健康险保费收入（亿元）５８５．５５７４．０６７７．５６９１．７８６２．８占人身险保费比重７．９％６．９％６．４％７．１％８．５％表２ 健康险赔款支出占个人卫生支出比重年份２００８２００９２０１０２０１１２０１２健康险赔款支出（亿元）１７５．３２１７．０２６４．０３５９．７２９８．２占个人卫生支出比重３．０％３．３％３．７％４．２％３．１％ 数据来源：根据中国保监会统计数据和《中国卫生统计年鉴２０１１》《２０１２年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》整理。
表３ 消费者、业务员和保险公司对健康保险业务的观点对健康保险认同点存在的问题消费者可以补偿因健康原因导致的经济损失保险公司缺少健康促进服务，保险公司只接受健康者投保，出险后才有服务（理赔）业务员保障明确，是客户主要保险需求之一各公司产品雷同，件均保费低，佣金少，核保严，理赔难，后续服务牵扯很大精力保险公司长期疾病险业务价值高，是公司新业务价值重要来源、获取与维持客户的工具，未来市场空间大经营管理较其他险种难度大，短期险赔付率偏高，道德风险高，缺少风险控制手段表４ 消费者、业务员和保险公司在产品和服务方面的需求健康险产品需求服务需求消费者疾病、失能状态下转移医疗费用和收入损失风险；理赔手续方便易实现；保障长期持续希望获得健康方面的科普知识，减少疾病发生；身体不适时能给予专业指导；希望就医过程中给予帮助；就医后康复指导业务员核保简单、容易销售佣金高；较同业产品有竞争力服务丰富多样，能促进销售；业务员能集中精力做好营销；多样化服务提升客户黏性保险公司产品价值率满足股东回报要求，盈利性良好；有利于巩固和扩大市场地位，获取客户资源通过完善服务促进获取新客户，减少老客户流失；控制健康险过程风险，提高产品盈利水平；通过进入健康服务产业平衡保险资产配置，获取新的盈利点 二、健康保险产品服务供给需求分析从消费者、业务员和保险公司三个主要利益相关方分析，三者站在不同角度对健康险业务的看法如表３所示。
健康保险发展的新思路
健康保险发展的新思路【1】摘要：为推进我国健康保险的持续良好发展，应确立产业链的经营思路，通过构建由健康体检、健康管理、医疗服务、药品供应等多产业组成的健康服务链、价值供应链和利益共享链，以扩大服务内涵，提升服务品质，加强风险制约。
关键词：产业链;健康险;费用制约近年来，我国的健康险一直处于外热内冷的境地，经营健康保险的视角主要集中在内部核保、核保环节中的风险制约，却很少设法调动相关参与方，尤其是医疗服务提供者主动制约费用支出的积极性，导致参与主体的利益没有得到协调，从而未能实现多方共赢。
因此，我们需要重新审视健康险经营策略，寻找健康险经营的突破口。
笔者认为，对健康险应确立产业链的经营思路。
一、打造健康险产业链的必要性健康险产业链，是指从健康管理产业分工和协作的关联角度出发，以深化医保合作关系为重点，以加强与健康管理公司的业务合作为手段，以推动健康险持续良好发展为目标，以增加健康险附加值服务为内容，加强外部合作，通过构建由健康体检、健康管理、医疗服务、药品供应等多产业组成的健康服务链、价值供应链和利益共享链，扩大服务内涵，提升服务品质，加强风险制约，建立利益联盟和长效机制的系统工程和整体活动。
打造健康险产业链的必要性在于：1、打造健康险产业链是推动健康险持续发展的必定要求。
打造健康产业链，可以强化健康险的风险源头制约能力，变过去的只侧重在理赔环节上的事后风险制约方式为事前的健康教育、健康推动、疾病预防以及事中的医疗服务过程质量跟踪和成本动态管控等，使健康管理从健康险销售活动开始，延伸到理赔给付前的各个经营过程和环节，通过开展健康识别、风险评估、疾病制约和给付约束等全过程的健康管理活动，提高业务的质量和风险的过程管控能力，推动健康险持续良好发展。
2、有利于提升对客户的服务品质。
通过打造健康险产业链，保险公司与健康管理机构、体检公司等产业建立深层次合作，为客户提供的服务将不仅仅是保障和理赔服务，并且包括预防保健、健康咨询、健康维护等多种服务项目，这将提升保险公司的服务品质、扩大服务内涵、增加附加值服务，使保险公司服务能力得到进一步提升，使客户满意度得到提高。
对保险公司与医疗机构合作模式的探讨
保险公司与医疗机构合作是解决现如今商业健康保险 病 ，且保 险公 司要 对 其进 行收 购或 者 参 与股 权也 不 需要 投 赔 付 的医疗 费 用过高 的 关键 ，而二 者 的合作 可 以采取 多种 入 过大的 成本 。 模 式 ，不 同的模 式对 保 险公 司和 医疗机 构 来说 都需 要 注意 ３该模式 的可行 性 ． 不 同的 问题 。下 面就每种 模式进 行详细 分析 。 若 能较 好地 选 取合 作 对象 ，这 种模 式 的 医保 合 作有 利 于 保险公 司掌握 管理 的主 动权 ，对 医 疗服 务 中的风 险也 易 保 险 公 司 与 医疗 机构 签 订 协 议 进行 合 作 于 控制 ，能够有效 地杜 绝被保 险人 的逆 向选 择和 道德风 险 ， １合作 方式 ． 也 能够 为被 保 险人提 供全 面 的医 疗服 务 。但 随着 健 康保 险 该方 式是 指保 险公 司 通过 与 各级 医疗 机构 签 订合 作 协 议达 到合 作 的 目的 。协 议 的内容要 包括 保 险公 司和 医院相 的推 广 ，购 买健 康保 险 的人群 增 多 ，如 果保 险公 司采取 该 应的权 利 、义 务 。对 于 保险 公 司而 言 ，需 要在 商 业健 康 保 模 式对 被保 险 人的就 医 地点 进行 限制 ，则很 可能 造 成 医疗 险的保 单 中规 定若被 保 险人 患一 般疾病 ，须在 指 定 的医 院 资源 的过度 集 中 ，从 而对 其 他医 疗服 务机 构 来 说导 致不 公 就 医才 能 获得 相应 的医 疗费 用 补偿 。而对 于 医疗服 务机 构 平现 象的产 生 。但是 在 目前 健康 保 险发 展 的初 期 ，这 种 医 而言 ，则需要 合理 地为 病人 进行 治疗 ，并 且 主治 医 生 则不 保合作模 式还 是很可 取的 。
论保险公司与医疗机构合作模式
论保险公司与医疗机构合作模式医保合作是我国商业健康保险发展的关键所在。
通过医保合作，可以为被保险人提供优质的健康管理和医疗保障服务，有利于保险公司控制来自于被保险人和医疗服务提供机构的道德风险，有效控制医疗费用水平，降低保险公司的经营风险。
李琼、周洁卿、丁继红等专家学者都强调商业健康保险要密切与医疗服务机构的合作，探索商业健康保险发展的新模式。
1我国医保合作的几种模式我国医保合作的模式主要有4种：第1种模式是保险公司独立建立定点医院网络，即由保险公司根据公司的业务需求，选择一家或数家医院作为参保人群的定点医疗服务提供机构，即“独立模式”。
第2种模式是保险公司联合建立定点医院网络，由一个地区保险行业组织或多家保险公司联合形成“管理联盟”，由“管理联盟”来选择医疗服务机构作为定点医疗服务点，“管理联盟”负责保险公司与医疗机构的协作与管理。
第3种模式是远离于保险行业的健康管理组织。
第4种模式是介于保险行业与医疗服务提供者之间的健康管理组织，通过“学会”、“协会”等形式主动探讨和接触保险业，力图在未来的中国保险健康管理市场方面走出一条新路。
在上述医保合作的几种模式中，第1种模式和第2种模式实际上是商业健康保险公司与医疗机构采用协议合作的形式介入到医疗服务环节，通过影响病人对医疗机构的选择来控制医疗成本，进而通过对投保人降低保险费率和提供高质量的医疗服务来加强竞争力，以此实现商业健康保险业务的良性循环和增长，这是一种协议型医保合作。
第3种模式中商业健康保险机构介入的程度较低，一般不会成为我国商业健康保险发展的主流，故在本文中不作重点讨论；第4种模式中所谓的“第三方健康管理机构”已经不是一个纯粹的商业健康保险机构，而是一个医疗服务提供者和健康保险提供者的一个结合体，对医疗服务资源有一定程度的控制力，实际上与国外由大型医疗服务供给机构直接提供健康保险服务很接近，也是一种管理式医疗组织。
保险公司与医疗机构合作模式探讨
保险公司与医疗机构合作模式探讨摘要：本文通过分析商业保险公司与医疗机构不同合作模式的利弊，结合平安集团的实践经验，在新形势下选择何种合作模式更有利于商业保险机构和医疗机构的发展，最终实现保险公司、医疗机构和客户的三赢。
关键词：保险公司医疗机构合作模式探讨前言：保险作为金融的重要组成部分和现代经济中风险管理的重要手段，其国际化、全球化的趋势不可改变。
在商业保险市场快速发展的同时，与医疗机构增强合作，为客户提供更优质的服务将成为保险公司打造核心竞争力的重要部分。
通过此种合作.一方面可以为客户提供基本的健康管理服务和医疗保障服务；另一方面，在道德风险上，便于保险公司对客户和医疗机构的管控，及有效控制医院医疗费用不合理的情况，降低保险公司的经营风险，保障保险业健康稳健可持续发展。
一、我国保险公司与医疗机构合作模式在医疗保险产业价值链中.保险行业与医疗机构根据各自的专业优势进行信息共享。
目前常见的合作模式有协议型、股权型及筹建医疗机构模式。
（一）协议型模式。
商业保险公司通过独立建立的医院网络，即由保险公司根据公司的业务需求，选择一家或数家医院作为参保人群的定点医疗服务机构。
保险公司通常会在合作期间提出若干服务要求.并进行定性定量的考核评估，如此一来，必然会给医院工作人员带来一定程度的行为限制，进而间接影响医疗服务提供者的切身利益。
假若保险公司想要采取协议型模式进行长期合作，就必须找到一个平衡及价值增长点，让合作符合医院长远经营效益或不影响医院既有利益。
（二）股权型模式。
保险公司以收购或者参与股权的形式参与医院管理.从而在一定程度上减少医疗费用，控制医疗成本。
股权型合作模式在管理上利于保险公司掌握主动权，控制医疗机构风险，能较好的防范客户道德风险和逆选择，为客户提供优质的医疗服务。
相应的，随着健康保险的推广，购买的人群不断增多，假设保险公司采取此种模式限制客户的就诊医院，则极大程度的引起医疗资源过度集中、分布不均，从而导致医疗服务体系格局和客户看病就医的需求之间出现了不适应和不匹配的情况。
我国健康保险的发展现状、问题及建议
我国健康保险的发展现状、问题及建议【摘要】我国的商业健康保险始于20世纪80年代初国内保险业复业时期，经过20余年的发展取得一定的进展，但仍然处于初级阶段。
本文在分析我国商业健康保险的发展现状的基础上提出健康保险的发展问题，进一步提出商业健康保险发展的相应意见和建议。
【关键词】健康保险发展专业化一、商业健康保险的发展现状2010年我国总共有89家保险公司在经营健康保险业务，其中财产保险36家，人寿保险公司49家，还有4家健康保险公司。
从2000年到2010年全国商业健康保险保费收入从65.48亿元到677.46亿元，几乎逐年增长。
然而，其在人身保险总保费的占比却徘徊不前，甚至自2006年之后还逐年回落。
2010年健康保险保费收入677.46亿，其中寿险公司580.79亿，占85.73%；专业健康险公司96.68亿，仅占14.27%。
2009年健康险保费收入573.96亿，占比最大的前5家公司共实现保费400.14亿元，占当年健康保险保费的69.71%。
从上可见，中国商业健康险市场还是处于初级发育的市场，其市场格局是：以寿险公司为主导，专业健康险公司和非寿险公司并存的垄断竞争市场。
随着经济发展，城市居民和农村居民的人均可支配收入连续增长，健康保险的潜在购买力很强。
然而居民的消费需求高涨但却无法获得切实的健康保险保障。
保险公司面对巨大的市场，难以开发符合市场需求的新产品。
据统计，截止2009年底，健康保险产品总数达到1564款，其中疾病保险产品占35.7%，医疗保险产品占62.3%，护理保险产品和失能保险产品各占1%。
我国健康保险覆盖面不高，全国享受公费医疗、劳保医疗和社会医疗保险的人口仅占总人口的13%，非公有制企业职工、农民工、农民等大部分人口都不能享受基本保障。
二、商业健康保险发展中的问题角色定位不清，社会医疗保险和商业健康保险界限不清晰，如何将商业健康保险计划和社会保险系统有机结合起来是一个亟待解决的问题。
我国商业健康保险经营中的问题及解决措施
我国商业健康保险经营中的问题及解决措施I01114316 宁曙然摘要：成熟健康保险市场相比，中国健康保险市场发展还处在初级阶段。
处在初级阶段的中国健康保险市场由于经营风险大、管理成本高、管理难度大，面临普遍发展难题。
本文通过对我国商业健康保险经营中的问题进行梳理，并提出了相应的解决措施。
关键词：中国；健康保险市场经营；现状；问题；解决措施一、我国商业健康保险发展概况（一）总体经营情况我国商业健康保险于１９８２年出现，至今已走过３０多年的发展历程。
截至２０１3年底，全国有１２９家保险公司经营健康险业务，其中财产保险公司６２家，人身保险公司６７家，专业健康保险公司４家。
健康险保费收入近年来保持较快的增长速度，但一直以来占人身险保费比重低，健康险赔款支出占同期国民个人卫生支出比重不足５％，健康险有效供给与社会大众的健康保障需求之间存在巨大缺口。
（详见图１、图二、表１、表２）。
（二）中国健康保险总体呈现以下几个特点：1.健康险保费年均两位数增长，但2011 年增速放缓，2011到2013年保费收入增长迅速。
从2005—2013 年，中国健康保险保费收入年均复合增长率达到20.5%，年均以两位数的速度增长。
在2013 年，中国健康保险保费收入1123.5亿元，同比增长30.2%，增长势头强劲，健康保险市场需求强烈。
2.赔付支出增速大于保费增速，但2011 年增速加快。
从2005—2013 年，赔付支出年均复合增长率达到26.22%，高于同期保费增速6.02 个百分点（见图2）。
在2013 年，行业全年赔付支出411.1 亿元，在2012年有所回落后增速明显加快。
3.与成熟保险市场相比，中国健康保险市场还处在初级阶段。
2013 年，中国健康险保费收入1123.5亿元，占人身险保费的比例为10.2%，虽然2013年健康险保费收入出现了大幅增加，但与成熟保险市场相比，这个数字仍然滞后。
2013 年，中国健康保险赔付支出411.1 亿元，在个人卫生支出比重的占比为5%。
商业健康保险在公立医院的探索实践与思考——以青岛为例
商业健康保险在公立医院的探索实践与思考——以青岛为例王恬;左安俊;李环廷;丁磊;史雪
【期刊名称】《行政事业资产与财务》
【年(卷),期】2024()5
【摘要】目前商业健康保险与基本医保体系衔接、公立医院多渠道支付的模式主要有两大类,第一类是与基本医保衔接、公立医院一站式结算模式,如城市定制型惠民性商业健康保险“琴岛e保”;第二类是医商合作、医院垫付式理赔模式,如公立医院国际部、部分高端私立医院与商业保险公司的合作与支付。
本文以商业健康保险在青岛市某公立三甲医院的落地实践为例,从运行情况、综合保障能力、发展难点及建议等方面进行分析探讨,以期为多层次医疗保障体系构建提供建议及参考。
【总页数】3页(P121-123)
【作者】王恬;左安俊;李环廷;丁磊;史雪
【作者单位】青岛大学附属医院
【正文语种】中文
【中图分类】G63
【相关文献】
1.基本医疗保险与商业健康保险合作的思考——以福建省职工大病补充保险为例
2.政府采购商业保险的实践及启示——以2018年青岛市在政府采购网发布的保险项目信息为例
3.公立医院开展商业健康保险合作实践与探索
4.商业健康保险管理新模式——人保健康公司“健康优+”项目的实践探索
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
关于中国健康保险与医疗机构合作模式探讨
保险公司与医疗机构合作应该运用现代信息网络技术，建立统一的操作平 台，实现电子化管理。这样对患者（被保险人）享受的医疗服务合理与否？可 以公开评判、鉴定，作出赏罚。这样有利于医务人员与保险公司同心同德规避 风险，也有利于保险公司进一步发展健康保险。
总之，保险公司与医疗机构合作成功，可以为国家、保险公司、医疗机构 以及被保险人分别带来不同的利益。为国家解决了医疗福利制度改革所带来的 重大疾病无保障的难题；使保险公司找到了控制健康保险风险的制约机制，从 而使保险业务获得了新的发展空间；医疗机构在医改冲击后赢得了新的利润增 长点；给被保险人提供了一份实在的健康保险，解决了他们的后顾之忧。可见， “医”“保”合作使各方受益，前景无限好！ 六、“医”“保”合作模式存在的问题有哪些？
有条件的保险公司可以在社区内建立简易的保健诊所。这样使投保健康保 险的客户，随时得到医疗咨询、保健服务。有病治病，无病防病。使伤风感冒 在社区诊所就予解决，达到早预防、早治疗。同时，杜绝小病不治或小病大治 的现象，避免不必要的风险。社区建立保健诊所它所产生的经济效益和社会效 应是非常好的，现在中青年人工作很忙，无暇顾及治病，老年人出入不便，社 区有了保健诊所，为他们提供就近医疗，这样会吸引更多的居民参加健康保险， 这对分散健康保险的风险也是有利的。 四、中国应该运用哪种“医” “保” 合作模式？
关于中国健康保险与医疗机构合作模式探讨
关于中国健康保险与医疗机构合作模式探讨国务院办公厅曾印发《“十二五”社会养老服务体系建设规划（2011-2015）》，提出90/07/03模式，即老年人90%为居家养老、7%为社会养老、3%为机构养老。
虽然置地办养老机构是最近几年兴起的行业，但就养老问题咨询过周围的老人，大多数人还是希望在家养老，毕竟中国的“养儿防老”“享受天伦之乐”的思想根深蒂固，想要让老人走出家门养老是一个很长远的过程，而且就北京市而言，大多养老机构选择昌平等周边地区，离家人很远，不方便与儿女团聚也是一些很大的原因，就现在而言，做好在家养老的健康保险是大势。
中国发展健康保险潜力巨大。
中国有13亿人口，目前享受社会医疗保险的只有1.2亿人口，其余的人享受不到这种待遇。
即使享受到社会医疗保险，有些医疗费用还是由自己承担。
随着人们收入增加，生活条件改善，人们对健康保险需求愿望越来越强烈。
但是，保险公司在开拓健康保险方面困难重重。
既有保险人无法估测疾病风险损失程度，又有在现存医疗体制下，医疗服务机构的行为给保险公司带来不确定的风险更难以估计。
因此，解决这一问题的根本出路在于“医”“保”合作。
一、为什么发展健康保险必须走“医”“保”合作之路？我们知道，保险公司推出各种险种，是根据大数法则经营同质确定的风险。
通过保险公司运作，把少数被保险人遭遇风险而产生的损失由大多数被保险人共同承担损失。
可见，保险公司在险种供给过程中，实际起到承担风险、控制风险和分摊风险的作用。
支出最少的经营成本，获取最大的经济效益。
但是，在健康保险的供给中，保险公司除了承担保险标的风险外还要承担不可控制的衍生风险。
比如，在健康保险中，参与人不仅包括保险人与被保险人，还涉及到医疗服务机构。
医疗服务机构行为对改变疾病风险的损失概率或损失幅度影响很大。
在市场经济大潮下，医疗机构为了提高经济效益诱导患者进行各方面检查，以便最大限度地提高医疗仪器设备的利用率。
有的医院为了招揽患者，为冒名就医者网开一面；有的医院以药养医虚开高价或牟取回扣等。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
关于中国健康保险与医疗机构合作模式探讨国务院办公厅曾印发《“十二五”社会养老服务体系建设规划（2011-2015）》，提出90/07/03模式，即老年人90%为居家养老、7%为社会养老、3%为机构养老。
虽然置地办养老机构是最近几年兴起的行业，但就养老问题咨询过周围的老人，大多数人还是希望在家养老，毕竟中国的“养儿防老”“享受天伦之乐”的思想根深蒂固，想要让老人走出家门养老是一个很长远的过程，而且就北京市而言，大多养老机构选择昌平等周边地区，离家人很远，不方便与儿女团聚也是一些很大的原因，就现在而言，做好在家养老的健康保险是大势。
中国发展健康保险潜力巨大。
中国有13亿人口，目前享受社会医疗保险的只有1.2亿人口，其余的人享受不到这种待遇。
即使享受到社会医疗保险，有些医疗费用还是由自己承担。
随着人们收入增加，生活条件改善，人们对健康保险需求愿望越来越强烈。
但是，保险公司在开拓健康保险方面困难重重。
既有保险人无法估测疾病风险损失程度，又有在现存医疗体制下，医疗服务机构的行为给保险公司带来不确定的风险更难以估计。
因此，解决这一问题的根本出路在于“医”“保”合作。
一、为什么发展健康保险必须走“医”“保”合作之路？我们知道，保险公司推出各种险种，是根据大数法则经营同质确定的风险。
通过保险公司运作，把少数被保险人遭遇风险而产生的损失由大多数被保险人共同承担损失。
可见，保险公司在险种供给过程中，实际起到承担风险、控制风险和分摊风险的作用。
支出最少的经营成本，获取最大的经济效益。
但是，在健康保险的供给中，保险公司除了承担保险标的风险外还要承担不可控制的衍生风险。
比如，在健康保险中，参与人不仅包括保险人与被保险人，还涉及到医疗服务机构。
医疗服务机构行为对改变疾病风险的损失概率或损失幅度影响很大。
在市场经济大潮下，医疗机构为了提高经济效益诱导患者进行各方面检查，以便最大限度地提高医疗仪器设备的利用率。
有的医院为了招揽患者，为冒名就医者网开一面；有的医院以药养医虚开高价或牟取回扣等。
所有这些致使医疗费用支出大大超过实际需要，而这些费用最终又全部转移到由保险公司负担。
可见保险公司发展健康保险必须走“医”“保”合作之路，共同控制医疗服务中的衍生风险，否则是没有出路的。
二、保险公司与医疗机构合作具备了那些的基础和条件？1、保险公司与医疗机构合作具备优势互补。
在市场经济条件下，各级医疗机构之间竞争激烈，大家都希望有更多的患者前来就诊。
而保险公司对投保健康保险的客户采取定点就医的措施，将这些保户锁定在合作医疗机构内，这样为合作医疗机构提供了稳定的客源。
而合作医疗机构为保险公司的保户提供合理的医疗服务，这正是保险公司与医疗机构合作的目的。
因此，“医”“保”合作既可以发挥各自的优势，又可以弥补对方的不足。
2、利益共享，风险共担。
“医”“保”合作的目的是控制医疗费用，降低保险公司给付成本，提高经济效益，利益共享。
为了达到这一目的，医疗机构在提供医疗服务中为病人提供必要的和恰当的医疗服务，同时提高诊断率与治愈率，杜绝冒名就医，人情处方，甚至为病人提供虚假病情证明等。
保险机构通过特定的服务网络，利用主管医师把关制度控制对医疗服务提供者的偿付费用，经常对服务提供者进行考核与评价，以及采取病例管理、风险共担、奖励等多种控制手段，以达到保险公司与医疗机构共担风险，同享利益之目的。
3、追求利润最大化是“医”“保”合作的动力。
在市场经济条件下，公司经营目标以利润为中心，医疗机构与保险公司合作最大的动力源于追求利润最大化。
保险公司在医疗机构的配合下有效地控制整个医疗成本，为保险公司收益最大化成为现实。
而医疗机构在保险公司的支持下赢得了一批又一批潜在的客户，这为医院业绩的提升增加了动力。
因此，医保合作是一种双赢行为。
三、“医”“保”合作模式有哪些？根据我国目前状况，保险公司与医疗机构合作模式可以采用以下三种：1、协议合作模式。
这种合作模式由保监会代表一家或多家保险公司同医疗机构签署合作协议。
协议内容主要包括以下几项：①杜绝冒名就诊患者；②控制患者医疗服务费用；③提高诊断率与治愈率。
通过合作达到利益共享、风险共担；④共同监管、相互配合。
2、以收购或参与股权形式介入医院管理模式。
由一家或多家保险公司联合收购或参与股权形式，介入健康保险定点医院，共同参与管理。
被收购的医疗机构等级以区级医院为宜，这类医院规模适中，医疗仪器设备齐全，医务人员配套，医技力量能够治疗常规疾病。
收购这类医院比新建一所医院既省事又便于管理。
保险公司应该努力争取这种模式，这种模式有利于保险公司掌握管理主动权，对医疗服务中的风险易于控制，便于杜绝被保险人的逆选择和道德风险。
同时，为投保健康保险的客户，享受必要的医疗服务提供方便，被保险人就诊凭卡计账，这样既方便客户又使医疗服务过程中的风险得以控制。
3、筹建保健诊所模式。
有条件的保险公司可以在社区内建立简易的保健诊所。
这样使投保健康保险的客户，随时得到医疗咨询、保健服务。
有病治病，无病防病。
使伤风感冒在社区诊所就予解决，达到早预防、早治疗。
同时，杜绝小病不治或小病大治的现象，避免不必要的风险。
社区建立保健诊所它所产生的经济效益和社会效应是非常好的，现在中青年人工作很忙，无暇顾及治病，老年人出入不便，社区有了保健诊所，为他们提供就近医疗，这样会吸引更多的居民参加健康保险，这对分散健康保险的风险也是有利的。
四、中国应该运用哪种“医”“保”合作模式？上述三种模式各有特色，根据中国医疗体制状况和保险公司的经营情况，三种模式综合运用比较妥当，主要鉴于以下几点考虑：①上述三种模式，实际上涵盖了三类不同等级的医疗机构。
不同等级的医疗机构它所提供医疗服务水准有高低，保险公司拥有不同层次的医疗服务机构，根据客户病症轻重提供不同档次的医疗服务，这是符合实际的也是比较经济的。
②在我国医疗体制改革尚未完善的情况下，采取三种模式同时并举对保险公司比较有利。
因为保险公司在发展健康保险的同时，需要对医疗机构合作的情况进行比较总结，从而在经验积累的基础上，确定一至二种模式，然后全面推广。
这种操作方式符合事物发展的规律。
据估计，中国投保健康保险的潜在客户有10亿多人口。
这部分人口随着经济条件改善，他们对投保健康保险的意识会进一步加强，投保份额进一步增加，这给保险公司发展带来潜在的经济效益。
保险公司发展健康保险一定要有自己的医疗机构以便于管理，降低公司经营成本。
如果保险公司一直采取协议合作的模式，那么监管成本难以降低，不利于公司的发展。
五、“医”“保”合作措施有哪些？保险公司与医疗机构合作能否成功，检验的标准视双方是否遵循风险共担，利益同享的准则，为了达到这一准则，应该采取以下措施：1、明确保险公司与医疗机构各自的责任。
保险公司推出健康保险的目的是取得经济效益和社会效益。
为了达到这一目的，保险公司对投保客户进行审核、筛选、体检以及投保后在保单内规定一定期限的观察期等，其目的是降低承担标的风险。
而客户投保健康保险的目的是取得保险保障，这种保障功能在健康保险中表现为医疗服务。
通过医疗服务产生的费用，根据保单上的约定由保险公司承担。
这些责任保险公司都是清楚的。
问题是医疗机构向患者（被保险人）提供服务的弹性很大，他们可以人为的增加医疗服务需求，从而影响和改变健康保险损失概率的估算。
因此，明确医疗机构的责任，关系到保险业务经营的稳定性。
保险公司可以通过利益共享，风险共担的原则，限制和约束医疗机构道德风险的行为，保证客户合法的利益。
2、完善激励措施，合理分配利益。
在市场经济条件下保险公司与医疗机构合作成功与否，最关键的因素是利益分配。
利益是协调矛盾的手段，保险公司为促进业务发展，对医疗机构进行有效的激励尤为重要，但激励的措施不应该是短期行为，激励对象既要考虑医疗机构总体，又要充分认识到在整个“医”“保”合作中，具体工作需要基层工作人员实施，激励措施和利益分配要落实到基层。
同时，激励的手段应多样化。
3、完善信息系统，共同监管。
保险公司与医疗机构合作应该运用现代信息网络技术，建立统一的操作平台，实现电子化管理。
这样对患者（被保险人）享受的医疗服务合理与否？可以公开评判、鉴定，作出赏罚。
这样有利于医务人员与保险公司同心同德规避风险，也有利于保险公司进一步发展健康保险。
总之，保险公司与医疗机构合作成功，可以为国家、保险公司、医疗机构以及被保险人分别带来不同的利益。
为国家解决了医疗福利制度改革所带来的重大疾病无保障的难题；使保险公司找到了控制健康保险风险的制约机制，从而使保险业务获得了新的发展空间；医疗机构在医改冲击后赢得了新的利润增长点；给被保险人提供了一份实在的健康保险，解决了他们的后顾之忧。
可见，“医”“保”合作使各方受益，前景无限好！六、“医”“保”合作模式存在的问题有哪些？保险公司与医院单独合作的模式给医院带来的经济效益较为有限，医院对“医”“保”合作缺乏兴趣。
如何构建“医”“保”合作的平台，为社会提供良好的服务，特别是建立寿险公司理赔系统与医院信息系统的接口，使商业医疗保险公司充分发挥其作用，促进医疗机构的健康发展，是非常值得探讨的问题。
1、我国寿险业发展还不成熟我国的寿险业已经进入快速发展阶段，但是在诸多方面仍然不成熟，主要表现在以下几方面：（1）社会对保险的认知度不高。
我国保险市场正处于培育发展阶段，消费者对保险产品的认知有限，大多数居民对保险知识只有一般性的了解。
而保险企业自身存在种种不足之处也影响了社会认知度的提高。
医院与保险企业的合作也需要一个认知度提高的过程。
（2）保险市场化不充分。
商业保险的发展有赖于保险市场化的发展。
尽管我国保险市场的政府管制逐渐解除，保险的市场化已经取得了重要进展，但与迅速扩张的市场规模相对照，我国保险的市场化程度还处于初级阶段，保险市场化还很不充分。
这就导致了保险企业的各项服务水平都还处于初级阶段，无法采用市场化运作形成与医院的合作双赢。
（3）保险公司综合竞争力不足。
我国保险公司的资产规模普遍较小，增长也比较缓慢，综合竞争力不足，客户数量有限或者比较分散，不足以对某一个医疗机构的收益产生明显影响。
2、我国的医疗体制尚不健全我国的医疗卫生体制改革是一项复杂的系统工程，需要考虑方方面面的因素，牵一发而动全身，当前，我国卫生事业面临的主要问题是医疗服务体系和保障制度不适应群众的健康需求，居民没有统一的医疗健康档案，没有完全形成良好的医患关系，医院信息系统建设还处于发展阶段，患者的就诊信息不能全部保存。
医疗体制不健全还表现在有些病人受“商品化”趋势影响，点名要药做检查，开诊断书、证明等，严重的干扰了正常的医疗秩序。
医疗机构在没有完善自身的情况下与保险企业的合作就会存在医患、医院与保险企业、保险企业与客户三个关系体之间的矛盾，在合作基础不扎实的情况下就会造成矛盾突出、不和谐的情况。