大承气汤(ppt)
大承气汤
泽泻、升麻相配，二者一升一降，以升清 泽泻、升麻相配，二者一升一降， 降浊
功用】 【功用】 温肾益精， 温肾益精，润肠通便
配伍特点： 配伍特点：
寓通于补之中， “寓通于补之中，寄降于升之内 ”
十枣汤
《伤寒论》 伤寒论》
病 案
赵某，女，三十一岁，家庭主妇，十一月偶 赵某， 三十一岁，家庭主妇， 感风寒，但无表证，仅有咳嗽，初不以为意， 感风寒，但无表证，仅有咳嗽，初不以为意，未 就医，后忽觉胸痛，以两侧胸胁痛为主， 就医，后忽觉胸痛，以两侧胸胁痛为主，自觉是 由咳嗽引起，即咳则胸痛，及至后来胸闷而喘， 由咳嗽引起，即咳则胸痛，及至后来胸闷而喘， 难以平卧。 难以平卧。
阳 明 腑 实 重 证 疗
峻 下 热 结 急 存 阴
枳 实 厚 朴 先 煮 好
大 承 气 汤 大 黄 硝
【主治】 主治】
阳明腑实证
【病机】 病机】
燥屎内结
腑气不通
肠胃积 滞不去
【临床表现】 临床表现】
大便不通，频转矢气，脘腹痞满， 大便不通，频转矢气，脘腹痞满， 腹痛拒按，按之则鞕 日晡潮热， 腹痛拒按，按之则鞕，日晡潮热， 神昏谵语，手足濈然汗出， 神昏谵语，手足濈然汗出，舌苔黄 燥起刺或焦黑燥裂，脉沉实。 燥起刺或焦黑燥裂，脉沉实。
病机：脾阳不足，阴寒内盛，寒积中阻。 病机：脾阳不足，阴寒内盛，寒积中阻。 治法：温里散寒， 治法：温里散寒，通便止痛
方义分析：
附子：大辛大热，温壮脾阳， 君：附子：大辛大热，温壮脾阳，解散寒凝 大黄：大苦大寒，泻下积滞， 大黄：大苦大寒，泻下积滞，荡涤邪实 与附子合用温下冷积 芒硝：润肠软坚， 臣：芒硝：润肠软坚，助大黄泻下攻积 干姜：温中助阳，助附子温中散寒 干姜：温中助阳， 人参、 益气养血， 佐：人参、当归 —益气养血，使下不伤正 佐使：甘草—既助人参益气， 佐使：甘草—既助人参益气，又可调和诸药
大承气汤
（《伤寒论》）
症状表现：
大便不通 频转矢气 脘腹痞满 腹痛拒按 按之则硬 甚或日晡潮热 手足戢然汗出 神昏谵语 舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂脉沉实 下利清水，色纯青，气臭秽， 下利清水，色纯青，气臭秽，脐腹疼痛 按之坚硬有块，口舌干燥， 按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑数 厥、痉、狂
发热
便秘 腹胀 腹痛
痞 燥
满 实
辨证（主治）
1、阳明腑实证 2、热结旁流 3、里热实证之热厥、热痉、热狂
治法（功效）
峻 下 热 结
方解
大黄---攻下热结 荡涤肠胃---实 大黄---攻下热结 荡涤肠胃 实 --芒硝---泻热软坚---燥 芒硝---泻热软坚 燥 ---泻热软坚 厚朴---行气除满---满 厚朴---行气除满---满 ---行气除满--枳实---破气 开痞散结-----痞 枳实--
伤寒里实 陆祖愚治顾玉严，年六十，患伤寒， 陆祖愚治顾玉严，年六十，患伤寒，服药头疼骨痛已 身热烦躁，兼发赤斑而狂。诊之，六脉沉数有力。 除，身热烦躁，兼发赤斑而狂。诊之，六脉沉数有力。 目瞪直视，噤不出声，舌黑芒刺，四肢冰冷。 目瞪直视，噤不出声，舌黑芒刺，四肢冰冷。询其大 二十日不行。谓年虽高，脉尚有神，力任无事。 便，二十日不行。谓年虽高，脉尚有神，力任无事。 投大承气汤。目闭昏沉，咸谓决死。 投大承气汤。目闭昏沉，咸谓决死。一二时顷腹中鸣 去燥屎若干，诸证脱然。仅存一息，改用人参、 响，去燥屎若干，诸证脱然。仅存一息，改用人参、 麦冬、 术调理而安。（魏之璓，1957， 。（魏之璓 麦冬、归、芍、芪、术调理而安。（魏之璓，1957， 续名医类案，北京：人民出版社） 续名医类案，北京：人民出版社）
临床运用
1．本方为治疗阳明腑实证的基础方，又是寒 本方为治疗阳明腑实证的基础方， 下法的代表方。 下法的代表方。
大承气汤
大承气汤[出处]《伤寒论》[组成]：大黄四两，酒洗(12g)，厚朴八两，去皮，炙(24g)，枳实五枚(12g)，芒硝三合(6g)。
[用法]：上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。
得下，余勿服。
[功用]：峻下热结。
[主治]：1、阳明腑实证。
大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按之，按之则鞭，日晡潮热，神昏谵语，手足汗出，舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂，脉沉实。
2、热结旁流。
下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚鞭有块，口第三者干燥，脉滑数。
3、里热实证之热厥、痉病或发狂。
[方解]：本方为寒下的常用代表方剂。
在《伤寒论》中主治阳明腑实证，系由伤寒邪传阳明之腑，入里化热，与肠中燥屎相结，阻寒肠道，腑气不通所致。
故见大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则鞭，舌苔黄燥起刺，脉沉实等症。
前人将其归纳为“痞、满、燥、实”四字。
“痞”，即自觉胸脘有闷塞压重感；“满”是指脘腹胀满，按之有抵抗，“燥”，是指肠中燥屎，干结而不下；“实”，即腹痛拒按，大便不通或下利清水而腹痛不减，以及谵语、潮热，脉实有力等。
至于“热结旁流”一证，乃腑热炽盛，积滞内结不出，迫肠中津液从旁而下所致。
热厥、痉病、发狂是邪热积滞，闭阻于内，或阳气受遏，不达四肢；或伤津劫液，筋脉失养；或热扰神明，心神浮越，致诸证丛生。
其证虽异，病机则同，均当急下邪热积滞，以救阴液。
即“釜底抽薪，急下存阴”之法。
方中用大黄苦寒泻热，祛瘀通便，荡涤肠胃邪热积滞，消除致病之因为君药。
然大黄苦寒，长于泻于攻积，而软坚之力欠佳，故以芒硝咸寒泻热，软坚润燥通便为臣药。
两者相须为用，则峻下热结之力增强。
积滞内阻，致使腑气不行，故用厚朴苦温下气，除满消胀，枳实苦辛破结，导滞消痞，两药行气导滞，消痞除满，助大黄、芒硝推荡积滞，攻下热结。
四药相合，既有大黄、芒硝泻下通便，以治燥实，又有厚朴、枳实行气散结，以治痞满。
大承气汤（《中医治法与方剂》）
大承气汤（《中医治法与方剂》）大承气汤(《伤寒论》)【组成】大黄12g 芒硝12g 枳实9g 厚朴15g【用法】先煮枳朴，后下大黄，汤成去滓，纳芒硝，溶化服。
【主治】1.阳明腑实，胸痞腹满，大便秘结，腹痛拒按，潮热谵语，舌苔黄燥或焦黑起刺，脉滑数或沉实有力。
2.突然肠结不通，腹痛、腹胀、呕吐、便秘，有痛、呕、胀、闭特征者。
【证析】此属阳明腑实机理。
以大便不通为主证，按脏腑辨证，病位在肠。
胸痞腹满是气滞现象，便秘舌燥是津伤现象，按气血津液辨证，属气滞津伤。
兼见潮热谵语，舌焦起刺，脉实有力，按八纲辩证，病性属于实热。
综上，此方所治是以痞、满、燥、实为其特征的实热便秘，是因伤寒邪传阳明之腑，由寒化热，或温病热入中焦，热灼津伤，引起传导失常，燥屎不行，气机阻滞的病理改变。
【病机】阳明腑实。
【治法】苦寒峻下法【方义】根据“其下者，引而竭之”的治则，便秘当用下法，病性属热属实，又当苦寒峻下，才与病机相符。
本方即体现这一治法。
方中大黄味苦性寒，功能泻下，用为主药，能挫其热势，消除致病原因；泻下通便，治疗主要证象。
然而，大黄主要是增强肠道蠕动而促进排便，软坚效果欠佳，只用大黄推荡，仍然不能速下，故辅芒硝成寒软坚，使坚结粪便变软，大黄才能起到泻热荡积、推陈致新作用。
二药相须为用，泻下热结效力大为增强。
再佐枳实泄痞，厚朴宽满，不仅能治兼证，通过调畅气机，又能促进肠道蠕动，增强大黄力量。
原方厚朴用至八两，殆即此意。
全方用药四味，虽然厚朴偏温，仍不失为寒下峻剂。
肠结不通如果不因热盛伤津，是因气机突然被阻，传导失常而呈腹痛便秘，则以痛、呕、胀、闭为其特征。
气机阻滞，传导失常，津血流通受阻，诸证由是而生。
根据五脏六腑宜通与气血津液宜通之理，此证急宜泻下通肠，流通气血。
方中大黄、芒硝能促进肠道蠕动，泻下通肠；枳实、厚朴宽肠理气，协助芒硝、大黄开其闭结；疏畅气机的枳实、厚朴与活血的大黄相伍，又能流通气血，令腑气得通，胃气顺降，气血调和，诸证自解。
大承气汤
柯韵伯：“以药之为性，生者பைடு நூலகம்锐而先行，熟者气纯而和缓，仲景欲使芒硝 先化燥屎，大黄继通地道，而后枳，朴除其痞满。”
感谢
配伍 特点
泻下以助行气，行气以助泻下， 泻下则胃气降，腑气通，则痞满消。 行气则燥屎去，大便通则积滞除， 二者相辅相成。
服法
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1、“上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓。” ——先煮厚朴，枳实
2、“内大黄，更煮取二升，去滓。” ——后下大黄
3、“内芒硝，更上微火一两沸” ——溶服芒硝
4、“分温再服” ——剂分两次，不煎两次
大承气汤
主治
1、阳明腑实证
大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按， 按之则硬，甚或潮热谵语，身热，手足濈然汗出， 舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，目中不了了，脉沉实 有力。
主治
2、热结旁流证
下利青水，色纯青，其气臭秽，脐腑疼痛，按之坚 硬有块，口舌干燥，脉滑实。
3、里实热证
见热厥，痉病，发狂者。
厥者，阴阳之气，不相顺接也。
病机：实热与积滞壅于肠胃，腹气不通。
“痞、满、燥、实”
治则：峻下热结
方解
君：大黄20g——泻下热结，荡涤肠胃邪热积滞 臣：芒硝10g——软坚泻热，助大黄泻下燥结
两者相须为用，其力倍增，为攻下峻剂，以峻下热结
君：厚朴40g——行气消满 臣：枳实20g——破气开痞
消胀开痞，以助泻下热结，为破气之猛药
大承气汤治便秘
决 明 子 １５
大 承气 汤治便 秘
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功 少 许 将 决 明 子
大 承 气 汤 ：大 黄 ４两（１２克 ），厚 朴 半 斤 （２４
放 入 锅 内 ， 炒 香
煮 开 即 可 食 用
荡肠 胃邪 热 积滞 。芒硝 成 苦 而 寒 ，软 坚润燥 ，泻
每 天 食 用 １次 ，
热通 便 。厚 朴 行 气 消胀 除 满 ，枳 实开 痞散 结 。整
一 周 为 一 疗 程 。
（摘 自《大 国
个方 子 是 行 气 和 泻 下 并 重 ，药 势峻 猛 ，所 以 ，中
净 的 粳 米 放 入 粥
肠 的 实 热证 。症 见 大便 不通 ，频 放 臭屁 ，胃腹 胀
满 ，疼 痛 拒 按 ，按 上 去 很 硬 ，手 脚 出 汗 ，舌 苔 黄
锅 内 煮 ； 粥 快 煮
燥 ，甚 至起 刺 ，或 焦 黑糙 裂 。脉 沉 实。
好 时 加 入 冰 糖 ．
方 中的 大黄 苦 寒 泻 热 ，功 积 通 便 ，可 以 涤
克 ），枳 实 ５枚 （１２克 ），芒硝 三 合 （９克 ）（方 剂来
后 取 出 冷 却 ； 随
自《伤寒论》，剂量仅供参考 ，请在医生指导下用
后 与 菊 花 同 煮 ，
药 ）。
取 汁 滤 去 渣 子 ；
然 后 将 汁 和 洗 干
这 个 大 承 气 汤是 寒 下 剂 ，专 门治 疗 胃和 大
３．双手 五 指 相 触 ，置 于后脑 下方脊椎 处 ，来回 揉 搓 颈 部 ４（）次 ，可 强 健 脊椎 。
大承气汤PPT课件
泽泻、升麻相配，二者一升一降，以升清 降浊
【功用】
温肾益精，润肠通便
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配伍特点：
“寓通于补之中，寄降于升之内”
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十枣汤
《伤寒论》
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病案
赵某，女，三十一岁，家庭主妇，十一月偶感风寒，但无表证，仅有咳嗽， 初不以为意，未就医，后忽觉胸痛，以两侧胸胁痛为主，自觉是由咳嗽引起， 即咳则胸痛，及至后来胸闷而喘，难以平卧。
峻下 逐水
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【文献选注】
柯琴：“此时表邪已罢，非汗散之法 所宜，里饮实盛，又非淡渗之品所能胜， 非选逐水至峻之品以折之，则中气不支， 束手待毙也。然邪之所凑，其气必虚；以 毒药攻邪，必伤及脾胃，使无冲和甘缓之 品为主宰，则邪气尽而大命亦随之矣。“
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思考题
• 为何不用甘草？ • 仲景为何以“枣”命名？ • “十枣汤”的剂型是汤剂么？
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主治：阳虚寒积证
腹痛便秘，脐下绞结，绕脐不止， 手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟
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病机：脾阳不足，阴寒内盛，寒积中阻。 治法：温里散寒，通便止痛
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方义分析：
君：附子：大辛大热，温壮脾阳，解散寒凝 大黄：大苦大寒，泻下积滞，荡涤邪实 与附子合用温下冷积
第二节 温 下
温下剂，适用于寒积证。 寒邪非温不化，积滞非下不除，故治当温下 。 中药里没有温下药，只有巴豆泻下力最强，然其性峻，有毒，不宜多用、久服， 而寒积病程较长，故多取寒下剂配助阳之品 。
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大黄附子汤 《金匮要略》
【主治】
寒积腹痛
便秘腹痛，胁下偏痛，发热，手足不温，舌 苔白腻，脉弦紧。
中医方剂 大承气汤
满”是指脘腹胀潢，按之有抵抗;
燥”是指肠中燥屎，干结不下；
实”是指腹痛拒按，大便不通或下利清水而腹痛不减，以及谵语、潮热、脉实有力 等。
第三部分 病机分析
2.实热燥屎结于肠胃，热盛而津液急剧耗伤。治当峻下热结，以救阴液，亦 即“釜底抽薪”、急下 存阴”之法。
3.热结旁流” 之证，乃腑热炽盛，燥屎内结不出，迫肠中津液从旁而下所致。故“旁流”是现象，“ 热结”是本质。治以寒下通之，即所谓“通因通用”之法也。
------- 顾仪卿《医中一得》
谢谢大家
临证加减
若食积者，加莱菔子、山楂，以消食导滞； 若腹大满不通者，加槟榔、青皮，以行气导滞消胀； 若气虚者，加党参或人参、白术，以健脾益气； 若血虚者，加当归、熟地，以滋补阴血； 若阴津不足者，加麦冬、生地，以滋阴生津润肠； 若肌肤枯燥者，加海参、玄参，以润燥生津荣肌肤等。
学者非读万卷书，未可轻言医。但是，凡读古人书，应先胸有识见， 引伸触类，融会贯通，当悟乎书之外，勿泥乎书之中，方为善读书人。
第四部分 方解
君 大黄 泄热通便，荡涤肠腹（荡热）；厚朴 行气消胀（重在导滞）；
臣 芒硝 泄热通便，润燥软坚（软坚）；
佐 枳实 下气开痞散结（泄满）；
辨证要点： 热结证（阳明热结重证）：不大便五 六日，上至十余日，腹中转气，绕脐痛，拒按，烦 躁，谵语，潮热，手足濈然汗出，气短，气喘，身 重，头昏目眩，不欲饮食，小便不利，腹满不减， 减不足言，舌红，苔黄厚而燥，脉沉或迟或数。
现代பைடு நூலகம்用
现代药理作用：具有兴奋肠胃蠕动、改变血管性肠肽、抑酸、改善肺组织、调节血管通透性、降低血浆 去甲肾上腺素水平、保肝利胆、增强机体免疫能力、抗炎、抗菌、抗病毒、止血等作用。